FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : Ruang Pendaftaran

Tim FMEA:

a. Ketua Tim : Kartini, A.Md.Keb

b. Anggota : Rahma Indriani, Suharni, Tini Pratiwi, Nur Rahmat
c. Petugas notulen: Dara

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisa:

Ruang Laboratorium dan SOP Pengambilan Sampel Dengan Spuit :

II. Identifikasi failure mode :

1. Tujuan melakukan analisis FMEA:

2. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode

3. Identifikasikan kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah
dilakukan ( kalau ada) untuk mengatasi failure mode:
I. IDENTIFIKASI RISIKO
A. PEMILIHAN PROSES
Hasil dari identifikasi risiko yang kemudian di lakukan pemilihan area prioritas
melalui 3H1P akhirnya didapatkan hasil bahwa ruang laboratorium paling
beresiko. Dari banyaknya tindakan yang dilakukan di ruang laboratorium
maka dipilih satu proses yang potensial beresiko yaitu Prosedur Pengambilan
Darah Vena Dengan Spuit, maka perlu dilakukan manajemen resiko-
pengkajian terhadap Prosedur Pengambilan Darah Vena Dengan Spuit di
ruang Laboratorium dengan FMEA (Failure Mode and Effect Analysis )

GAMBARAN ALUR PROSES

PROSEDUR PENGAMBILAN DARAH VENA DENGAN SPUIT

Petugas memakai APD

Label Identitas

Pasang
tourniquet

Bersihkan area yang akan diambil

Tusuk Vena

Cabut dan tekan bekas tusukan dengan

kapas kering

Tekan kapas tutup dengan plester

Masukkan darah
ke tabung
B. PENGENALAN TERHADAP TERJADINYA FAILURE DAN AKIBAT ADANYA FAILURE UNTUK TIAP MODEL
KESALAHAN/KEGAGALAN

Proses Failure Mode Cause Failure Effect Failure

(Langkah) (Model Kesalahan) (Penyebab Kesalahan) (Efek yang ditimbulkan)

Petugas Kegagalan Karena pasien dengan kondisi Terlambat penanganan,

mengidentifikasi mengidentifikasi pasien khusus (bisu, tuli, dengan
pasien Bumil , Lansia. gangguan jiwa dll)
Pasien belum dipilah pasien kondisi khusus/penyakit
sesuai kondisi (hanya khusus campur dengan pasien lain,
bumil dan lansia) potensial penularan penyakit
Petugas memanggil Gagal memanggil Suara petugas tidak terdengar oleh Pasien terlambat terlayani, tertangani,
nomor antrian untuk nomor antrian pasien Pasien banyak sementara antrian menumpuk
pasien yang bukan ruang tunggu sedikit, pasien
Bumil ,Lansia menunggu diluar tidak mendengar,
system panggilan error
Petugas menanyakan Petugas gagal Pasien kondisi khusus tidak Salah identifikasi, salah ruang
Maksud / Tujuan. menanyakan didampingi tindakan, terlambat penanganan
maksud/tujuan pasien Pasien tidak bisa menjawab karena
pasien dengan kondisi khusus
(bisu, tuli, dengan gangguan jiwa
pingsan dll)
Petugas mengentri Kegagalan mengakses Petugas tidak bisa mengentry Pasien tidak terlayani,
data karena system bridging error, tidak
data . bisa mengentry Pasien tidak puas dengan pelayanan
Pasien tidak membawa kartu
identitas
Petugas meminta print Petugas belum paham Pasien merasa dipersulit, pasien tidak
out kartu BPJS sebagai persyaratan mendaftar pada puas, terlambat tertangani
syarat mendaftar bagi pasien peserta BPJS
peserta BPJS
Petugas Kegagalan Petugas tidak bisa mengecek data Potensial dobel RM ,
mengidentifikasi mengidentifikasi pasien kunjungan di system bridging listrik Pemborosan anggaran
pasien termasuk baru atau lama mati (genset error)
pasien baru atau
pasien lama.

Petugas membuat Petugas gagal Pasien tidak membawa kartu Riwayat pasien-sistem administratif
rekam medik baru jika melengkapi data pasien identitas tidak terdata dengan baik,
pasien baru dan di RM Potensial salah orang bila ada
memberi kartu identitas nama sama
berobat.
Petugas mencari RM tidak ketemu/lama Rekam medik tidak ditemukan Memperlambat pelayanan,
rekam medik jika dalam pencarian karena RM belum kembali ke rak, Waktu tunggu lama,
pasien lama. tanda trecer tidak ada Pasien tidak puas dengan pelayanan

Petugas Petugas tidak Pasien kondisi penyakit Pasien bingung mencari tempat
menyampaikan kepada menyampaikan dimana khusus/airbone campur dengan duduk diruang tunggu, tidak ada
pasien bahwa pasien sebaiknya pasien pasien lain, tertular penyakit pemilahan pasien(sesuai kondisi),
sudah terdaftar. duduk (didepan ruang pasien duduk berdekatan
tujuan), dipilah sesuai
kondisi
 Proses Failure Mode Cause Failure Effect Failure
Upaya Yang Ada
(Langkah) (Model Kesalahan) (Penyebab Kesalahan) (Efek yang ditimbulkan)

Petugas Kegagalan Karena pasien dengan Terlambat penanganan, Mengidentifikasi khusus

mengidentifikasi mengidentifikasi pasien kondisi khusus (bisu, tuli, untuk pasien Bumil dan
pasien Bumil , Lansia. pasien prioritas dengan gangguan jiwa lansia
dll)
Pasien belum dipilah pasien kondisi khusus/penyakit Mengidentifikasi khusus
sesuai kondisi khusus campur dengan pasien untuk pasien Bumil dan
lain, potensial penularan lansia
penyakit
Petugas memanggil Gagal memanggil Suara petugas tidak Pasien terlambat terlayani, Mengusulkan
nomor antrian untuk nomor antrian terdengar oleh pasien tertangani, antrian menumpuk pemeliharaan system
pasien yang bukan Pasien banyak bridging ke Dinas
Bumil ,Lansia sementara ruang tunggu Kesehatan
sedikit, pasien
menunggu diluar tidak
mendengar, system
panggilan error
Petugas menanyakan Petugas gagal Pasien kondisi khusus Salah identifikasi, salah ruang Menganjurkan adanya
Maksud / Tujuan. menanyakan tidak didampingi tindakan, terlambat pendamping untuk
maksud/tujuan pasien Pasien tidak bisa penanganan kondisi tertentu
menjawab karena pasien PasienTB ambil obat
dengan kondisi khusus
 (bisu, tuli, dengan bias diwakilkan PMO
gangguan jiwa pingsan
dll)
Petugas mengentri Kegagalan mengakses Petugas tidak bisa Pasien tidak terlayani, Memanfaatkan grup WA
data . data untuk kroscek mengentry karena Pasien tidak puas dengan bridging dinas
system bridging error, pelayanan kesehatan apabila ada
tidak bisa mengentry error agar segera
Pasien tidak membawa tertangani
kartu identitas -
Petugas meminta print Petugas belum paham Pasien merasa dipersulit, -
out kartu BPJS sebagai persyaratan mendaftar pasien tidak puas
syarat mendaftar bagi pada pasien peserta
peserta BPJS BPJS
Petugas Kegagalan Petugas tidak bisa Potensial dobel RM , Pasien tetap dilayani,
mengidentifikasi mengidentifikasi pasien mengecek data Pemborosan anggaran kunjungan berikutnya
pasien termasuk baru atau lama kunjungan di system untuk melengkapi
pasien baru atau (kroscek pada system bridging listrik mati identitas (penyampaian
pasien lama. bridging) (genset error) hak dan kewajiban
Pasien tidak membawa pasien)
kartu identitas Syarat pendaftaran
Petugas membuat Petugas gagal Pasien tidak membawa Riwayat pasien-sistem Menginformasikan
rekam medik baru jika melengkapi data pasien kartu identitas administratif tidak terdata syarat pendaftaran
pasien baru dan di RM dengan baik,
memberi kartu Potensial salah orang bila ada
berobat. identitas nama sama
Petugas mencari RM tidak ketemu/lama Rekam medik tidak Memperlambat pelayanan, Buku kendali RM/buku
rekam medik jika dalam pencarian ditemukan karena RM Waktu tunggu lama, ekspedisi RM
pasien lama. belum kembali ke rak, Pasien tidak puas dengan
tanda trecer tidak ada pelayanan
Petugas Petugas tidak Pasien kondisi penyakit Pasien bingung mencari -
menyampaikan kepada menyampaikan dimana khusus/airbone campur tempat duduk diruang tunggu,
pasien bahwa pasien sebaiknya pasien dengan pasien lain, tidak ada pemilahan
sudah terdaftar. duduk (didepan ruang tertular penyakit pasien(sesuai kondisi), pasien
tujuan), dipilah sesuai duduk berdekatan
kondisi
II. ANALISA RISIKO
A. TABEL PENILAIAN UNTUK TIAP JENIS KESALAHAN/KEGAGALAN
 DAFTAR TABEL TINGKAT KEPARAHAN, FREKUENSI DAN MUDAH
TIDAKNYA UNTUK DIDETEKSI

