PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS MALINAU SEBERANG
Jl. Islamic Centre RT 03 Malinau Seberang Kec. Malinau Utara Telp. 21787
Email:pkmmalinauseberang01@gmail.com Kode Pos 77554
MALINAU

KEGIATAN PENJARINGAN KESEHATAN ANAK SEKOLAH

DI ……………………………………………….

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan diadakannya kegiatan Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah yang

telah dilakukan, maka dengan ini Petugas UPTD Puskesmas Malinau seberang telah melakukan
pemeriksaan kepada siswa/i kelas * I (Satu)/ VII (Tujuh) / X (Sepuluh) di ……………………
Malinau Utara. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan beberapa siswa/i yang memerlukan
tindak lanjut Pelayanan Kesehatan (Rujukan). Adapun nama siswa/i tersebut, yaitu :

No Nama Siswa/i JK Kelas Rujukan ke- Pemeriksaan yang Keterangan

(L/P) Instansi Poli ditemukan

Demikian kami informasikan mengenai data siswa/i yang memerlukan penanganan

lebih lanjut di tempat Pelayanan Kesehatan untuk dapat ditindak lanjuti. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Malinau Seberang,
Petugas,

( )
NIP.