Girl Leadership Sehari Jadi Menteri

Kepada Finalis Sehari Jadi Menteri,

Selamat atas terpilihnya teman-teman sebagai finalis Sehari Jadi Menteri. Para finalis
akan mengikuti karantina pembekalan materi sekaligus role play Sehari Jadi Menteri
pada 8-10 Oktober 2016 di Hotel A One. Proses penilaian akan berlangsung pada saat
karantina dan diumumkan sesaat sebelum role play Sehari Jadi Menteri pada 11
Oktober 2016 di masing-masing kementerian yang telah ditentukan. Kami berharap
teman-teman dapat berpartisipasi secara aktif dan bermakna dalam kegiatan ini.
Bersama ini, saya lampirkan paket informasi karantina sekaligus roleplay Sehari Jadi
Menteri. Pastikan teman-teman membaca informasi ini dan membawa segala hal
yang dibutuhkan selama kegiatan ini berlangsung.
Kami lampirkan beberapa formulir penting untuk diisi dan ditandatangi. Mohon
mengirimkan kembali formulir yang telah ditandatangi secepatnya ke alamat email:
Yucita.Detty@plan-international.org , cc ke Saneri.Saneri@plan-international.org

Sampai jumpa!

Salam hangat,

Tim Because I Am A Girl 2.0

AKOMODASI
Plan International akan membiayai perjalanan (kereta/pesawat) dan akomodasi para
finalis terpilih Sehari Jadi Menteri sesuai dengan informasi yang teman-teman
berikan pada Form Perjalanan. Seluruh kegiatan akan dilaksanakan di beberapa
tempat sebagai berikut:

Karantina Pendalaman Materi

A One Hotel
Jl. Wahid Hasyim No. 80 Jakarta 10340
Tel. (021) 310 8080 Fax. (021) 310 8008
www.aone-hotel.com

Roleplay Girl Leadership

Kementerian Ketenagakerjaan Republik Indonesia
Jl. Jendral Gatot Subroto Kav. 51, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta
12950
Kementerian Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Indonesia
Jalan Merdeka Barat No. 15, Gambir, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta
16411

DAFTAR KEBUTUHAN YANG PERLU DIBAWA

Berikut adalah daftar kebutuhan yang perlu teman-teman bawa ketika
menghadiri kemah nanti:

Baju kasual untuk 4 hari

Baju formal untuk roleplay
Baju daerah untuk malam inagurasi
Baju renang (jika ingin berenang)
Perlengkapan mandi
Sepatu
Sandal
Alat tulis
Obat obatan pribadi
Membawa 1 aksesoris bernuansa pink (misalnya Topi, Syal, dll)
1 Mading tentang siapa dirimu (disertai foto/gambar akan lebih menarik)

Dimohon untuk menjaga semua barang bawaan masing-masing. Plan

International Indonesia tidak bertanggung jawab atas segala kehilangan barang
bawaan.
Barang yang dilarang/tidak boleh dibawa

Narkoba, minuman beralkohol, dan rokok

Senjata tajam dan senjata api
Perhiasan mewah dan barang-barang berharga

Informasi Kontak Darurat

Orang tua/wali diperbolehkan menghubungi peserta secara langsung melalui
telepon genggam yang dibawa oleh peserta. Panitia Sehari jadi Menteri juga
menyediakan telepon genggam bersama yang dapat digunakan oleh peserta
untuk menghubungi keluarganya. Orang tua/pendamping dapat menghubungi
staf Plan International Indoensia bila ada pertanyaan/kekhawatiran khusus.
Berikut nomor telepon yang bisa dihubungi:
Saneri
- Youth Engagement Focal Point
Child and Youth Participation Specialist
+6281281712626

Sigit Wacono Child Protection Focal Point

Project Manager Digital and Universal Birth Registration
+6285641075801

Form Persetujuan Aktivitas Berenang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua dari _______________
memberikan persetujuan kepada anak kami untuk melakukan aktivitas renang.
Saya mengerti bahwa Panitia Sehari jadi Menteri akan menjaga anak kami.
Anak saya (di isi untuk informasi)
[ ] Tidak bisa berenang [ ] bisa berenang
Level keahlian berenang:
[ ] Pemula
[ ] Biasa berenang
[ ] Perenang berpengalaman
Apakah ada sertifikat renang yang dimiliki ________________________________________
Informasi kesehatan:
[ ] Anak saya tidak memiliki masalah dalam kesehatan
[ ] Anak saya sedang dalam masa pemulihan
Jelaskan bila sedang dalam masa pemulihan:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________
Dengan menandatangani form ini, saya menyetujui dengan sadar dan setelah
membaca keseluruhan informasi yang diatas. Saya memperbolehkan anak
saya untuk mengikuti instruksi dari Panitia Sehari Jadi Menteri.
Tanggal
Tanda Tangan

