PROPOSAL

PURA DADIA PASEK GELGEL

No. ______________Tgl_________ No. ______________Tgl_________

Perbekel Desa Sangkan Gunung, Camat Sidemen,

I Made Sumendra A.A Made Agung Surya Jaya S.SOS

BANJAR DINAS IPAH, DESA SANGKAN GUNUNG, KECAMATAN SIDEMEN

KABUPATEN KARANGASEM
TAHUN 2023
 PURA DADIA PASEK GELGEL
BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM

Nomor : 03/DPPG/V/2023 Ipah, 19 Mei 2023

Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Hal : Mohon Bantuan Hibah Kepada
Yth. Bapak Bupati Badung
Di
Mangupura
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini kami (Pengurus dan/atau Nama Badan/Lembaga _ sesuat SKT)
yang berkedudukan di Banjar/Lingkunpgan (Alamat Badan/Lembaga sesuai SKT) Desa/Kelurahan Br.
Dinas Ipah Desa Sangkan Gunung Kecamatan Sidemen Kabupaten Karangasem.
Berdasarkan hasil rapat (pengurus dan/atau nama Badan/Lembaga sesuai SKT disepakati untuk
(permohonan berdasarkan B.A. Rapat).
Karena kemampuan (Pengurus dan/atau nama Badan/Lembaga sesuai SKT yang Kurang, serta
banyaknya kebutuhan dasar yang harus dipenuhi. Bersama ini kami mengajukan permohonan
bantuan§ untuk (permohonan berdasarkan B.A. Rapat) kepada Bupati Badung, dengan penuh harapan
semoga Bapak berkenan inembantunya.

1. LATAR BELAKANG
2. MAKSUD DAN TUJUAN
3. MANFAAT

Sebagai pertimbangan kami lampirkan :

1. Rencana Anggaran Biaya (RAB).
2. Susunan Pengurus.
3. Surat Keterangan Domisili Badan /Lembaga.
4. Pengesahan Badan/Lembaga
5. Surat Pernyataan tidak menerima hibah terus-menerus setiap tahun anggaran.
6. Berita Acara Rapat.
7. Gambar Desain Bangunan (untuk fisik) ditandatangani oleh tenaga teknis pendamping.
8. Foto obyek yang dibantu 0% (untuk fisik)
9. Surat Pernyataan pendampingan teknis (untuk _fisik) terhadap penerima hibah dengan melampirkan
foto copy ijazah dan/atau sertifikat kompetensi
10. Foto Copy KTP Ketua, Sekretaris dan Bendahara vang masih berlaku.

Demikian permohonan ini kami sampaikan kehadapan Bapak atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih. Ketua/sebutan lain, Sekreturis/sebutan lain,

Ketua Sekretaris

I Wayan Daweg I Nengah Daging

Mengetahui:

Perbekel Desa Sangkan Gunung Kelihan Banjar Dinas Ipah

I Made Sumendra I Komang Ardane

Camat Sidemen

A.A Made Agung Surya Jaya S.SOS

Pembina Tk I / Vb
NIP: 196609161989021003
 PURA DADIA PASEK GELGEL
BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM

Nomor : 03/DPPG/V/2023 Ipah, 19 Mei 2023

Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Hal : Mohon Bantuan Hibah Kepada
Yth. Bapak Bupati Badung
Di
Mangupura

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini kami PURA DADIA PASEK GELGEL, yang
berkedudukan di banjar ipah desa sangkan gunung kecamatan sidemen kabupaten Karangasem.

Berdasarkan hasil rapat PURA DADIA PASEK GELGEL disepakati untuk membangun
PURA DADIA PASEK GELGEL. Karena kemampuan pengurus PURA DADIA PASEK GELGEL
yang kurang serta banyak kebutuhan dasar yang harus dipenuhi. Bersama ini kami mengajukan
permohonan bantuan untuk dengan penuh harapan semoga bapak berkenan membantunya.

