SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. N a m a : AGUS HEPRI PRAYUDA

b. Jenis kelamin : Laki-laki

c. Pekerjaan : Wiraswasta

d. Tempat/tanggal lahir : Kotabaru, 21 April 1998

e. Pendidikan terakhir : Strata I

f. Alamat tempat tinggal : Jl. Mekar Jaya RT.08 RW.04 Dusun II

Desa Maju Mulyo Kecamatan Mantewe

Dengan ini menyatakan, bahwa saya bukan sebagai perangkat Perangkat Desa, baik dari Desa
Setempat maupun dari Desa manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat pengajuan Calon Anggota Perangkat Desa Maju Mulyo Kecamatan Mantewe Kabupaten
Tanah Bumbu.

Dibuat di : Maju Mulyo

pada tanggal : Januari 2021
Yang membuat pernyataan,

AGUS HEPRI PRAYUDA