DAFTAR AKSEPTOR KB

Nama RB/BPM :
Bulan :

Jenis
N Jumlah Jenis
Tanggal Nama Akseptor Umur NIK Ibu Nama Suami Kunjungan Alamat KET
O Anak Kontrasepsi
Baru Lama
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Baturaja, ……………………….
Yang Mengisi Data
 DATA IBU HAMIL

Nama RB/BPM :
Bulan :

Tgl Lahir
NO Nama Ibu NIK Ibu Nama Suami NIK Suami G.P.A HPHT Alamat KET
Ibu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Baturaja, ……………………….
Yang Mengisi Data
 DATA IBU BERSALIN

Nama RB/BPM :
Bulan :

Tgl Lahir Nama Tgl Anak Kondisi Kondisi

NO Nama Ibu NIK Ibu J.Kelamin Alamat KET
Ibu Suami/Umur Partus Ke Ibu Bayi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Baturaja, ……………………….
Yang Mengisi Data