1. LATAR BELAKANG
Dadia bagi warga masyarakat yang beragama Hindu khususnya warga pesemetonan adalah
merupakan tempat yang amat di sakralkan dan disucikan karena melalui Dadia lah segala hal
dapat dikomunikasikan secara horizontal dan vertikal. Bertemu dan berkumpulnya warga
masyarakat penyungsung, karena suatu ikatan dengan Dadia tersebut secara bersama-sama
melakukan upacara yadnya (persembahan dan persembahyangan) sebagai wujud bakti dan
ucapan terima kasih kepada Ida Bhatara (Leluhur), serta para Dewa yang merupakan manifestasi
dari Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa yang di stanakan di Dadia tersebut.
dan mengingat kami penyungsung Dadia belum mempunyai Dadia yang memadai

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Adapun maksud dan tujuan yang kami sampaikan terkait dengan penulisan proposal ini, adalah
untuk memohon bantuan kepada Bapak gur,a dapat meringankan beban krama penyungsung
Dadia Agung Pasek Gelgel dalam mewujudkan Pembangunan Dadia serta bangunan yang
direncanakan tersebut.
 3. MANFAAT
Dimana Pembangunan Dadia Agung Pasek Gelgel serta Bangunan Penunjang tersebut
penting di gunakan dalam meningkatkan Srada Bakti kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Sebagai pertimbangan kami lampirkan :

1. Rencana Anggaran Biaya (RAB).
2. Susunan Pengurus.
3. Surat Keterangan Domisili Badan/Lembaga.
4. Pengesahan Badan/Lembaga
5. Surat Pernyataan tidak menerima hibah terus-menerus setiap tahun anggaran.
6. Berita Acara Rapat. 7. Gambar Desain Bangunan (untuk fisik) ditandatangani oleh tenaga
teknis pendamping.
8. Foto obyek yang dibantu 0% (untuk fisik)
9. Surat Pernyataan pendampingan teknis (untuk fisik) terhadap penerima hibah dengan
melampirkan foto copy ijazah dan/atau sertifikat kompetensi
10. Foto Copy KTP Ketua, Sekretaris dan Bendahara yang masih berlaku.

Demikian permohonan ini kami sampaikan kehadapan

Ketua Sekretaris

I Wayan Daweg I Nengah Daging

Mengetahui:

Perbekel Desa Sangkan Gunung Kelihan Banjar Dinas Ipah

I Made Sumendra I Komang Ardane

Camat Sidemen

A.A Made Agung Surya Jaya S.SOS

Pembina Tk I / Vb
NIP: 196609161989021003
 PURA DADIA PASEK GELGEL
BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN PURA DADIA PASEK GELGEL

PEMILIK : PURA DADIA PASEK GELGEL
LOKASI : PURA DADIA PASEK GELGEL, BANJAR DINAS IPAH DESA
SANGKAN GUNUNG KECAMATAN SIDEMEN KABUPATEN
KARANGASEM

No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

1 Bale Pesandekan 17 M2 2,000,000.00 68,000,000.00

2 Bale Kulkul 3 M2 3,600,000.00 32,500,00.00
3 Candi Batu Karang 1 Set 52,500,000.00 52,500,000.00
4 Perebahan Tembok Penyengker 69 M2 3,500,000.00 241,000,000.00
Batu Karangasem
5 Apit Lawang Batu Karangasem 2 Set 7,500,000.00 15,000,000.00
JUMLAH BIAYA 409,000,000.00

Ketua Sekretaris Bendahara

I Wayan Daweg I Nengah Daging I Nengah Turun

 PURA DADIA PASEK GELGEL
BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM

SUSUNAN PENGURUS
PURA DADIA PASEK GELGEL
BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM

KETUA : I Wayan Daweg

SEKRETARIS : I Nengah Daging
BENDAHARA : I Nengah Turun
ANGGOTA : 23 Kepala Keluarga

Ketua Sekretaris

I Wayan Daweg I Nengah Daging

Mengetahui:

Perbekel Desa Sangkan Gunung Kelihan Banjar Dinas Ipah

I Made Sumendra I Komang Ardane

Camat Sidemen

A.A Made Agung Surya Jaya S.SOS

Pembina Tk I / Vb
NIP: 196609161989021003

Disahkan:

Nomor: _____________________________ Tgl _____________

Kepala dinas pariwisata dan kebudayaan

Kabupaten Karangasem,

Drs. I Wayan Wirawan,S.SKar

NIP. 19660820 200003 1 005
 PURA DADIA PASEK GELGEL
BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM

LAMPIRAN: SUSUNAN ANGGOTA PURA DADIA PASEK GELGEL, BANJAR DINAS IPAH,
DESA SANGKAN GUNUNG
No. Nama Alamat
1 I WAYAN DAWEG IPAH
2 I NENGAH DAGING IPAH
3 I NENGAH TURUN IPAH
4 JERO MANGKU SRIASA IPAH
5 I NYOMAN SUDIRA IPAH
6 I WAYAN KERTI IPAH
7 I WAYAN JATI IPAH
8 I KADEK SUWITRA IPAH
9 I NENGAH ANDI IPAH
10 I KETUT NARSA IPAH
11 I NYOMAN SUKA DANA IPAH
12 I WAYAN DANA IPAH
13 I NYOMAN MUDITA IPAH
14 I MADE AGUS DARMAWAN IPAH
15 I WAYAN PUJA IPAH
16 I KETUT ARTIKA S.H IPAH
17 I NYOMAN SUARTIKA IPAH
18 I WAYAN DAGING IPAH
19 AGUS SETIADI IPAH
20 I NENGAH GEDE SUJANA IPAH
21 I KADEK MOYA IPAH
22 I WAYAN DARIA IPAH
23 I WAYAN MENENG IPAH

Ketua Sekretaris

I Wayan daweg I Nengah Daging

PURA DADIA PASEK GELGEL
BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM

SURAT KETERANGAN DOMISILI BADAN /LEMBAGA

Nomor : …………………………………………
 Yang bertanda tangan di bawah ini Perbekel Desa Sangkan Gunung,
Kecamatan Sidemen Kabupaten Karangasem, Provinsi Bali, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

Nama Badan/Lembaga PURA DADIA PASEK GELGEL Banjar Dinas

Ipah dengan susunan pengurus terlampir.
Alamat Banjar Dinas Ipah Desa Sangkan Gunung, Kecamatan Sidemen,
Kabupaten Karangasem Provinsi Bali
Dengan ini menerangkan bahwa memang benar Badan/Lembaga tersebut di
atas berdomisili di Banjar Dinas Ipah Desa Sangkan Gunung Kecamatan Sidemen
Kabupaten Karangasem Provinsi Bali, dan telah dibentuk/berdiri sejak 100 (Seratus)
tahun yang lalu.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk selanjutnya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ipah, 12 Maret 2003

Perbekel Desa Sangkan Gunung

I Made Sumendra

PURA DADIA PASEK GELGEL

BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA HIBAH

TERUS-MENERUS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini .

1. Nama • I Wayan Daweg
KTP. No. • 5107023112690063
 Jabatan • Ketua
Alamat • Banjar Dinas Ipah Desa Sangkan Gunung
Kecamatan Sidemen Kabupaten Karangasem.

2. Nama : I Nengah Daging

KTP. No. • 5107023112680068
Jabatan • Sekretaris
Alamat • Banjar Dinas Ipah Desa Sangkan Gunung
Kecamatan Sidemen Kabupaten Karangasem.

Bertindak untuk dan atas nama Badan/Lembaga : PURA DADIA PASEK GELGEL, Banjar
Dinas Ipah Desa Sangkan Gunung Kecamatan Sidemen Kabupaten Karangasem.

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kabupaten Badung, dengan ini kami
menyatakan bahwa Badan/Lembaga yang kami pimpin memang benar tidak menerima hibah
terus-menerus setiap tahun anggaran.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun,
serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan kami tidak benar maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangundangan.

Sidemen 19 Mei 2023

Kami yang menyatakan,

Ketua. Sekretaris

I Wayan Daweg I Nengah Daging

PURA DADIA PASEK GELGEL

BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM

BERITA ACARA
 RAPAT PENGURUS PURA DADIA PASEK GELGEL

Pada hari ini Sabtu tanggal Sembilan bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga pukul

09.00 wita s.d. Selesai, bertempat di PURA DADIA PASEK GELGEL, telah dilaksanakan Rapat

Pengurus Dadia, dihadiri 23 orang, (Daftar Hadir

Terlampir) dengan agenda : Pembahasan Pembangunan PURA DADIA PASEK GELGEL.

Dengan keputusan :

1. Pembangunan di PURA DADIA PASEK GELGEL, Banjar Dinas Ipah, Deşa Sangkan
Gunung.

2. Disepakati untuk mohon bantuan hibah kepada Pemerintah Kabupaten Badung

Demikian berita acara rapat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ketua. Sekretaris

I Wayan Daweg I Nengah Daging

PURA DADIA PASEK GELGEL

BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM

DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal : Sabtu, 9 Maret 2023
Acara : Pembahasan Pembangunan Pura Dadia Pasek Gelgel.

NO Nama Jabatan Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Ketua Sekretaris

I Wayan Daweg I Nengah Daging

Persyaratan membuat account e-hibah:

1. SKT LEMBAGA
2. SURAT KEBENARAN DOKUMEN
3. KTP PENGURUS (KETUA, SEKRETARIS, BENDAHARA)
4. GMAIL LEMBAGA SERTA PASSWORD YANG AKTIF
 PURA DADIA PASEK GELGEL
BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM

Sangkan Gunung, 02 Mei 2023

Nomor : 01 /DPPG/ IV / 2023
Lampiran : 2 Lembar Kepada
Hal : Mohon Pengesahan Yth. Kepala Dinas Pariwisata dan
Kebudayaan Kabupaten Jembrana
di
Sidemen

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan pengesahan Badan / lembaga sebagai salah satu
persyaratan permohonan Hibah kepada Pemerintah Daerah.
Berkenanan hal tersebut, bersama ini kami mohon pengesahan Badan/Lembaga terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan Surat Keterangan Domisili dan Susunan Pengurus.
Demikian permohonan ini kami sampaikan kehadapan Bapak atas perhatiannya kami haturkan
terima kasih.
Sekretaris
Ketua

I Wayan Daweg I Nengah Daging

Mengetahui:

Perbekel Desa Sangkan Gunung Kelihan Banjar Dinas Ipah

I Made Sumendra I Komang Ardane

Camat Sidemen

A.A Made Agung Surya Jaya S.SOS

Pembina Tk I / Vb
NIP: 196609161989021003

Disahkan:

Nomor: _____________________________ Tgl _____________

Kepala dinas pariwisata dan kebudayaan

Kabupaten Karangasem,

Drs. I Wayan Wirawan,S.SKar

NIP. 19660820 200003 1 005

PURA DADIA PASEK GELGEL

BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM

Nomor : 01/DPPG/IV/2023 Ipah, 19 Mei 2023

Lampiran : 2 (Dua) Lembar
Hal : Mohon Pengesahan Kepada
 Yth. Kepala Dinas Pariwisata Dan
Kebudayaan Kabupaten Karangasem
Di
Sidemen

Dengan Hormat
Bersama ini kami mengajukan permohonan pengesahan Badan/ Lembaga sebagai salah satu
persyaratan permohonan Hibah kepada Pemcrintah Daerah.
Berkenanan hal tersebut, bersama ini kami mohon pengesahan Badan/Lembaga terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan Surat Keterangan Domisili dan Susunan Pengurus.
Demikian permohonan ini kami sampaikan kehadapan Bapak atas perhatiannya kami haturkan
terimakasih.

Ketua Sekretaris

I Wayan Daweg I Nengah Daging

Mengetahui:

Perbekel Desa Sangkan Gunung Kelihan Banjar Dinas Ipah

I Made Sumendra I Komang Ardane

Camat Sidemen

A.A Made Agung Surya Jaya S.SOS

Pembina Tk I / Vb
NIP: 196609161989021003

PURA DADIA PASEK GELGEL

BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM
 1 I Wayan Daweg Ketua
2 I Nengah Daging Sekretaris
3 I Nengah Turun Bendahara
4 I Made Krisma Yoga Mahendra Tim Pendamping

PURA DADIA PASEK GELGEL

BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM
 1 I Wayan Daweg Ketua
2 I Nengah Daging Sekretaris
3 I Nengah Turun Bendahara
4 I Made Krisma Yoga Mahendra Tim Pendamping

PURA DADIA PASEK GELGEL

BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM
 1 I Wayan Daweg Ketua
2 I Nengah Daging Sekretaris
3 I Nengah Turun Bendahara
4 I Made Krisma Yoga Mahendra Tim Pendamping

PURA DADIA PASEK GELGEL

BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
 SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM

