BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Salah satu tantangan terbesar dalam pelayanan di puskesmas adalah

terpenuhinya harapan masyarakat akan mutu puskesmas. Pelayanan keperawatan

sebagai salah satu bentuk pelayanan profesional, merupakan bagian integral yang

tidak dapat dipisahkan dari upaya pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Di sisi

lain yakni sebagai salah satu faktor penentu baik buruknya mutu dan citra

puskesmas. Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan tidak bisa lepas dari

upaya peningkatan mutu keperawatan. Oleh sebab itu perawat sebagai tim

pelayanan kesehatan yang terbesar dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan

keperawatan. Mutu pelayanan di puskesmas ditinjau dari sisi keperawatan

meliputi aspek jumlah dan kemampuan tenaga profesional, motivasi kerja, dana,

sarana dan perlengkapan penunjang, manajemen puskesmas yang perlu

disempurnakan dan disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan

teknologi (Depkes RI, 2009).

Puskesmas sebagai suatu lembaga organisasi memiliki rekam medis sebagai

bahan pelaksanaan kegiatan administrasi pelayanannya. Sebagai suatu lembaga

yang melayani kesehatan masyarakat, suatu puskesmas akan menghasilkan rekam

medis yang disebut dengan rekam medis pasien. Di dalam rekam medis berisi

1
 2

informasi yang berhubungan dengan penyelenggaraan pengobatan dan perawatan

pasien yakni tentang penyakit, perawatan dan penanganan medis pasien.

Keberadaan rekam medis sangat dipentingkan, rekam medis dapat digunakan

sebagai indikator dalam melihat kualitas pelayanan kesehatan. Pelayanan

kesehatan yang baik secara umum berarti memiliki rekam medis yang baik pula.

(Benjamin, 2000).

Pada beberapa Negara maju, Badan Organisasi Akreditasi Rumah Sakit,

menganggap bahwa rekam medis sangat penting dalam mengukur mutu

pelayanan medis yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf medisnya. Rekam

medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena sangat besar

manfaatnya bagi pasien, bagi dokter, dan bagi rumah sakit. Rumah sakit

bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis

terhadap kemungkinan hilangnya keterangan, pemalsuan data yang ada di dalam

rekam medis, ataupun dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin.

(Depkes RI, 2007)

Pernyataan yang senada disebutkan pula oleh Boektiwetan (2006) bahwa

seiring dengan pesatnya perkembangan ilmu kedokteran dan teknologi serta

membaiknya keadaan sosial ekonomi dan pendidikan mengakibatkan perubahan

sistem penilaian masyarakat yang menuntut pelayanan kesehatan yang bermutu.

Dan salah satu parameter untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan di

puskesmas adalah informasi yang terekam dalam rekam medisnya. Indikator mutu
 3

rekam medis yang baik adalah kelengkapan isinya, akurat, tepat waktu dan

pemenuhan aspek persyaratan hukum.

Dalam hal peningkatan tenaga keperawatan, Carpetino (2006)

mengemukakan bahwa perkembangan pelayanan keperawatan saat ini telah

melahirkan paradigma keperawatan yang menuntut adanya pelayanan

keperawatan yang bermutu. Disiplin dan motivasi tenaga keperawatan yang baik

dalam pelayanan kesehatan bagi masyarakat merupakan harapan bagi semua

pengguna pelayanan. Disiplin dan motivasi yang rendah akan berdampak negatif,

karena pengguna jasa pelayanan akan meninggalkan Puskesmas dan beralih

ketempat pelayanan kesehatan lainnya. Untuk itu diperlukan tenaga perawat

yang profesional yang dapat memberikan pelayanan keperawatan yang efektif,

efisien dan bermutu.

Motivasi kerja menjadi bagian yang penting karena diharapkan dengan

motivasi setiap tenaga kerja mau bekerja keras dan antusias untuk mencapai

produktivitas kerja tinggi. Munandar (2005) mengatakan bahwa motivasi kerja

adalah besar kecilnya usaha yang diberikan seseorang untuk melakukan tugas

pekerjaannya. Hasil dari usaha ini tampak dalam bentuk penampilan kerja

seseorang yang merupakan hasil interaksi atau fungsinya motivasi, kemampuan

dan persepsi pada diri seseorang. Dari dasar teori di atas menunjukkan bahwa

setiap organisasi harus mempertahankan motivasi kerja dari tenaga kerjanya,

karena motivasi kerja berpengaruh pada penampilan kerja.

 4

Rekam medis yang tidak lengkap dan tidak tepat waktu, merupakan kendala

dalam menghasilkan informasi yang bermutu, dimana informasi medis

merupakan bagian yang tak terpisahkan dari sistem informasi rumah sakit, yang

berguna sebagai bahan dalam pengambilan keputusan serta perencanaan

puskesmas secara menyeluruh (Rasjid, 2006). Permasalahan tersebut perlu

dipecahkan melalui peninjauan terhadap bagaimana pengelolaan rekam medis

selama ini. Pengelolaan rekam medis yang sesuai dengan semestinya, akan

menghasilkan suatu hasil dimana rekam medis tersebut dapat digunakan sebagai

sumber informasi yang bermutu, yakni faktual, lengkap, dan tepat waktu.

Penelitian Misbahudin (2005) menunjukkan bahwa tingkat pengetahuan,

dan motivasi perawat dalam mejalankan tugasnya sebagai perekam medik sangat

mendukung kelengkapan rekam medis. Oleh karena itu motivasi perawat dalam

melakukan pencatatan rekam medis sangat mendukung terhadap sumber

informasi yang dihasilkan melalui rekam medis. Demikian halnya dengan laporan

magang yang peneliti buat di Puskesmas Dengan Tempat Perawatan Langensari 2

Kota Banjar yang menunjukkan bahwa masih banyak rekam medis yang belum

lengkap.

Peran perawat untuk menghasilkan rekam medis yang lengkap sangat

mendukung upaya peningkatan mutu pelayanan puskesmas. Perawat merupakan

profesi kesehatan terbesar di dunia, 60% tenaga kesehatan di Indonesia adalah

perawat, bekerja selama 24 jam sehari dan 7 hari dalam seminggu untuk merawat
 5

dan melayani masyarakat. Selain menjalankan tugas keperawatan, perawat juga

melakukan tugas non keperawatan yaitu 35% melakukan tugas administrasi

diantaranya adalah pencatatan rekam medis (Ilham, 2008).

Hasil magang di Puskesmas DTP Langensari 2 diperoleh data bahwa

pengisian rekam medis belum diisi secara lengkap. Dari hasil observasi 100

rekam medis pasien yang menjadi sampel semuanya tidak memenuhi syarat

rekam medis yang baik karena tidak memenuhi standar rekam medis yang benar

yaitu perawat puskesmas tidak menulis semua yang ada di format rekam medis,

kebanyakan tindakan yang dilakukan terhadap pasien tidak diisi dalam data rekam

medis seharusnya para petugas menulis semua daftar yang harus di isi dalam

format rekam medis sebagai evaluasi pengobatan. Tidak hanya itu nama dan paraf

perawat sering sekali tidak dicantumkan didalam format rekam medis (Jepri,

2009).

Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang penulis lakukan tanggal 9 Maret

2010 dengan melakukan observasi dan membagikan kuesioner tentang motivasi

kerja pada 10 orang perawat di Puskesmas DTP Langensari 2 menunjukkan hanya

3 orang yang mempunyai motivasi baik, 1 orang cukup, dan 6 orang lagi kurang.

Berdasarkan uraian di atas maka penulis tertarik untuk melakukan penelitian

mengenai: Hubungan Antara Motivasi Perawat Dengan Pengisian Rekam

Medis di Puskesmas Dengan Tempat Perawatan Langensari 2 Kota Banjar.

 6

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian pada latar belakang maka yang menjadi rumusan

masalah dalam penelitian ini adalah: “Apakah ada hubungan antara motivasi

perawat dengan pengisian rekam medis di Puskesmas Dengan Tempat Perawatan

Langensari 2 Kota Banjar?”

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Mengetahui hubungan antara motivasi perawat dengan pengisian Rekam

Medis di Puskesmas Dengan Tempat Perawatan Langensari 2 Kota Banjar

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui motivasi perawat di Puskesmas Dengan Tempat Perawatan

Langensari 2 Kota Banjar

b. Mengetahui pengisian Rekam Medis di Puskesmas Dengan Tempat

Perawatan Langensari 2 Kota Banjar

c. Mengetahui hubungan antara motivasi perawat dengan pengisian rekam

medis di Puskesmas Dengan Tempat Perawatan Langensari 2 Kota Banjar

D. Keaslian Penelitian

Penelitian terdahulu tentang rekam medis pasien, juga berupa tesis yang

dilakukan mahasiswa S2 Program Studi Kajian Administrasi Rumah Sakit.

 7

Bidang Kajian. Program Pascasarjana. Fakultas Kesehatan Masyarakat,

Universitas Indonesia adalah sebagai berikut:

1. Optimalisasi Pencatatan Rekam Medis Rawat Inap dalam Sistem Informasi

Manajemen Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung. Oleh Rasyid, Muchlis;

2006. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memperoleh gambaran proses

pencatatan serta proses pengumpulan data medis serta sejauh mana

optimalisasi pemanfaatannya. Hasil penelitian adalah kelompok berpendapat

bahwa pencatatan merupakan prioritas yang perlu dikembangkan dari lima

prosedur penyelenggaraan rekam medis rawat inap. Proses pencatatan

melibatkan petugas terkait dengan rekam medis, perbaikan terhadap proses

dengan terlebih dahulu harus berubah kualitas sumber daya manusia seebagai

pelaku dalam proses pencatatan. Persamaan penelitian tersebut adalah sama-

sama meneliti tentang pencatatan rekam medis, sedangkan perbedaannya

dengan penelitian yang akan penulis lakukan adalah pada sampel penelitian,

yaitu penulis hanya menggunakan perawat sebagai sampel penelitian

sedangkan penelitian terdahulu meneliti semua yang terlibat dalam pencatatan

rekam medis.

