RM.4.7.

RJ
Nama :
PENGKAJIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
RAWAT JALAN Tgl.Lahir: L/P
BEDAH NON TRAUMA
No RM :
DATA AWAL (Diisi oleh perawat)
Tanggal: Jam: BB : TB :
RUJUKAN :  Ya dari  RS _________________________  Puskesmas _________________________________
 Dr.__________________________  Lainnya ___________________________________
Dx Rujukan __________________________________________________
 Tidak  Datang Sendiri  Diantar____________________________________
TANDA VITAL Tekanan Darah: mm/Hg Respirasi: Nadi: Suhu: ºC Nyeri : Skala_______________
RIWAYAT ALERGI :  Tidak  Ya Obat :__________________ Tipe reaksi :___________________________
Makanan :__________________ Tipe reaksi :___________________________
Lain-lain :__________________ Tipe reaksi :___________________________
RIWAYAT KEPERAWATAN
Sumber data  Pasien  Keluarga  Teman  Lainnya :
RIWAYAT PENYAKIT :
 Hipertensi  Diabetes  Jantung  Stroke  Dialysis  Asma  Kejang  Liver
 Cancer  TBC  Glaukoma  STD  Perdarahan  Lainnya :
Riwayat Operasi :  Tidak  Ya, Jenis dan Kapan :______________________________________
Riwayat Tranfusi :  Tidak  Ya Reaksi Transfusi :  Tidak  Ya, reaksi yang timbul :
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

Riwayat pengobatan :  Tidak  Ya , Jelaskan :

DATA BIOLOGIS
Pernapasan : Kesulitan bernafas : ( ) Tidak, ( ) Ya : memakai O 2 ________lt/menit dengan : ( ) Nasal canule, ( ) Sungkup,
( ) Masker ( ) Sungkup Rebreathing ( ) Sungkup Non Rebreathing
Makan dan Minum : Nafsu makan : ( ) Baik, ( ) Tidak, jenis makanan : ( ) Bubur, ( ) Nasi, frekuensi ___________/hari
Kesulitan makan : ( ) Tidak, ( ) Ya, Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, ( ) Dibantu, ( ) Ketergantungan
( ) Menggunakan NGT/Jejunostomy
Keluhan : Mual : ( ) Tidak, ( ) Ya Muntah : ( ) Tidak, ( ) Ya, Warna/volume _________/_________ml
Eliminasi : BAK : ( ) Normal, ( ) Tidak,
Masalah perkemihan : ( ) Tidak ada, ( ) Ada : ( ) Retensi urine, ( ) Inkontinensia urine, ( ) Dialysis
Warna urine : ( ) Kuning jernih, ( ) Keruh, ( ) Kemerahan, Frekuensi : ______________/hari
BAB : ( ) Normal, ( ) Tidak,
Masalah defekasi : ( ) Tidak ada, ( ) Ada : ( ) Stoma, ( ) Inkontinensia alvi, ( ) Konstipasi, ( ) Diare
Warna feses : ( ) Kuning, ( ) Kecoklatan, ( ) Kehitaman, Perdarahan : ( ) Tidak, ( ) Ya, Frekuensi : _______________/hari
Istirahat Tidur : Lama tidur _________jam/hari Kesulitan Tidur : ( ) Tidak, ( ) Ya
Tidur Siang : ( ) Tidak, ( ) Ya
Mobilisasi : ( ) Normal / mandiri, ( ) Dibantu, ( ) Menggunakan Kursi roda, Lain-lain ___________________________
DATA PSIKOLOGIS
Masalah Perkawinan : ( ) Tidak Ada ( ) Ada, Jelaskan ( ) Cerai ( ) Lain-lain _____________
Tinggal bersama keluarga : ( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan ______________________________________
Mengalami kekerasan fisik : ( ) Tidak Ada ( ) Ada
Mencederai diri/orang lain : ( ) Pernah ( ) Tidak pernah
Trauma dalam kehidupan : ( ) Tidak Ada ( ) Ada, Jelaskan : ________________________________
Gangguan Tidur/Insomnia : ( ) Tidak Ada, ( ) Ada ( ) General Isomnia, ( ) Initial Isomnia, ( ) Midlle Insomnia, ( ) Late Insomnia
Konsultasi dengan psikologi/psikiater : ( )Tidak Ada, ( ) Ada : ( ) Depresi ringan (10-19), ( ) Depresi sedang (20-30),
( ) Belum dapat dievaluasi.
Riwayat kebiasaan : ( ) Merokok ( ) Alkohol ( ) Lain-lain ___________________________
Jenis dan jumlah perhari : ________________________________________
DATA SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL
Tinggal bersama keluarga kandung : ( ) Ya ( ) Tidak, jelaskan : _________________________________
Pekerjaan : ( ) Pegawai Swasta ( ) PNS ( ) TNI/POLRI ( ) Wiraswasta ( ) Petani ( ) Tidak bekerja
Pembiayaan Kesehatan : ( ) Biaya sendiri ( ) Asuransi ( ) Perusahaan ( ) Lain-lain, jelaskan : ______________________
Kegiatan Beribadah : ( ) Selalu ( ) Kadang ( ) Tidak pernah Perlu Rohanian : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan ____________
Agama : ( ) Hindu ( ) Islam ( ) Budha ( ) Kristen ( ) Katolik
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Lihat pada formulir Pengkajian Kebutuhan Informasi, Edukasi, Privasi Pasien Dan Keluarga
NUTRISI
Diet saat ini :__________________________________________________________
Penurunan/ kenaikan Berat Badan selama 6 bulan terakhir :  Tidak  Ya, Jelaskan :
PENILAIAN NYERI
Nyeri :  Tidak,  Ya: Lokasi: ______________ Intensitas (0-10):_____
Jenis :  Akut,  Kronis
 RM.4.7.RJ
DATA MEDIS (Diisi oleh dokter)
ANAMNESA
1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang (Jabarkan lokasi, onset, kronologis, kualitas/kuantitas keluhan tsb dan faktor-faktor/gejala
yang menyertainya):

