FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS : 15 – 02 - 2023 Tanggal Pengkajian : 20 – 02 – 2023

Nomor RM : 052151 RS/Ruangan : Ebony
Diagnosa Medis : Abdominal pain e.c susp peritonitis e.c HT grade I
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
1. Nama Initial : Tn.A
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir (Usia) : Palu, 27-03-1980 (42 thn)
4. Golongan Darah (Rhesus) :-
5. Status : Menikah
6. Agama : Islam
7. Suku/Kewarganegaraan : Kaili/Indonesia
8. Latar Belakang pendidikan : SMP
9. Jenis pekerjaan : Petani
10. Pendapatan per bulan :-
11. Alamat : Desa Tulo
B. Identitas penanggung jawab
1. Nama Initial : Ny.I
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Golongan Darah :-
4. Latar Belakang pendidikan : SMP
5. Jenis pekerjaan : Petani
6. Hubungan dengan Pasien : Istri Pasien
7. Alamat : Desa Tulo

II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Nyeri akut
2. Riwayat Keluhan Utama : Klien mengatakan masuk rumah sakit karena nyeri pada
seluruh bagian perut seperti di tusuk-tusuk, nyeri dirasakan
skala 9 sejak siang hari sebelum masuk RS dan nyeri
dirasakan hilang timbul.
3. Keluhan Saat Pengkajian : Klien mengeluh nyeri pada s seperti di tusuk
tusuk, nyeri dirasakan skala 7 dan durasi nyeri biasanya + 1
jam hilang timbul, klien mengeluh panas naik turun sejak 6
hari yang lalu, klien mengeluh lemah, gelisah, susah tidur,
klien mengatakan sulit beraktivitas karena nyeri dan
terpasang kateter, pasien mengeluh merasa tidak nyaman.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

 1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan?
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit yang sama seperti yang diderita saat ini.
2. Riwayat penyakit sebelumnya : ada
Diagnosa apa, kapan : Nyeri perut
Dirawat dimana : RS.Torabelo
3. Riwayat operasi :-
4. Riwayat menerima transfuse darah, kapan?
Pasien mengatakan pernah menerima transfuse darah, sekarang
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan?
Pasien mengatakan tidak pernah mendonorkan darah
6. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
Alergi terhadap apa :tidak ada
Sejak kapan :-
Reaksi : tidak ada
Tindakan :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan : Pasien mengatakan dalam keluarga ada memiliki penyakit
keturunan.
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 5 orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan factor,resiko : Pasien tinggal dilingkungan yang
bersih dan memiliki penyakit keturunan
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

Keterangan :

= Perempuan

= Laki-laki

=Meninggal

= Pasien

= Garis Keturunan

= Garis Pernikahan

= Tinggal Serumah
V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI
No Aktivitas Sebelum Sakit Sekarang
.

1. Pola makan Tidak teratur Teratur

Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari porsi sedikit

Jumlah Dihabiskan Porsi makan tidak

dihabiskan

Menu favorit Tidak ada Tidak ada

Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada

2. Pola tidur dalam Malam: ± 7 jam Malam: ± 3-4 jam

sehari Siang : ± 1 jam Siang : Tidak menentu

Ada keluhan? Tidak ada Sulit tidur karena nyeri

pada perut

3. Pola BAK ± 6 X sehari Terpasang Kateter

Warna Bening Kuning keruh

Jumlah - 1600 cc

Ada keluhan Tidak ada Nyeri saat BAK

Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada

4. Pola BAB ± 2 X sehari Belum BAB

Warna Kuning -

Konsistensi Padat -

Ada keluhan Tidak ada Tidak ada

5 Pola seksual Tidak dikaji Tidak dikaji

Ada keluhan? Tidak dikaji Tidak dikaji

6. Kebiasaan olahraga Tidak pernah Tidak pernah

7. Ritual keagamaan Aktif Tidak aktif

 8. Merokok TIDAK TIDAK

9. Minum alcohol TIDAK TIDAK

10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya)

