KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI JAWA TIMUR
Jalan Raya Bandara Juanda Nomor 26 Sidoarjo 61253
Telepon (031) 8686014; PTSP Center 08113018113
Website: www.jatim.kemenag.go.id; E-mail: kanwiljatim@kemenag.go.id

SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

Pasal
No. dalam Ketentuan Data
SSUK
1. 4.1 & Korespondensi Alamat para Pihak sebagai berikut:
4.2 PPK (Pejabat Pembuat Komitmen)
Satuan Kerja : Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur
Nama : MOH. TAUFIQ WAHYUDI, S.Pd
Alamat : Jl. Raya Bandara Juanda No.26, Semalang,
Semambung, Kec. Gedangan, Kabupaten Sidoarjo,
Jawa Timur 61253
Telepon : 081231111036
Website :-
e-mail : taufiqwahyudi1982@gmail.com
Faksimili :-

Penyedia
Nama : ...................... [diisi nama Badan Usaha/KSO]
Wakil Penyedia : ...................... [diisi nama yang ttd surat perjanjian]
Alamat : ...................... [diisi alamat PPK]
Telepon : ...................... [diisi nomor telepon Penyedia]
Website : ...................... [diisi website Penyedia]
e-mail : ...................... [diisi e-mail Penyedia]
Faksimili : ...................... [diisi nomor faksimili Penyedia]

2. 4.2 & Wakil Sah Para Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
5.1 Pihak Untuk Pengguna Jasa
Nama :-

Untuk Penyedia
Nama :-

3. 6.3.b Pencairan Jaminan dicairkan dan disetorkan pada KAS NEGARA

& Jaminan
6.3.c,
44.4 &
44.6

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 1 / 25
4. 27.1 Masa Masa Pelaksanaan selama 180 HK (Seratus Delapan Puluh) hari
Pelaksanaan kalender terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja yang tercantum dalam
SPMK.

5. 27.4 Masa -
Pelaksanaan
untuk Serah
Terima
Sebagian
Pekerjaan

6. 33.8 Masa Masa Pemeliharaan berlaku selama 180 HK (Seratus Delapan Puluh)
Pemeliharaan hari kalender terhitung sejak Tanggal Penyerahan Pertama Pekerjaan
(PHO) dengan ketentuan :
1. Penyedia wajib memelihara hasil pekerjaan selama Masa
Pemeliharaan sehingga kondisi tetap seperti pada saat penyerahan
pertama pekerjaan;
2. Setelah Masa Pemeliharaan berakhir, Penyedia mengajukan
permintaan secara tertulis kepada Pejabat Penandatangan Kontrak
untuk penyerahan akhir pekerjaan;
3. Setiap bulan melakukan pengecakan berkala di lokasi proyek;
4. Dan jika terjadi komplaian terkait dengan kerusakan/cacat mutu
kontraktor wajib melakukan perbaikan paling lambat 7 hari setelah
mendapatkan surat pemberitahuan dari satuan kerja;
5. Apabila biaya perbaikan melebihi dari nilai besaran Jaminan
Pemeliharaan, maka kontraktor tetap wajib melakukan perbaikan.
7. 33.19 Serah Terima -
Sebagian
Pekerjaan

8. 33.22 Masa -
Pemeliharaan
untuk Serah
Terima
Sebagian
Pekerjaan
(Secara Parsial)

9. 35.1 Gambar As Built Gambar ”As Built Drawing” dan/atau pedoman pengoperasian
dan Pedoman diserahkan pada waktu PHO (penyerahan pertama pekerjaan)
Pengoperasian
dan Perawatan/
Pemeliharaan

10. 38.7 Penyesuaian Penyesuaian harga tidak diberikan

Harga

11. 45.b Pembayaran Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh Pejabat
SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_
Halaman 2 / 25
 Tagihan Penandatanganan Kontrak untuk pembayaran tagihan angsuran
adalah 5 HK (lima) hari kerja terhitung sejak tagihan dan
kelengkapan dokumen penunjang yang tidak diperselisihkan diterima
oleh Pejabat Penandatanganan Kontrak.

Dan jika terjadi keterlambatan pembayaran bukan karena kesalahan

dari Pejabat Penandatangan Kontrak, maka tidak bisa dilakukan
penuntutan/kompensasi.