Severity Rating Scale :

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan

Berbahaya dan kerusakan sistem tanpa tanda – tanda yang
mendahului.

9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat /

8 Berbahaya permanen pada pelanggan atau gangguan serius pada
sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya
tanda yang mendahului.

7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai

sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari
pelanggan dan / atau menyebabkan ganggung sistem yang
membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang
signifikan.

6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit

5 Sedang ketidak puasan pelanggan dan / atau menimbulkan masalah
besar pada sistem.

4 Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak

3 Sedang s/d cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan /
Ringan atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat
diatasi dengan modifikasi ringan.

2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak

Ringan menyadari adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan
cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem.

1 Tidak Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak

Berbahaya pada sistem.
Occurence Rating Scale :

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahannterjadai paling tidak sekali sehari atau hampir

Terjadinya setiap saat.
Dapat
Dipastikan

9 Hampir Tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3

Dapat sampai 4 hari.
Dihindarkan

8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu

7 Terjadi sekali.
Sangat Tinggi

6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan.

5 Terjadi Tinggi
Sedang

4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan.

3 Terjadi
Sedang

2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun.

Terjadi
Rendah

1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang
Terjadi ingat kapan terakhir terjadi.
Sangat
Rendah
Detection Rating Scale :

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak Ada Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan

Peluang
Untuk
Diketahui

9 Sangat Sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang

8 Diketahui menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan.

7 Sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi manual atau

6 Diketahui tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga
ketahuan karena kebetulan.

5 Berpeluang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak
Sedang otomatis atau dilakukan secara sampling.
Untuk
Diketahui

4 Berpeluang Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak

3 Tinggi Untuk otomatis.
Diketahui

2 Berpeluang Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis.

Sangat Tinggi
Untuk
Diketahui

1 Hampir Ada proses otomatis yang akan menghentikan proses untuk

Dipastikan mencegah kesalahan
Untuk
Diketahui
PENILAIAN UNTUK SETIAP JENIS KESALAHAN/KEGAGALAN

Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Priority

Proses Failure Mode
terjadinya Keparahan dideteksi Number
(Langkah) (Model Kesalahan)
(O=Occurence) (S=Severity) (D=Detectability) (RPN=OxSxD)
Petugas Kegagalan mengidentifikasi 4 7 3 84
mengidentifikasi pasien pasien prioritas
Bumil , Lansia.
Pasien belum dipilah sesuai 2 5 4 40
kondisi