- Amlodiphine 1x1
VI. KONDISI PASIEN
1. Keadaan umum : Lemah
2. Penampilan : Kurang baik
3. Bentuk tubuh/postur : Normal chest
4. Hygiene personal : Kurang Bersih
5. Ekspresi wajah : meringis
6. Gaya/cara bicara : Normal tidak ada kelainan
7. Gerakan involunter : Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : Compos Mentis
2. GCS : Eye = 4 Verbal = 5 Motorik = 6
3. TINGGI BADAN : 160 cm
4. BERAT BADAN : 64 kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Nadi : 124 x/mnt
Suhu : 37,9 0c
Pernapasan : 20 x/mnt
6. KEPALA
Inspeksi :
 Keadaan kepala : Normal, tidak ada kelainan
 Bentuk kepala : Normachepal
 Jenis rambut : Rambut lurus berwarna hitam, tidak
terdapat lesi
 Penyebaran rambut : Penyebaran rambut merata
 Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi :
 Benjolan : Tidak teraba adanya benjolan
 Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
 Luka : Tidak ada luka
7. WAJAH
Inspeksi :
 Bentuk : Simetris kiri dan kanan
 Warna kulit : kemerahan
Palpasi :
 Benjolan : Tidak ada terdapat adanya benjolan
 Nyeri : Tidak ada nyeri yang dirasakan
 Lesi : Tidak ada
Tes kekuatan otot-otot wajah : Pada saat dilakukan pengkajian otot
wajah berfungsi seperti mengangkat
alis dan mengkerutkan dahi
Tes sensitivitas kulit wajah : Pada saat dilakukan pengkajian
kulit wajah merespon dengan baik
8. MATA
Inspeksi :
 Alis mata : Simetris kiri dan kanan
 Bulu mata : Merata warna hitam
 Keadaan palpebral : Baik tidak ada kelainan
 Keadaan konjungtiva : Tidak anemis
 Warna sclera : Tidak ikterik
 Ukuran pupil : isokor, kanan ± 3 mm, Kiri ± 3 mm
 Reaksi pupil : Mengecil ketika terkena cahaya
 Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
 Hordeolum : Tidak ada hordeolum
Tes lapang pandang :Pada saat dilakukan Pengkajian
dengan cara lapang pandang pasien
mampu menyebutkan apa yang
diperagakan oleh pemeriksa
Tes otot/reaksi dekat : Pasien dapat mengangkat alis dan
mengkerutkan dahi.
Tes buta warna : Tidak ada buta warna
Tes ketajaman penglihatan : Pada saat dilakukan pengkajian
pasien mampu melihat benda dari
jarak jauh

9. TELINGA
Inspeksi :
 Keadaan telinga : Simetris kiri dan kanan
 Kebersihan telinga : Bersih
  Membran timpani : Tidak dilakukan pengkajian
 Serumen : Tidak ada
 Pengeluaran cairan : Tidak ada
 Tinitus : Tidak ada
 Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
Palpasi :
 Benjolan : Tidak ada benjolan yang ditemukan
 Nyeri : Tidak ada nyeri yang dirasakan
Tes pendengaran : Tidak dikaji

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi :
 Keadaan bibir : Normal, simetris atas dan bawah
 Warna bibir : pucat
 Warna mukosa mulut : kering
 Kebersihan lidah : kotor
 Warna lidah : Merah mudah
 Kebersihan gigi : Kurang bersih
 Kondisi gigi : Lengkap
 Keadaan tonsil : Baik
 Caries : Tidak ada caries
 Karang gigi : Terdapat karang gigi
 Stomatitis : Tidak ada stomatitis
 Gingivitis : Tidak ada
 Memakai gigi palsu : Tidak menggunakan gigi palsu
 Menggunakan aksesoris : Tidak menggunakan aksesoris
 Gangguan bicara : Tidak ada kalainan
 Gangguan menelan : Tidak ada gangguan menelan
Tes pengecapan, gangguan : Pasien dapat membedakan rasa
pahit, asam, asin dan manis
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi :
 Keadaan Septumnasi : Simetris tidak ada kelainan
 Kebersihan mukosa : Kurang bersih
 Epistaksis : Tidak ada epistaksis
Palpasi :
 Menggunakan implant : Tidak ada penggunaan implant
 Sinusitis : Tidak terdapat sinusitis
 Tes penghidung : Penciuman masih berfungsi dengan
baik
12. LEHER
Inpeksi :
 Letak trachea, posisi leher : Simetris kiri dan kanan
 Vena jugularis, ketinggian (cm) : Tidak dikaji
 Struma : Tidak ada
 Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid
 Tonic neckrefleks : Tidak ada
Auskultasi :
 Arteri carotis : Berdetak dengan kuat
Palpasi :
 Masa : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
13. DADA DAN PUNGGUNG
a. Paru-Paru
inpeksi :
 Keadaan kulit : Merata
 Bentuk dada : Normochest
 Pergerakan dada saat napas : simetris kiri dan kanan
 Upaya napas : Tidak ada penggunaan otot
bantu nafas
 Pola napas : teratur
 Jenis pernapasan : Diagfragma
 Empisema subkutis :-
Palpasi :
 Massa : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada
 Vocal fremitus : Berirama dan teratur
 Fraktur costae : Tidak ada fraktur pada
costae
Perkusi :
 Suara paru-paru : Terdengar sonor
Dikedua lapang paru

