PANDUAN MENGISI PERMOHONAN

ARAHAN MELENGKAPKAN PERMOHONAN

SYARAT-SYARAT KELAYAKAN MEMOHON
1. Permohonan yang telah dilengkapkan secara atas talian
WAJIB 1. dicetak
Anak Negeri Pahang Daruloleh
dan ditandatangani Makmur sepertiserta
pemohon takrif berikut:-
mendapatkan pengesahan dari wakil yang dilantik oleh di Negeri
a) Pemohon atau ibu atau bapa dilahirkan
YP. Pahang Darul Makmur.
b) Bagi pemohon yang ibubapanya bukan Warganegara
2. Sila tanda (/) dan pastikan
Malaysia, dokumen-dokumen
adalah berikut
Tidak Layak Memohon.
dimuatnaik dalam Sistem Pengurusan Biasiswa
Pendidikan (BISPEN) :- kelulusan akademik yang cemerlang,
2. Mempunyai
mempunyai bakat kepimpinan yang tinggi serta aktif dalam
Kad pengenalan dan surat beranak pemohon.
kegiatan kokurikulum/sukan/luar sekolah.

Kad
3. pengenalan
Mempunyaidansahsiah
surat beranak ibu dan
diri yang baik, memiliki personaliti
bapa/penjaga.
unggul dan taraf kesihatan yang baik.

Slip
4. keputusan SPM/STPM.
Syarat-syarat kelulusan akademik dan Institusi Pengajian
Tinggi (IPT) yang telah ditetapkan oleh Yayasan Pahang
Pelaporan
(YP)pentaksiran
: aktiviti kokurikulum.
a) Biasiswa
Sijil berhenti Kecemerlangan
sekolah dan Menteriyang
sijil-sijil kokurikulum Besar Pahang
berkaitan. (BKMB)
i) Memperolehi keputusan SPM/STPM bagi tahun
Slip permohonan2021Sistem
sepertiPemohonan
berikut :- Kemasukan
Pelajar ke IPTA (UPU–Online).
 SPM 9A+ ke atas
 STPM – 4A/5A
Slip gaji ibu/bapa/penjaga ATAU pengesahan
pendapatanii) Memohon/Mendapat
daripada tawaran ke Institusi Pengajian
Penghulu Mukim/Ketua
Kampung bagiTinggi
ibubapaAwam
yang (IPTA) yang diiktiraf oleh Kerajaan
bekerja sendiri.
dan diluluskan oleh YP (tidak termasuk program
persediaan
Senarai kegiatan ke luar negara).
kokurikulum/jawatan di sekolah.

b) Skim Pelajar Cemerlang Yayasan Pahang (SPC YP)

NG: BORANG PERMOHONAN
i) Memperolehi YANGkeputusan SPM bagi tahun 2021
H DITANDATANGANI & DISAHKAN
seperti berikut :-
H WAKIL YANG DILANTIK SPM –OLEH
Gred AYP (A+/A/A-) dalam semua
PERLU DIEMAILKAN matapelajaran
KEPADA
pinjaman@yp.org.my
ii) Memohon/Mendapat tawaran ke IPT yang diiktiraf
oleh Kerajaan dan diluluskan oleh YP.

YAYASAN PAHANG, KOMPLEKS YAYASAN PAHANG, TANJUNG LUMPUR, 26060 KUANTAN

TEL : 09-518 1800 FAKS : 09-518 1888

PERINGATAN : 1) PERMOHONAN YANG TIDAK MEMENUHI SYARAT DAN TIDAK LENGKAP AKAN DITOLAK.
STATUS PERMOHONAN BOLEH DISEMAK MELALUI BISPEN DENGAN MENGGUNAKAN
ID DAN KATA LALULAN YANG DIDAFTARKAN.

2) PEMOHON JUGA DINASIHATKAN UNTUK MEMBUAT PERMOHONAN BIASISWA DARI

LAIN-LAIN BADAN PENAJAAN.

