PERSIAPAN RUJUKAN

No. Dokumen : C.031/SOP/PKM-PCG/I/2018

SOP No. Revisi : 0

Tanggal Terbit : 5 Februari 2018
Halaman : 1/2

SUFYANSORI,
PUSKESMAS AMd.Kep
PICUNG Nip :

196307051985011001

1. Pengertian Persiapan rujukan adalah proses menyiapkan pasien sebelum adanya

pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pada keadaan klinis pasien dari
fasilitas kesehatan awal menuju ke fasilitas kesehatan lanjutan karena
berbagai sebab.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah persiapan rujukan.
3. Kebijakan Keputusan Penanggung Jawab Puskesmas Picung Nomor C.006/SK/PKM-
PCG/I/2018, tentang Penanganan Pasien Darurat dan Pasien Gawat Darurat.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
5. Prosedur/ 1. Memberi penjelasan alasan pasien dirujuk pada pasien/keluarga pasien,
Langkah- 2. Memberikan informasi pilihan fasilitas rujukan yang dapat melayani
langkah pasien,
3. Menanyakan kepada pasien dan keluarga pasien tentang keputusan
mereka,
4. Memberikan informed consent untuk pasien yang bersedia dirujuk atau
surat penolakan rujukan (bagi pasien tidak mau dirujuk),
5. Menghubungi fasilitas rujukan yang dikehendaki untuk konfirmasi
 kemampuan fasilitas rujukan, kesiapan fasilitas rujukan, dan ketersedian
tempat di fasilitas rujukan, serta komunikasi mengenai kondisi pasien,
6. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien,
7. Menghubungi petugas ambulance agar menyiapkan ambulance dan
peralatan yang dibutuhkan untuk merujuk pasien sesuai kondisi pasien,
8. Memastikan pasien dalam kondisi stabil saat dirujuk,
9. Pasien siap dirujuk.
10. Dokumentasi di RM
6. Unit 1. Ruang Tindakan Gawat Darurat
Terkait 2. Ruang Persalinan
 PERSIAPAN RUJUKAN
No. Dokumen : C.031/SOP/PKM-PCG/I/2018
Daftar No. Revisi : 0
Tilik Tanggal Terbit : 5 Februari 2018
Halaman : 1/2

SUFYANSORI,
PUSKESMAS AMd.Kep
PICUNG Nip :

196307051985011001

DAFTAR TILIK

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

N PROSEDUR YA TIDAK
O
1. Apakah petugas memberi penjelasan alasan pasien dirujuk pada pasien /
keluarga pasien?
2. Apakah petugas memberikan informasi pilihan fasilitas rujukan yang
dapat melayani pasien?
3. Apakah petugas menanyakan kepada pasien dan keluarga pasien
tentang keputusan mereka?
4. Apakah petugas memberikan informed consent untuk pasien yang
bersedia dirujuk atau surat penolakan rujukan (bagi pasien tidak mau
dirujuk)?
5. Apakah petugas menghubungi fasilitas rujukan yang dikehendaki untuk
konfirmasi kemampuan fasilitas rujukan, kesiapan fasilitas rujukan, dan
ketersedian tempat di fasilitas rujukan, serta komunikasi mengenai
kondisi pasien?
6. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien?
7. Apakah petugas menghubungi petugas ambulance agar menyiapkan
ambulance dan peralatan yang dibutuhkan untuk merujuk pasien sesuai
kondisi pasien?
8. Apakah petugas memastikan pasien dalam kondisi stabilsaat
dirujuk?
9. Apakah pasien siap dirujuk?
10. Dokumentasi di RM

Picung,……………
Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)