_________________________________________
_________________________________________

KODE ETIK
Panitia Sehari Jadi Menteri ingin menciptakan rasa aman, santun, dan hangat
untuk semua peserta. Para peserta diharapkan bertindak dengan cara yang
mencerminkan nilai saling menghormati dan tanggung jawab. Para peserta
diharapkan untuk bertindak sopan dan saling menghormati terhadap sesama
peserta, panitia, dan orang lain yang ikut serta dalam acara ini.
Peserta tidak diizinkan untuk mengonsumsi narkoba, minuman beralkohol, dan
rokok selama ada di area kegiatan. Peserta juga tidak diizinkan untuk
menggunakan senjata tajam dan senjata api. Apabila ditemukan peserta yang
membawa hal yg disebutkan di atas, maka akan di berikan sanksi dan ditindak
oleh pihak yang berwajib.
Tidak dibenarkan melakukan bullying terhadap peserta dan panitia selama
camp berlangsung dalam bentuk apapun (lisan, tulisan, fisik, sosial, maupun
lewat dunia maya). Apabila ditemukan pelanggaran aturan, maka peserta akan
diberikan sanksi tidak bisa mengikuti sisa aktivitas (dipulangkan) dan
dilaporkan ke orang tua atau pembimbingnya.
Kami selaku panitia
yang tidak baik dan
mengubah perilaku
dipulangkan. Berikut
ada:

memiliki cara dan level konsekuensi terhadap perilaku

melanggar kode etik kegiatan. Hal ini bertujuan untuk
negatif dalam rangka mencegah peserta yang akan
adalah level konsekuensi dari pelanggaran aturan yang

1. Peringatan terhadap peserta.

2. Peserta duduk di luar sesi kegiatan dan mendapatkan sesi kedisiplinan
dari staf Plan beserta pembimbingnya.
3. Peserta harus meninggalkan kegiatan. Peserta dan orangtua akan
bertanggung jawab terhadap semua hal yang berhubungan dengan
kepulangan, termasuk biaya transportasi dan penginapan.

Saya telah membaca dan menyetujui formulir ini. Saya paham bahwa saya harus
mematuhi aturan yang ada dan jika saya melanggar aturan tersebut, maka saya
akan dipulangkan. Saya berjanji untuk mengikuti seluruh aturan yang ditetapkan
oleh panitia dan menghormati sesama peserta lainnya.
Tanda tangan peserta

________________________ Tanggal _______________________

Nama Lengkap

___________________________________________________

Formulir Persetujuan Peserta Sehari Jadi Menteri

Nama Depan

Nama Belakang

Tempat Tanggal Lahir:

Saya mengetahui bahwa Plan memiliki tanggung jawab atas kesehatan dan
keselamatan saya selama kegiatan Sehari Jadi Menteri. Saya mengetahui bahwa
Plan telah menyediakan pendamping untuk menemani dan memenuhi segala
kebutuhan saya selama perjalanan dan kegiatan berlangsung. Saya mengetahui
bahwa pendamping ini akan bertanggung jawab secara penuh terhadap diri saya.
Saya mengetahui bahwa pendamping saya adalah ................ (diisi bila usia peserta
dibawah 18 tahun).
Saya mengetahui bahwa saya juga memiliki beberapa tanggung jawab. Oleh karena
itu, saya bersedia untuk:
1. Berpartisipasi secara bermakna dalam kegiatan Sehari Jadi Menteri kecuali
ketika saya sedang sakit.
2. Merepresentasikan komunitas saya secara baik dalam berbagai kesempatan yang
ada.
3. Memberitahukan segala kebutuhan saya selama perjalan dan kegiatan
berlangsung kepada pendamping saya.
4. Tidak melakukan hal yang dapat membahayakan diri saya secara pribadi ataupun
merugikan diri saya sendiri dan para peserta lainnya.
5. Kembali ke ________________________ (nama daerah) bersama dengan pendamping
saya (usia dibawah 18 tahun) sesuai dengan jadwal pesawat/kereta/ yang telah
ditentukan.
6. Terlibat dalam diskusi dengan peserta lainnya secara bermakna untuk saling
belajar dan bertukar informasi agar dapat disebarluaskan kepada komunitas saya
nantinya.
7. Membagikan kesan dan pembelajaran yang didapatkan dari kegiatan bersama
anak muda, komunitas, serta staf Plan dalam kegiatan Sehari Jadi Menteri.
Saya menyatakan bahwa jika saya sakit, mengalami kecelakaan, atau dalam keadaan
darurat, perawatan kesehatan akan dilakukan dan pendamping saya beserta petugas
kesehatan yang telah ditunjuk akan memberikan perawatan sesuai dengan keadaan

