No .

160709510540001
Nama Kepala Keluarga : RUSDI DESA/KELURAHAN : MUARA BARU
Alamat : DUSUN III KECAMATAN : MAKARTI JAYA
RT/ RW : 012/003 KOTA/KABUPATEN : BANYUASIN
: 30972 PROVINSI : SUMATRA SELATAN
Kode Pos
Jenis Tanggal Golongan
NO Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Darah
Kelamin

1 RUSDI 1671101505970003 LAKI-LAKI PALEMBANG 15-05-1997 ISLAM SLTP/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA -

2 ERNA WATI 1607094604980002 PEREMPUAN PALEMBANG 16-09-1998 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA -
3 DELLA OKTAVIANI 1607094210170001 PEREMPUAN PALEMBANG 12-10-2017 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA
4 MUHAMMAD REFASYAH 1607090209190002 LAKI-LAKI PALEMBANG 02-09-2019 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA
5 SYAQIRA HUMAIRA PUTRI 1607094806210003 PEREMPUAN PALEMBANG 18-06-2021 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA -
- -
6
-
7
- -
8
- - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10
- - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

NO Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
Perkawinan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu

1 KAWIN TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI -

CARTAK MARYANI
2 KAWIN TERCATAT - ISTRI WNI - MUROT SOPIAH
3 BELUM KAWIN ANAK WNI RUSDI ERNA WATI
- - -
4 BELUM KAWIN ANAK WNI RUSDI ERNA WATI
- - -
5 BELUM KAWIN ANAK WNI RUSDI ERNA WATI
- - -
6 - - - -
7
- - - - - -
8
- - - - - - - -
9
- - - - - - - -
10
- - - - - - - -
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 09-06-2023 KEPALA KELUARGA DAN PENCATATAN SIPIL

RUSDI SAUKANI.SE.MM
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP.196403121993121001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN