PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jalan Prof. A. Majid Ibrahim Tijue - Sigli
http://pupr.pidiekab.go.id telp/Fax. (0653) 22033

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 610/ 988/BA-STHP/ APBK-DAU/SDA-PUPR/2021

PENINGKATAN SALURAN IRIGASI BLANG TAMPIENG GP. KEUTAPANG

KEC. INDRAJAYA

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Dua bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh satu, Kami
yang bartanda tangan dibawah ini :

I. Nama : BUCHARI, AP, M.Si

NIP : 197401061993111001
Jabatan : Pengguna Anggaran / Barang Pada Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kabupaten Pidie Tahun Anggaran 2021
Alamat : Jln. Prof.A. Majid Ibrahim Tijue – Sigli
http;//pupr.pidiekab.go.id Telp./Fax. (0653)
Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

II. Nama : MUHAMMAD SULAIMAN

Jabatan : Direktur CV. ANDRIAN MULIA
Alamat : Jl. Prof. A Majid Ibrahimno. 115, Kel. Tijue, Kec. Pidie, Kab. Pidie, Prov.Aceh
Selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Bedasarkan :

1. Surat Perintah kerja Nomor : 602.2/1751/SPK/APBK/PUPR/2021, Tanggal 12

November 2021 antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA terkait pekerjaan
Peningkatan Saluran Irigasi Blang Tampieng Gp. Keutapang Kec. Indrajaya Dari
Sub Kegiatan Peningkatan Jaringan Irigasi Permukaan;
2. Surat Permohonan Nomor : 008 /AM/ADM/PHP/ 2021 Tanggal 21 Desember 2021
perihal Permohonan Pemeriksaan dan Serah Terima Hasil Pekerjaan;
3. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : 610/ 988 /BA-STHP/ APBK-
DAU/SDA-PUPR/2021 tanggal 22 Desember 2021 dan Lampirannya;
4. Berita Acara pemeriksaaan Admininstrasi Hasil Pekerjaaan dan Lampirannya.

Menyatakan Bahwa : ………..

 Menyatakan Bahwa :

1. PIHAK KEDUA untuk menyerahkan hasil pekerjaan seperti tersebut diatas kepada PIHAK
PERTAMA;
2. PIHAK PERTAMA untuk menerima hasil pekerjaan seperti tersebut diatas dari PIHAK
KEDUA
3. Waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah ditetapkan dalam Surat
Perintah kerja Nomor : 602.2/1751/SPK/APBK/PUPR/2021, Tanggal 12 November 2021;
4. Selanjutnya PIHAK KEDUA wajib memelihara hasil pekerjaan selama masa pemeliharaan
seperti tersebut dalam kontrak sehingga kondisi tetap seperti pada saat serah terima
pekerjaan.
5. Masa pemeliharaan selama 360 (Tiga Ratus Enam Puluh) hari Kelender, terhitung sejak
tanggal dikeluarkannya Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan (BA-
PAHP) oleh Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP);
6. Apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan kewajiban pemeliharaan sebagaimana
mestinya, maka Pengguna Anggaran berhak menggunakan uang pemeliharaan untuk
membiayai perbaikan/pemeliharaan atau mencairkan Jaminan Pemeliharaan;
7. Apabila Pekerjaan yang telah diserahkan ternyata terdapat temuan-temuan dari hasil
pemeriksaan yang dilakukan oleh Badan Pemeriksa Pemerintah yang di akibatkan oleh
kekurangan kualitas perbedaan kuantitas dan hal-hal yang tidak memenuhi persyaratan
spesifikasi teknis, maka PIHAK KEDUA wajib bertanggung jawab seperti yang telah diatur
dalam kontrak.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan
CV. ANDRIAN MULIA Ruang Kab. Pidie Selaku Pengguna Anggaran

Materai
10000

MUHAMMAD SULAIMAN BUCHARI, AP. M.Si

Direktur Pembina Utama Muda /
Nip. 197401061993111001
 Menyatakan Bahwa :

