LAPORAN TRIBULAN I

KEGIATAN PENILAIAN RISIKO &FAILURE

MODES AND EFECT ANALYSIS (FMEA)
UPTD PUSKESMAS NANJUNGAN

TAHUN 2019

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Laporan Tribulan
Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea) Puskesmas
Nanjungan Kabupaten Empat Lawang tahun 2019 dapat terselesaikan.
KeberadaanLaporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect
analysis (fmea)ini bagi Puskesmas Pasrepan sangat penting sekali karena akan
memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait
dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Nanjungan.
Laporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis
(fmea) ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat pentingbagi pelaksanaan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas Nanjungan.
Harapannya Laporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect
analysis (fmea) ini bisa menjadi acuan untuk meningkatkan kinerja oleh seluruh
penanggung jawab dan unit/program serta pelaksana terkait pada Puskesmas
Nanjungan Kabupaten Empat Lawang.

Nanjungan, Januari 2019

TIM MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS
KETUA

Heni Periantini, Amd. Kl

NIP. 197303191990032001

2
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………………..................... 4

BAB II HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA ………………………….................... 6
BAB III PENUTUP ................................................................................................... 22

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam
pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson, Chairman
WHO World Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live Saving Patient
Safety Solution”. Pada perkembangannya, dunia perumahsakitan di Indonesia
melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan Departemen Kesehatan
mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama kurun waktu tahun 2006-
2007 diberbagai kota di Indonesia.
Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di puskesmas
Pasrepan adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan Pasien
yang mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapan solusi perbaikan
dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi dengan sistem.
Puskesmas Pasrepan secara kontinyu melaksanakan perbaikan untuk
selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi
faktor resiko keselamatan pasien tim PMKP membentuk tim Manajemen Resiko
yang terdiri dari beberapa staf layanan klinis maupun non klinis

B. Tujuan
1. Tujuan Umum:
Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk
petugas Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat
dan lingkungan sekitar Puskesmas.
2. Tujuan Khusus:
a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab
kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya
c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas
d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko di
Puskesmas.

4
 BAB II
HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA

Pelaksanaan kegiatan penilaian risiko dan FMEA tribulanI ini di Puskesmas

Nanjungan Kabupaten Empat Lawang sebagaimana dalam perencanaan dilakukan
terhadap unit/program dengan hasil sebagai berikut;

A. Kegiatan Penilaian Risiko

1. Unit Laboratorium
Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
Risiko Pencegahan
1. Pengambilan Terjadinya Pengambilan Dalam pengambilan
darah hematom pada darah yang tidak darah harus
saat tepat akan dilakukan dengan
pengambilan menimbulkan teknik yang benar.
darah perdarahan di Jadi petugas harus
bawah kulit dan selalu
rasa nyeri memperhatikan dan
melaksanakan SOP
dengan tepat.
2. Penulisan Kesalahan Penulisan hasil Selalu melakukan
hasil dalam penulisan laboratorium yang pengecekan ulang
laboratorium hasil salah akan setelah selesai
laboratorium mengakibatkan mencatat hasil
terjadinya salah laboratorium. Apabila
diagnose dan obat terjadi kesalahan,
pada pasien petugas harus
mendokumentasi.

2. Unit KIA / KB (UKM)

Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
Risiko Pencegahan

5
1. Kelas Ibu 1. Peserta / ibu Ibu hamil tidak Memastikan
Hamil hamil mengetahui jadwal undangan sudah
banyak yang kelas ibu hamil / diterima semua ibu
tidak hadir undangan tidak hamil, pada 1 hari
sampai sebelum
pelaksanaan kelas
ibu hamil

2. Suasana Petugas kurang Petugas / fasilitator

kelas ibu bisa menguasai harus sering
hamil audience berlatih berinteraksi
kurang dengan peserta
menarik kelas ibu

3. Unit Promkes (UKM)

Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
Risiko Pencegahan
1. Posyandu Lingkungan 1. Ibu balita Disediakantempat
balita tempat membuang sampah yang
posyandu kapas bekas cukup di posyandu
menjadi kotor imunisasi
sembarangan

2. Sisa
makanan /
bungkus PMT
dibuang
sembarangan

4. Unit Kepegawaian
Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
Risiko Pencegahan
1. pemberdayaan 1. Petugas Sosialisasi tidak Petugas pelaksana
masyarakat pelaksana terlaksana dengan menyiapkan
dalam program baik petugas lain yang
perencanaan tidak hadir memiliki
dan pelaksana kemampuan yang
program sama untuk
puskesmas menyampaikan