3. Riwayat Pengobatan:

TANDA-TANDA VITAL
Keadaan umum : ¨ Baik ¨ Sedang ¨ Lemah ¨ Jelek,
Gizi: ¨ Baik ¨ Sedang ¨ Kurang ¨ Buruk
GCS: E ____ V____M ____ Tindakan resusitasi: ¨ Ya, _____________ ¨ Tidak
Respirasi:______ x/mnt Saturasi O2: ______% pada: ¨ Suhu ruangan ¨ Nasal Canule ¨ NRB ¨ Lainnya __________
Suhu Axilla/rectal: ___________ºC / _________ºC Berat Badan: _________Kg
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala ¨ Normal ¨ Abnormal _____________________________________________________________
Mata ¨ Normal ¨ Abnormal _____________________________________________________________
THT ¨ Normal ¨ Abnormal _____________________________________________________________
Leher ¨ Normal ¨ Abnormal _____________________________________________________________
Dada ¨ Normal ¨ Abnormal _____________________________________________________________
 Jantung ¨ Normal ¨ Abnormal _____________________________________________________________
 Paru ¨ Normal ¨ Abnormal _____________________________________________________________
Perut ¨ Normal ¨ Abnormal _____________________________________________________________
 Hepar ¨ Normal ¨ Abnormal _____________________________________________________________
 Lien ¨ Normal ¨ Abnormal _____________________________________________________________
Punggung ¨ Normal ¨ Abnormal _____________________________________________________________
Genital ¨ Normal ¨ Abnormal _____________________________________________________________
Ekstremitas ¨ Normal ¨ Abnormal _____________________________________________________________
Rectal Toucher ¨ Normal ¨ Abnormal _____________________________________________________________

STATUS LOKALIS SKEMA

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

 RM.4.7.RJ
Nama :
PENGKAJIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
RAWAT JALAN Tgl.Lahir: L/P
BEDAH NON TRAUMA
No RM :
DIAGNOSA ( ICD X ) : DIAGNOSA LAIN ( ICD X ) :

DIAGNOSA BANDING ( ICD X ) :

HASIL PEMBEDAHAN

CARE OF PLAN (diisi oleh Dokter)

1. Planning Diagnostic

2. Planning Therapy

3. Planning Monitoring

4. Planning KIE (Komunikasi, Informasi, Edukasi)

DISPOSISI
 Boleh pulang, jam keluar:___________WITA Tanggal:_________________
Kontrol poliklinik  Ya_________ Tanggal:____________
 Tidak
 Dirawat di ruang:  Intensif
 Ruang lain :______________Kelas :________________
 Konsultasi : Poliklinik__________________________
 Dirujuk : RS _______________________________

TANDA TANGAN DAN NAMA PERAWAT TANDA TANGAN DAN NAMA DPJP

(____________________________) (____________________________)