2. Analisis Hubungan Aplikasi Keahlian dan Kedisiplinan Menulis Dokumen

Medis Dokter Jaga Rawat Inap dengan Perubahan Klinis. Oleh

Wahyuningtyas, Tatiek, 2007. Kesimpulan hasil penelitian adalah ketetapan

pelaksanaan medis terhadap Standar of Operating Procedure (SOP) RSUP

 8

Fatmawati masih rendah. Sehingga perlu dilakukan intervensi oleh pihak

rumah sakit untuk memperbaiki kinerja dokter jaga rawat inap. Upaya yang

dapat dilakukan antara lain berupa pendidikan berkelanjutan untuk dokter jaga

rawat inap, pembinaan kedisiplinan melakukan supervisi, meningkatkan

sosialisasi SOP, dan pembaharuan tatalaksana kerja dokter jaga rawat inap.

Persamaan penelitian tersebut adalah sama-sama meneliti tentang pencatatan

rekam medis, sedangkan perbedaannya dengan penelitian yang akan penulis

lakukan adalah pada sampel penelitian, yaitu penulis hanya menggunakan

perawat sebagai sampel penelitian sedangkan penelitian terdahulu meneliti

dokter jaga dalam pencatatan rekam medis.

Dengan demikian terdapat perbedaan penelitian terdahulu dengan penelitian

yang akan penulis lakukan. Pada penelitian ini penulis akan membahas tentang

hubungan antara motivasi perawat dengan pengisian rekam medis. Sedangkan

penelitian-penelitian sebelumnya tidak meneliti motivasi perawat.

E. Manfaat Penelitian

1. Bagi Dinas Kesehatan

Hasil penelitian ini dapat memberikan suatu gambaran tentang pengelolaan

rekod di lapangan, yaitu rekam medis pasien di puskesmas pada umumnya

dan khususnya Puskesmas DTP Langensari 2. Selanjutnya dapat

dipergunakan dalam pengambilan kebijakan dalam kegiatan kearsipan.

 9

2. Bagi Puskesmas

Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai bahan masukan untuk

mengetahui kondisi pengelolaan rekam medis pasiennya

3. Bagi program studi

Hasil penelitian ini dapat menambah khazanah pengetahuan bagi

pengembangan ilmu kesehatan masyarakat.

4. Bagi perawat

Hasil penelitian ini dapat menambah pemahaman tentang penerapan

pengelolaan rekam medis pada umumnya dan khususnya rekam medis di

Puskesmas DTP Langensari 2 Kota Banjar

5. Bagi peneliti lain

Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai bahan dasar untuk melakukan

penelitian lebih lanjut yang berhubungan dengan pengelolaan rekod dan

rekam medis pasien.

dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan

keputusan sehubungan dengan pengelolaan rekam medis pasien.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Motivasi

Berbicara tentang motivasi tidak lepas dari istilah motif, motivasi dan

motivator karena istilah ini mempunyai hubungan dengan masalah yang akan

dibahas.

a. Pengertian Motif dan Motivasi

Harold Koontz (1993) dalam Hasibuan (2001) mendefinisikan motif

sebagai berikut: “ A motive is an ineer state that organize aktivities or

more (bence motivation) and that directs or channels behaviour toward

goals”. (Motif adalah suatu keadaan dalam diri seseorang yang

mendorong mengaktifkan atau menggerakkan, karenanya disebut

penggerak atau motivasi dan yang mencurahkan atau menyalurkan

perilaku ke arah tujuan-tujuan.

Menurut Azwar (2001) definisi motif adalah rangsangan, dorongan

dan ataupun pembangkit tenaga yang dimiliki seseorang sehingga orang

tersebut memperlihatkan perilaku tertentu.

10
 11

Dari beberapa definisi di atas dapat disimpulkan bahwa motif adalah

segala sesuatu yang mendorong seseorang untuk melakukan tindakan atau

perilaku tertentu untuk mencapai tujuan yang diinginkan.

Menurut Edwin B. Flippo dalam Hasibuan (2001), definisi motivasi

adalah: “Direction or motivation is essence, it is a skill in aligning

employee an organization interest so that behaviour result in achievement

of employee want simultaneously wint attainment or organizational

objectives” (Motivasi adalah suatu keahlian dalam menggerakan pegawai

dan organisasi agar mau bekerja secara berhasil sehingga tercapai

keinginan para pegawai sekaligus tercapai tujaun organisasi).

Menurut Bernarld Berelson dan Gary A. Steiner (Sinungan, 2000)

motivasi adalah keadaan kejiwaan dan sikap mental manusia yang

memberikan energi, mendorong kegiatan atau gerakan dan mengarah atau

menyalurkan perilaku ke arah kebutuhan yang memberikan kepuasan atau

mengurangi ketidakseimbangan.

Menurut Gray, et al yang dikutip Winardi (2002) motivasi adalah

hasil sejumlah proses yang bersifat internal atau eksternal bagi seorang

individu yang menyebabkan timbulnya sikap antusiasme badan persistensi

dalam hal melaksanakan kegiatan-kegiatan tertentu.

 12

b. Teori Motivasi

Motivasi suatu pokok yang membangkitkan rasa ingin tahu, telah

merangsang minat pada akademisi maupun praktisi selama bertahun-

tahun. Barangkali disebabkan karena adanya minat tersebut banyak teori

motivasi yang dilahirkan, masing-masing dengan kebijakan serta

kekurangan-kekurangannya. Ada asumsi beberapa landasan dan dasar

yang diperlukan guna memahami teori motivasi. Penelitian motivasi yang

dilakukan oleh William James dari Universitas Harvard menunjukan

bahwa karyawan dapat mempertahankan pekerjaan pada tingkat 20 – 30

% dari kesanggupannya. Penelitian itu juga menunjukan bahwa karyawan

bekerja pada tingkat yang mendekati 80 – 90 % dari kesanggupannya jika

mendapat motivasi yang tinggi (Manullang, 2000).

1) Teori Kepuasan

Teori ini berdasarkan pendekatannya pada faktor-faktor

kebetulan dan kepuasan individu yang menyebabkan bertindak dan

berperilaku dengan cara tertentu yang memusatkan perhatian pada

faktor-faktor dalam diri seseorang yang menguat, mengarahkan,

mendukung, dan menghentikan perilakunya. Teori kepuasan mencoba

menjawab pertanyaan kebutuhan apa yang menyebabakan memuaskan

dan mendorong semangat bekerja seseorang. Hal yang memotivasi

semangat pada seseorang adalah untuk memenuhi kebutuhan dan

 13

kepuasan material maupun non material yang dperoleh dari hasil

pekerjaannya. Jika kebutuhan dan kepuasannya semakin terpenuhi

maka semangat kerjanya semakin baik pula.

Teori kepuasan dibagi kedalam 7 bagian yaitu:

a) Teori Motivasi Klasik

Teori Motivasi Klasik atau teori kebutuhan tunggal dikemukakan

oleh Frederick W. Taylor (Hasibuan 2001). Menurut teori ini

motivasi para pekerja hanya untuk dapat memenuhi kebutuhan dan

kepuasan biologis saja. Kebutuhan biologis adalah kebutuhan yang

diperlukan untuk mempertahankan kelangsungan hidup seseorang.

Kebutuhan dan kepuasan biologis ini akan terpenuhi jika gaji atau

upah yang diberikan cukup besar. Jadi jika gaji atau upah

karyawan dinaikkan maka semangat mereka akan meningkat.

b) Maslow’s Needs Hierarchy Theory

Maslow’s Needs Hierarchy Theory atau a theory of human a

motivation, dikemukakan oleh A.H. Maslow tahun 1943

(Hasibuan, 2001). Teori ini merupakan kelanjutan dari Human

Science Theory Elton Mayo yang menyatakan bahwa kedudukan

dan kepuasan seseorang itu jamak yaitu kebutuhan biologis dan

psikologis berupa material dan non material.

 14

Teori ini beranggapan bahwa tindakan manusia pada hakekatnya

adalah untuk memenuhi kebutuhannya. Oleh sebab itu apabila

pimpinan ingin memotivasi bawahannya harus memenuhi apa

kebutuhan-kebutuhan bawahannya. Dasar dari teori kebutuhan

Maslow adalah:

(1) Manusia adalah makhluk sosial yang berkeinginan. Ia selalu

menginginkan lebih banyak keinginan ini terus-menerus dan

baru berhenti jika akhir hanyatnya tiba.

(2) Suatu kebutuhan yang telah dipuaskan tidak menjadi alat

motivasi bagi pelakunya. Hanya kebutuhan yang terpenuhi

yang menjadi alat motivasi.

(3) Kebutuhan manusia itu bertingkat-tingkat (hierarchy)

Hierarki kebutuhan menurut Maslow adalah sebagai berikut:

(a) Physiology Needs

Physiology Needs (kebutuhan fisik, biologis) yaitu

kebutuhan yang diperlukan untuk mempertahankan

kelangsungan hidup seseorang seperti makan, minum,

udara dan perumahan.

(b) Safety and Security Needs

Safety and Security Needs (keamanan dan keselamatan)

adalah kebutuhan akan keamanan dari ancaman, yaitu

 15

dari merasa aman dari ancaman kecelakaan dan

keselamatan dalam melakukan perkerjaan.

(c) Affiliation or acceptance needs

Affiliation or acceptance needs adalah kebutuhan sosial,

teman, dicintai dan mencintai serta diterima dalam

pergaulan kelompok karyawan dan lingkungannya.

(d) Esteem or Status or Egoistis Needs

Esteem or Status or Egoistis Needs adalah kebutuhan

akan penghargaan diri, pengakuan serta penghargaan

(prestige) dari karyawan dan masyarakat lingkungannya.

Idealnya prestise muncul karena adaanya prestasi.

(e) Self Actualizion

Self Actualizion adalah kebutuhan akan aktualisasi diri

dengan mengguanakan kecakapan, kemampuan,

keterampilan, dan potensi optimal guna mencapai prestasi

kerja yang sangat memuaskan atau luar biasa yang sulit

dicapai orang lain.

c) Herzberg’s Two Faktors Motivation Theory

Herzberg’s Two Faktors Motivation Theory adalah teori motivasi

dua faktor, yaitu motivasi kesehatan dan faktor higienis

(Hasibuan, 2001). Menurut teori ini motivasi yang ideal yang

 16

dapat merangsang usaha adalah peluang untuk melaksanakan

tugas yang lebih membutuhkan keahlian dan peluang untuk

mengembangkan kemampuannya. Herzberg berdasarkan hasil

penelitiannya menyatakan bahwa ada tiga hal yang penting yang

harus diperhatikan dalam memotivasi karyawan, yaitu:

(1) Hal-hal yang mendorong karyawan adalah perkerjaan yang

menantang yang mencakup perasaan untuk berprestasi,

bertanggungjawab, kemajuan dapat menikmati pekerjaan itu

sendiri tanpa adanya pengakuan atas semuanya itu.