Petugas memanggil Gagal memanggil nomor 4 1 1 4

nomor antrian untuk antrian
pasien yang bukan
Bumil ,Lansia

Petugas menanyakan Petugas gagal menanyakan 4 2 2 24

Maksud / Tujuan. maksud/tujuan pasien

Petugas mengentri data Kegagalan mengakses data 5 1 1 5

. untuk kroscek

Petugas meminta print out 7 3 2 42

kartu BPJS sebagai syarat
mendaftar bagi peserta BPJS
Petugas Kegagalan mengidentifikasi 5 2 1 10
mengidentifikasi pasien pasien baru atau lama
termasuk pasien baru (kroscek pada system
atau pasien lama. bridging)

Petugas membuat Petugas gagal melengkapi 4 2 2 16

rekam medik baru jika data pasien di RM
pasien baru dan
memberi kartu berobat.
Petugas mencari rekam RM tidak ketemu/lama dalam 2 1 1 2
medik jika pasien lama. pencarian

Petugas menyampaikan Petugas tidak menyampaikan 4 3 3 36

kepada pasien bahwa dimana sebaiknya pasien
pasien sudah terdaftar. duduk (didepan ruang
tujuan,penandaan jaga
jarak, ruang khusus untuk
pasien dengan kondisi
tertentu), dipilah sesuai
kondisi
 %
MODUS TOTAL   %
KUM

Kegagalan mengidentifikasi pasien

84 84 32% 32%
prioritas

Petugas meminta print out kartu BPJS

sebagai syarat mendaftar bagi peserta 42 126 16% 48%
BPJS

Pasien belum dipilah sesuai kondisi 40 166 15% 63%

Petugas tidak menyampaikan dimana

sebaiknya pasien duduk (didepan ruang
CUTT
tujuan,penandaan jaga jarak, ruang 36 202 14% 77%
OFF
khusus untuk pasien dengan kondisi
tertentu), dipilah sesuai kondisi
Petugas gagal menanyakan
24 226 9% 86%
maksud/tujuan pasien

Petugas gagal melengkapi data pasien di

16 242 6% 92%
RM

Kegagalan mengidentifikasi pasien baru

atau lama (kroscek pada system 10 252 4% 96%
bridging)

Kegagalan mengakses data untuk

5 257 2% 98%
kroscek

Gagal memanggil nomor antrian 4 261 2% 99%

RM tidak ketemu/lama dalam pencarian 2 263 1% 100%

 TOTAL
% KUM

DIAGRAM PARETO
KESIMPULAN :
Berdasarkan diagram pareto di atas modus kegagalan yang dominan adalah kegagalan mengidentifikasi pasien prioritas, Petugas
meminta print out kartu BPJS sebagai syarat mendaftar bagi peserta BPJS, Pasien belum dipilah sesuai kondisi, Petugas tidak
menyampaikan dimana sebaiknya pasien duduk (didepan ruang tujuan,penandaan jaga jarak, ruang khusus untuk pasien dengan
kondisi tertentu).
III. ANALISA RISIKO

Berdasarkan diagram pareto di atas modus penyebab kesalahan yang dominan adalah kegagalan mengidentifikasi pasien
prioritas, Petugas meminta print out kartu BPJS sebagai syarat mendaftar bagi peserta BPJS, Pasien belum dipilah sesuai kondisi,
Petugas tidak menyampaikan dimana sebaiknya pasien duduk (didepan ruang tujuan,penandaan jaga jarak, ruang khusus untuk
pasien dengan kondisi tertentu). Jadi modus penyebab kesalahan yang dominan ini akan ditindaklanjuti untuk dicari solusinya.
 DIAGRAM TULANG IKAN

MANUSIA METODE

Petugas belum
paham tentang Prosedur prioritas
pemilahan pasien belum punya
Kepatuhan terhadap
pasien
pasien prioritas
kurang Pemilihan pasien
prioritas belum
dilakukan hanya bumil,
lansia