PERHATIAN : 1) SILA PASTIKAN NO TELEFON BIMBIT PEMOHON ADALAH BETUL KERANA PEMAKLUMAN
TEMUDUGA BAGI MEREKA YANG LAYAK AKAN DIBUAT MELALUI SMS/E-MAIL/BISPEN
DALAM TEMPOH 14 HARI DARI TARIKH TUTUP PERMOHONAN.

2) PERMOHONAN BOLEH DIANGGAP TIDAK BERJAYA SEKIRANYA TIDAK MENDAPAT APA-APA

MAKLUMAN TEMUDUGA DARI YAYASAN PAHANG SELEPAS 30 HARI DARI TARIKH TUTUP
 BORANG PERMOHONAN PELAJAR LEKATKAN
GAMBAR
SKIM PELAJAR CEMERLANG YAYASAN TERBARU
PAHANG - BEYOND4 BERUKURAN
PAHANG BAGI TAHUN 2022 PASPORT
(WAJIB)

TARIKH TUTUP : 08/07/2022

YP/DOC/BO 3.6.2
ISU 3/SEMAKAN 1

A. MAKLUMAT PEMOHON

a) Nama Pemohon : MUHAMMAD HAQQAN BIN HUSIN b) No. Kad Pengenalan : 040129-06-0829
c) Tempat Lahir - Daerah : JERANTUT Negeri : PAHANG d) Tarikh Lahir : 29/01/2004
e) Alamat Rumah : LOT1530-2
KAMPUNG KOLAM, ROMPIN, 26800, PAHANG

g) No. Telefon - Rumah : - Bimbit: 01113243185 h) Email : HAQQAN985@GMAIL.COM

IPTA/S Sek Men Sek Ren
i) Bil. Adik beradik : 5 Anak ke : 5 Bil. adik beradik di : 0 0 0

B. MAKLUMAT PERSEKOLAHAN TERDAHULU

BIL NAMA SEKOLAH TAHUN PENGAJIAN KELULUSAN

1 SEKOLAH MENENGAH AGAMA ROMPIN 2021 SPM
2 SEKOLAH MENENGAH AGAMA ROMPIN 2019 PMR
3 SEKOLAH KEBANGSAAN ROMPIN 2016 UPSR

C. KEPUTUSAN PEPERIKSAAN

SPM PADA TAHUN 2021

MATA PELAJARAN GRED MATA PELAJARAN GRED
BAHASA ARAB A+ BAHASA INGGERIS A+
BAHASA MELAYU A+ MATEMATIK A+
MATEMATIK TAMBAHAN A PENDIDIKAN AL-QURAN DAN AS- A+
SUNNAH
PENDIDIKAN SYARIAH ISLAMIAH A+ PRINSIP AKAUN A+
SAINS A+ SEJARAH A+
D. MAKLUMAT IBUBAPA/PENJAGA

BIL KETERANGAN BAPA/PENJAGA IBU SUAMI/ISTERI

1. Nama Penuh HUSIN BIN SARIMAH BINTI
MOHAMAD KADIR
YUNUS
2. No. Kad Pengenalan 591001-06-5103 680507-06-5228
3. Tarikh Lahir 01/10/1959 07/05/1968
4. Tempat Lahir,(Daerah & Negeri) BERA, PAHANG LIPIS, PAHANG
5. Tahun Mula Bermastautin Di Pahang 1959 1968
(Jika Bukan Lahir di Pahang)
6. No. Telefon (Rumah/Bimbit)
7. Pekerjaan semasa (Jika pesara, nyatakan PESARA TIDAK BEKERJA
pekerjaan sebelum bersara)
8. Nama Majikan JABATAN AGAMA
ISLAM PAHANG
9. Pendapatan Kasar Sebulan 6,346.96
10. Pendapatan Bersih Sebulan 5,862.21
11. Lain-lain pendapatan
12. Tanggungan
* Sila penuhkan semua ruangan ini walaupun ibubapa telah meninggal dunia.