12. 49.(i) Hak dan Hak-hak yang dimiliki serta kewajiban-kewajiban yang harus
Kewajiban dilaksanakan oleh Penyedia dalam melaksanakan Kontrak, meliputi:
Penyedia a. menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai
dengan harga dan ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Kontrak;
b. melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada
Pejabat Penandatanganan Kontrak;
c. melaksanakan, menyelesaikan dan menyerahkan pekerjaan sesuai
dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan dan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Kontrak;
d. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat,
akurat dan penuh tanggung jawab dengan menyediakan tenaga
kerja, bahan-bahan, peralatan, angkutan ke atau dari lapangan,
dan segala pekerjaan permanen maupun sementara yang
diperlukan untuk pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan
pekerjaan yang dirinci dalam Kontrak;
e. memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk
pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan Pejabat
Penandatanganan Kontrak;
f. mengambil langkah-langkah yang memadai dalam rangka
memberi perlindungan kepada setiap orang yang berada di
tempat kerja maupun masyarakat dan lingkungan sekitar yang
berhubungan dengan pemindahan bahan baku, penggunaan
peralatan kerja konstruksi dan proses produksi;
g. melaksanakan semua perintah Pengawas Pekerjaan yang sesuai
dengan kewenangan Pengawas Pekerjaan dalam Kontrak ini;
13. 56.3 Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan Pengguna
Penyedia yang Jasa adalah: perubahan spesifikasi/mutu barang, tenaga ahli/terampil
Mensyaratkan dan desain.
Persetujuan
Pejabat
Penandatangan
Kontrak

14. 56.3 Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan Pengguna
Penyedia yang Jasa & Pengawas Pekerjaan adalah: Metode Pelaksanaan, Perubahan
Mensyaratkan spesifikasi/mutu barang dan desain.

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 3 / 25
 Persetujuan PPK
& Pengawas
Pekerjaan

15. 58 Kepemilikan Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dan piranti

Dokumen lunak yang dihasilkan dari Pekerjaan Konstruksi ini dengan
pembatasan sebagai berikut : tidak dibenarkan menggunakan dan
memperbanyak salinan dokumen tersebut di luar dari pihak yang
berkepentingan tanpa seizin Penguna Jasa.

16. 65 Fasilitas Pejabat Penandatangan Kontrak akan memberikan fasilitas berupa :

lahan sekitar lokasi kerja untuk penyimpanan material.

17 63.4 Jaminan Jaminan Pelaksanaan diberikan kepada Pejabat Penandatangan

Pelaksanaan Kontrak setelah diterbitkannya Surat Penunjukan Penyedia
Barang/Jasa (SPPBJ) sebelum dilakukan Penandatanganan Kontrak
dengan besar:
a. 5% (lima persen) dari Harga Kontrak; atau
b. 5% (lima persen) dari nilai HPS untuk harga penawaran atau
penawaran terkoreksi di bawah 80% (delapan puluh persen) nilai
HPS.
c. Jaminan Pelaksaanaan diterbitkan oleh Bank operasional
Pemerintah di daerah lokasi Proyek
18. 66.1 Peristiwa Termasuk Peristiwa Kompensasi yang dapat diberikan kepada
(h) Kompensasi Penyedia adalah sesuai yang tertuang pada SSUK

19. 70.1 Besaran Uang Pekerjaan Konstruksi ini dapat diberikan uang muka : TIDAK
(e) Muka

20. 70.2 Pembayaran Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara :

(d) Prestasi berangsur/termin, setelah mendapat persetujuan dari Pengguna Jasa
Pekerjaan dan konsultan pengawas dilampiri dengan berita acara laporan
progres dan dokumentasi foto pekerjaan.
Pembayaran berdasarkan cara tersebut di atas dilakukan dengan
ketentuan sebagai berikut :

Tahapan Pembayaran Besaran % Pembayaran dari

No.
(milestone) Harga Kontrak
1. Dibayarkan setelah prestasi Pembayaran ke I (satu) sebesar
pekerjaan konstruksi 15 % dari nilai kontrak atau
terpasang sudah mencapai sebesar 15 % x Rp.
20 %. ………………. = Rp. ………..
(………………..)
Syarat Pencairan Termin 1 :
a. Berita Acara Kemajuan
Fisik yang telah disetujui
oleh pihak pertama dan