PENGELURAH

1 I Wayan Daweg Ketua

2 I Nengah Daging Sekretaris
3 I Nengah Turun Bendahara
4 I Made Krisma Yoga Mahendra Tim Pendamping

PURA DADIA PASEK GELGEL

BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
 SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM

TEMBOK DAN PILAR

1 I Wayan Daweg Ketua

2 I Nengah Daging Sekretaris
3 I Nengah Turun Bendahara
4 I Made Krisma Yoga Mahendra Tim Pendamping

PURA DADIA PASEK GELGEL

BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
 SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM

LOKASI PURA DADIA PASEK GELGEL

BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM

PELINGGIH

P
E
L
BALE SAMUAN I
N
G
G
I
H

PELINGGIH
BALE PESANDEKAN

BALE GONG
KETERANGAN
A = CANDI
B = BALE PESANDEKAN
C = BALE KULKU
D = PENGLURAH

PURA DADIA PASEK

A GELGEL
A
BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
D
SIDEMEN KABUPATEN DKARANGASEM
 PHOTO OBJEK YANG DI BANTU 0%

FOTO BALE PESANDEKAN

FOTO CANDI

1. I WAYAN DAWEG KETUA

2. I NENGAH DAGING SEKRETARIS
3. I NENGAH TURUN BENDAHARA
4. I WAYAN NEMU TEAM PENDAMPING
 PURA DADIA PASEK GELGEL
BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM

PHOTO OBJEK YANG DI BANTU 0%

FOTO PILAR TEMBOK PENYENGKER

FOTO APIT LAWANG

 1 I Wayan Daweg Ketua
2 I Nengah Daging Sekretaris
3 I Nengah Turun Bendahara
4 I Made Krisma Yoga Mahendra Tim Pendamping

PURA DADIA PASEK GELGEL

BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM

SURAT PERNYATAAN PENDAMPINGAN TEKNIS TFRHADAP PENERIMA

HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini •

Nama : I Made Krisma Yoga Mahendra

KTP. No. : 510701260800000

Pendidikan : S1

Alamat : Br. Dinas Baler Pasar

No.Te1p : 082235364996

Dalam rangka pernberian hibah dari Pemerintah Kabupaten Badung, dengan ini Saya/ Kami
menyatakan bahwa Saya/ Kami bersedia melakukan pendampingan teknis terhadap penerima hibah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun,
serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan perundangundangan.
 Sidemen, 19 mei 2023
Yang menyatakan
nama/koordinator

I Made Krisma Yoga Mahendra

PURA DADIA PASEK GELGEL

BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM

PHOTO COPY PENDAMPING TEKNIS

 PURA DADIA PASEK GELGEL
BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini .

1. Nama : I Wayan Daweg
KTP. No. : 5107023112690063
Jabatan : Ketua
Alamat : Banjar Dinas Ipah Desa Sangkan Gunung
Kecamatan Sidemen Kabupaten Karangasem.

2. Nama : I Nengah Daging

KTP. No. : 5107023112680068
Jabatan : Sekretaris
Alamat : Banjar Dinas Ipah Desa Sangkan Gunung
Kecamatan Sidemen Kabupaten Karangasem.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa seluruh dokumen pengajuan Akun e-Hibah dari:

Nama Badan/LembagaPURA DADIA PASEK GELGEL Banjar Ipah Alamat Badan/ Lernbaga
Banjar Dinas Ipah Desa Sangkan Gunung, Kecamatan Sidemen, Kabupaten Karangasem. adalah benar
clan menjadi satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau
dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas dokumen akun yang kami sampaikan, maka kami
bersedia dikenakan dan menerirna sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Dernikian pernyataan ini kami buat untuk selanjutnya dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ipah, 19 Mei 2023

Kami Menyatakan

Ketua, Sekretaris

I Wayan Daweg I Nengah Daging

PURA DADIA PASEK GELGEL

BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM
 PURA DADIA PASEK GELGEL
BANJAR DINAS IPAH DESA SANGKAN GUNUNG KECAMATAN
SIDEMEN KABUPATEN KARANGASEM
E-Mail : dadiapasekgelgel18@gmail.com

ALAMATE-MAIL YANG AKTIF

E-Mail : dadiapasekgelgel18@gmail.com
Password : gelgel12345