Anda di halaman 1dari 1

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PASIEN

Nama : Nama :
No. RM : No. RM :

Cairan infus/ Botol Ke : Cairan infus/ Botol Ke :


Jumlah Tetesan : Jumlah Tetesan :

Obat Yang Ditambah Jumlah Obat Yang Ditambah Jumlah

Tgl Pemberian : Tgl Pemberian :


Jam Pemberian : Jam Pemberian :
Diberikan Oleh : Diberikan Oleh :
Tanggal Selesai : Tanggal Selesai :
Jam Selesai : Jam Selesai :

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PASIEN


Nama : Nama :
No. RM : No. RM :

Cairan infus/ Botol Ke : Cairan infus/ Botol Ke :


Jumlah Tetesan : Jumlah Tetesan :

Obat Yang Ditambah Jumlah Obat Yang Ditambah Jumlah

Tgl Pemberian : Tgl Pemberian :


Jam Pemberian : Jam Pemberian :
Diberikan Oleh : Diberikan Oleh :
Tanggal Selesai : Tanggal Selesai :
Jam Selesai : Jam Selesai :

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PASIEN

Nama : Nama :
No. RM : No. RM :

Cairan infus/ Botol Ke : Cairan infus/ Botol Ke :


Jumlah Tetesan : Jumlah Tetesan :

Obat Yang Ditambah Jumlah Obat Yang Ditambah Jumlah

Tgl Pemberian : Tgl Pemberian :


Jam Pemberian : Jam Pemberian :
Diberikan Oleh : Diberikan Oleh :
Tanggal Selesai : Tanggal Selesai :
Jam Selesai : Jam Selesai :

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PASIEN

Nama : Nama :
No. RM : No. RM :

Cairan infus/ Botol Ke : Cairan infus/ Botol Ke :


Jumlah Tetesan : Jumlah Tetesan :

Obat Yang Ditambah Jumlah Obat Yang Ditambah Jumlah

Tgl Pemberian : Tgl Pemberian :


Jam Pemberian : Jam Pemberian :
Diberikan Oleh : Diberikan Oleh :
Tanggal Selesai : Tanggal Selesai :
Jam Selesai : Jam Selesai :

Anda mungkin juga menyukai