Auskultasi paru-paru
 Suara napas, letak : Vesikuler dikedua lapang
paru
  Bunyi tambahan : Tidak ada bunyi tambahan
b. Jantung
Menggunakan benda asing : Tidak ada

Inpeksi :
 Ictus cordis, lokasi : Tidak terlihat
 Spider naevi, lokasi : Tidak dikaji
Palpasi :
 Ictus cordis, lokasi : Teraba
Perkusi :
 Batas jantung : Atas ICS 2, Bawah ICS 5,
Kanan ICS 3, Kiri ICS 5
Auskultasi :
 Bunyi jantung I dan II : Reguler
 Bunyi tambahan : Tidak ada
c. Payudara (Tidak dikaji)
Inpeksi :
 Keadaan mamae dan areola :
Palpasi :
 Nyeri :-
 Benjolan :-
d. Punggung (bagian belakang)
Inpeksi :
 Bentuk tulang punggung : Normal, tidak ada kelainan
pada punggung
 Menggunakan implant : Tidak ada penggunaan
implan
Palpasi :
 Nyeri ketuk,lokasi : Tidak ada nyeri ketuk
 Fraktur vertebra : Tidak ada fraktur
14. ABDOMEN
Inpeksi :
 Bentuk perut : datar
 Kulit : Sawo matang
 Umbilicus : Menonjol keluar
 Menggunakan benda asing : Tidak ada penggunaan
benda asing
 Stoma (kolostomi) : Tidak ada
 Ascites : tidak ada
  Luka : Tidak ada
Auskultasi :
 Aorta abdomen : Terdengar
 Bising usus : menurun
 Peristaltic usus : 5 kali/menit
Palpasi :
 Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
 Lien : Tidak teraba
 Nyeri tekan : Ada
 Nyeri lepas : Ada
 Massa : Ada
Perkusi :
 Bunyi : Terdengar bunyi timpani
15. REPRODUKSI
a. Pria
Kondisi Scrotum : terdapat pembengkakan
Lesi : Tidak dikaji
Nyeri : Tidak terdapat Nyeri
Massa : Tidak ada massa
16. RECTUM/ANUS (Tidak dikaji)
Inpeksi :
 Hygiene : Tidak dikaji
 Luka : Tidak ada
 Pendarahan : Tidak ada
 Hemoroid : Tidak ada
Palpasi :
 Kekuatan sfingter ani : Tidak dikaji
 Nyeri : Tidak ada
 Benjolan : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
17. Extermitas
a. Extermitas atas
Inpeksi :
 Keadaan : Simetris kiri dan kanan
 Jumlah jari : Lengkap
 Warna kuku : Merah muda
 ROM : Aktif, pasien dapat
menggerakkan kedua
tangannya
  Capillary Refill Time (CRT): < 2 detik
 Luka, lokasi : tidak ada luka
 Clubbing finger : Tidak ada
Palpasi :
 Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot
 Tonus otot : Tidak ada
 Kekuatan otot : 5 5
Ka Ki
Perkusi :
 Refleks biceps : Ada reflex yang terjadi
 Refleks triceps : Ada reflex menarik menjauh
b. Extermitas bawah
Inpeksi :
 Keadaan : Simetris kiri dan kanan
 Jumlah jari : Lengkap
 Warna kuku : Merah muda
 ROM : Baik
 Luka, lokasi : Tidak ada luka
 Oedema : Tidak ada pembekakan
Palpasi :
 Hernia femoralis :Tidak ada
 Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot
 Oedema (grade) : Tidak ada pembekakan
 Kekuatan otot : Ka Ki
5 5
Perkusi :
 Refleks patella : Ada rekleks yang terjadi
 Refleks patologis : Ada refleks
18. KULIT
 Warna : Sawo matang
 Turgor : Elastis
 Kelembaban : Lembab
 Rash : Tidak ada
 Lesi : Tidak ada
 Benjolan : Tidak ada benjolan
 Massa : Tidak ada massa
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (Pemeriksaan Darah)
a. HGB : 13,0 g/dL
b. PLT : 221 103/mm3
c. WBC : 12.8 103/mm3
d. NE : 10.3 %
e. GDS : 117 mg/dl
f. HBsAg : Negatif
g. Elektrolit :
- K : 2,84 mmol/L
- Na : 138,79 mmol/L
- Cl : 95,20 mmol/L

2. Radiologi (Pemeriksaan Thorax)\

Kesan : Cardiomegaly

IX. PENATALAKSANAAN
a. Cairan Isotonis IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
b. Drips.Penambah nurisi tubuh Gabaxa 200 mg/12 Jam/IV
c. Drips. Antibiotik nitromidazole Metronidazole 500 mg/8 jam
d. Inj. Proton pump inhibitor Omeprazole 40mg/IV/12 jam
e. Inj. Anti Nyeri keterolac 1 amp /8 jam/IV
f. Inj. Antibiotik Cefotaxime 1 gr/12 jam/IV

KLASIFIKASI DATA

Kategori & Sub kategori

Data Subjektif & Objektif
Kategori Sub kategori

DS :

Respirasi DO:

DS : -

Sirkulasi DO : -

Nutrisi dan DS :
 Cairan DO :

Fisiologis DS :

Eliminasi DO :

Aktivitas Dan DS:

- Pasien mengeluh sulit beraktivitas karena
Istirahat
nyeri dan terpasang kateter
- Klien mengeluh merasa tidak nyaman
DO:
- Klien nampak lemah
- terpasang kateter urine
DS:

Neurosensori DO:

Reproduksi dan DS :
Seksualitas
DO:

Nyeri dan DS :
Kenyamanan - Klien mengeluh nyeri
P :Nyeri yang dirasakan lebih berat saat
Psikologis banyak bergerak
Q :Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R :pada Bagian perut
S : Skala 7 nyeri sedang
T : Hilang timbul dengan durasi + 1 jam
DO :
- Klien tampak meringis
- Bersikap protektif
- Klien Nampak sulit tidur
- Klien nampak gelisah
- Nafsu makan nampak berkurang
DS:
 Integritas ego DO:

Pertumbuhan dan DS:

Perkembangan
DO:

DS :

Kebersihan diri DO :

Perilaku Penyuluhan dan DS:

pembelajaran DO:

Interaksi Sosial DS :

Relasional DO:

Lingkungan Keamanan dan DS:

- Pasien mengatakan merasa menggigil
Proteksi
DO:
- Suhu tubuh : 37,9oC
- Kulit kemerahan
- wajah tampak pucat

ANALISA DATA

Data Analisa Data Masalah

Keperawatan

DS : Infeksi akut membuat

- Klien mengeluh nyeri penyebaran bakteri ke
peritoneum sehingga
P :Nyeri yang dirasakan lebih
terjadilah inflamasi pada Nyeri Akut
berat saat banyak bergerak peritoneum kemudian
Q :Nyeri seperti dutusuk-tusuk terjadi pelepasan berbagai
mediator kimiawi maka
R :pada Bagian perut
terjadilah peningkatan
S : Skala 7 nyeri sedang permeabilitas kapiler dan
T : Hilang timbul dengan membran mengalami
kebocoran sehingga
durasi + 1 jam
mengumpulkan cairan di
DO : rongga peritoneum yang
- Klien tampak meringis mengakibatkan peningkatan
tekanan intraabominal yang
- Bersikap protektif kemudian akan merangsang
- Klien Nampak sulit tidur saraf perasa nyeri sehingga
terjadilah nyeri
- Klien nampak gelisah
- Nafsu makan nampak
berkurang
DS: Infeksi akut membuat Hipertermia
- Pasien mengatakan merasa penyebaran bakteri ke
menggigil peritoneum sehingga
DO:
terjadilah inflamasi pada
- Suhu tubuh : 37,9oC
- Kulit kemerahan peritoneum yang
- wajah tampak pucat mengaktifkan neurotrofil
dan makrofag membuat
pelepasan pirogen endogen
kemudian akan merangsang
sel-sel endotel hipotalamus
kemudian mengeluarkan
asam arakidonat yang
memicu pengeluaran
prostaglandin yang juga
memicu kerja thermostat
hipotalamus yang akan
meningkatkan titik patok
suhu tubuh lalu terjadilah
peningkatan suhu tubuh