2. Surat yang Kesulitan mencari Menyerahkan surat

didistribusik orang yang dituju dengan
an tidak menggunakan
sampai pada exspedisi
yang dituju

6
5. Unit Farmasi
No. Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana
Risiko Pencegahan
1. Menerima 1. Kesalahan  Kesalahan  Konfirmasi
resep pembacaan pembacaan kepada dokter
resep nama obat, dosis dan rekan
obat sejawat untuk
pembahasan
cara penulisan
resep yang benar
 Kesalahan  Melengkapi usia
identifikasi dan identitas
pasien resep
(penulisan
kurang, usia,
BB, tensi dan
nomor identitas
2. Ruangan Petugas sering Ruangan
terlalu sempit berdesakan dimodifikasi
dan loket obat Penerimaan resep sehingga terdapat
hanya satu dan pemberian dua pintu
pintu obat masih satu
pintu

6. Unit Loket
No. Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana
Risiko Pencegahan
1. Pasien datang Nomer Kadang pasien pemberian
ambil nomer antrian datang pagi-pagi informasi untuk
antrian pasien tidak untuk ambil nomor menyampaikan
sesuai antrian, tetapi tata cara
dibawa pulang melakukan antrian
tidak segera
diantrikan
2. Petugas Rekam medis Terlalu banyak Penambahan
menyiapkan tidak sesuai pasien, sedangkan petugas Rekam
rekam medis (petugas salah petugas rekam Medis
bagi pasien ambil rekam medis hanya 1
lama medis) orang
3. Petugas Validitas data Pasien tidak hafal Petugas lebih
mendata kurang tgl lahir, dll sering
untuk pasien sehingga data menyampaikan
baru kurang valid informasikepada

7
 pasien agar
membawa data
yang valid dalam
bentuk KK dan
KTP

8
 B. Kegiatan Faillure Modes and Effect Analysis (FMEA)
a. Unit Laboratorium

Indikator
Modus-modus untuk
Penyebab
No Unit Kegiatan kegagalan/kesala Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
terjadinya
han keberhasila
n dari solusi

1 Laboratorium Pemeriksaan Kesalahan Petugas terburu- Hasil tidak sesuai 2 2 1 4

sampel penulisan buru menulis dengan
permintaan permintaan permintaan dokter
pemeriksaan pemeriksaan atau poli yang
sampel dari unit sampel merujuk
yang merujuk

Ketidakpahaman Pasien tidak Hasil pemeriksaan 5 5 2 50

pasien terhadap paham dengan tidak akurat
instruksi petugas penjelasan
mengakibatkan petugas
hasil yang tidak
akurat

Pasien hematoma Petugas kurang Dapat 2 2 3 12

hati-hati dalam menimbulkan
pengambilan infeksi baik
sampel petugas maupun

9
 pasien

Pasien pulang Pasien tidak sabar Hasil pemeriksaan 2 2 2 8

sebelum menunggu hasil tidak diketahui
menerima hasil pemeriksaan pasien
pemeriksaan

Kesalahan / Pasien banyak Hasil pemeriksaan 3 2 1 6

keterlambatan sehingga petugas belum masuk di
memasukkan tidak sempat buku register
hasil pemeriksaan menulis di buku laboratorium
pada buku register
register
laboratorium

b. Unit KIA / KB (UKM)

10
 Indikator
Modus-modus untuk
Penyebab
No Unit Kegiatan kegagalan/kesalah Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
terjadinya
an keberhasila
n dari solusi

1 KIA Kelas Ibu Ibu hamil saat Bekerja di luar Tidak semua 3 3 2 18
Hamil pendataan tidak wilayah bumil terdata
berada di
wilayah

