PROGRAM: PERKESMAS

BULAN: JANUARI 2023

MONITOR

RENCANA
NO JENIS KEGIATAN KETEPATAN
PELAKSANAAN
WAKTU

Pemberian asuhan keperawatan kunjungan rumah

kunjungan tgl 5
1 pada keluarga binaan dengan pada pasien abk tgl
Januari 2023
kunjungan rumah 5 januari 2023

kunjungan rumah
kunjungan tgl 9
pada pasien abk tgl
Januari 2023
9 januari 2023

sesuai jadwal
2 Pemberian asuhan keperawatan posyandu balita, sesuai jadwal
pada kelompok binaan lansia, posbindu,ukk

Pemberian asuhan keperawatan sesuai jadwal kegiatan

3
pada desa/kelurahan binaan paguyupan kelurahan sesuai jadwal

PROGRAM: PERKESMAS
BULAN: FEBRUARI 2023
MONITOR

RENCANA
NO JENIS KEGIATAN KETEPATAN
PELAKSANAAN
WAKTU
 kunjungan rumah
Pemberian asuhan keperawatan
pada pasien lansia kunjungan tgl 8
1 pada keluarga binaan dengan
terlantar tgl 8 Februari 2023
kunjungan rumah
Februari 2023

kunjungan rumah
kunjungan tgl 17
pada pasien abk tgl
Februari 2023
17 Februari 2023

sesuai jadwal
2 Pemberian asuhan keperawatan posyandu balita, sesuai jadwal
pada kelompok binaan lansia, posbindu,ukk

Pemberian asuhan keperawatan sesuai jadwal kegiatan sesuai jadwal

3
pada desa/kelurahan binaan paguyupan kelurahan

PROGRAM: PERKESMAS
BULAN: MARET 2023
MONITOR
RENCANA
NO JENIS KEGIATAN KETEPATAN
PELAKSANAAN
WAKTU

kunjungan rumah
Pemberian asuhan keperawatan pada pasien dg
kunjungan tgl 13
1 pada keluarga binaan dengan keterbelakangan
Maret 2023
kunjungan rumah mental tgl 13 Maret
2023

kunjungan rumah
kunjungan tgl 17
pada pasien abk tgl
Februari 2023
maret 2023
 sesuai jadwal
2 Pemberian asuhan keperawatan posyandu balita, sesuai jadwal
pada kelompok binaan lansia, posbindu,ukk

Pemberian asuhan keperawatan sesuai jadwal kegiatan

3 sesuai jadwal
pada desa/kelurahan binaan paguyupan kelurahan

PROGRAM: PERKESMAS
BULAN: APRIL 2023
MONITOR
RENCANA
NO JENIS KEGIATAN KETEPATAN
PELAKSANAAN
WAKTU

kunjungan rumah
Pemberian asuhan keperawatan
pada pasien dg slow kunjungan tgl 11
1 pada keluarga binaan dengan
learner tgl 11 April April 2023
kunjungan rumah
2023

sesuai jadwal
2 Pemberian asuhan keperawatan posyandu balita, sesuai jadwal
pada kelompok binaan lansia, posbindu,ukk

Pemberian asuhan keperawatan sesuai jadwal kegiatan

3 sesuai jadwal
pada desa/kelurahan binaan paguyupan kelurahan
 INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UKM

MONITORING PELAKSANAAN

KETEPATAN KETEPATAN
KETEPATAN PENCAPAIAN HASIL
TEMPAT PETUGAS YANG
SASARAN KEGIATAN
PELAKSANAAN MELAKSANAKAN

Dokter pj
pasien abk an. alamat Gubeng Pemeriksaan kie dan
perkesmas,pj jiwa,
Ozil Putra Arumi jaya 2/69 A konseling
bikel.