(2) Karyawan kecewa jika peluang untuk berprestasi terbartas,

maka mereka akan menjadi sensitif pada lingkungannya serta

mulai mencari-cari kesalahan. Herzberg (1989) dalam

Hasibuan (2001) menyatakan bahwa seseorang dalam

melaksanakan pekerjaannya dipengaruhi oleh dua faktor yang

merupakan kebutuhan, yaitu:

(a) Maintenance Factor

Maintenance Faktor adalah faktor pemeliharaan yang

berhubungan dengan hakekat manusia yang ingin

memperoleh ketentraman badaniah. Kebutuhan kesehatan

ini menurut Herzberg (1989) dalam Hasibuan (2001)

merupakan kebutuhan yang berlangsung terus-menerus

 17

karena kebutuhan ini akan kembali pada titik nol setelah

dipenuhi. Faktor pemeliharaan ini meliputi gaji, kondisi

kerja fisik, supervisi yang menyenangkan. Hilangnya faktor

pemeliharaan ini dapat menyebabkan timbulnya

ketidakpuasan dan absennya karyawan, bahkan dapat

menyebabkan karyawan keluar. Mainternance Faktor

bukan merupakan motivasi bagi karyawan tetapi

merupakan keharusan yang diberikan oleh pimpinan

kepada mereka demi kesehatan dan kepuasan bawahan.

(b) Motivator Faktor

Motivator Faktor adalah faktor motivation yang

menyangkut kebutuhan psikologis seseorang yaitu perasaan

sempurna dalam melakukan pekerjaan.

d) Mc. Clelland’s Achievement Motivation Theory

Teori ini dikemukakan oleh David Mc. Clelland (Hasibuan, 2001).

Teori ini berpendapat bahwa karyawan mempunyai cadangan

energi potensial. Bagaimana energi ini dilepaskan dan digunakan

tergantung pada kekuatan dan dorongan motivasi seseorang dan

situsi serta peluang yang tersedia. Energi ini akan dimanfaatkan

oleh karyawan karena didororng oleh kekuatan motif dan

 18

kebutuhan dasar yang terlibat, harapan dan keberhasilannya dan

nilai intensif yang melekat pada tujuan.

e) Existensi, Relatednes and Growth (ERG)

Teori ini dikemukakan oleh Clayton Aldelfer seorang ahli dari

Yale University. Teori ini merupakan penyempurnaan dari teori

kebutuhan yang dikemukakan oleh Maslow. Teori ini dianggap

para ahli lebih mendekati kenyataan yang sebenarnya berdasarkan

data-data empiris.

f) Teori Motivasi Human Relation

Teori ini mengemukakan hubungan seseorang dengan

lingkungannya. Seseorang akan berprestasi baik jika ia diterima

dan diakui dalam pekerjaan serta lingkungannya. (Hasibuan,

2001). Teori ini menekankan peranan aktif pimpinan organisasi

dalam memelihara hubungan dan kontak pribadi dengan

bawahannya yang dapat meningkatkan gairah kerja. Teori ini juga

menganjurkan bila dalam memotivasi bawahan memerlukan kata-

kata, hendaknya akta itu mengandung kebijakan sehingga dapat

menimbulkan rasa dihargai sikap optimis.

g) Teori Motivasi Claude S George

Seseorang mempunyai kebutuhan yang berhubungan dengan

tempat dan suasana di lingkungan ia bekerja yaitu: upah yang

 19

layak, kesempatan untuk maju, pengakuan sebagai individu,

keamanan kerja, tempat kerja yang baik, penerimaan oleh

kelompok, perlakuan yang wajar dan pengakuan atas prestasi

(Hasibuan, 2001).

2) Teori Proses

Teori ini pada dasarnya berusaha untuk menjawab pertanyaan

bagaimana menguatkan, mengarahkan, memelihara dan menghentikan

perilaku individu agar setiap individu bekerja giat. Bila diperhatikan

secara mendalam, teori ini merupakan proses sebab akibat bagaimana

seseorang bekerja serta hasil apa yang akan diperolehnya.

a) Teori Harapan Expextancy Theory

Teori ini ditemukan oleh Victor H. Vroom yang menyatakan

bahwa kekuatan yang memotivasi seseorang untuk bekerja giat

dalam mengerjakan pekerjaannya tergantung dari hubungan timbal

balik antara apa yang ia inginkan dan kebutuhan dari hasil

pekerjaannya.

b) Teori Keadilan (Equity Theory)

Ego manusia selalu mendambakan keadilan dalam pemberian

hadiah maupun hukuman terhadap setiap perilaku yang relatif

sama bagaimana perilaku bawahan dinilai oleh atasan akan

dipengaruhi semangat kerja mereka (Hasibuan, 2001).

 20

3) Teori Pengukuran

Teori ini berdasarkan atas hubungan sebab akibat dari perilaku dengan

memberi kompensasi. Misalnya promosi tergantung dari prestasi yang

selalu dapat dipertahankan. Sifat ketergantungan tersebut bertautan

dengan hubungan antara perilaku dan kejadian yang mengikuti

perilaku tersebut (Hasibuan, 2001).

2. Perawat

a. Pengertian Keperawatan

Menurut Florence Nightingale (1895) dalam Meidiana (2003)

keperawatan adalah suatu proses menempatkan pasien dalam kondisi

paling baik untuk beraktivitas. Sedangkan menurut Lokakarya

Keperawatan, perawatan adalah pelayanan professional yang merupakan

bagian integral dari pelayanan kesehatan berdasarkan ilmu dan kiat

keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-spiritual yang menyeluruh

ditujukan kepada individu, kelompok, atau masyarakat baik sehat maupun

sakit yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia.

Dari definisi diatas dapat disimpulkan bahwa keperawatan

merupakan pelayanan bersifat professional, humanistic dan holistic,dengan

tetap sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang dilandasi kode etik

oleh profesional mandiri atau kolaborasi.

 21

b. Ciri praktik keperawatan

Menurut persatuan perawat nasional ,praktik keperawatan adalah

tindakan pemberian asuhan perawat profesional baik mandiri maupun

kolaborasi, yang disesuaikan dengan lingkup wewenang dan tanggung

jawabnya berdasarkan ilmu keperawatan. Praktik keperawatan professional

memiliki ciri-ciri yaitu (Suhaemi, 2004):

1) Otonomi dalam pekerjaan

2) Bertanggung jawab dan bertanggung gugat

3) Pegambilan keputusan mandiri

4) Kolaborasi dengan disiplin lain

5) Pemberi pembelaan (advocacy)

6) Memfasilitasi kepentingan pasien

c. Peran Perawat

Peran perawat adalah perilaku perawat yang diharapkan oleh rekan

sejawat, pasien dan masyarakat dalam suatu sistem pelayanan kesehatan

khususnya keperawatan (Zaidin, 2001).

a) Pemberi Asuhan Keperawatan (Pelaksana)

Sebagai pemberi asuhan keperawatan dapat dilakukan dengan

berdasarkan pada kebutuhan dasar pasien baik subjektif maupun objektif

secara humanistik untuk mengatasi masalah yang dihadapi pada

individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. Sehingga dalam hal ini

 22

perawat bertindak sebagai comforter, protector, komunikator, advocat,

mediator, rehabilitator.

b) Pendidik atau Penyuluh

Perawat mampu melaksanakan transfer ilmu dengan memberikan

informasi pada pasien dan keluarga tentang pengobatan dan perawatan

atas pengetahuan yang dimiliki sesuai tingkat pengetahuan pasien

berlandaskan etika keperawatan.

c) Pengelola

Peran perawat sebagai pengelola yaitu dapat mengelola asuhan

keperawatan pada ruamg lingkup tanggung jawabnya termasuk

membuat catatan tentang pasien dan laporan pasien.

d) Peran sebagai peneliti

Peran peneliti yaitu mengidentifikasi masalah penelitian,

menerapkan prinsip dan pendekatan penelitian untuk meningkatkan

mutu asuhan keperawatan.

d. Kode Etik Keperawatan

Kode etik keperawatan merupakan bagian dari etika kesehatan yang

menerapkan nilai etika terhadap bidang pemeliharaan atau pelayanan

kesehatan masyarakat (Nila, 2001).

 23

Menurut Kode Etik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2000), tanggung

jawab perawat meliputi:

1) Tanggung jawab perawat terhadap individu, keluarga dan masyarakat.

a) Perawatan dalam melaksanakan pengabdian senantiasa berpedoman

pada tanggungjawab yang pangkal tolaknya bersumber pada adanya

kebutuhan terhadap perawatan untuk individu, keluarga dan

masyarakat.

b) Perawatan dalam melaksanakan pengabdian dalam bidang

perawatan senantiasa memelihara situasi lingkungan yang

menghormati nilai budaya, adat istiadat dan kelangsungan hidup

beragama dari individu, keluarga dan masyarakat.

c) Perawatan dalam melaksanakan kewajibannya bagi individu dan

masyarakat senantiasa dilandasi dengan rasa tulus ikhlas sesuai

dengan martabat dan tradisi luhur keperawatan.

d) Perawatan senantiasa menjalin hubungan kerjasama yang baik

dengan individu dan masyarakat dalam mengambil prakarsa dan

mengadakan upaya kesehatan khususnya serta upaya kesejahteraan

pada umumnya sebagai bagian dari tugas kewajiban pada

kepentingan masyarakat.
 24

2) Tanggung jawab perawat terhadap tugas

a) Perawatan senantiasa memelihara mutu pelayanan perawatan yang

tinggi disertai kejujuran profesional dalam menerapkan

pengetahuan serta keterampilan perawatan sesuai dengan

kebutuhan individu dan atau klien, keluarga dan masyarakat.

b) Perawat wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahui

sehubungan dengan tugas yang dipercayakan kepadanya.

c) Perawatan tidak akan menggunakan pengetahuan dan keterampilan

perawatan untuk tujuan yang bertentangan dengan norma

perawatan.

d) Perawatan dalam menunaikan tugas dan kewajiban senantiasa

berusaha dengan penuh kesadaran agar tidak terpengaruh dengan

pertimbangan kebangsaan, kesukuan, keagamaan, warna kulit,

umur, jenis kelamin, aliran politik serta kedudukan sosial.

e) Perawat senantiasa melakukan perlindungan dan keselamatan

pasien dalam melaksanakan tugas keperawatan serta matang dalam

mempertimbangkan kemampuan jika menerima atau mengalih

tugaskan tangungjawab yang ada hubungan dengan perawatan.

 25

3) Tanggung jawab perawat terhadap sesama perawat dan profesi

kesehatan lainnya.

a) Perawat senantiasa memelihara hubungan baik antar sesama perawat

dan dengan tenaga kesehatan lain, baik dalam memelihara

keserasian suasana lingkungan kerja ataupun dalam mencapai tujuan

pelayanan kesehatan secara keseluruhan.

b) Perawat senantiasa menyebarluaskan pengetahuan, keterampilan dan

pengalamannya terhadap sesama perawat serta menerima

pengetahuan dan pengalaman dari profesi lain dalam rangka

meningkatkan pengetahuan dalam bidang perawatan.

4) Tanggung jawab perawat terhadap profesi perawatan.

a) Perawat senantiasa meningkatkan pengetahuan kemampuan

profesional secara sendiri atau bersama-sama dengan jalan

menambah ilmu pengetahuan, keterampilan dan pengalaman yang

bermanfaat bagi perkembangan perawatan.

b) Perawat selalu menjungjung tinggi nama baik profesi perawatan

dengan menunjukkan tingkahlaku dan kepribadian yang luhur.

c) Perawat senatiasa berperan dalam penentuan pembakuan pendidikan

dan pelayanan perawatan serta menerapkan dalam kegiatan

pelayanan dan pendidikan perawatan.

 26

d) Perawatan secara bersama-sama membina dan memelihara mutu

organisasi profesi perawatan sebagai sarana pengabdian.

e. Tanggung jawab perawat terhadap pemerintah, bangsa,dan tanah air.

a) Perawat senantiasa melaksanakan ketentuan sebagai kebijaksanaan

yang digariskan oleh pemerintah dalam bidang kesehatan dan

perawatan.

b) Perawatan senantiasa berperan aktif dalam menyumbangkan pikiran

kepada pemerintah dalam rangka meningkatkan pelayanan

kesehatan dan perawatan kepada masyarakat.

Menurut American Nursing Association (ANA) kode etik perawat

adalah sebagai berikut:

1) Perawat memberikan pelayanan dengan penuh hormat bagi martabat

kemanusiaan dan keunikan klien yang tidak dibatasi oleh pertimbangan

pertimbangan status sosial atau ekonomi, atribut personal atau corak

masalah kesehatan

2) Perawat melindungi hak klien akan privacy dengan memegang teguh

informasi yang bersifat rahasia.

3) Perawat melindungi klien dan publik bila kesehatan dan

keselamatannya terancam oleh praktik seseorang yang tidak

berkompeten, tidak etis atau ilegal

 27

4) Perawat memikul tanggung jawab atas pertimbangan dan tindakan

perawatan yang dijalankan masing – masing individu.

5) Perawat memelihara kompetensi keperawatan.

6) Perawat melaksanakan pertimbangan yang beralasan dan menggunakan

kompetensi dan kualifikasi individu. Sebagai kriteria dalam

mengusahakan konsultasi, menerima tanggung jawab dan melimpahkan

kegiatan keperawatan kepada orang lain.

7) Perawat turut serta beraktivitas. Dalam membantu pengembangan

pengetahuan profesi.

8) Perawat turut serta dalam upaya upaya profesi untuk melaksanakan dan

meningkatkan standar keperawatan.

9) Perawat turut serta dalam upaya profesi untuk membentuk dan

membina kondisi kerja yang mendukung pelayanan keperawatan

berkualitas.

10) Perawat turut serta dalam upaya – upaya profesi untuk melindungi

publik terhadap informasi dan gambaran yang salah serta

mempertahankan integritas perawat.

11) Perawat bekerjasama dengan anggota profesi kesehatan atau warga

masyarakat lainnya dalam menigkatkan upaya upaya masyarakat dan

nasional untuk memenuhi kesehatan publik.

 28

Sedangkan menurut perhimpunan perawat nasional diseluruh dunia,

kode etik perawat meliputi:

1) Tanggung jawab utama perawat adalah meningkatkan kesehatan,

mencegah timbulnya penyakit, memelihara kesehatan, dan mengurangi

penderitaan. Oleh karena itu perawat harus meyakini bahwa:

a) Kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan diberbagai tempat

adalah sama.

b) Pelaksanaan praktik keperawatan dititik beratkan pada penghargaan

terhadap kehidupan yang bermartabat dan menjunjung tinggi hak

asasi manusia.

c) Dalam melaksanaan pelayanan kesehatan dan atau keperawatan

kepada individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat, perawat

mengikutsertakan kelompok dan instansi terkait.

2) Perawat, individu, dan anggota kelompok masyarkat

Perawat diharapkan mampu menjalankan tugas dengan berusaha

meningkatkan keadaan lingkungan kesehatan dengan menghargai nilai

yang ada dalam masyarakat.

3) Perawat dan Pelaksanaan Praktik Keperawatan

Perawat sebagai anggota profesi, setiap saat dapat mempertahankan

sikapnya sesuai dengan standar profesi keperawatan.

 29

4) Perawat dan Lingkungan Masyarakat

Perawat diharapkan mampu menemukan masalah kesehatan dan

masalah sosial yang terjadi dimasyarakat.

5) Perawat dan Sejawat

Perawat mampu mengadakan kerjasama dengan teman sekerja.

6) Perawat dan Profesi Keperawatan

3. Rekam Medis

a. Pengertian Rekam Medis

Rumah sakit sebagai suatu organisasi dalam menjalankan tugasnya

memberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat menghasilkan suatu

hasil samping kegiatan administrasi yang berupa arsip. Arsip yang

dihasilkan dapat berupa arsip fasilitatif dan arsip substantif. Arsip

Fasilitatif tercipta akibat pelaksanaan kegiatan yang bersifat penunjang,

yaitu arsip keuangan, arsip kepegawaian. Arsip substantif tercipta akibat

pelaksanaan kegiatan yang bersifat pokok atau yang merupakan tugas

utama rumah sakit sebagai suatu organisasi, yaitu arsip medis atau rekam

medis atau medical record (Depkes, 2003).

Rekam medis dimaksudkan adalah berkas yang berisikan catatan,

dan dokumen tentan identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan

dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan

(Depkes, 2003). Dan pengertian rekam medis di puskesmas adalah berkas

 30

yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnese,

pemeriksaan, diagnosis pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang

diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di puskesmas yang

dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit rawat darurat dan unit

rawat inap (Depkes, 2003).

Rekam medis pasien merupakan rekod yang merekam informasi

tentang pasien. Huffman (2004) menyebutkan bahwa rekam medis adalah

kompilasi fakta-fakta yang tepat dari kehidupan pasien dan sejarah

kesehatannya, mencakup penyakit-penyakit dan perawatan-perawatannya

pada masa lalu dan saat ini, ditulis oleh profesional kesehatan yang

menyokong pelayanan kepada pasien. Rekam medis harus tersusun secara

tepat dan meliputi data yang mencakup identifikasi pasien, yang

mendorong untuk melakukan diagnosa atau alasan untuk menjalani

pelayanan kesehatan, perlakuan yang benar menurut hukum, dan

menghasilkan dokumen yang tepat.

Rekam medis dapat diartikan secara sempit ataupun secara luas.

Secara sempit, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan

dokumen tentang keadaan pasien. Secara luas, rekam medis mempunyai

pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis, kegiatan

pencatatan hanya merupakan salah satu kegiatan penyelenggaraan rekam

medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan

 31

pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapat pelayanan medis

di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis

yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas

dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman

dari pasien atau untuk keperluan lainnya (Huffman, 2004).

b. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Tujuan utama dari rekam medis adalah sebagai dokumen kehidupan

pasien yang memadai dan akurat dan sebagai sejarah kesehatannya, yang

mencakup penyakit-penyakit dan perawatan-perawatan yang diberikan

pada masa lampau dan pada saat ini (Huffman, 2004).

Menurut IFHRO (2002) rekam medis yang lengkap yaitu meliputi

semua informasi kesehatan pasien, penyakitnya, dan perawatan yang

sedang dijalankan ataupun yang telah diberikan pada masa lalu dan siap

untuk diakses.

Rekam medis perlu untuk disimpan dan dipelihara karena untuk

beberapa tujuan, yaitu;

1) Komunikasi

Rekam medis disimpan dan dipelihara semula untuk tujuan

komunikasi antara orang-orang yang bertanggung jawab terhadap

perawatan pasien pada saat berlangsungnya perawatan dan perawatan

yang akan diberikan nantinya. Pasien pada umumnya sering

 32

mengunjungi beberapa dokter. Loket pendaftaran masuk yang ada di

rumah sakit mengumpulkan identifikasi informasi dan status keuangan

pasien. ketika masih dalam perawatan, beberapa pihak lain yang

terlibat dalam perawatan pasien dan yang menyokong terbentuknya

rekam medis antara lain:

a) Semua staf medis termasuk konsultan, dokter, ahli bedah, ahli

obstetric, dan lain-lain.

b) Perawat

c) Physiotherapists.

d) Accopational therapists.

e) Pekerja sosial medis

f) Tenaga laboratorium

g) Dietitians

h) Mahasiswa kedokteran

i) Radiologist.

Semua data yang terkumpul mengenai pasien harus dicatat dan

dikoordinasikan. Penemuan-penemuan yang diperoleh dari pihak

profesional harus berguna untuk lainnya, khususnya dokter yang

bertanggung jawab terhadap pasien yang harus memberi diagnosis

akhir dan perawatan lain.

