DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN

DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2021

PUSKESMAS PETANG II

CATATAN
- SISA STOK 31 DESEMBER 2019
- PEMAKAIAN RATA2 PER BULAN TAHUN 2019
- ESTIMASI KECUKUPAN (BULAN)
- KEBUTUHAN TAHUN 2021
: MERUPAKAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 2019
: MERUPAKAN PEMAKAIAN RATA2 PER BULAN SELAMA TAHUN 2019
: MERUPAKAN SISA STOK PER 30 DESEMBER 2019 DIBAGI DENGAN PEMAKAIAN RATA2 PER BULAN TAHUN 2019
: MERUPAKAN PEMAKAIAN RATA2 PER BULAN x 18 DIKURANGI PREDIKSI SISA STOK 31 DESEMBER 2020

Pemakaian
Estimasi
Sisa Stok per 31 Rata-rata per Kebutuhan
No Jenis Obat Satuan Kecukupan Keterangan
Desember 2019 Bulan tahun Tahun 2021
(bulan)
2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (4)/(5) (7)= ((5) X 18)-(4) (8)
1 Diazepam 5 mg Tablet -
Diazepam 2 mg Tablet 728 150 4.85333333333 1,972
2 Diazepam 5 mg/ml Ampul 17 12 1.41666666667 199
3 Amitriptilin 25 mg Tablet Salut -
4 Klozapine 25 mg Tablet -
5 Flufenazine Dekanoat Injeksi 25 mg/ml Ampul 7 2 3.5 29
Fenobarbital Tablet 225 200 1.125 3,375
Fenobarbital injeksi Ampul 35 -35
6 Haloperidol Dekanoat Injeksi 50 mg/ml Ampul -
7 Haloperidol Injeksi 5 mg/ml Ampul -
8 Haloperidol 5 mg Tablet 50 0 900
Halloperidol 0,5 mg Tablet 388 50 512
Halloperidol 1,5 mg Tablet 340 150 2.26666666667 2,360
9 Klorpromazin HCL 100 mg Tablet 745 150 4.96666666667 1,955
10 Risperidon 2 mg Tablet 170 150 1.13333333333 2,530
Resperidon 1 mg tablet 200 60 3.33333333333 880
11 Trifluoperazine HCL 5 mg Tablet -
12 Triheksifenidil 2 mg Tablet 200 50 4 700

Petugas Program Kesehatan jiwa Petugas Farmasi Puskesmas

Komang Leni Astrini Ni Luh Risky Pradnyandari,S.Farm, Apt

Nip 19890421 201101 2 012 NIP. 19950925 201903 2 010
DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN JIWA TAHUN 2021

PROVINSI …………………………..

Catatan :
- Dalam menghitung Rencana Kebutuhan Obat di Tingkat Provinsi, harus berkoordinasi antara petugas program dengan petugas farmasi dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
- Petugas Program dan Petugas Farmasi Provinsi harus melakukan verifikasi data rencana kebutuhan obat kab/kota

NAMA KAB/KOTA NAMA KAB/KOTA NAMA KAB/KOTA

(1) (2) (dst) SISA STOK PER
RENCANA RENCANA
TOTAL 31 DESEMBER
NO NAMA OBAT SATUAN KEBUTUHAN PENGADAAN KETERANGAN
KEBUTUHAN 2019 DI
USULAN USULAN USULAN TAHUN 2021 TAHUN 2021
PROVINSI
PENGADAAN PENGADAAN PENGADAAN
TAHUN 2021 TAHUN 2021 TAHUN 2021

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (4) + (5) + (6) (8) (9) = (7) - (8) (10) (11)

1 Diazepam 5 mg Tablet

2 Diazepam 5 mg/ml Ampul

Tablet
3 Amitriptilin 25 mg
Salut
4 Klozapine 25 mg Tablet

5 Flufenazine Dekanoat Injeksi 25 mg/ml Ampul

6 Haloperidol Dekanoat Injeksi 50 mg/ml Ampul

7 Haloperidol Injeksi 5 mg/ml Ampul

8 Haloperidol 5 mg Tablet

9 Klorpromazin HCL 100 mg Tablet

10 Risperidon 2 mg Tablet

11 Trifluoperazine HCL 5 mg Tablet

12 Triheksifenidil 2 mg Tablet

Petugas Program Provinsi Petugas Farmasi Provinsi

(………………………………….) (………………………………….)

Jakarta, 12 Februari 2020

Kasubdit Masalah Kesehatan Jiwa Dewasa dan
Kasubdit Perencanaan dan Penilaian Ketersedia
Lanjut Usia,
 NAMA KAB/KOTA NAMA KAB/KOTA NAMA KAB/KOTA
(1) (2) (dst) SISA STOK PER
RENCANA RENCANA
TOTAL 31 DESEMBER
NO NAMA OBAT SATUAN KEBUTUHAN PENGADAAN KETERANGAN
Drs. Rahbudi Helmi, Apt, MKM KEBUTUHAN
Martin Sirait, S.Si., Apt 2019 DI
TAHUN 2021 TAHUN 2021
PROVINSI