pasien abk an. alamat

pj perkesmas,pj jiwa, Pemeriksaan kie dan
Aura Gadis Putri Mojioklanggru 2 no
bikel. konseling
Permadi 15 surabaya

memberikan
sesuai sasaran sesuai tugas pj
sesuai tempat sosialisasi tentang
kelompok pos perkesmas, pj
kegiatan asuhan keperawatan
balita, ukk, bindu program
kelompok masyarakat

memberikan
sesuai kelurahan sesuaio tempat sosialisasi tentang
pj perkesmas, bikel
binaan kegiatan asuhan keperawatan
kelompok masyarakat

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UKM

MONITORING PELAKSANAAN

KETEPATAN KETEPATAN
KETEPATAN PENCAPAIAN HASIL
TEMPAT PETUGAS YANG
SASARAN KEGIATAN
PELAKSANAAN MELAKSANAKAN
pasien an. Dokter pj
Pemeriksaan kie dan
Andrianto Jojoran 3D no 35 perkesmas,pj jiwa,
konseling
Siedarta bikel.

alamat Gubeng Dokter pj

pasien abk an. Pemeriksaan kie dan
Kertajaya 5E no 41 perkesmas,pj jiwa,
Handanovic iman konseling
surabaya bikel.

memberikan
sesuai sasaran sesuai tugas pj
sesuai tempat sosialisasi tentang
kelompok pos perkesmas, pj
kegiatan asuhan keperawatan
balita, ukk, bindu program
kelompok masyarakat

memberikan
sesuai kelurahan sesuaio tempat sosialisasi tentang
pj perkesmas, bikel
binaan kegiatan asuhan keperawatan
kelompok masyarakat

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UKM

MONITORING PELAKSANAAN
KETEPATAN KETEPATAN
KETEPATAN PENCAPAIAN HASIL
TEMPAT PETUGAS YANG
SASARAN KEGIATAN
PELAKSANAAN MELAKSANAKAN

Dokter pj
pasien an. Moch. Pemeriksaan kie dan
Mojo 4/39 perkesmas,pj jiwa,
Safarudin konseling
bikel.

alamat Gubeng Dokter pj

pasien abk an. Pemeriksaan kie dan
Kertajaya 5d no perkesmas,pj jiwa,
Michael konseling
surabaya bikel.
 memberikan
sesuai sasaran sesuai tugas pj
sesuai tempat sosialisasi tentang
kelompok pos perkesmas, pj
kegiatan asuhan keperawatan
balita, ukk, bindu program
kelompok masyarakat

memberikan
sesuai kelurahan sesuaio tempat sosialisasi tentang
pj perkesmas, bikel
binaan kegiatan asuhan keperawatan
kelompok masyarakat

INSTRUMEN MONITORING KEGIATAN UKM

MONITORING PELAKSANAAN
KETEPATAN KETEPATAN
KETEPATAN PENCAPAIAN HASIL
TEMPAT PETUGAS YANG
SASARAN KEGIATAN
PELAKSANAAN MELAKSANAKAN

Dokter pj
pasien an. Ibnu Pemeriksaan kie dan
Mojo 4/29 perkesmas,pj jiwa,
Hikam R konseling
bikel.

memberikan
sesuai sasaran sesuai tugas pj
sesuai tempat sosialisasi tentang
kelompok pos perkesmas, pj
kegiatan asuhan keperawatan
balita, ukk, bindu program
kelompok masyarakat

memberikan
sesuai kelurahan sesuaio tempat sosialisasi tentang
pj perkesmas, bikel
binaan kegiatan asuhan keperawatan
kelompok masyarakat
KEGIATAN UKM

HAMBATAN RTL TL

puskesmas membuat surat

Keluarga kurang rujukan dan
kooperatif dalam perwatan koordinasi dengan kader mengantarpasien untuk
dan tindakan medis untuk dan lintas sektor kontrol ke RS. Puskesmas
pasien melakukan konseling
psikologis dan gizi.

Keluarga kurang puskesmas membuat surat

kooperatif dalam perwatan koordinasi dengan kader rujukan k untuk kontrol ke
dan tindakan medis untuk dan lintas sektor RS. Puskesmas melakukan
pasien konseling psikologis dan gizi.

