RM.4.3.

RJ
Nama :
PENGKAJIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
RAWAT JALAN Tgl.Lahir: L/P
DOKTER UMUM
No RM :
DATA AWAL ( Diisi oleh perawat)
Tanggal : Jam : BB : TB :
RUJUKAN :  Ya dari  RS _________________________  Puskesmas _________________________________
 Dr.__________________________  Lainnya ___________________________________
Dx Rujukan __________________________________________________
 Tidak  Datang Sendiri  Diantar____________________________________
TANDA VITAL Tekanan Darah: mm/Hg Respirasi: kali/menit Nadi: kali/menit Suhu: ºC
Nyeri : Skala_____________________
RIWAYAT ALERGI :  Tidak  Ya Obat :__________________ Tipe reaksi :___________________________
Makanan :__________________ Tipe reaksi :___________________________
Lain-lain :__________________ Tipe reaksi :___________________________
RIWAYAT KEPERAWATAN
Sumber data  Pasien  Keluarga  Teman  Lainnya :
RIWAYAT PENYAKIT :
 Hipertensi  Diabetes  Jantung  Stroke  Dialysis  Asma  Kejang  Liver
 Cancer  TBC  Glaukoma  STD  Perdarahan  Lainnya :
Riwayat Operasi :  Tidak  Ya, Jenis dan Kapan :______________________________________
Riwayat Tranfusi :  Tidak  Ya Reaksi Transfusi :  Tidak  Ya, reaksi yang timbul :
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

Riwayat pengobatan :  Tidak  Ya , Jelaskan :

DATA BIOLOGIS
Pernapasan : Kesulitan bernafas : ( ) Tidak, ( ) Ya : memakai O 2 ________lt/menit dengan : ( ) Nasal canule, ( ) Sungkup,
( ) Masker ( ) Sungkup Rebreathing ( ) Sungkup Non Rebreathing
Makan dan Minum : Nafsu makan : ( ) Baik, ( ) Tidak, jenis makanan : ( ) Bubur, ( ) Nasi, frekuensi ___________/hari
Kesulitan makan : ( ) Tidak, ( ) Ya, Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, ( ) Dibantu, ( ) Ketergantungan
( ) Menggunakan NGT/Jejunostomy
Keluhan : Mual : ( ) Tidak, ( ) Ya Muntah : ( ) Tidak, ( ) Ya, Warna/volume _________/_________ml
Eliminasi : BAK : ( ) Normal, ( ) Tidak,
Masalah perkemihan : ( ) Tidak ada, ( ) Ada : ( ) Retensi urine, ( ) Inkontinensia urine, ( ) Dialysis
Warna urine : ( ) Kuning jernih, ( ) Keruh, ( ) Kemerahan, Frekuensi : ______________/hari
BAB : ( ) Normal, ( ) Tidak,
Masalah defekasi : ( ) Tidak ada, ( ) Ada : ( ) Stoma, ( ) Inkontinensia alvi, ( ) Konstipasi, ( ) Diare
Warna feses : ( ) Kuning, ( ) Kecoklatan, ( ) Kehitaman, Perdarahan : ( ) Tidak, ( ) Ya, Frekuensi : _______________/hari
Istirahat Tidur : Lama tidur _________jam/hari Kesulitan Tidur : ( ) Tidak, ( ) Ya
Tidur Siang : ( ) Tidak, ( ) Ya
Mobilisasi : ( ) Normal / mandiri, ( ) Dibantu, ( ) Menggunakan Kursi roda, Lain-lain ___________________________
DATA PSIKOLOGIS
Masalah Perkawinan : ( ) Tidak Ada ( ) Ada, Jelaskan ( ) Cerai ( ) Lain-lain _____________
Tinggal bersama keluarga : ( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan ______________________________________
Mengalami kekerasan fisik : ( ) Tidak Ada ( ) Ada
Mencederai diri/orang lain : ( ) Pernah ( ) Tidak pernah
Trauma dalam kehidupan : ( ) Tidak Ada ( ) Ada, Jelaskan : ________________________________
Gangguan Tidur/Insomnia : ( ) Tidak Ada, ( ) Ada ( ) General Isomnia, ( ) Initial Isomnia, ( ) Midlle Insomnia, ( ) Late Insomnia
Konsultasi dengan psikologi/psikiater : ( )Tidak Ada, ( ) Ada : ( ) Depresi ringan (10-19), ( ) Depresi sedang (20-30),
( ) Belum dapat dievaluasi.
Riwayat kebiasaan : ( ) Merokok ( ) Alkohol ( ) Lain-lain ___________________________
Jenis dan jumlah perhari : ________________________________________
DATA SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL
Tinggal bersama keluarga kandung : ( ) Ya ( ) Tidak, jelaskan : _________________________________
Pekerjaan : ( ) Pegawai Swasta ( ) PNS ( ) TNI/POLRI ( ) Wiraswasta ( ) Petani ( ) Tidak bekerja
Pembiayaan Kesehatan : ( ) Biaya sendiri ( ) Asuransi ( ) Perusahaan ( ) Lain-lain, jelaskan : ______________________
Kegiatan Beribadah : ( ) Selalu ( ) Kadang ( ) Tidak pernah Perlu Rohanian : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan ____________
Agama : ( ) Hindu ( ) Islam ( ) Budha ( ) Kristen ( ) Katolik
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Lihat pada formulir Pengkajian Kebutuhan Informasi, Edukasi, Privasi Pasien Dan Keluarga
NUTRISI
Diet saat ini :__________________________________________________________
Penurunan/ kenaikan Berat Badan selama 6 bulan terakhir :  Tidak  Ya, Jelaskan :
PENILAIAN NYERI
Nyeri :  Tidak,  Ya: Lokasi: ______________ Intensitas (0-10):_____
Jenis :  Akut,  Kronis
 RM.4.3.RJ
DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)
ANAMNESA
1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3. Riwayat Pengobatan:

Keadaan Umum:  Baik  Sedang  Lemah  Jelek Gizi:  Baik  Sedang  Kurang  Buruk
GCS : E______V______M______

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala :_____________________________________________________________________________________________________
Mata :_____________________________________________________________________________________________________
THT :_____________________________________________________________________________________________________
Leher :_____________________________________________________________________________________________________
Dada :_____________________________________________________________________________________________________
Abdomen :_____________________________________________________________________________________________________
Punggung :_____________________________________________________________________________________________________
Genetalia :_____________________________________________________________________________________________________
Ekstremitas :_____________________________________________________________________________________________________

RENCANA KERJA HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang:

DIAGNOSA TERAPI/ TINDAKAN

KONSULTASI PERSETUJUAN

Kepada YTH Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya
TS. Dr. _______________________________ telah memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan medis yang
Dengan hormat, diperlukan, yang tujuan, sifat dan resiko yang dapat ditimbulkannya telah
Kami konsulkan OS diatas dengan : cukup dijelaskan oleh petugas. Saya telah mengerti sepenuhnya informasi yang
diberikan dan tidak akan menuntut bila terjadi efek samping yang tidak bisa
dihindari

Mohon penanganan dan evaluasi lebih lanjut. Dokter Yang membuat pernyataan
Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

Hormat kami
(________________________) (________________________)
(________________________)

PEMBERIAN KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)

TANDA TANGAN DAN NAMA PERAWAT TANDA TANGAN DAN NAMA DPJP

(____________________________) (____________________________)