THE IT GIRLS SUMMER CODING

CAMP
Formulir Persetujuan Orang Tua

Saya mengkonfirmasi bahwa saya, AHMAD SOLIKHUN , adalah orang tua/wali

sah dari
TABINA AULIA KHANSA .
Dengan ini saya memberikan persetujuan untuk anak di atas berpartisipasi dalam kegiatan
Summer Coding Camp di Kantor Xendit Jakarta dengan alamat sebagai berikut Gedung
Victoria, Jl. Sultan Hasanudin No.47-51, Melawai, Kec. Kebayoran Baru, Kota Jakarta
Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12160 sesuai dengan Kode Etik & Praktik Baik untuk
kegiatan anak. Saya telah menyediakan rincian kontak di bawah ini dan berjanji untuk
memberitahukan pihak penyelenggara tentang setiap perubahan informasi ini. Saya
mengkonfirmasi bahwa semua rincian yang diberikan adalah benar dan saya dapat
memberikan persetujuan orang tua untuk anak saya untuk berpartisipasi dalam semua
kegiatan The IT Girls Summer Coding Camp.
Saya mengkonfirmasi bahwa saya telah membaca Lampiran 1 dari Kebijakan Perlindungan
Anak dan berjanji untuk mematuhi kewajiban yang dijatuhkan kepada saya sebagai orang
tua/wali sah dari anak yang disebutkan di atas.
Saya menyadari bahwa pihak penyelenggara tidak bertanggung jawab untuk menyediakan
pengawasan orang dewasa untuk anak saya kecuali sebagaimana dijelaskan dalam Lampiran
1 dari Kebijakan Perlindungan Anak penyelenggara ini.

Menyetujui Mengetahui
Nama Orang Tua: AHMAD SOLIKHUN Pihak Sekolah:

Tanda Tangan: Tanda Tangan:

Rincian Kontak
Nama Anak : TABINA AULIA KHANSA
Alamat : KUTABANJARNEGARA RT 01 RW 02 BANJARNEGARA
JAWA TENGAH
Nomor Ponsel Orang Tua : 081327484084

Nomor Kontak Darurat (1) :

081391493764
Harap sertakan juga semua rincian medis yang mungkin relevan dalam penanganan
anak Anda dengan cara yang aman, seperti alergi, obat-obatan, kebutuhan khusus,
dll.

Persetujuan Fotografi & Video

Saya (memberikan/tidak memberikan)* persetujuan untuk menyertakan anak yang

disebutkan di bawah ini dalam materi fotografi atau video, dalam publikasi/aplikasi situs
web/jaringan sosial yang mungkin digunakan untuk tujuan mendokumentasikan dan
menyoroti keterlibatan mereka dalam kegiatan The IT Girls Summer Coding Camp.

Nama: TABINA AULIA KHANSA

Usia : 13 TAHUN

Tanda Tangan:
Tanggal: 05 JUNI 2023
Nama Orang Tua/Wali: AHMAD SOLIKHUN
Hubungan dengan Anak: ORANGTUA KANDUNG
Nomor Telepon: 081391493764

*Coret yang tidak perlu

 LAMPIRAN 1

Kebijakan Perlindungan anak selama kegiatan berlangsung:

● Memastikan semua staf pengajar dan non-pengajar, siswa harus memiliki
pemahaman mengenai perlindungan anak.
● Memastikan semua staf pengajar dan non-pengajar menjaga keamanan anak
selama masa pembelajaran berlangsung sesuai lampiran jadwal.
● Segala kegiatan yang dilakukan oleh anak diluar jam pembelajaran, orang tua
wajib menginformasikan pihak penyelenggara. Pihak penyelenggara tidak
bertanggung jawab atas segala bentuk kegiatan yang dilakukan oleh siswi di
luar jadwal pembelajaran yang sudah diberikan.
● Pihak orang tua berkewajiban untuk memenuhi biaya transportasi anaknya
serta membiayai biaya akomodasi tempat tinggal selama 7 hari di Jakarta.
● Pihak penyelenggara tidak bertanggung jawab untuk pemilihan tempat tinggal
dan transportasi serta kegiatan selama peserta berada di tempat tinggal yang
sudah ditentukan sendiri oleh peserta dan orang tua nya.

Jadwal The IT Girls Summer Coding Camp