Melakukan askep kelompok Telah dilakukan askep

tidak ada
binaan setiap bulan kelompok binaaan tiap bulan

Melakukan askep kelurahan Telah dilakukan askep

tidak ada
binaan setiap bulan kelurahanbinaaan tiap bulan

KEGIATAN UKM

HAMBATAN RTL TL
 puskesmas membuat surat
Pasien tinggal sendiri di
rujukan dan mengantar
tempat kost. Tidak ada koordinasi dengan kader
pasien ke griya werda
keluarga. Hanya dibantu dan lintas sektor
Puskesmas melakukan
warga sekitar
konseling psikologis dan gizi.

puskesmas membuat surat

Ada masalah internal rujukan dan mengantar
koordinasi dengan kader
keluarga dalam perawatan pasien untuk kontrol ke RS.
dan lintas sektor
pasien Puskesmas melakukan
konseling psikologis dan gizi.

Melakukan askep kelompok Telah dilakukan askep

tidak ada
binaan setiap bulan kelompok binaaan tiap bulan

Melakukan askep kelurahan Telah dilakukan askep

tidak ada
binaan setiap bulan kelurahanbinaaan tiap bulan

KEGIATAN UKM

HAMBATAN RTL TL

puskesmas membuat surat

Pasien dirawat dengan rujukan dan mengantar
koordinasi dengan kader
ibunya yg lansia dg pasien ke liponsos.
dan lintas sektor
katarak Puskesmas melakukan
konseling psikologis dan gizi.

puskesmas membuat surat

Ada masalah internal
koordinasi dengan kader rujukan dan untuk kontrol ke
keluarga dalam perawatan
dan lintas sektor RS. Puskesmas melakukan
pasien
konseling psikologis dan gizi.
 Melakukan askep kelompok Telah dilakukan askep
tidak ada
binaan setiap bulan kelompok binaaan tiap bulan

Melakukan askep kelurahan Telah dilakukan askep

tidak ada
binaan setiap bulan kelurahanbinaaan tiap bulan

KEGIATAN UKM

HAMBATAN RTL TL

puskesmas koordinasi dg
pkm ketabang unt surat
Pasien memiliki kartu kis koordinasi dengan kader
rujukan. Puskesmas
faskes luwil dan lintas sektor
melakukan konseling
psikologis dan gizi.

Melakukan askep kelompok Telah dilakukan askep

tidak ada
binaan setiap bulan kelompok binaaan tiap bulan

Melakukan askep kelurahan Telah dilakukan askep

tidak ada
binaan setiap bulan kelurahanbinaaan tiap bulan
 EVALUASI RTL EVALUASI

Pasien mendapat
Melakukan evaluasi berkala
penanganan

Pasien mendapat
Melakukan evaluasi berkala
penanganan

Dilakukan askep pada

semua kelompok Melakukan evaluasi berkala
binaan

Dilakukan askep pada

3 kelurahan binaan Melakukan evaluasi berkala

EVALUASI RTL EVALUASI

Pasien mendapat
Melakukan evaluasi berkala
penanganan

Pasien mendapat
Melakukan evaluasi berkala
penanganan

Dilakukan askep pada

semua kelompok Melakukan evaluasi berkala
binaan

Dilakukan askep pada Melakukan evaluasi berkala

3 kelurahan binaan

EVALUASI RTL EVALUASI

Pasien mendapat
Melakukan evaluasi berkala
penanganan

Pasien mendapat
Melakukan evaluasi berkala
penanganan
Dilakukan askep pada
semua kelompok Melakukan evaluasi berkala
binaan

Dilakukan askep pada

Melakukan evaluasi berkala
3 kelurahan binaan

EVALUASI RTL EVALUASI

Pasien mendapat
Melakukan evaluasi berkala
penanganan

Dilakukan askep pada

semua kelompok Melakukan evaluasi berkala
binaan

Dilakukan askep pada

Melakukan evaluasi berkala
3 kelurahan binaan