saya. Saya memahami bahwa orangtua/wali dan kontak darurat akan dilakukan
secepat mungkin pada saat terjadi keadaan darurat.
Saya telah membaca, memahami, dan setuju dengan pedoman kegiatan Sehari Jadi
Menteri bagi peserta anak muda dan pendamping kegiatan. Saya telah berdiskusi
mengenai hal ini dengan keluarga saya. Keluarga saya telah memberikan informasi
nama kontak, alamat, nomor telepon yang sesuai dan mudah untuk dihubungi, serta
saya telah memiliki salinan dari jadwal kegiatan terbaru.

Saya bersedia mengikuti dan berpartisipasi secara bermakna dalam kegiatan Sehari
Jadi Menteri dan aktivitas terkait lainnya.

Nama

Nama orang tua/wali

Tanda Tangan

Tanda tangan orang tua/wali

Hubungan dengan peserta (contoh: Ibu)

Tanggal

Tanggal

Formulir Persetujuan Orang Tua/Wali Peserta

Kegiatan Sehari Jadi Menteri
Pihak A (Ayah/Wali):
Nama Depan

Nama Belakang

Hubungan dengan Peserta Kegiatan

Alamat

Nomor Telepon yang bisa dihubungi di siang hari:

Nomor Telepon yang bisa dihubungi di malam hari:

Pihak B (Ibu/Wali):
Nama Depan

Nama Belakang

Hubungan dengan Peserta Kegiatan

Alamat

Nomor Telepon yang bisa dihubungi di siang hari:

Nomor Telepon yang bisa dihubungi di malam hari:

Segala tindakan telah dilakukan untuk memastikan keselamatan anak Anda selama
perjalanan dari tempat asal dan selama berkegiatan di Jakarta. Plan International
Indonesia akan mengatur dan menanggung seluruh biaya yang terkait dengan
partisipasi anak Anda dalam kegiatan Sehari Jadi Menteri, termasuk biaya
transportasi, tempat tinggal, asuransi, dan makanan.
Saya/Kami __________________________________ [Nama orang tua/wali], mengizinkan
anak kami untuk melakukan perjalanan ke Jakarta dan berpartisipasi dalam kegiatan
Sehari Jadi Menteri.
Saya/Kami menunjuk ____________________________ [Nama pendamping] sebagai pihak
yang bertanggung jawab terhadap anak kami selama perjalanan. Saya/kami
menyatakan bahwa jika anak kami sakit, mengalami kecelakaan, atau dalam keadaan
darurat, perawatan kesehatan akan dilakukan. Saya/kami memberikan kekuasaan
kepada pendamping dan staf Plan lainnya yang telah ditunjuk untuk memberikan
perawatan sesuai dengan keadaan anak saya/kami.
Saya/kami menyadari bahwa melakukan perjalanan memiliki resiko. Saya/kami
memahami bahwa Plan International Indonesia tidak bertanggung jawab atas segala
hal diluar kegiatan terkait.
Saya/kami telah membaca prinsip-prinsip di atas dan telah mendiskusikannya dengan
anak saya/kami. Saya/kami akan memberikan informasi nama kontak, alamat, nomor
telepon yang sesuai dan mudah untuk dihubungi, serta saya/kami telah memiliki
salinan dari jadwal kegiatan terbaru.
Saya/kami setuju untuk bekerja sama dengan Plan International Indonesia dalam
mendukung anak saya/kami untuk berpartisipasi secara bermakna dalam kegiatan
Sehari Jadi Menteri sesuai dengan kepentingan terbaik bagi dirinya.
Saya/kami menyadari bahwa selama kegiatan berlangsung, akan ada kebutuhan untuk
pengambilan foto atau video dan suara anak saya/kami. Saya/kami memberikan izin
kepada Plan International Indonesia untuk mengawasi keberlangsungan aktivitas
tersebut sesuai dengan prinsip-prinsip yang digunakan oleh Plan International
Indonesia dan membenarkan atas segala penggunaan foto/video dari anak saya/kami
dalam segala jenis media dimanapun di dunia ini.
Saya/kami memberikan wewenang sepenuhnya atas segala perizinan yang dibutuhkan
dalam dokumen ini 1

1 Orang tua/wali dan pendamping harus membaca, menyetujui, dan menandatangani dokumen tersebut.

Nama Ayah/Wali

Nama Pendamping

Tanda Tangan

Tanda Tangan Pendamping

Tanggal

Tanggal

Nama Ibu/Wali

Tanda Tangan

Tanggal

Formulir Kesehatan dan Keselamatan

Segala informasi dalam formulir ini diperuntukkan sebagai informasi yang dapat
membantu staf Plan untuk menjaga kesehatan dan keselamatan peserta selama
kegiatan Sehari jadi Menteri berlangsung. Kami akan menjaga kerahasiaan informasi
ini.