1. PIHAK KEDUA untuk menyerahkan hasil pekerjaan seperti tersebut diatas kepada PIHAK
PERTAMA;
2. PIHAK PERTAMA untuk menerima hasil pekerjaan seperti tersebut diatas dari PIHAK
KEDUA
3. Waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah ditetapkan dalam Surat
Perintah kerja Nomor : 602.2/1751/SPK/APBK/PUPR/2021, Tanggal 11 November 2021;
4. Selanjutnya PIHAK KEDUA wajib memelihara hasil pekerjaan selama masa pemeliharaan
seperti tersebut dalam kontrak sehingga kondisi tetap seperti pada saat serah terima
pekerjaan.
5. Masa pemeliharaan selama 360 (Tiga Ratus Enam Puluh) hari Kelender, terhitung sejak
tanggal dikeluarkannya Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan (BA-
PAHP) oleh Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP);
6. Apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan kewajiban pemeliharaan sebagaimana
mestinya, maka Pengguna Anggaran berhak menggunakan uang pemeliharaan untuk
membiayai perbaikan/pemeliharaan atau mencairkan Jaminan Pemeliharaan;
7. Apabila Pekerjaan yang telah diserahkan ternyata terdapat temuan-temuan dari hasil
pemeriksaan yang dilakukan oleh Badan Pemeriksa Pemerintah yang di akibatkan oleh
kekurangan kualitas perbedaan kuantitas dan hal-hal yang tidak memenuhi persyaratan
spesifikasi teknis, maka PIHAK KEDUA wajib bertanggung jawab seperti yang telah diatur
dalam kontrak.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan
CV. ANDRIAN MULIA Ruang Kab. Pidie Selaku Pengguna Anggaran

Materai
10000

MUHAMMAD SULAIMAN BUCHARI, AP. M.Si

Direktur Pembina Utama Muda /
Nip. 197401061993111001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan Prof. A. Majid Ibrahim Tijue - Sigli
http://pupr.pidiekab.go.id telp/Fax. (0653) 22033

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DAN ADMINISTRASI

Nomor : 610/ 988/BA-STHP/ APBK-DAU/SDA-PUPR/2021

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Dua bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh satu, Kami
yang bartanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DARWINSYAH ARIDA, ST

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

2. Nama : MUHAMMAD SULAIMAN

Jabatan : Direktur CV. ANDRIAN MULIA

3. Nama : SALAHUDDIN, SE
Jabatan : Pengawas Lapangan

Tim Teknis Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
kabupaten Pidie Tahun Anggaran 2021 :

1. Nama : SYAHRUL, ST
Jabatan : Ketua

2. Nama : MASHURI, ST
Jabatan : Sekretaris

3. Nama : BUKHARI
Jabatan : Anggota

Telah melakukan pemeriksaan terhadap pekerjaan Peningkatan Saluran Irigasi Blang Tampieng Gp.
Keutapang Kec. Indrajaya sesuai dengan Surat Perintah kerja Nomor :
602.2/1751/SPK/APBK/PUPR/2021, Tanggal 12 November 2021, antara Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan (PPTK), CV. ANDRIAN MULIA sebagai Penyedia barang/jasa, Konsultan pengawas,
Pengawas lapangan dan Tim Teknis Pemeriksa Hasil Pekerjaan dan Administrasi (sesuai daftar
simak).

Dari hasil pengamatan dan pemeriksaaan di lapangan, pekerjaan telah selesai dilaksanakan sesuai
spesifikasi teknis dan Syarat-syarat Umum/Khusus yang tertuang dalam kontrak, dimana progress
pekerjaan telah mencapai 100% (seratus persen), dan hasil pemeriksaan administrasi terhadap hasil
pekerjaan, maka dapat kami simpulkan bahwa pekerjaan di lapangan dan keseluruhan dokumen
telah memenuhi kelengkapan administrasi sesuai ketentuan dan persyaratan Kontrak yang
dituangkan dalam Laporan Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dan Administrasi (Terlampir), serta
direkomendasikan untuk dapat dilakukan serah terima hasil pekerjaan
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan dan Adminstrasi ini kami perbuat untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Nama Jabatan Tanda tangan

DARWINSYAH ARIDA, ST
NIP. 19721002 200604 1 003
MUHAMMAD SULAIMAN
SALAHUDDIN, SE
NIP. 19731110 200701 1 005
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)
Direktur CV. ANDRIAN MULIA
Pengawas Lapangan
1....................
2.....................
3.....................

Tim Teknis Pemeriksa Hasil Pekerjaan dan Administrasi

Pengadaan Barang/ Jasa Pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Pidie Tahun Anggaran 2021

No Nama Jabatan Tanda Tangan

SYAHRUL, ST
1. Ketua 1. ......................
NIP. 19681213 200701 1 003

MASHURI, ST
2. Sekretaris 2. ....................
NIP. 19820630 200801 1 003

BUKHARI
3. Anggota 3. ......................
NIP. 19680301 199703 1 004
 Lampiran 1 : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor : 610/ 988 /BA-STHP/ APBK-DAU/SDA-PUPR/2021
Tanggal : 22 Desember 2021

DAFTAR SIMAK
UNTUK PEMERIKSAAN PRESTASI 100 PERSEN
PENINGKATAN SALURAN IRIGASI BLANG TAMPIENG GP. KEUTAPANG
KEC. INDRAJAYA