Kegagalan mengidentifikasi
Kondisi pasien (pasien prioritas)
Penanda pasien pengunjung yang
prioritas belum ramai
ada
Kurang
berjalannnya
monitoring Ruang tunggu pasien
kepatuhan terbatas
petugas
MATERI MESIN
LINGKUNGAN
IV. RENCANA PERBAIKAN SOLUSI/RENCANA TINDAK LANJUT

Proses Failure Mode

O S D RPN Solusi Validasi Solusi
(Langkah) (Model Kesalahan)

Petugas Kegagalan mengidentifikasi 4 7 3 84 Petugas SOP Penerimaan Pendaftaran

mengidentifikasi pasien pasien prioritas mengidentifikasi Pasien Dengan online ??
pasien (pasien Resiko, Kendala
Bumil , Lansia.
prioritas) Dan Kebutuhan Pasien
Khusus Pingsan ??
SOP Pendaftaran
Pasien

Pasien belum dipilah 2 5 4 40 Petugas Helper SOP Penerimaan

sesuai kondisi melaksanakan Pasien Dengan
pemilahan pasien Resiko, Kendala
sesuai kondisi Dan Kebutuhan
(gadar, bumil, Khusus
disabilitas, resiko
jatuh, kondisi Form Resiko Jatuh
khusus) Pasien Rawat
Jalan

Penandaan pada
pasien identitas
mirip (nama)

Petugas memanggil Gagal memanggil nomor 4 1 1 4 Pengusulan Surat usulan

nomor antrian untuk antrian perbaikan sytem pemeliharaan
briding pada PJ Sarana-
pasien yang bukan
Bumil ,Lansia Bangunan, Sarana- Prasaranadan
Prasarana dan Peralatan
Peralatan

Petugas menanyakan Petugas gagal menanyakan 4 2 2 24 Pengusulan Surat usulan

Maksud / Tujuan. maksud/tujuan pasien perbaikan sytem pemeliharaan
briding pada PJ Sarana-
Bangunan, Sarana- Prasaranadan
Prasarana dan Peralatan
Peralatan

Petugas mengentri data Kegagalan mengakses data 5 1 1 5 Pengusulan Surat usulan

. untuk kroscek perbaikan sytem pemeliharaan
briding pada PJ Sarana-
Bangunan, Sarana- Prasaranadan
Prasarana dan Peralatan
Peralatan

Petugas meminta print out 7 3 2 42 Pendaftaran pasien Informasi

kartu BPJS sebagai syarat dengan NIK persyaratan
pendaftaran
mendaftar bagi peserta
dengan NIK
BPJS
Petugas Kegagalan mengidentifikasi 5 2 1 10 Pengusulan Surat usulan
mengidentifikasi pasien pasien baru atau lama perbaikan sytem pemeliharaan
briding pada PJ Sarana-
termasuk pasien baru (kroscek pada system
Bangunan, Sarana- Prasaranadan
atau pasien lama. bridging) Prasarana dan Peralatan
Peralatan

Petugas membuat Petugas gagal melengkapi 4 2 2 16 Petugas Hak dan kewajiban

menyampaikan pasien, Informasi
rekam medik baru jika data pasien di RM syarat pendaftaran persyaratan
pasien baru dan pendaftaran
dengan NIK
memberi kartu berobat.
Petugas mencari rekam RM tidak ketemu/lama 2 1 1 2 RM dikembalikan  Buku
medik jika pasien lama. dalam pencarian setelah selesai Ekspedisi
pelayanan
 Trecer

 Form
monitoring
waktu tunggu

 Form
kepuasan
pasien

Petugas menyampaikan Petugas tidak 4 3 3 36 Petugas  Penandaan

kepada pasien bahwa menyampaikan dimana mengarahkan pada kursi
tempat duduk tunggu pasien
pasien sudah terdaftar. sebaiknya pasien duduk
sesuai ruang
(didepan ruang tujuan), tujuan pasien  Ruang khusus
dengan tetap pelayanan
dipilah sesuai kondisi
mematuhi protokol dengan
kesehatan kondisi khusus
(TB dll)

