KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LOMBOK BARAT

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PENDIDIKAN MADRASAH

Jalan Soekarno Hatta Giri Menang - Gerung Lombok Barat
Telepon (0370) 681620. Faksimile (0370) 681160

INSTRUMEN SUPERVISI PELAKSANAAN

ASESMEN MADRASAH (AM) T.P. 2022/2023

Nama Madrasah : …………………………………………

Hari/Tanggal : …………………………………………
Bentuk Tes Tulis:
1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
3. ………………………………………..
4. Bentuk Lainnya ……………….
Jumlah Peserta :
KELAS VI IX XII JMLH
L P L P L P L P TOTAL
JUMLAH

NO INDIKATOR YA TDK DESKRIPSI

1 Kepanitiaan
a. SK Panitia Pelaksana AM
b. SK Penyusun Soal AM
c. SK Tim Validasi Soal AM
d. SK Pengawas AM
e. SK Tim Koreksi Hasil AM
f. DNT Peserta Sesuai PDUM
g. Jadwal Pelaksanaan
2 Naskah Soal
a. Naskah soal AM disusun oleh guru mengacu pada
kisi-kisi AM
b. Naskah soal AM disusun oleh Guru pada madrasah
penyelenggara AM
c. Naskah soal memeiliki Kunci jawaban atau pedoman
penskoran
d. Naskah soal di koordinir, dihimpun, digandakan oleh
KKM/MGMP/KKG
3 Pelaksanaan Penilaian
a. Asesmen Madrasah Berbasis Komputer (AMBK)
b. Asesmen Madrasah Berbasis Kertas Pencil/Pulpen
(AMBKP)
c. Asesmen Madrasah bentuk lain yang ditetapkan oleh
madrasah
d. Ruang yang digunakan aman dan layak untuk
pelaksanaan asesmen
e. Jumlah tiap ruang maksimal 20 perserta AM
f. Tata tertib pengawas AM
 g. Tata Tertib Peserta AM
h. foto peserta yang ditempel di pintu masuk ruang
asesmen
i. Setiap meja dalam ruang ujian diberi nomor peserta AM

4 Pembiayaan
a. Pembiayaan AM bersumber dari BOS
b. Pembiayaan AM Lainnya …

Temuan : …………………………………………………………………………………………..………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Tindak Lanjut : ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui; ……………………..,…… 2023

Kepala Madrasah Pemantau/Pengawas,

……………………………………. ABDUL HAMID, S.Pd.I, M.Pd.I

NIP. 197912312007101004
 KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN
NO

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah……………………..

menerangkan, bahwa:
Nama : Abdul Hamid, S.Pd.I, M.Pd.I
NIP. : 197912312007101004
Pangkat/Gol. : Penata TK. I/IIId
Jabatan : Pengawas Muda jenjang MTs dan MA Kecamatan Gerung-Gungsari
Unit Organisasi : Kementerian Agama Kabupaten Lombok Barat
telah melaksanakan tugas kepengawasan yaitu pemantauan pelaksanaan pelaksanaan
Asesmen Madrasah T.P. 2022/2023 pada hari … tanggal … 2023 pukul ………….-
…………… wita.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunungsari, 2023
Kepala Madrasah,

……………………………….
 DAFTAR HADIR KEGIATAN KEPENGAWASAN

Madrasah : ………………………………………..
Hari/Tgl : ………………………………………..
Waktu : ……….-……… wita
Kegiatan : Pemantauan Pelaksanaan Asesmen Madrasah (AM) T.P. 2022/2023

JABATAN
NO NAMA L/P TANDA TANGAN
DALAM KEPANITIAAN
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

Gunungsari, 2023
Kepala Madrasah Pengawas,

……………………………………………………. ABDUL HAMID, M.Pd.I

NIP:197912312007101004