PERIHAL IBU DAN BAPA

Tandakan (  ) pada ruangan yang berkenaan:
Ibu Bapa Ibu Bapa Ibu Bapa
a. Meninggal Dunia b. Cacat c. Sakit
Tarikh : Jenis Kecacatan : Jenis Penyakit :___________

E. SENARAI ANAK DALAM TANGGUNGAN IBU BAPA (TERMASUK PEMOHON)

BIL NAMA UMUR NAMA SEKOLAH/ BIASISWA/ PURATA

INSTITUSI PENGAJIAN PINJAMAN/ PERBELANJAAN
TINGGI SENDIRI BULANAN (RM)
1.
2.
3.
4.
5.
* Jika ruangan tidak mencukupi, sila senaraikan di lampiran berlainan.

Adakah ahli keluarga/suami/isteri anda mendapat tajaan pinjaman YP? Sekiranya ada, sila nyatakan
BIL NAMA NO KP INSTITUSI TEMPOH TAJAAN JUMLAH
TAJAAN (RM)
MULA TAMAT
 1. MUHAMMAD HAQQAN 040129-06-0829 SEKOLAH 2017 2021 00.00
BIN HUSIN MENENGAH
AGAMA ROMPIN
2.
3.

F. MAKLUMAT JAWATAN YANG DIPEGANG DI SEKOLAH DAN KEGIATAN KOKURIKULUM/LUAR

SEKOLAH (BAGI TAHUN 2020 - 2021 SAHAJA)

BIL TAHUN JAWATAN/PERSATUAN/SUKAN/ PERINGKAT PENGANUGERAHAN/

KEJOHANAN YANG DISERTAI (SEKOLAH/DAERAH/ PENCAPAIAN YANG
NEGERI/KEBANGSAAN/ DITERIMA
ANTARABANGSA)
1 2021 PERTANDINGAN KHAT DAERAH NAIB JOHAN

2
3
4
5
* Jika ruangan tidak mencukupi, sila senaraikan di lampiran berlainan.

G. CADANGAN MELANJUTKAN PENGAJIAN PEMOHON

BIL INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI BIDANG PENGAJIAN

1 UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA, SHAH ALAM ASASI - PENDIDIKAN - TESL
2 UNIVERSITI ISLAM ANTARABANGSA MALAYSIA ASASI - PENDIDIKAN - BAHASA
INGGERIS
3 UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA, SHAH ALAM DIPLOMA - PENDIDIKAN - SAINS
(MATEMATIK)
4 UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS DIPLOMA - PENDIDIKAN -
SAINS( MATEMATIK)
5 KOLEJ MATRIKULASI PAHANG MATRIKULASI - PERAKAUNAN -
JURUSAN PERAKAUNAN
 H. PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan ini adalah benar. Yayasan Pahang berhak menolak permohonan ini
sekiranya mendapati maklumat yang saya berikan tidak benar.

Sekiranya keterangan yang diberikan adalah palsu, saya boleh diambil tindakan oleh Suruhajaya Pencegahan Rasuah
Malaysia di bawah Seksyen 18 Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 iaitu mengemukakan dokumen yang
mempunyai Butir Matan Palsu (Pernyataan Yang Palsu). Saya sedar bahawa jika sabit kesalahan, saya boleh didenda
dengan lima kali ganda nilai suapan minima RM 10,000 dan dipenjarakan tidak lebih 20 tahun.

Tarikh : Tandatangan Pemohon :

I. PENGESAHAN MAKLUMAT OLEH WAKIL YANG DILANTIK OLEH YAYASAN PAHANG

Ulasan :

Tarikh : Tandatangan :

Nama & Cop Rasmi :