DS: Infeksi akut membuat Intoleransi Aktivitas

- Pasien mengeluh sulit penyebaran bakteri ke
beraktivitas karena nyeri peritoneum sehingga
dan terpasang kateter
terjadilah inflamasi pada
- Klien mengeluh merasa
tidak nyaman peritoneum kemudian maka
DO: dilakukanlah pemasangan
- Klien nampak lemah kateter, yang
- terpasang kateter urine mengakibatkan hambatan
dalam beraktivitas
 DIAGNOSA PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan

mengeluh nyeri, tampak meringis sulit tidur
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit peritonitis di buktikan
dengan suhu tubuh diatas nilai normal
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan tirah baring dibuktikan dengan
klien mengeluh sulit beraktivitas dan merasa tidak nyaman
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

.

1. Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisiologis dibuktikan
dengan mengeluh nyeri,
tampak meringis sulit tidur
Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3x24 jam, Observasi Observasi
maka tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui Lokasi,
durasi, frekuensi, kualitas, karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan
intensitas nyeri kualitas, intensitas nyeri
Kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui seberapakah
1. Keluhan nyeri menurun
rasa nyeri yang dialami oleh pasien
2. Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal 3. Untuk mengetahui mimik wajah
3. Gelisah menurun yang diperlihatkan pasien saat
4. Kesulitan tidur menurun nyeri muncul
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan 4. Untuk mengetahui apa saja yang
nyeri memperburuk dan memperingan
keadaan nyerinya
5. Monitor efek samping penggunaan 5. Untuk mengetahui adanya reaksi
analgetik alergi obat yang akan diberikan
selanjutnya.

Terapeutik
6. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Terapeutik
6. Contoh terapi non farmakologi
yaitu hipnotis, distraksi dan teknik
relaksasi nafas dalam. Terapi
relaksasi non farmakologis ini
 dapat berfungsi mengurangi rasa
nyeri akut pasien
7. Kontrol lingkungan yang 7. Lingkungan yang bising atau ribut
memperberat rasa nyeri akan meningkatkan stres sehingga
membuat tidak nyaman dan
memperberat nyeri
8. Fasilitasi istirahat dan tidur 8. Istirahat dan tidur yang cukup
dapat membuat tubuh lebih sehat
dan meredakan rasa nyeri
Edukasi Edukasi
9. Jelaskan penyebab, periode, dan 9. Untuk memberikan pemahaman
pemicu nyeri agar pasien tidak gelisah saat nyeri
timbul
10.Jelaskan strategi meredakan nyeri 10. Agar klien dapat mengetahui
strategi yang dapat dilakukan untuk
11.Anjurkan memonitor nyeri secara meredakan nyeri saat muncul
mandiri 11. Agar klien dapat mengontrol nyeri
secara mandiri sat di rumah
12.Anjurkan menggunakan analgetik 12. Penggunaan aobat pereda nyeri
secara tepat secara tepat waktu dapat membuat
13.Ajarkan teknik nonfarmakologis proses penyebuhan akan lebih
cepat dan efektif
untuk mengurangi rasa nyeri
13. Agar pasien dapat mengetahui cara
melakukan teknik nonfarmakologis
Kolaborasi
untuk mengurangi rasa nyeri
14. Kolaborasi pemberian analgetik,
Kolaborasi
jika perlu 14. Analgetik merupakan obat yang
dapat membantu mengurangi rasa
 Lingkungan yang dingin nyeri pada
pasien
2. Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 Manajemen Hipertermia Manajemen Hipertermia
dengan proses penyakit
jam diharapkan termoregulasi Observasi Observasi
peritonitis di buktikan membaik, dengan kriteria
dengan suhu tubuh diatas hasil 1. Monitor suhu tubuh. 1. Untuk mengetahui secara dini
nilai normal : apabila ada peningkatan suhu tubuh,
karena peningkatan suhu tubuh yang
1. Menggigil menurun.
tidak ditangani secara cepat akan
2. Kulit merah menurun. mengakibatkan kerusakan fungsi
otak.
3. Pucat menurun.
2. Warna kulit yang berubah
4. Suhu tubuh membaik. 2. Monitor warna dan suhu kulit. kemerahan suhu kulit yang panas
5. Suhu kulit membaik. merupakan salah satu tanda bahwa
6. Tekanan darah membaik. terja kenaikan suhu tubuh.
Terapeutik
Terapeutik 3. suhu lingkungan yang dingin dapat
3. Sediakan lingkungan yang dingin. membantu menurunkan panas
tubuh karena merupakan salah satu
faktor yang mempengaruhi reksi
antibodi
4. Pakaian yang longgar akan
4. Longgarkan atau lepaskan pakaian. memberikan kenyamanan dan
 membuat tubuh tidak lebih panas.
5. Basahi dan kipasi 5. pada umumnya saat orang merasakan
permukaan tubuh . panas akan lebih gerah dan
membutuhkan angin yang lebih dari
kipas tetapi dengan kipas manual
dibantu oleh keluarga.
6. Tingkatkan asupan cairan 6. saat suhu tubuh meningkat maka
dan nutrisi yang adekuat. akan memicu resiko dehidrasi oleh
karena itu membutuhkan hidrasi dan
asupan cairan yang cukup untuk
mengganti cairan tubuh yang sudah
di kuras oleh peningkatan suhu
tubuh.
7. Berikan cairan oral. 7. Cairan oral dapat membantu
memenuhi kebutuhan carian klien
yangsudah keluar.
Edukasi Edukasi
8. Anjurkan tirah baring. 8. Tirah baring yang cukup dapat
membantu proses penyembuhan
karena meningkatnya jumlah
istirahat.
 Kolaborasi Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian cairan dan 9. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena. elektrolit intravena berguna untuk
membantu mengontrol atau
mengganti cairan tubuih yang kurang.