No Uraian Kriteria Catatan

1. DOKUMEN Ada Tidak Ada
2. Kontrak / Surat Perjanjian
3. Spesifikasi dan Gambar
4. RAB / Daftar Kuantitas
Shop Drawing (Gambar perencanaan sebelum
5.
pekerjaan dimulai)
As Built Drawing (Gambar yang sesuai dengan
6.
pelaksanaan / setelah pekerjaan selesai)
7. Back Up Data (MC - 0 dan MC - Final)
8. Laporan Bulanan / Sertifikat Bulanan
9. Dokumentasi / Foto Progress
10. Laporan RK3K
11. Retensi / jaminan pemeliharaan

I. PRESTASI PEKERJAAN Sesuai Tidak Sesuai

1.
2.
 Lampiran 2 : Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan
Nomor : 610/ 988/BA-STHP/ APBK-DAU/SDA-PUPR/2021
Tanggal : 22 Desember 2021

DAFTAR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEKERJAAN PENINGKATAN

PEMBANGUNAN SALURAN IRIGASI BLANG PAYA CUT GP. PUTOE
KEC. INDRAJAYA

Nama Pekerjaan : Peningkatan Saluran Irigasi Blang Tampieng Gp. Keutapang

Kec. Indrajaya
Nomor Kontrak : 602.2/1751/SPK/APBK/PUPR/2021
Tanggal Kontrak : 12 November 2021

No Kelengkapan Ket
Lengkap Tidak
Lengkap
II. Dokumen Kontrak Dokumen
1. Kontrak/Surat Perjanjian yang telah teknis sudah
ditandatangani selesai
dilaksanakan
dengan baik
dan lengkap
II. Dokumen dan Laporan :
1. Back Up Data MC-0 dan MC-Final
2. Shop Drawing
3. Adendum Dokumen
4. As Built Drawing teknis sudah
5. Laporan Bulanan selesai
6. Sertifikat Bulanan / Proggres Report. dilaksanakan
7. Foto Progress (Sebelum, Sedang dan dengan baik
Selesai dikerjakan). dan lengkap
8. Laporan RK3K

III. Dokumen Lainnya :

1. Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Dokumen
Pekerjaan beserta Lampirannya.
teknis sudah
2. Daftar Cacat dan Kekurangan selesai
Pekerjaan serta Laporan Hasil dilaksanakan
Perbaikan Cacat/Kekurangan Pekerjaan dengan baik
(Jika ada). dan lengkap
3. Administrasi Pembayaran.
 Nama
DARWINSYAH ARIDA, ST
NIP. 19721002 200604 1 003
MUHAMMAD SULAIMAN
SALAHUDDIN, SE
NIP. 19731110 200701 1 005
Jabatan Tanda Tangan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
1. .....................
(PPTK)
Direktur CV. ANDRIAN MULIA 2. .......................
Pengawas Lapangan 3. .......................

Tim Teknis Pemeriksa Hasil Administrasi

Pengadaan Barang/ Jasa Pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Pidie Tahun Anggaran 2021

No Nama Jabatan Tanda Tangan

SYAHRUL, ST
1. Ketua 1. .......................
NIP. 19681213 200701 1 003

MASHURI, ST
2. Sekretaris 2. .......................
NIP. 19820630 200801 1 003

BUKHARI
3. Anggota 3. .......................
NIP. 19680301 199703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan Prof. A. Majid Ibrahim Tijue - Sigli
http://pupr.pidiekab.go.id telp/Fax. (0653) 22033

Nomor : 610/ /2021 Sigli, 21 Desember 2021

Sifat : Biasa
Lampiran :-
Kepada Yth : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Dinas PUPR Kabupaten Pidie Tahun Anggaran 2021
di -
Tempat.

Perihal : Tindak Lanjut untuk Melakukan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan dan Administrasi

1. Sehubungan dengan surat dari penyedia CV. ANDRIAN MULIA Nomor :

008/AM/ADM/PHP/ 2021 Tanggal 21 Desember 2021, perihal Permohonan Pemeriksaan dan
Serah Terima Hasil Pekerjaan Peningkatan Saluran Irigasi Blang Tampieng Gp. Keutapang
Kec. Indrajaya yang berlokasi di Kec. Indrajaya, sebagaimana tertuang dalam Surat Perintah
Kerja (SPK) Nomor : 602.2/1751/SPK/APBK/PUPR/2021, Tanggal 12 November 2021.

2. Sehubungan dengan itu, agar Saudara dapat melakukan pemeriksaan dan penilaian pekerjaan
dimaksud dengan mengikutsertakan Pengawas Lapangan dan Tim Teknis Pemeriksa Hasil
Pekerjaan. Apabila masih terdapat kekurangan maupun pekerjaan dan kelengkapan
adminstrasi yang belum sempurna, agar disampaikan kepada kami untuk dapat diinstruksikan
kepada Penyedia agar menyempurnakan kembali.

3. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang

Kabupaten Pidie
Selaku Pengguna Anggaran

BUCHARI, AP. M.Si

Pembina Utama Muda / Nip. 197401061993111001