V. EVALUASI DESIGN BARU

NO. KEGIATAN ANALISA TINDAK LANJUT
1. SOP Penerimaan Pasien Dengan SOP Penerimaan Pasien Monitoring Pada area prioritas
Resiko, Kendala Dan Kebutuhan Dengan Resiko, Kendala Dan
Khusus Kebutuhan Khusus sudah
dibuat

SOP Pendaftaran Pasien

SOP Pendaftaran Pasien yang baru sudah dibuat

2. SOP Penerimaan Pasien Dengan SOP Penerimaan Pasien Monitoring Pada area prioritas
Resiko, Kendala Dan Kebutuhan Dengan Resiko, Kendala Dan
Khusus Kebutuhan Khusus sudah
dibuat

Form Resiko Jatuh Pasien Rawat Sudah dilaksanakan,

Jalan penandaan belum berjalan

Penandaan pasien dengan

Sudah dilaksanakan
identitas mirip(nama)
3. Surat usulan pemeliharaan Dilaksanakan Dilaksanakan
Sarana-Prasarana dan Peralatan

4. Surat usulan pemeliharaan Dilaksanakan Dilaksanakan

Sarana-Prasaranadan Peralatan

5. Surat usulan pemeliharaan Dilaksanakan Dilaksanakan

Sarana-Prasaranadan Peralatan
6. Informasi persyaratan pendaftaran Banner informasi pendaftaran Sudah dipasang
dengan NIK pasien dengan NIK sudah ada

7. Surat usulan pemeliharaan Dilaksanakan Dilaksanakan

Sarana-Prasaranadan Peralatan

8 Hak dan kewajiban pasien, Sudah dipasang Sudah ada

Informasi persyaratan pendaftaran
dengan NIK

9  Buku Ekspedisi Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan

 Trecer

 Form monitoring waktu tunggu

 Form kepuasan pasien

10  Penandaan pada kursi tunggu Sudah dilaksanakan Sudah dilaksanakan

pasien

 Ruang khusus pelayanan

dengan kondisi khusus (TB dll)
 PENDAFTARAN PASIEN
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD PUSKESMAS drg. Nuning Tyas Susanti

TEBON NIP. 19800528 200604 2 016

Proses pencacatan pasien yang datang untuk mendapatakan

1. Pengertian
pelayanan di Puskesmas
Sebagai acuan petugas penerapan langkah – langkah untuk
2. Tujuan
pelayanan pendaftaran.
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tebon Nomor......
3. Kebijakan
Tentang Jenis-Jenis Pelayanan.

Pedoman Rekam medis UPTD Puskesmas Tebon tahun

4. Referensi
2018

1. Petugas memanggil nomor antrian

5. Prosedur/Langkah-
2. Petugas menyapa dengan ramah (3 S)
langkah
3. Petugas menanyakan maksud / tujuan.
4. Petugas mengidentifikasi pasien termasuk pasien baru
atau pasien lama.
5. Petugas mengentri data untuk mengecek riwayat
kunjungan pada system bridging
6. Petugas menyampaikan General Consent untuk pasien
baru
7. Petugas membuat rekam medik baru jika pasien baru
dan memberi kartu berobat.
8. Petugas mencari rekam medik jika pasien lama.
9. Petugas menyampaikan kepada pasien bahwa pasien
sudah terdaftar dan mengarahkan tempat duduk dengan
memperhatikan protokol kesehatan
6. Diagram Alir (Jika
dibutuhkan)
Ruang UGD, Pustu, Ponkesdes, Polindes
7. Unit Terkait
 PENERIMAAN PASIEN DENGAN
RESIKO, KENDALA DAN
KEBUTUHAN KHUSUS
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD PUSKESMAS drg. Nuning Tyas Susanti