Tempat kurang Tempat kurang Peserta tidak 3 2 2 12

memadai luas nyaman

Petugas kurang Petugas grogi Penyampaian 2 2 1 4

menguasai materi kurang
materi maksimal

Ibu hamil Undangan tidak Peserta tidak 5 2 2 20

banyak yang sampai lengkap
tidak hadir

Fasilitator Jadwal ganda / Penyampaian 1 1 1 1

berhalangan ada tugas lain materi kurang
hadir maksimal

Peserta kurang Petugas kurang Prinsip BOD 2 1 1 2

responsive dalam mampu tidak berjalan

11
 pelaksanaan menguasai
kelas ibu hamil prinsip BOD

Peserta malu Peserta kurang Suasana kelas 4 2 1 8

diajak percaya diri tidak hidup
perkenalan

Peserta ada yang Permainan Kelas ibu hamil 3 1 1 3

tidak mengikuti kurang menarik terasa
penyegaran membosankan

Evaluasi tidak Petugas banyak Tidak adanya 3 2 1 6

dilakukan kegiatan monitoring dan
evaluasi

c. Unit Promkes (UKM)

12
 Indikator
Modus-modus untuk
Penyebab
No Unit Kegiatan kegagalan/kesalah Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
terjadinya
an keberhasila
n dari solusi

1 Promkes Posyandu Ibu hamil / KMS / buku Perkembangan 2 2 2 8

balita balita tidak KIA hilang atau gizi balita setiap
membawa lupa tidak bulan tidak
KMS / buku KIA dibawa diketahui

Hasil timbangan Balita tidak Tidak bisa 5 2 2 20

tidak valid bisa tenang mendiagnosa
saat ditimbang status gizi
dengan tepat

Penulisan hasil Kader menulis Penulisan hasil 4 2 2 16

timbangan tidak hasil timbangan tidak
jelas timbangan tepat
dengan
tergesa-gesa

Ibu balita Media Persepsi ibu 2 2 1 4

kurang penyuluhan balita berbeda
memahami dengan

13
 penyuluhan kurang penyuluhan
yang sudah yang
diberikan oleh disampaikan
kader

Kapas bekas Ibu balita Lingkungan 6 1 1 6

imunisasi membuang tempat
mengotori kapas posyandu
lingkungan sembarangan menjadi kotor
posyandu

d. Unit Kepegawaian

Indikator
Modus-modus untuk
Penyebab
No Unit Kegiatan kegagalan/kesalah Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
terjadinya
an keberhasila
n dari solusi

1 kepegawaian pemberdayaa Petugas tidak Banyaknya Jadwal tidak 1 2 2 4

n masyarakat membuat jadwal program yang tersedia
dalam dan dijalankan
perencanaan merencanakan
dan tempat
pelaksana pertemuan
program

14
puskesmas

Pelaksanaan Kurangnya Tidak 3 2 2 12

tidak sesuai koordinasi antar terlaksananya
dengan jadwal program sosialisasi
yang ditentukan program

File hilang petugasnya lalai Suratnya tidak 1 3 2 6

atau terarsip
pengarsipannya
kurang baik

Surat yang di Kesulitan Suratnya tidak 2 2 4 16

distribusikan mencari orang tersampaikan
tidak sampai yang dituju
pada yang dituju

Daftar hadir tidak Petugas lupa Adminitrasi 1 1 1 1

terbuat membuat daftar daftar hadir tidak
hadir memenuhi
sasaran

15
 Petugas Petugas Sosialisasi tidak 3 2 3 18
pelaksana pelaksana terlaksana
program tidak program ada dengan baik
hadir tugas lain

e. Unit Farmasi

Indikator
Modus-modus untuk
Penyebab
No Unit Kegiatan kegagalan/kesalah Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
terjadinya
an keberhasila
n dari solusi

1 Farmasi Pemberian Pasien tidak Pasien tidak Pasien tidak 4 2 2 16

Obat kepada mengambil nomor paham alur paham alur
pasien dan urut dan tidak pengambilan pengambilan obat
pelabelan mau antri obat

Resep tidak bisa Resep tidak bisa Tulisan tidak bisa 1 1 3 3

terbaca dengan terbaca dengan terbaca
jelas jelas

Obat pengganti Obat sesuai Pengobatan pasien 4 3 2 24

tidak tersedia resep tidak tidak optimal
tersedia

16
Keadaan fisik obat Penyimpanan Obat rusak 2 2 2 8
berubah, obat tidak sesuai
kadaluarsa standar

Terlalu lama Minimnya Pasien menunggu 3 4 3 36

meracik puyer petugas terlalu lama

Etiket kehabisan Ketersediaan Obat tidak diberi 3 2 1 6

etiket tidak etiket
dikontrol

Wadah obat Wadah terbatas Mutu obat tidak 1 2 2 4

tertukar terjaga dengan
baik

Salah menulis Resep tidak Salah penerima 1 5 1 5

nama pasien terbaca dengan obat
jelas

Pasien tidak Panggilan tidak obat tidak segera 6 2 4 48

mendengar terdengar dengan diambil
panggilan dari jelas
petugas

17
 Pasien tidak Bahasa petugas Pasien tidak 6 2 1 12
memahami tidak dimengerti memahami cara
penjelasan pasien penggunaan obat
petugas

