SURAT PERNYATAAN MINAT

MENJADI FASDILITATOR MASYARAKAT (FM)

PADA KEGIATAN PISEW

PROVINSI ACEH
TAHUN ANGGARAN 2023

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mukhraja
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Desa Keudee/ 23 April 1999
Alamat Sesuai KTP : Gampong Paloh Kec. Pidie Kab. Pidie Prov. Aceh
Alamat Domisili : Gampong Paloh Kec. Pidie Kab. Pidie Prov. Aceh
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1107162304990001
No. Telp / HP : 085371176575
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya berminat untuk menjadi Fasdilitator Masyarakat (FM) pada Kegiatan PISEW
dan bermotivasi kuat untuk mencapai outcome,
2. Saya bukan Pegawai Negeri dan tidak sedang dalam proses pemberkasan calon
Pegawai Negeri, dalam hal ini Tenaga Harian Lepas (THL) dalam sebuah institusi
Kementerian maupun Dinas,
3. Saya tidak sedang terlibat pada pendampingan Program Pemberdayaan Masyarakat
lainnya serta kegiatan lain yang akan mengganggu kegiatan Pendampingan,
4. Saya bersedia melakukan pekerjaan yang dibebankan sesuai kontrak kerja secara
penuh waktu dan bekerja tetap selama satu siklus pembangunan di tingkat
masyarakat dengan sungguh – sungguh,
5. Saya bersedia ditempatkan dimana saja pada lokasi kegiatan dan bersedia tinggal
dilokasi penugasan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Sigli, 10 Februari 2023
Yang Membuat Pernyataan,

M
a
MUKHRAJA