 33

2) Perawatan pasien secara berkesinambungan

Pasien dapat datang lagi ke rumah sakit yang sama atau datang

ke rumah sakit yang berbeda di mana semua sejarah kesehatan akan

berguna untuk menetapkan gejala yang terlihat. Komunikasi yang

berbasis pada rekam medis sangat penting antara rumah sakit, klinik,

dan pekerja kesehatan dalam berhubungan dengan pasien. Suatu hal

yang sangat penting bahwa pekerja kesehatan yang bertanggung jawab

kepada pasien secara keseluruhan, untuk menerima informasi tentang

perawatan sesegera mungkin. Fungsi utama dari bagian rekam medis

di rumah sakit adalah memberi pelayanan rekam medis untuk

perawatan pasien dengan sesegera mungkin. Juga memberi informasi

tentang perkembangan keadaan pasien.

3) Evaluasi perawatan pasien

Di beberapa negara maju seperti Amerika Serikat, pengobatan

rumah sakit dievaluasi oleh sistem akreditas. Pelayanan rekam medis

rumah sakit dibeberapa negara sudah memiliki standarisasi. Metode

lain untuk mengevaluasi perawatan kepada pasien di rumah sakit

antara lain:

a) Komite perawatan pasien bertemu secara teratur dengan

mengambil sampel beberapa rekam medis untuk dievaluasi standar

perawatan pasiennya
 34

b) Memeriksa secara langsung, dimana dokter dapat mengevaluasi

kerja dari tiap-tiap unit termasuk pada rekam medisnya

c) Komite administrasi rumah sakit dapat mengevaluasi standar

pelayanan

d) Statistik, dimana dilakukan melalui rekam medis untuk menaksir

suatu standar.

4) Sejarah

Dari suatu rekam medis dapat dipakai untuk melihat tipe pelayanan

kesehatan dan metode dari perawatan yang telah digunakan pada

waktu tertentu.

5) Aspek hukum perawatan pasien.

Digunakan didalam dan diluar pengadilan dalam menetapkan masalah:

perdebatan ketidak adilan dalam kasus kecelakaan, kelalaian dari

professional kesehatan atau rumah sakit dalam menangani pasien.

Membantu mempertahankan masalah hukum yang berhubungan

dengan kepentingan pasien, rumah sakit, dan profesional kesehatan.

Rekam medis sebagai dokumen yang mengandung aspek hukum,

mengandung informasi tentang:

a) Identifikasi pasien

b) Kebenaran menurut hukum mengenai diagnosis

c) Mengenai adanya penanganan atau perawatan dan hasil akhirnya.

 35

6) Statistik

Statistik dikumpulkan di rumah sakit, klinik, dan di pusat

pelayanan kesehatan. Statistik digunakan dalam bentuk tabulasi, untuk

mengetahui angka penyakit, proses operasi pengaruh dari

penyembuhan setelah perawatan tertentu, memenuhi kebutuhan data

demografi, kesehatan umum, atau epidemologi. Statistik juga

digunakan dalam perencanaan untuk pembangunan yang akan datang.

7) Penelitian dan pendidikan

Rekam medis dapat digunakan untuk suatu penelitian kesehatan,

isi dari informasi demografi dan epidemologi telah lebih banyak

digunakan pada saat ini untuk administratif dan penelitian kesehatan

umum lain. Depkes (2001) menyatakan bahwa tujuan rekam medis

adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka

upaya peningkatan pelayanan kesehatan rumah sakit. Dan secara rinci

tujuan rekam medis akan terlihat secara analog dengan kegunaan

rekam medis itu sendiri.

Kegunaan rekam medis menurut Depkes RI (2003) dapat dilihat dari

beberapa aspek, yaitu:

1) Aspek administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena

isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung

 36

jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan

pelayanan kesehatan.

2) Aspek medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena isinya

mengandung catatan yang dipergunakan sebagai dasar untuk

merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan

kepada seorang pasien.

3) Aspek hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum serta

penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

4) Aspek keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya

dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran

pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau

pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.

5) Aspek penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya

mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai

aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang

kesehatan.
 37

6) Aspek pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya

menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis

dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.

Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan atau referensi

pengajaran di bidang profesi si pemakai.

7) Aspek dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena

isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan

dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

c. Penggunaan Rekam Medis

Pemakaian rekam medis dapat dibagi menjadi secara personal dan

impersonal, tergantung pada apakah pengguna rekam medis melihat

pasien sebagai “person” atau “case”. Sebagai contoh, statistik, penelitian

dan sejarah biasanya menggunakan impersonal, nama dari pasien tidak

dipentingkan. Jika rekam medis digunakan secara personal, maka untuk

memperoleh informasinya harus terlebih dahulu mendapat persetujuan

tertulis dari pasien yang bersangkutan. Dalam penggunaan impersonal,

nama pasien tidak dipentingkan, maka tidak perlu mendapat persetujuan

dari pasien yang bersangkutan. (IFHRO, 2002).

 38

Personal digunakan untuk merujuk dimana identifikasi pasien

sangat diperlukan sebagai contoh, permintaai copy rekam medis pasien

rumah sakit oleh perusahaan asuransi yang akan melindungi pasien, copy

tersebut diperlukan untuk tuntutan atau claim pasien. Impersonal

digunakan untuk merujuk jika identifikasi pasien tidak diperlukan.

Penggunaan data dari 1000 rekam medis untuk penelitian adalah contoh

dari penggunaan impersonal. (Huffman, 2004).

Data di dalam rekam medis menurut Huffman (2004) bernilai untuk

beberapa pengguna, antara lain untuk:

1) Untuk pasien

Rekam medis berisi data tentang kesehatan pasien dimasa lalu dan saat

ini. Dan didokumentasikan oleh profesional kesehatan tentang keadaan

pasien saat ini dalam bentuk penemuan fisikal, hasil diagnosa,

prosedur terapi, dan respon pasien.

2) Untuk fasilitas pelayanan kesehatan

Rekam medis menyediakan data untuk mengevaluasi performance

kerja profesional kesehatan dalam fasilitas pelayanan kesehatan dan

untuk mengevaluasi penggunaan sumber-sumber fasilitas, seperti

perlengkapan diagnostik. Rekam medis digunakan untuk survai oleh

pemberi izin, pemberi sertifikat, dan lembaga akreditasi dalam

 39

mengevaluasi perawatan yang menyediakan fasilitas dan dalam

menentukan pelaksanaan dengan standar kantor masing-masing.

3) Untuk penyedia pelayanan kesehatan.

Rekam medis menyediakan informasi untuk membantu semua

professional dalam menangani pasien selama periode tertentu dari

pelayanan dan pada kunjungan pasien selanjutnya. Rekod

mendokumentasikan penanganan yang diberikan oleh tiap-tiap

profesional, kemudian melindungi aspek hukum mereka. Rekod

membantu physicians dalam menyediakan penanganannya secara

kontinus.

4) Untuk pendidik dan peneliti

Rekam medis berisi data yang membantu profesional kesehatan dan

mahasiswa dalam profesi kesehatan untuk mempelajari tentang

pelayanan pasien dan proses penyakit terjadi. Rekam medis diperlukan

sekali dalam penelitian kesehatan lebih lanjut dengan menyuplai

database untuk mengevaluasi penyakit yang spesifik.

5) Untuk organisasi yang bertanggung jawab terhadap pembayaran

tuntutan atau claim pelayanan kesehatan. Perusahaan asuransi

melakukan penyelidikan terhadap rekam medis untuk menentukan

keberadaan dokumentasi yang digunakan sebagai bahan bukti dalam

penanganan tuntutan bagi keperluan asuransi.

 40

d. Dokumentasi dan Struktur Rekam Medis

Dokumentasian perawatan yang diberikan kepada pasien selama

tinggal di rumah sakit adalah bagian yang sangat penting dari kelengkapan

perawatan. Alat untuk mendokumentasikannya adalah rekam medis

pasien, dengan menjelaskan siapa, apa, mengapa, dimana dan bagaimana

dari perawatan pasien. Menurut Depkes RI (2003) Rekam medis

seharusnya berisi:

1) Informasi yang cukup untuk menjelaskan identifikasi pasien

2) Sejarah kesehatan yang menyeluruh, meliputi:

a) Keluhan yang utama

b) Sejarah penyakitnya

c) Sejarah kesehatan keluarganya

d) Latihan fisik yang dilakukan

3) Catatan detail mengenai perkembangan yang menunjukkan penyakit

pasien, perawatan, dan hasil akhir dari perawatan.

4) Ringkasan yang menunjukkan data secara keseluruhan untuk dapat

digunakan sebagai dasar pemberian perawatan, mendukung diagnosis,

dan rekaman hasil akhir.

Isi rekam medis dibangun dari hasil interaksi diantara anggota-

anggota tim perawatan kesehatan yang menggunakannya sebagai alat

komunikasi. Dokumentasi dikelola berdasarkan pendekatan: sumber data

 41

(source of data) atau melalui problem pasien (patient problem). Dengan

pendekatan yang berorientasi pada sumber data (source of data), informasi

tentang perawatan pasien, penyakit pasien diorganisasikan menurut

sumber informasi, seperti rekaman oleh perawat, laboratorium, dan

biasanya disusun secara kronologis. Dalam hal ini informasi memang

terkumpul, namun sebagai alat komunikasi hal tersebut tidak dapat

digunakan secara efektif, tidak mudah untuk ditemukan, karena

dokumentasinya tidak terstruktur dan tersebar dalam catatan masuk,

rekaman sejarah, catatan perkembangan, catatan perawat, atau dalam

laporan laboratorium penyinaran sinar X, tanpa merujuk pada kondisi atau

problem yang ada. Rekam medis menjadi sangat banyak dan sulit untuk

dikelola, sulit untuk membuat penemuan kembali, sehingga komunikasi

didalam tim pelayanan kesehatan menjadi tidak lancar (Depkes RI, 2003).

Beberapa ahli mempertimbangkan untuk menjawab masalah di atas,

yaitu dengan mengembangkan struktur rekam medis, dan fasilitas untuk

mempermudah dalam mengakses informasi, yang sejalan dengan

pemberian perawatan pasien, selama pasien dalam masa perawatan di

rumah sakit. Struktur merujuk pada formulir yang dibuat dengan

perencanaan terlebih dahulu, dimana penggunaan bahasa dan tata letaknya

dapat seragam. Dengan demikian semua orang dapat menggunakan

 42

formulir tersebut dengan format yang sama dan kemudian struktur dari

rekod dapat diadaptasi sesuai dengan situasi (Depkes RI, 2003).