Nama Depan

Nama Belakang

Tempat Tanggal Lahir:

Golongan Darah:

Tuliskan

daftar

makanan

atau

minuman yang tidak dapat dikonsumsi

karena alergi, tidak suka, ataupun
persyaratan keagamaan (contoh: halal,
vegetarian, dll). Jelaskan!

Tuliskan

daftar

alergi

makanan,

kondisi

tertentu,

terhadap
gigitan

serangga, obat-obatan tertentu, dll.

Jika kamu memiliki allergi, jelaskan
bagaimana cara kamu mengatasi hal
tersebut.

Tuliskan daftar kondisi tertentu yang

mungkin kamu alami, seperti asma,
epilepsi,

sakit

kepala

(migrain),

kegelisahan

sebelah

yang

tinggi,

depresi, dll. Jika kamu memiliki atau

pernah mengalami kondisi-kondisi di
atas,

jelaskan

menanggulangi

bagaimana
hal

kamu

tersebut

atau

pengobatan apa yang biasanya kamu

gunakan?
4

Tuliskan resep dokter yang biasanya

kamu gunakan (obat-obatan ataupun
penggunaan
penjelasan

kacamata).
secara

rinci

Berikan
tentang

frekuensi penggunaan obat-obatan, dll.

Kami

menyarankan

agar

peserta

membawa resep dokter yang mereka

biasa gunakan.

Tuliskan

daftar

operasi

atau

pengobatan yang pernah kamu jalani

sebelumnya.

Tuliskan daftar imunisasi yang pernah

kamu dapatkan.

Tuliskan kebutuhan lainnya yang kamu

perlukan selama kegiatan berlangsung
(contoh: ruangan untuk ibadah, dll).

Adakah hal lain yang ingin kamu

informasikan kepada panitia?

Informasi Penting Untuk Peserta, Orang Tua, dan atau Wali

Seluruh kebutuhan logistik selama perjalanan akan dituliskan di bawah ini. Jika ada
hal-hal yang kurang jelas dan ingin ditanyakan, silakan menghubungi kontak Plan
International Indonesia di bawah ini, baik ketika pre-acara ataupun ketika acara
berlangsung.
Informasi umum: Indonesian Youth Camp for Change
Tanggal pelaksanaan kegiatan

7 11 Oktober 2016

Jenis kegiatan

Sehari Jadi Menteri

Lokasi Kegiatan

Jakarta

Kontak darurat

Saneri
- Youth Engagement Focal Point
Child and Youth Participation Specialist
+6281281712626
Sigit Wacono Child Protection Focal Point
Project Manager Digital and Universal Birth
Registration
+6285641075801

Tujuan Umum Kegiatan

Memberikan ruang bagi anak perempuan dan anak

laki-laki untuk belajar, memimpin, memutuskan dan
mempromosikan kesetaraan gender dan hak anak

perempuan.

Informasi pendampingan kegiatan (khusus peserta dibawah 18 tahun)

Lokasi pemulangan

(diisi oleh pendamping)

Tanggal

Waktu

Lokasi penjemputan

(diisi oleh pendamping)

Tanggal

Waktu

Mohon diingat bahwa Anda bertanggung jawab atas peserta sebelum kegiatan berlangsung
(dalam perjalanan hingga tempat diantarkan untuk ke lokasi penjemputan) dan setelah acara
berlangsung (selama perjalanan menuju ke tempat pemulangan)

Informasi perjalanan
Model Transportasi

Pesawat / Kereta / Bus (Lingkari)

Informasi rinci (airport/stasiun

keberangkatan dan kedatangan,
nomor keberangkatan, waktu
keberangkatan, dll)

Informasi Kontak Panitia

Penanggung Jawab

Isni Ahmad

Nomor Telp

08118501115

Plan International Indonesia Child

Protection focal point

Sigit Wacono

Nomor Telp

085641075801

Plan International Indonesia

Menara Duta Building Lantai 2

Jl. H.R. Rasuna Said Kav. B-9 Kuningan
Jakarta Selatan 12910

Nomor Telp

021 5229566

Informasi Peserta
Nama Lengkap

Tanggal Lahir
Alamat

Nomor HP/Telepon
Email

Detail Kontak
Nama Orang Tua / Wali
Hubungan dengan Peserta

Alamat
Nomor HP/Telepon

Nomor yang bisa dihubungi

saat siang dan malam hari