Anda di halaman 1dari 1

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
Jalan Moh. Isja Sekretariat BEM UNTAN Pontianak 78115
Narahubung: 08979858468/089696870216 – Email: bemkbmuntan@student.untan.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIM :

Fakultas/Program Studi :

Tempat / Tanggal Lahir :

Nomor Telepon :

Alamat :

Menyatakan bersedia untuk mengabdikan diri dalam kepengurusan Badan Eksekutif Mahasiswa

Universitas Tanjungpura Periode 2023/2024.

Tertanda,

METERAI

(…………………………..)

Anda mungkin juga menyukai