Salah satu struktur rekam medis yang dikembangkan adalah Problem

Oriented Medical Record (POMR), yang mendesain pertama kali adalah

Dr. Larence Weed pada tahun 1950. adalah suatu format untuk catatan

kesehatan yang terdiri dari problem list dan data base (sejarah, latihan

fisik, hasil laboratorium). Dan kemudian ditulis secara terpisah untuk tiap

problem, rencana (diagnostik, terapi, pendidikan), a daily SOAP

(Subjective, Objective, Assessment, dan Plan), progress note (Depkes RI,

2003).

e. Pertanggungjawaban Terhadap Rekam Medis

Departemen Kesehatan (2002) menyatakan pertanggungjawaban terhadap

rekam medis terletak pada:

1) Tanggung jawab dokter yang merawat.

Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada

dokter yang merawat. Dia mengemban tanggung jawab terakhir akan

kelengkapan dan kebenaran isi rekam medik. Untuk mencatat

beberapa keterangan medis seperti riwayat penyakit, pemeriksaan

fisik, dan ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa didelegasikan

pada mahasiswa kedokteran tingkat akhir (coasisten), asisten ahli dan

dokter lainnya. Namun data itu harus dipelajari kembali, dikoreksi dan
 43

ditandatangani juga oleh dokter yang merawat. Pada saat ini banyak

rumah sakit menyediakan staf bagi dokter untuk melengkapi rekam

medik, namun demikian tanggung jawab utama dari isi rekod tetap

berada padanya.

2) Tanggung jawab dengan penyantun

Dewan penyantun dapat terdiri dari sekumpulan orang pemilik rumah

sakit atau terdiri dari sekumpulan orang yang ditunjuk mewakili si

pemilik. Dewan penyantun berfungsi untuk mendorong kemajuan

rumah sakit serta menjaga fasilitas pelayanan kesehatan.

3) Tanggung jawab pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas

bagian rekam medis, seperti ruang yang cukup luas, peralatan yang

memadai, dan tenaga dengan demikian tenaga ini dibagian rekam

medis dapat bekerja dengan cara efektif yang akurat, memeriksa

kembali, membuat indeks, penyimpanan dari semua rekam medis

dalam waktu singkat.

4) Tanggung jawab staf medis

Staf medis mempunyai peranan penting di rumah sakit dan

pengorganisasian staf medis tersebut secara langsung menentukan

kualitas pelayanan terhadap pasien.

 44

5) Pertanggungjawaban rekam medis pada unit-unit kesehatan lainnya

Isi dan bentuk rekam medis di lembaga-lembaga untuk perawatan

lanjutan jangka panjang mempunyai corak yang sama dengan rekam

medis rumah sakit.

f. Organisasi dan Personalia Rekam Medis

Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2003) menjelaskan

tentang kedudukan dan personalia bagian dari rekam medis di suatu rumah

sakit. Kedudukannya bagian rekam medis dalam kerangka organisasi

rumah sakit sebaiknya berada pada staf direktur medis, sehingga Kepada

bagian Rekam Medis bertanggung jawab langsung kepada Direktur Medis

Teknis, terhadap bagian-bagian lain berupa kerja sama dalam tugas sehari-

hari. Mengingat bahwa bagian rekam medis mengolah informasi

(dokumen) yang merupakan hasil dari pelayanan medis dan perawatan

rumah sakit, maka dalam aspek penilaian dan penggarisan kebijaksanaan

bagian ini perlu dibantu atau dibimbing oleh satu badan di tingkat

pimpinan, yang disebut komite rekam medis atau medical record

committee. Semua bagian yang berkepentingan dalam rumah sakit bisa

diikutsertakan dalam komite ini yang ketuanya dan anggota-anggotannya

dijabat secara bergiliran dengan Surat Keputusan Pimpinan Rumah Sakit.

Tenaga yang mampu untuk memimpin bagian rekam medik ini

sekurang-kurangnya seorang medical recor librarian atau medical record

 45

officer yaitu tenaga-tenaga yang telah mengikuti pendidikan khusus atau

kursus di luar negeri (Depkes RI, 2003).

Jika rumah sakit tidak mempunyai tenaga dengan kualifikasi

tersebut, bisa digantikan dengan tenaga-tenaga yang telah diupgrade oleh

Departemen Kesehatan c.q Direktorat Rumah Sakit melalui training untuk

medical record technician. Tenaga-tenaga pelaksana lainnya yang

mendampingi medical record librarian atau medical record officer

haruslah tenaga-tenaga medical record technician atau medical record

clerk. Untuk mengatasi kekurangan tenaga yang berkemampuan

memimpin bagian ini bisa ditunjuk tenaga medis (dokter) dengan predikat

sebagai supervisor. Supervisor bertanggung jawab akan terlaksananya

pekerjaan-pekerjaan dibagian rekam medis dan harus mampu mendidik

tenaga-tenaga yang ada untuk melaksanakan setiap pekerjaan yang

ditugaskan. Tenaga-tenaga khusus bisa diupgrade tersendiri oleh tiap

rumah sakit dalam pekerjaan: coding, indexing, filling, dan data

collecting. kualifikasi khusus tenaga-tenaga tersebut lebih baik minimal

lulusan Sekolah Lanjutan Atas atau yang sederajat (Depkes RI, 2003).

g. Aspek Hukum Rekam Medis

Dalam aspek hukum rekam medis akan dibahas tentang;

Kerahasiaan rekam medis, persetujuan tindakan medis, pemberian

 46

informasi kepada orang atau badan yang mendapat kuasa, dan rekam

medis di pangadilan (Depkes, 2001)

1) Kerahasiaan Rekam Medis

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis dapat

dikategorikan menjadi: a) Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan,

yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis

sebagai hasil pemeriksaan pengobatan, observasi atau wawancara dengan

pasien. Informasi ini tidak boleh disebar luaskan kepada pihak-pihak yang

tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien.

Pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya

adalah tanggung jawab dokter yang merawat si pasien. b) informasi yang

tidak mengandung nilai kerahasiaan adalah informasi perihal identitas

pasien (nama, alamat, dll) serta informasi yang tidak mengandung nilai

medis (Depkes RI, 2003).

2) Persetujuan Tindak Medis

Aspek hukum pasien yang datang pada suatu rumah sakit untuk

dirawat jalan relatif lebih sederhana dibanding dengan rawat inap. Setiap

pasien yang mendapat pelayanan mempunyai hak untuk memperoleh atau

menolak pengobatan, bila pasien dalam perwalian maka walilah yang

mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien (Depkes RI, 2003).

 47

Keputusan pasien atau walinya, yang disebut dengan persetujuan

dapat dikemukakan dengan tiga cara, yaitu:

a) Persetujuan langsung, dimana pasien atau walinya segera menyetujui

usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit, persetujuan

tersebut dapat dalam bentuk lisan atau tulisan

b) Persetujuan secara tak langsung, dimana tindakan pengobatan

dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat

ancaman terhadap nyawa pasien

c) Persetujuan Khusus atau Informed Consent, dimana pasien atau

walinya wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah

dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim

medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan

diambil, hanya diperlukan jika pasien akan dioperasi atau akan

menjalani prosedur pembedahan tertentu (Depkes RI, 2003).

3) Pemberian Informasi Kepada Orang atau Badan yang Mendapat Kuasa

Permintaan terhadap informasi antara lain datang dari:

a) Pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti: asuransi, perusaan

yang pegawainya mendapat perawatan di rumah sakit

b) Pasien dan keluarganya

c) Dokter dan staf medis

d) Dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien
 48

e) Lembaga pemerintah dan badan-badan lain (Depkes RI, 2003).

Sedangkan yang digunakan sebagai dasar kebijaksanaan dalam

pemberian informasi antara lain:

a) Kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam

medis

b) Selalu menjaga atau memelihara hubungan baik dengan masyarakat.

Sangat diperlukan adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan

senantiasa dijaga agar tidak merangsang pihak peminta informasi

mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit (Depkes RI,

2003).

Ketentuan-ketentuan tersebut menurut Depkes RI (2003) dapat

secara khusus yaitu yang ditetapkan oleh perundang-undangan yang

berlaku umum dan yang dapat dijadikan pedoman bagi setiap rumah sakit,

antara lain:

a) Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang

ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien, atau walinya jika pasien

tersebut secara mental tidak kompeten, atau keluarga terdekat kecuali

jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga

ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan

rekam medis dan disimpan didalam berkas rekam medis tersebut.

 49

b) Informasi didalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian

rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit

dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.

c) Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa

yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah

sakit itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam

perawatan mereka.

d) Informasi yang bersifat medik yang dimiliki rumah sakit tidak boleh

disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila pimpinan rumah

sakitnya mengizinkan.

e) Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali

bila atas perintah pengadilan dengan surat khuasa khusus tertulis dari

pimpinan rumah sakit.

f) Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk

dibawa ke bagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk

transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam

medis ini hendaknya diperiksa sehingga setiap waktu dapat

dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.

g) Rekam medis yang diminta untuk dibawa ke pengadilan, segala ikhtiar

hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik

rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda
 50

terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang

asli tersebut kembali.

h) Dokter yang bertanggungjawab dan para asistennya boleh dengan

bebas berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang

ada hubungannya dengan pekerjaannya.

i) Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan

asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.

j) Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai

pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien

tersebut.

k) Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan

dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.

l) Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak,

karena cara permintaan harus tertulis.

m) Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam

medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,

kecuali jika rumah sakit itu sendiri akan menggunkan rekam medis

tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.

n) Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis,

apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh

 51

informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat

persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

o) Pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan asal ada

persetujuan dari pimpinan rumah sakit.

p) Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui

untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak

dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi

medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa atau

persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.

q) Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi

mengenai periode-periode perawat tertentu. Surat kuasa atau

persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk

dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis di dalamnya.

r) Ketentuan-ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis,

tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di

bagian perawatan, bangsal-bangsal.

4) Rekam Medis di Pengadilan

Rekam medis disimpan dan dijaga tidak saja untuk keperluan medis

dan administratif, melainkan juga digunakan untuk individu dan

organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini

adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang

 52

pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan

pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur

rutin penyelenggaraan kegiatan rumah sakit (Depkes RI, 2003).

Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari

keseluruhan kegiatan rumah sakit. Informasi didalam rekam medis dapat

dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam

kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam

medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercaya, maka

keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang

memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu

acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis didalam

sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang

menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah

tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keragu-

raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta penjelasan ke

pengadilan yang bersangkutan. Dengan surat tersebut diminta seorang

saksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau

memberikan kesaksian di depan sidang. Apabila yang diminta rekam

medisnya saja rumah sakit dapat membuat copy dari rekam medis yang

diminta dan mengirimkan kepada bagian tata usaha pengadilan, setelah

 53

dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang, dalam hal ini pimpinan rumah

sakit (Depkes RI, 2003).

h. Pengelolaan Rekam Medis

Pengelolaan Rekam Medis adalah pengelolaan rekod yang

dihasilkan rumah sakit, merupakan bagian dari manajemen rekod.

Diamond (2005) dalam bukunya Record Management menyebutkan

manajemen rekod adalah berkenaan dengan kontrol rekod itu sendiri

mulai dari penciptaan, yang diteruskan pada masa aktif dan inaktif, sampai

kepada masa pemusnahannya. Menurutnya rekod mempunyai empat

tahapan dalam siklus hidupnya, yaitu:

1) Tahap Penciptaan Rekod.

2) Tahap Rekod Aktif. Pada tahap ini frekuensi penggunaan rekod masih

tinggi. Dibutuhkan lebih cepat dalam mengakses. Sebagai

konsekuensinya rekod pada tahap ini disimpan di kantor. Rekod yang

bersifat aktif ini sebagian besar berumur 1-2 tahun, dengan

perkecualian. Sebagai contoh rekod kepegawaian menjadi aktif

sepanjang pegawai tersebut masih bekerja.

3) Tahap Rekod Inaktif. Pada tahap ini rekod tetap disimpan karena

alasan aspek hukum dan digunakan untuk referensi.

 54

4) Tahap Pemusnahan Rekod. Pemusnahan rekod terjadi karena

organisasi tidak lagi membutuhkan dan tidak digunakan untuk masalah

legalitas.

i. Penerimaan Pasien dan Terciptanya Berkas Rekam Medis Pasien

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik

ataupun yang akan dirawat adalah sebagaian dari sistem prosedur

pelayanan rumah sakit. Dalam melaksanakan prosedur pelayanan terhadap

pasien secara bersamaan akan tercipta berkas rekam medis pasien yang

akan berobat tersebut. Prosedur pelaksanaan penerimaan pasien dan rekam

medisnya telah dijabarkan oleh Departemen Kesehatan dalam Petunjuk

teknis penyelenggaraan rekam medis rumah sakit, tahun 2001.

Penerimaan pasien berobat jalan dapat dikelompokkan menurut:

1) Segi pelayanan puskesmas

Dari segi pelayanan puskesmas pasien datang ke puskesmas dapat

dibedakan menjadi:

a) Pasien yang menunggu yaitu pasien berobat jalan yang datang

dengan perjanjian dan pasien yang datang tidak dalam keadaan

gawat.

b) Pasien yang harus segera ditolong atau pasien gawat darurat.

 55

2) Jenis kedatangannya.

Dari segi jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi:

a) Pasien baru yaitu pasien yang pertama kali datang ke rumah sakit

untuk keperluan berobat

b) Pasien lama yaitu pasien yang pernah datang sebelumnya ke

rumah sakit untuk keperluan berobat.

3) Kejadian kedatangannya.

Dari segi kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena:

a) Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit

b) Dikirim oleh rumah sakit lain atau puskesmas atau jensi pelayanan

kesehatan lainnya

c) Datang atas kemauan sendiri.

j. Penerimaan Pasien Rawat Jalan dan Alur Rekam Medis Pasien

1) Untuk Pasien Baru

Setiap pasien baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP),

akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu

pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke

rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun

sebagai pasien rawat inap. Dan akan diwawancarai oleh petugas guna

mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada Formulir

Ringkasan Klinik, data tersebut diantaranya berisi:

 56

a) Dokter penanggung jawab poliklinik

b) Nomor pasien atau nomor rekam medis

c) Nama pasien

d) Alamat pasien

e) Tempat dan tanggal lahir

f) Umur

g) Jenis Kelamin

h) Status keluarga

i) Agama

j) Pekerjaan. Ringkasan riwayat klinis ini juga dipakai sebagai dasar

pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) (Depkes RI, 2003).

Pasien baru dan berkas rekam medisnya akan dikirim ke

poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat

pelayanan dari poliklinik, selanjutnya ada beberapa kemungkinan dari

pasien, yaitu:

a) Pasien boleh langsung pulang

b) Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang

kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan, dan pasien

harus lapor kembali ke Tempat Penerimaan Pasien (TPP).

c) Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain

 57

d) Pasien harus dirawat. Semua berkas rekam medis pasien poliklinik

akan dikirim ke Bagian Rekam Medis, kecuali pasien yang harus

dirawat rekam medisnya akan dikirim ke ruang perawatan (Depkes

RI, 2003).

2) Untuk Pasien Lama

Pasien lama datang ke TPP yang telah ditentukan. Pasien lama

dapat dibedakan menjadi pasien yang datang dengan perjanjian dan

pasien yang datang tidak dengan perjanjian atau kemauan sendiri.

Pasien yang datang dengan perjanjian akan langsung menuju

poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh

petugas. Sedangkan pasien yang datang atas kemauan sendiri, harus

menunggu sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas TPP

ke Bagian Rekam Medis, setelah rekam medisnya dikirim ke

poliklinik pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik yang

dimaksud (Depkes RI, 2003).

3) Untuk Pasien Gawat Darurat

Pasien datang ke Tempat Penerimaan Pasien (TPP) pada Unit

Gawat Darurat (UGD). TPP pada unit UGD ini dibuka selam 24 jam.

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama,

pasien gawat darurat menyelesaikan masalah administrasinya setelah

mendapat pertolongan terlebih dahulu. Setelah mendapat pelayanan,

 58

pasien gawat darurat memiliki beberapa kemungkinan, yaitu: pasien

bisa langsung pulang, pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain,

atau pasien harus dirawat. Sementara itu alur rekam medis rawat jalan

dapat dijabarkan sebagai berikut:

a) Pasien membeli karcis di loket penjualan karcis, dan membawa

karcis mendaftar ke Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan.

b) Petugas Tempat Penerimaan Rawat Jalan melakukan:

(1) Pencatatan pada buku register: nama pasien, nomor rekam

medis, identitas dan data sosial pasien, mencatat keluhan pada

kartu poliklinik

(2) Membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien, yang

harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang. Bagi

pasien ulangan harus memperlihatkan karcis dan kartu berobat

kepada petugas penerima pasien. Petugas akan mengambil

berkas rekam medis pasien ulang tersebut.

c) Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan

keluhan pasien, sedangkan si pasien datang sendiri ke poliklinik.

d) Dokter pemeriksa mencatat pada kartu atau lembar rekam medis:

riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada

relevansinya dengan penyakitnya.

e) Petugas poliklinik (perawat/bidan) melakukan:

 59

(1) Pencatatan pada buku register pasien rawat jalan: nama, nomor

rekam medis, jenis kunjungan, tindakan atau pelayanan yang

diberikan, dsb.

(2) Pembuatan laporan atau rekapitulasi harian pasien rawat jalan

(3) Setelah pelayanan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas

poliklinik mengirim seluruh berkas rekam medis pasien rawat

jalan berikut rekapitulasi harian pasien rawat jalan ke Unit

Rekam Medis paling lambat 1 jam sebelum jam berakhir jam

kerja

f) Petugas Unit Rekam Medis Melakukan:

(1) Pemeriksaan terhadap kelengkapan pengisian rekam medis,

dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan

kelengkapannya.

(2) Pengelolaan rekam medis yang sudah lengkap, dimasukkan ke

dalam Kartu Indeks Penyakit, Kartu Indeks Operasi.

(3) Pembuatan rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat

laporan dan statistik rumah sakit.

k. Penerimaan Pasien Rawat Inap dan Alur Rekam Medis Pasien

Unit yang menangani penerimaan pasien yang akan dirawat inap

dinamakan Admitting Office atau Sentral Opname. Pasien yang

memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu:

 60

1) Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak

akan menambah gawat penyakitnya.

2) Pasien yang urgen tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke

dalam daftar tunggu

3) Pasien gawat darurat atau emergency, langsung dirawat.

Adapun ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap adalah

sebagai berikut:

1) Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan

dan fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit.

2) Sedapat mungkin pasien diterima di Sentral Opname pada waktu yang

telah ditetapkan, kecuali untuk kasus darurat gawat dapat diterima

setiap saat.

3) Pasien tidak dapat diterima, tanpa diagnosa yang tercantum dalam

surat permintaan dirawat.

4) Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan, operasi

dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di Sentral Opname.

5) Pasien dapat diterima, apabila: ada surat keterangan dari dokter yang

mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit, dikirim

oleh dokter poliklinik, atau dikirim oleh dokter Unit Gawat Darurat.
 61

Sementara itu prosedur untuk masuk dan dirawat adalah sebagai

berikut:

1) Untuk pasien urgen tetapi tidak darurat dan pasien yang tidak urgen

pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat,

setiap saat dapat menanyakan pada Sentral Opname apakah ruangan

yang diperlukan sudah tersedia, apabila sudah tersedia:

a) Pasien segera mendaftar di TPP Rawat Inap

b) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang: kapan

dapat masuk, bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya, dan

peraturan selama pasien dirawat

c) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat ulang minimal berisi:

nama lengkap pasien, jenis kelamin pasien, nomor rekam medis,

nama ruangan dan kelas, diagnosa awal (diagnosa kerja), dan nama

dokter yang mengirim.

d) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat

sebelumnya, maka tempat penerimaan pasien rawat inap

menghubungi bagian rekam medis untuk meminta nomor catatan

medis.

e) Petugas Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap segera

menghubungi petugas keuangan untuk menyelesaikan pembayaran

uang dimuka.
 62

f) Selesai pembayaran, pasien diantar petugas ke ruangan.

