Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KATAPANG
Jl. Terusan Kopo Km 13,5 No. 20 Katapang Kode Pos 40971 Tlp. (022) 5891895
E-mail : pkmkatapang_bandungkab@yahoo.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama :

Tanggal lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Sementara ini diwajibkan melakukan isolasi mandiri minimal selama 10 hari. Terhitung dari
tanggal .. bulan s/d … bulan tahun 2022 atau sampai dengan hasil swab keluar.
Demikian surat keterangan ini di buat dan mohon dipergunakan sebagimana mestinya.

Katapang, 24 Maret 2022

Dokter Penanggung Jawab

dr. Mia Siti Hikmayanti


NRP. 873.3204.07.02.022

Anda mungkin juga menyukai