10. Kolaborasi pemberian antipiretik

10. Kolaborasi pemberan antipiretik, jika
yaitu berfungsi untuk menurunkan
perlu.
panasnya suhu tubuh klien.
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan intervensi Manajemen Energi Manajemen Energi
berhubungan dengan tirah keperawatan selama 3x24 jam, Observasi
baring dibuktikan dengan maka Toleransi aktivitas 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh Observasi
klien mengeluh sulit meningkat dengan yang mengakibatkan kelelahan 1. Agar dapat mengetahui adanya
beraktivitas dan merasa 2. identifikasi toleransi fisik melakukan gangguan fungsi tubuh yang terjadi
tidak nyaman Kriteria hasil: pergerakan 2. Agar dapat mengetahui adanya
1. Kemudahan dalam 3. Monitor kelemahan fisik dan toleransi fisik melakukan pergerakan
melakukan aktivitas sehari- emosional 3. Agar dapat memantau kondisi
hari meningkat kelemahan fisik dan emosional
2. Kekuatan otot meningkat
Terapeutik Terapeutik
3. Kekuatan tubuh bagian 4. Sediakan lingkungan nyaman dan 4. Agar pasien lebih merasa nyaman
bawah meningkat rendah stimulus dengan lingkungan
4. Keluhan lelah menurun 5. Berikan aktivitas distraksi untuk
5. Warna kulit membaik menenangkan 5. Aktivitas distraksi dapat memberikan
ketenangan pada pasien dan
6. Libatkan keluarga untuk membantu mengurangi stres
pasien dalam meningkatkan pergerakan 6. Agar keluarga juga bisa membantu
klien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
7. Anjurkan tirah baring Edukasi
7. Tirah baring yang cukup dapat
mempercepat proses pemulihan klien
8. Anjurkan melakukan aktivitas fisik 8. Agar klien dapat melatih aktivitas
secara bertahap fisik sehingga tidak terjadi kekakuan
Kolaborasi otot
9. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang Kolaborasi
cara meningkatkan asupan makan 9. Asupan makanan yang cukup sangat
berpengaruh untuk proses pemulihan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan

Senin, 20 Pukul 14.00

Februari, 1 1. Mengidentifikasi lokasi,
2023 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respon :
- Klien mengeluh nyeri :
P : Nyeri lebih berat dirasakan saat
banyak beraktivitas
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian perut
S : Skala 7
T : Nyeri hilang timbul dengan
durasi + 1 jam
Pukul 14.10
2. Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
Respon :
- Tidak ada alergi terhadap obat
Pukul 14.30
3. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Respon :
- Klien mengatakan lebih merasa
nyaman dengan suasana tenang
Pukul 15.00
4. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
Respon :
- telah diberikan Anti Nyeri
keterolac 1 amp /IV
Senin, 20 2 Pukul 15.30
Februari, 1. Memonitor suhu tubuh
2023 Respon :
- Suhu : 37,9
Pukul 15.40
2. Memonitor warna kulit dan suhu
 kulit
Respon :
- Warna kulit nampak kemerahan
dan kulit teraba hangat
Pukul `16.30
3. Melonggarkan pakaian
Respon :
- Klien nampak menggunakan
pakaian yang longgar
Pukul 17.35
4. Meningkatkan asupan cairan dan
asupan nutrisi yang adekuat
Respon :
- klien mengatakan sudah minum air
putih yang banyak dan coba makan
sedikit-sedikit tapi sering
Pukul 17.40
5. Menganjurkan meningkatkan
tirah baring
Respon :
- klien mengatakan masih sulit
istirahat
Pukul 18.00
6. Berkolaborasi pemberian ciran
intravena
Respon :
- Telah terpasang IVFD Nacl 0,9%
20 tpm
Pukul 19.00
7. Berkolaborasi pemberian
antipiretik
Respon :
- Telah dijadwalkan pemberian
Drips Antibiotik nitromidazole
Metronidazole 500 mg/8 jam
Senin, 20 3 Jam 19.05
Februari, 1. Memonitor kelelahan fisik
2023 Respon:
-klien mengatakan merasa pusing
dan lemas saat banyak bergerak
 Jam 19.10
2. Memonitor ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Respon:
- Klien mengatakan merasa tidak
nyaman melakukan aktivitas karena
terpasang kateter
Jam 19.30
3. Memberikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
Respon: Pasien melakukan tarik
nafas panjang dan merasa rileks
Jam 20.15
4. Menganjurkan tirah baring
Respon : pasien merasa rileks dan
cukup istirahat
Jam 20.50
5. Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
Respon : pasien tampak duduk
dibed, bisa makan sendiri

EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

Senin, 20 S :
Februari, - Klien mengeluh nyeri :
2023 P : Nyeri lebih berat dirasakan saat
1 Demam dan banyak beraktivitas
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian perut
S : Skala 7
T : Nyeri hilang timbul dengan durasi
+ 1 jam
- Klien mengatakan lebih merasa
nyaman dengan suasana tenang

O :
- Tidak ada alergi terhadap obat
- Telah diberikan Anti Nyeri keterolac
 1 amp /IV
A
Masalah nyeri akut belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
Senin, 20 2 S :
Februari, - klien mengatakan sudah minum air
2023 putih yang banyak dan coba makan
sedikit-sedikit tapi sering
- klien mengatakan masih sulit
istirahat
O :
- Suhu : 37,9oC
- Warna kulit nampak kemerahan
dan kulit teraba hangat
- Klien nampak menggunakan
pakaian yang longgar
- Telah terpasang IVFD Nacl 0,9%
20 tpm
- Telah dijadwalkan pemberian Drips
Antibiotik nitromidazole
Metronidazole 500 mg/8 jam

A
Masalah Hipertermi belum teratasi

P
Intervensi dilanjutkan
- Memonitor suhu tubuh
- Memonitor warna kulit dan suhu
kulit
- Meningkatkan asupan cairan dan
asupan nutrisi yang adekuat
- Berkolaborasi pemberian ciran
intravena
 - Berkolaborasi pemberian
antipiretik
Senin, 20 S:
Februari,
- Klien mengatakan merasa pusing dan
2023
lemas saat banyak bergerak

- Klien mengatakan merasa tidak

nyaman melakukan aktivitas karena
terpasang kateter
O:

- Pasien tampak sedikit membaik

3 - Pasien tampak duduk dibed, bisa

makan sendiri

A : Masalah intoleransi aktivitas belum

teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

- Memonitor kelelahan fisik

- Memonitor ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
- Memberikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan

Selasa, 21 Pukul 08.00

Februari, 1 1. Mengidentifikasi lokasi,
2023 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respon :
- Klien mengeluh nyeri :
P : Nyeri lebih berat dirasakan saat
banyak beraktivitas
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian perut
S : Skala 4
 T : Nyeri hilang timbul dengan
durasi + 30 menit
Pukul 08.10
2. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
Respon :
- telah diberikan Anti Nyeri
keterolac 1 amp /IV
Selasa, 21 Pukul 08.30
Februari, 1. Memonitor suhu tubuh
2023 Respon :
- Suhu : 36,6oC
Pukul 08.40
2. Memonitor warna kulit dan suhu
kulit
Respon :
- Kulit teraba tidak panas lagi
Pukul 10.50
3. Meningkatkan asupan cairan dan
asupan nutrisi yang adekuat
Respon :
- klien mengatakan nafsu makan
2
sudah meningkat
Pukul 12.00
4. Berkolaborasi pemberian ciran
intravena
Respon :
- Telah terpasang IVFD Nacl 0,9%
20 tpm
Pukul 12.00
5. Berkolaborasi pemberian
antipiretik
Respon :
- Telah dijadwalkan pemberian
Drips Antibiotik nitromidazole
Metronidazole 500 mg/8 jam
Selasa, 21 3 Jam 12.05
Februari, 1. Memonitor kelelahan fisik
2023 Respon:
-klien mengatakan lemas saat
 banyak bergerak sudah berkurang
Jam 12.10
2. Memonitor ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Respon:
- Klien mengatakan masih merasa
tidak nyaman melakukan aktivitas
karena terpasang kateter
Jam 13.30
3. Memberikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
Respon: Pasien melakukan tarik
nafas panjang dan merasa rileks

EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

Selasa, 21 S :
Februari, - Klien mengeluh nyeri :
2023 P : Nyeri lebih berat dirasakan saat
1 banyak beraktivitas
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian perut
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul dengan durasi
+ 30 menit
O :
- Telah diberikan Anti Nyeri keterolac
1 amp /IV
A
Masalah nyeri akut belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
Selasa, 21 S :
Februari, - klien mengatakan nafsu mkan
2023 sudah meningkat
O :
- Suhu : 36,6oC
- kulit teraba tidak panas lagi
2 - Telah terpasang IVFD Nacl 0,9%
20 tpm

A
Masalah Hipertermi sudah teratasi

P
Intervensi dihentikan masalah teratasi
Selasa, 21 S:
Februari,
- Klien mengatakan lemas saat banyak
2023
bergerak sudah berkurang

- Klien mengatakan masih merasa tidak

nyaman melakukan aktivitas karena
terpasang kateter
O:

- Pasien tampak lebih membaik

3
- Pasien melakukan tarik nafas
panjang dan merasa rileks

A : Masalah intoleransi aktivitas belum

teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

- Memonitor kelelahan fisik

- Memonitor ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas

CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan

Rabu, 22 Pukul 08.00

Februari, 1 1. Mengidentifikasi lokasi,
2023 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respon :
- Klien mengatakan nyeri sudah
tidak ada :
P : Nyeri dirasakan saat banyak
beraktivitas
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian perut
S : Skala 1
T : jarang timbul
Pukul 09.00
2. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
Respon :
- telah distop pemberian injeksi
Antrain 1 amp/iv
Rabu, 22 Jam 10.05
Februari, 1. Memonitor kelelahan fisik
2023 Respon:
-klien mengatakan sudah lebih
enakan dan tidak merasa lemas
- Pasien tampak lebih sehat
3 Jam 10.10
2. Memonitor ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Respon:
- Klien mengatakan sudah merasa
lebih nyaman karena kateter telah
dilepas

EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

Rabu, 22 S :
Februari, - Klien mengatakan nyeri sudah tidak
2023 ada
1 P : Nyeri dirasakan saat banyak
 beraktivitas
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian bekas jahitan
S : Skala 2
T : jarang timbul

O :
- Telah diberikan injeksi Anti nyeri
keterolac 1 amp/iv
A
Masalah nyeri akut sudah teratasi
P
Intervensi dihentikan pasien pulang
Rabu, 22 S:
Februari,
- Klien mengatakan sudah lebih enakan
2023
dan sudah tidak merasa lemas

- Klien mengatakan merasa lebih

nyaman karena kateter sudah dilepas
3 O:

- Pasien tampak lebih sehat

A : Masalah intoleransi aktivitas sudah

teratasi

P : Intervensi dihentikan Pasien Pulang