2) Untuk Pasien Gawat Darurat.

a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk

dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke

ruang penampungan sementara sambil menunggu tempat tidur

kosong dari ruang perawatan.

b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas Sentral

Opname mendatangi pasien atau keluarga untuk mendapatkan

identitas selengkapnya.

c) Sentral Opname mengecek data identitas ke bagian rekam medis

untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat atau berobat ke

rumah sakit.

d) Bagi pasien yang pernah berobat atau dirawat maka rekam

medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan

dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.

e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat ke rumah

sakit maka diberikan nomor rekam medis.

f) Petugas Sentral Opname harus selalu memberitahukan ruang

penampungan sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang

perawatan.
 63

Sementara itu alur rekam medis rawat inap dapat dijabarkan

sebagai berikut:

a) Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari

Dokter Poliklinik, Unit Gawat Darurat, menghubungi Tempat

Penerimaan Pasien Rawat Inap, sedangkan pasien rujukan dari

pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter

rumah sakit bersangkutan.

b) Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih

tersedia, petugas menerima pasien, mencatat dalam buku register

penerimaan pasien rawat inap: nama, nomor rekam medis,

identitas dan data sosialnya lainnya. serta menyiapkan atau

mengisi data identitas pasien pada Lembaran Masuk (LM).

c) Apabila diberlakukan sistem uang muka, khususnya pasien non

Askes dan dianggap mampu, pihak keluarga pasien diminta

menghubungi bagian keuangan untuk membayar uang muka

perawatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

d) Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam

medis bersama-sama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang

dimaksud.

e) Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada

buku register pasien rawat inap.

 64

f) Dokter yang bertugas merawat mencatat riwayat penyakit, hasil

pemeriksaan fisik, terapi, serta semua tindakan yang diberikan

kepada pasien pada lembaran-lembaran rekam medis dan menanda

tanganinya. Perawat atau bidan mencatat pengamatan mereka

terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan

kepada pasien kedalam catatan perawatan atau bidan dan

membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik

tentang suhu, nadi dan pernapasan seorang pasien.

g) Selama di ruang rawat inap, perawat atau bidan menambah

lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan

pelayanan yang diberikan kepada pasien.

h) Perawat atau bidan berkewajiban membuat sensus harian yang

memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai

dengan jam 24.00. Sensus harian dibuat rangkap 3 ditandatangani

Kepala Ruang Rawat Inap, dikirim ke Unit Rekam Medis, Tempat

Penerimaan Pasien Rawat Inap (Sentral Opname), dan satu lembar

arsip ruang rawat inap. Pengiriman sensus harian paling lambat

jam 08.00 pagi hari berikutnya.

i) Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis

pasien, sebelum diserahkan ke Unit Rekam Medis.

 65

j) Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien

segera dikembalikan ke Unit Rekam Medis paling lambat 24 jam

setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar.

k) Petugas Unit Rekam Medis melakukan:

(1) Pengelolaan rekam medis yang sudah lengkap, dimasukkan ke

dalam Kartu Indeks Penyakit, Indeks Operasi, Indeks

Kematian, dsb, untuk membuat laporan dan statistik rumah

sakit.

(2) Pembuatan rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan untuk

bahan laporan rumah sakit.

(3) Penyimpanan berkas-berkas rekam medis pasien menurut

nomor rekam medis.

(4) Pengeluaran berkas rekam medis, apabila ada permintaan baik

untuk keperluan pasien berobat jalan atau keperluan lain,

sesuai prosedur yang telah ditentukan.

l. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

Sistem penyimpanan rekam medis menurut Depkes (2001) dapat

secara sentralisasi atau desentralisasi. Masing-masing memiliki kelebihan

dan kekurangan.
 66

Penjelasannya adalah sebagai berikut:

1) Sentralisasi

Yaitu penyimpanan rekam medis pasien dalam satu kesatuan

termasuk catatan-catatan kunjungan ke poliklinik dan catatan-catatan

selama ia dirawat. Bagi poliklinik rumah sakit yang secara tetap

memberikan pelayanan setiap hari, sistem inilah yang paling baik.

Catatan medisnya semua disimpan dibagian rekam medis.

a) Kelebihan sentralisasi adalah sebagai berikut:

(1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan

penyimpanan rekam medis.

(2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan

dan ruangan

(3) Tatakerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan masih

mudah distandarisasikan.

(4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas

penyimpanan

(5) Mudah menerapkan sistem unit record

b) Kekurangannya sentralisasi adalah sebagai berikut:

(1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit

rawat jalan dan unit rawat inap.

(2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam

 67

2) Desentralisasi

Yaitu pemisahan antara rekam medis poliklinik, dengan rekam

medis penderita dirawat. Rekam medis poliklinik disimpan di

poliklinik, sedangkan rekam medis penderita dirawat disimpan di

bagian rekam medis, untuk suatu rumah sakit yang terdiri dari dua

bagian gedung yang luas dan terpisah satu sama lain, memang

seharusnya memakai sistem ini.

a) Kelebihannya adalah:

(1) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih

cepat

(2) Beban kerja yang dilaksanaan petugas lebih ringan

b) Kekurangannya adalah:

(1) Dapat terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis

(2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih

banyak

Secara teori cara sentralisasi lebih baik dari cara desentralisasi,

tetapi pada pelaksanaannya sangat tergantung pada situasi dan kondisi

masing-msing rumah sakit. Hal-hal yang mempengaruhi yang

berkaitan dengan situasi dan kondisi tersebut antara lain terbatasan

tenaga keterampilan khususnya yang menangani pengelolaan rekam

medis dan kemampuan dana rumah sakit.

 68

m. Pengambilan Kembali Rekam Medis

Seluruh rekam medis yang diberkaskan setiap saat bisa dimintakan

oleh dokter-dokter yang memerlukan baik untuk keperluan penderita yang

bersangkutan maupun untuk kepentingan pendidikan dan penelitian. Suatu

system filing yang baik adalah ditentukan dengan mudahnya menemukan

kembali file apabila diminta. Untuk mencari suatu file pertama-tama nama

penderita yang bersangkutan ditanyakan, kemudian nama ibunya atau

ayahnya dimana nama-nama tersebut telah tercantum pada control card

(kartu indeks penderita). Dengan nama tadi dicari kartu indeks penderita

tersebut pada kotaknya yang tersusun alphabetis. Dengan menemukan

kartu indeks penderita kita melihat nomor register penderita tersebut dan

diambil file yang sesuai dengan nomor tadi (Depkes, 2005).

n. Penyusutan

Sejalan dengan kegiatan suatu organisasi, rekod yang memiliki

karakteristik terkumpul secara alami, tidak sengaja dikoleksi seperti

halnya barang-barang yang ada di museum, volume rekod akan

berkembang dengan cepat, yang pada akhirnya akan terjadi suatu

penggunaan rekod. Sehingga timbul suatu permasalahan bagi pengelola

rekod berupa sulitnya menemukan kembali rekod yang akan kita

butuhkan. Untuk menangani permasalahan tersebut maka perlu adanya

suatu kegiatan penyusutan.

 69

Menurut Basuki (2003) penyusutan arsip dinamis merupakan

kegiatan pengurangan arsip dinamis dengan cara:

1) Memindahkan arsip dinamis aktif yang memiliki frekuensi

penggunaannya rendah kepenyimpangan arsip dinamis inaktif

2) Memindahkan arsip dinamis inaktif dari unit pengolah atau penerima

ke pusat arsip dinamis inaktif

3) Pemusnahan arsip dinamis bila sudah jatuh tempo arsip statis, di

Indonesia penyimpanannya dilakukan oleh Arsip Nasional Republik

Indonesia (ANRI) Wilayah.

o. Penilaian Berkas Rekam Medis Pasien dalam Proses Penyusutan

1) Melihat tanggal kunjungan terakhir dari tiap berkas rekam medis

2) Pemindahan Berkas Rekam Medis Aktif menjadi Berkas Rekam

Medis Inaktif berdasarkan jadwal retensi yang telah ditentukan.

Rekam Medis yang inaktif dapat disimpan

3) Penilaian terhadap berkas rekam medis inaktif oleh tim penilai

4) Pemilahan berkas rekam medis oleh tim retensi, berdasarkan ketentuan

umum, ketentuan khusus, dan ketentuan tertentu di rumah sakit,

menjadi lembar rekam medis yang dipilih, lembar rekam medis

sisanya (tidak terpilih), berkas rekam medis tertentu, dan berkas rekam

medis rusak dan tidak terbaca.

5) Penentuan berkas rekam medis yang dilestarikan, yaitu: lembar rekam

medis yang terpilih dan berkas rekam medis tertentu. Dan berkas

rekam medis yang dimusnahkan, yaitu: lembar rekam medis sisa/yang

tidak terpilih dan berkas rekam medis rusak atau tidak terbaca.
 70

B. Kerangka Konsep dan Kerangka Kerja

Berdasarkan tinjauan teoritis, maka dapat disusunlah kerangka konsep

penelitian ini yaitu:

Pengetahuan
Tahap Penciptaan Rekod
Dokter
Tahap Rekod Aktif
Pengisian
Motivasi Perawat Rekam
Medis
Tenaga Tahap Rekod Inaktif
Kesehatan
Lainnya
Tahap Pemusnahan Rekod

Perilaku

Keterangan:

= Diteliti

= Tidak Diteliti

Sumber: Z Diamond (2005), Depkes RI (2003)

Gambar Bagan 2.1

Kerangka Konsep

Untuk variabel pengetahuan dokter dan perilaku tenaga kesehatan tidak diteliti

oleh peneliti, sedangkan yang diteliti oleh peneliti hanya motivasi perawat

terhadap pengisian rekam medis.

 71

Adapun kerangka kerja penelitian ini adalah:

Ada
Pengisian Tahap hubungan
Motivasi Rekam Penciptaan
Perawat Medis Rekod
Tidak Ada
hubungan

Gambar Bagan 2.2

Kerangka Kerja

C. Hipotesa Penelitian

H0 : Tidak ada hubungan antara motivasi perawat dengan pengisian rekam

medis di Puskesmas DTP Langensari 2 Kota Banjar

Ha : Ada hubungan antara motivasi perawat dengan pengisian rekam medis

di Puskesmas DTP Langensari 2 Kota Banjar