TEBON NIP. 19800528 200604 2 016

Suatu proses identifikasi terhadap hambatan-hambatan yang

8. Pengertian
mungkin dimiliki pasien seperti hambatan dalam faktor
bahasa, fisik, budaya/ kepercayaan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah identifikasi
9. Tujuan
pasien dengan resiko, kendala dan kebutuhan khusus

10. Kebijakan
Permenkes RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
11. Referensi
Kesehatan Masyarakat
1. Petugas pendaftaran mengenali hambatan yang dimiliki
12. Prosedur/Langkah-langkah
oleh pasien:
 Hambatan Bahasa (tidak bisa berbahasa Indonesia)
 Hambatan fisik (dilihat dari cara berjalan pakai
tongkat atau alat bantu yang lain, di tuntun, buta,
bisu, tuli, menggunakan kursi roda)
2. Petugas pendaftaran segera menghubungi petugas
penerjemah yang sudah di tunjuk oleh Kepala UPTD
Puskesmas sebagai penerjemah Bahasa (jika pasien
tidak bisa berbahasa Indonesia) dan melakukan
pendaftaran.
3. Jika hambatan fisik maka petugas pendaftaran akan
mendahulukan dan mengantarkan pasien langsung
 menuju ruang periksa yang dituju dan mempersilahkan
kepada kerabat yang mengantar untuk melakukan
pendaftaran, jika pasien datang sendiri tanpa ada yang
mengantar maka pada ruang pemerikasaan akan
melakukan pendataan langsung diruang periksa dan
setelah itu menyerahkan ke bagian pendaftaran.

13. Diagram Alir (Jika

dibutuhkan)

14. Unit Terkait

 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBON
Jalan Slamet No. 5, Kel. Tebon, Barat, Magetan 63393
Telepon (0351) 869236 E-mail : tebon.pusk@gmail.com

ASESMEN RISIKO JATUH RAWAT JALAN GET UP AND GO

1. Pengkajian

No Penilaian/Pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,tripot,
kursi roda, orang lain)

b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran

kursi atau meja atau benda lain sebgai penopang saat akan
duduk

2. Hasil

No Hasil Penilaian/Pengkajian Keterangan

1. Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b
2. Berisiko sedang Ditemukan salah satu dari a atau b
3. Berisiko tinggi Ditemukan a & b

3. Tindakan

No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD/Nama Petugas

1. Tidak berisiko Tidak ada tindakan
2. Risiko rendah Edukasi
3. Risiko tinggi Pasang pita kuning
Edukasi
 ALUR PENDAFTARAN

PASIEN
DATANG

ya tdk
GADAR,
LANSIA,
HAMIL,DIFABEL
, KONDISI

AMBIL NOMOR ANTRIAN

ya tdk
BARU

CEK

BUAT REKAM MEDIK CARI REKAM MEDIK

REGISTRASI/ ENTRY DATA

PASIEN
TERDAFTAR
NO Failure mode Solusi Keparahan Frek
Kej

1 Petugas salah diagnosa Petugas membaca ulang hasil Berbahaya Kemu

anamnese ringan terjad

2 Petugas salah menulis diagnosa Petugas memastikan lagi RM Berbahaya Kemu

pada rekam medis pasien ringan terjad

3 Petugas salah mendeteksi Petugas melakukan Berbahaya Kemu

identitas pasien (nama,alamat, validasi/identifikasi ulang identitas ringan terjad
umur) pasien sesuai SOP sampai
sedang

4 Petugas salah menyerahkan Cek ulang/ SOP Penulisan Berbahaya Kemu

resep resep/sop penyerahan resep ringan terjad

5 Petugas salah menulis resep Mencocokan ulang resep, rekam Berbahaya Kemu
medis dan pasien ringan terjad

6 Rekam medik menumpuk di Alur RM setelah dilakukan Berbahaya Kemu

depan petugas anamnesa oleh petugas (satu- ringan terjad
satu)

7 Petugas salah menulis resep Petugas melakukan Berbahaya Kemu

validasi/identifikasi ulang identitas ringan terjad
pasien sesuai SOP