KUNJUNGAN BERKALA

Tahun ….. Tahun …..

FAKTOR RISIKO PERILAKU Bulan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Merokok

Kurang aktivitas fisik

Makan sayur dan buah

< 5 porsi sehari

Konsumsi minuman beralkohol

Kesulitan tidur dimalam hari dan

hilang nafsu makan

*) Pada kolom bulan pemeriksaan diisi " Ya " atau " Tidak "

Masalah Kesehatan Yang Tanggal

No Tanggal Saran dan Tindak Lanjut Alasan Rujukan
Ditemukan dirujuk
 KARTU MENUJU SEHAT
FAKTOR RISIKO
PENYAKIT TIDAK MENULAR
(KMS FR-PTM)
12

IDENTITAS PRIBADI

No. Urut Pendaftaran :

Tanggal Kunjungan Pertama :

No. Identitas (KTP) :

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

Tempat lahir :

Tanggal Lahir/Umur (tahun) : / Tahun

Alamat :

No. HP / Telp Rumah

Golongan Darah :

Status Perkawinan :
jukan
Suku :

Pekerjaan :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

KUNJUNGAN PERTAMA

Riwayat Riwayat
Penyakit Tidak Menular Penyakit Tidak Menular
Pada Keluarga Pada Diri Sendiri
Diabetes Melitus Ya / Tidak *) Diabetes Melitus Ya / Tidak *)
Hipertensi Ya / Tidak *) Hipertensi Ya / Tidak *)
Jantung Ya / Tidak *) Jantung Ya / Tidak *)
Stroke Ya / Tidak *) Stroke Ya / Tidak *)
Asma Ya / Tidak *) Asma Ya / Tidak *)
Kanker Ya / Tidak *) Kanker Ya / Tidak *)
Kolesterol Tinggi Ya / Tidak *) Kolesterol Tinggi Ya / Tidak *)
*) Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
20……
 PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK ME

KUNJUNGAN BERKALA
TAHUN / BULAN
TOLOK UKUR NILAI 20……
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
Tinggi Badan (cm)
Berat Badan (kg)
Indeks Masa Tubuh > 25 kg / m²
23 - 25 kg / m²
18.5 - 22 kg / m²

Lingkar Perut P : > 90 cm, W : > 80 cm

P : < 90 cm, W : < 80 cm

> 140 / 90 mmHg

Tekanan Darah 130 - 139 . 80 - 90 mmHg
< 130 / 80 mmHg

> 200 mg / dL
Gula Darah Sewaktu 145 - 199 mg / dL
80 - 144 mg / dL

> 190 mg / dL
Kolesterol Total 150 - 189 mg / dL
< 150 mg / dL

> 150 mg / dL
Tligiserida 140 - 150 mg / dL
< 140 mg / dL

Benjolan Tidak Normal Ditemukan

pada Payudara Tidak ditemukan

Arus Pernafasan < Nilai Prediksi (liter/menit)

Ekspirasi (APE) > Nilai Prediksi (liter/menit)

Inspeksi Visual Asam Positif

(IVA) Negatif

Kadar Alkohol Positif

Pernafasan Negatif

Tes Amfetamin Urin Positif

Negatif
AK MENULAR

TAHUN / BULAN
20…..
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12