Kesalahan Minimnya Pelayanan obat 3 4 2 24

petugas menulis petugas pada antrian
resep obat berikutnya lama

Pasien tidak Pasien tidak bisa Pasien lama 8 3 2 48

faham dengan alur membaca mendapatkan
pengambilan obat pelayanan obat

f. Unit Loket

Indikator
untuk
Modus-modus
N Kegiata Penyebab mengukur
Unit kegagalan/kesala Akibatnya O S D RPN Solusi
n terjadinya keberhasila
han
n dari
solusi

1 Loket Pendaftaran Pasien tidak Petugas terburu Kesalahan 9 2 2 36

Pasien sabar mengantri –buru mencari identitas pasien
sesuai dengan berkas pasien
prioritas

18
Pasien tidak Proses Penanganan di 9 1 2 18
mendengar saat Pelayanan tiap unit
dipanggil terhambat terlambat

Pasien tidak Petugas Identitas pasien 10 1 1 10

membawa kartu kesulitan tidak sesuai
identitas menulis dengan KTP/KK
identitas pasien

Pasien tidak Pengambilan Pasien tidak 10 2 1 20

membawa kartu status pasien sabar menunggu
berobat lama

Petugas terlalu Pasien Antrian pasien 7 1 1 7

lama mencatat di menjawab terlalu banyak
buku register pertanyaan
petugas kurang
jelas

19
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dari hasil penilaian identifikasi resiko padatribulan I pada unit
laboratorium yang ditindaklanjuti yaitu mengenai ketidakpahaman pasien
terhadap instruksi petugas mengakibatkan hasil yang tidak akurat serta
kegagalan pengambilan sampel darah yang bisa mengakibatkan pasien
hematoma. Untuk KIA/KB pada kegiatan kelas ibu hamil yang ditindaklanjuti
adalah ibu hamil banyak yang tidak hadir, ibu hamil saat pendataan tidak
berada di wilayah, tempat kurang memadai serta peserta malu saat diajak
perkenalan. Untuk unit promkes (UKM) yang ditindaklanjuti adalah peserta
tidak fokus ke penyuluhan, perbedaan bahasa petugas dan peserta, sasaran
dan metode tidak sesuai, media dan tempat penyuluhan kurang mendukung
serta petugas kurang menguasai audience. Untuk unit kepegawaian yang
ditindaklanjuti adalah petugas pelaksana program tidak hadir, surat yang
didistribusikan tidak sampai pada yang dituju serta pelaksanaan tidak sesuai
dengan jadwal yang ditentukan. Untuk unit farmasi yang ditindaklanjuti adalah
pasien tidak mendengar panggilan dari petugas, pasien tidak faham dengan
alur pengambilan obat, terlalu lama meracik puyer, obat pengganti tidak
tersedia, kesalahan petugas menulis resep obat serta pasien tidak mengambil
nomor urut dan tidak mau antri.

B. SARAN
Masing – masing unit / program pelaksana mohon untuk
menindaklanjuti resiko, kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
serta masukan dari pelanggan (masyarakat).

C. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Kepala Puskesmas untuk membahas
rencana perbaikan kinerja berikutnya.
2. Meningkatkan koordinasi lintas sector dalam hal kegiatan yang melibatkan
masyarakat
3. Refresing petugas untuk meningkatkan kinerja petugas
4. Membuat usulan peralatan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan
5. Melakukan entry data pasien di SI

20
 Nanjungan, Januari 2019
Ketua Tim Manajemen Mutu Ketua Tim Manajemen Risiko

Wisnu Hadi Saputra, A. Md. Kep Heni Periantini, Amd. Kl

NIP. 19820112 201412 2 002 NIP. 197303191990032001

Mengetahui;
Kepala UPTD Puskesmas Nanjungan

Siti Hodijah, S. Kep

NIP. 198505112009042001

21