UNTUK KEGUNAAN YAYASAN PAHANG

TARIKH TERIMA : __________________________ LENGKAP LUAR DASAR BERJAYA

TARIKH DISEMAK : __________________________ TIDAK LENGKAP TIDAK BERJAYA

TANDATANGAN : __________________________

COP : CATATAN : ________________________________________________

SENARAI WAKIL - WAKIL YANG DILANTIK OLEH YAYASAN PAHANG
BI
DUN NAMA WAKIL
L
1 TANAH RATA YAB. DATO' SRI HAJI WAN ROSDY BIN WAN ISMAIL
2 JELAI YAB. DATO' SRI HAJI WAN ROSDY BIN WAN ISMAIL
3 P/TENGKU YB. DATO' MUSTAPA BIN LONG
4 CHEKA YB. ENCIK LEE AH WONG
5 BENTA YB. DATO' SRI IR. HAJI MOHD.SOFFI BIN TAN SRI ABDUL RAZAK
6 BATU TALAM YB. DATO' ABD.AZIZ BIN HAJI MAT KIRAM
7 TRAS YB. DATO' ABD.AZIZ BIN HAJI MAT KIRAM
8 DONG YB. DATO' SRI HAJI SHAHIRUDDIN BIN AB.MOIN
9 TAHAN YB. DATO' HAJI NAZRI BIN NGAH
10 DAMAK YB. DATO' HAJI NAZRI BIN NGAH
11 PULAU TAWAR YB. DATO' HAJI NAZRI BIN NGAH
12 BESERAH YB. DATO' MOHAMMAD FAKHRUDDIN BIN MOHD ARIFF
13 SEMAMBU YB. DATO' SRI HAJI MOHD JOHARI BIN HUSSAIN
14 TERUNTUM YH. DATO' SRI HAJI AB HAMID BIN MOHD NAZAHAR
15 TANJUNG LUMPUR YH. DATO' SRI HAJI AB HAMID BIN MOHD NAZAHAR
16 INDERAPURA YB. DATO' SRI HAJI SHAFIK FAUZAN BIN SHARIF
17 SG LEMBING YB. DATO' HAJI MD.SOHAIMI BIN HAJI MOHAMED SHAH
18 LEPAR YB. DATO' ABD RAHIM BIN MUDA
19 PANCHING YB. DATO' ABD RAHIM BIN MUDA
20 PULAU MANIS YB. DATO' KHAIRUDDIN BIN MAHMUD
21 PERAMU JAYA YB. DATO' SRI HAJI SH MOHMED PUZI BIN SH ALI
22 BEBAR YB. DATO' MOHAMMAD FAKHRUDDIN BIN MOHD ARIFF
23 CHINI YB. ENCIK MOHD SHARIM BIN MD ZAIN
24 LUIT YB. DATO' SRI HAJAH SHAHANIZA BINTI SHAMSUDDIN
25 KUALA SENTUL YB. DATO' SRI HAJAH SHAHANIZA BINTI SHAMSUDDIN
26 CHENOR YB. DATO' SRI HAJAH SHAHANIZA BINTI SHAMSUDDIN
27 JENDERAK YB. DATO' SRI HAJI MOHAMED BIN HAJI JAAFAR
28 KERDAU YB. DATO' SRI SYED IBRAHIM BIN SYED AHMAD
29 JENGKA YB. DATO' SRI SYED IBRAHIM BIN SYED AHMAD
30 MENTAKAB YB. DATO' SRI HAJI MOHD.SHARKAR BIN HAJI SHAMSUDIN
31 LANCHANG YB. DATO' SRI HAJI MOHD.SHARKAR BIN HAJI SHAMSUDIN
32 KUALA SEMANTAN YB. DATO' HAJI NOR AZMI BIN MAT LUDIN
33 BILUT YB. DATO' SRI IR. HAJI MOHD.SOFFI BIN TAN SRI ABDUL RAZAK
34 KETARI YB. DATO' SRI IR. HAJI MOHD.SOFFI BIN TAN SRI ABDUL RAZAK
35 SABAI YH. DATO' SRI MOHAMAD ZAINI BIN HAJI SALLEH
36 PELANGAI YB. DATO' SRI DIRAJA HAJI ADNAN BIN HAJI YAAKOB
37 GUAI YB. DATO' SRI NOROLAZALI BIN SULAIMAN
38 TRIANG YB. DATO' SRI NOROLAZALI BIN SULAIMAN
39 KEMAYAN YB. DATO' MOHD. FADIL BIN OSMAN
40 BUKIT IBAM YB. DATIN HAJAH SAMSIAH BINTI HAJI ARSHAD
41 MUADZAM SHAH YB.ENCIK IR. RAZALI BIN KASSIM
42 TIOMAN YB. DATO' SRI HAJI MOHD JOHARI BIN HUSSAIN