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 4 / 25
 pengawas dengan
dilampiri Berita Acara
Progres Kemajuan Fisik
dan dokumentasi foto
pekerjaan ;
b. Surat Pengajuan
Pembayaran dari
penyedia;
c. Surat Pernyataan (ber
meterai) telah
melakukan pembayaran
hak pekerja (gaji/upah).
d. Surat Pernyataan (ber
meterai) telah
melakukan pembayaran
material ke
supplier/pemasok;
e. Referensi Bank
diterbitkan oleh Bank
operasional Pemerintah
di daerah lokasi Proyek;
f. Hasil Test Uji Besi;
g. Hasil Test Uji Beton;
h. Dokumen MC-0%
2. Dibayarkan setelah prestasi Pembayaran ke II (dua) sebesar
pekerjaan konstruksi 10 % dari nilai kontrak atau
terpasang sudah mencapai sebesar 10 % x Rp. …………. =
30%. Rp. …………..
(…………………..)
Syarat Pencairan Termin 2 :
a. Berita Acara Kemajuan
Fisik yang telah disetujui
oleh pihak pertama dan
pengawas dengan
dilampiri Berita Acara
Progres Kemajuan Fisik
dan dokumentasi foto
pekerjaan ;
b. Surat Pengajuan
Pembayaran dari
penyedia;
c. Surat Pernyataan (ber
meterai) telah
melakukan pembayaran

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 5 / 25
 hak pekerja (gaji/upah)
d. Surat Pernyataan (ber
meterai) telah
melakukan pembayaran
material ke
supplier/pemasok;
e. Hasil Test Uji Besi;
f. Hasil Test Uji Beton;
3. Dibayarkan setelah prestasi Pembayaran ke III (tiga) sebesar
pekerjaan konstruksi 10 % dari nilai kontrak atau
terpasang sudah mencapai sebesar 10 % x Rp. ……………
40%. = Rp. …………….
(……………………)
Syarat Pencairan Termin 3 :
a. Berita Acara Kemajuan
Fisik yang telah disetujui
oleh pihak pertama dan
pengawas dengan
dilampiri Berita Acara
Progres Kemajuan Fisik
dan dokumentasi foto
pekerjaan ;
b. Surat Pengajuan
Pembayaran dari
penyedia;
c. Surat Pernyataan (ber
meterai) telah
melakukan pembayaran
hak pekerja (gaji/upah)
d. Surat Pernyataan (ber
meterai) telah
melakukan pembayaran
material ke
supplier/pemasok;
e. Hasil Test Uji Besi;
f. Hasil Test Uji Beton;
4. Dibayarkan setelah prestasi Pembayaran ke IV (empat)
pekerjaan konstruksi sebesar 10 % dari nilai kontrak
terpasang sudah mencapai atau sebesar 10 % x Rp.
50%. ……………… = Rp.
……………. (………………..)
Syarat Pencairan Termin 4 :
a. Berita Acara Kemajuan
Fisik yang telah disetujui

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 6 / 25
 oleh pihak pertama dan
pengawas dengan
dilampiri Berita Acara
Progres Kemajuan Fisik
dan dokumentasi foto
pekerjaan ;
b. Surat Pengajuan
Pembayaran dari
penyedia;
c. Surat Pernyataan (ber
meterai) telah
melakukan pembayaran
hak pekerja (gaji/upah)
d. Surat Pernyataan (ber
meterai) telah
melakukan pembayaran
material ke
supplier/pemasok;
e. Hasil Test Uji Besi;
f. Hasil Test Uji Beton;
5 Dibayarkan setelah prestasi Pembayaran ke V (lima) sebesar
pekerjaan konstruksi 10 % dari nilai kontrak atau
terpasang sudah mencapai sebesar 10 % x Rp.
60%. ……………… = Rp.
……………. (………………..)
Syarat Pencairan Termin 5 :
a. Berita Acara Kemajuan
Fisik yang telah disetujui
oleh pihak pertama dan
pengawas dengan
dilampiri Berita Acara
Progres Kemajuan Fisik
dan dokumentasi foto
pekerjaan ;
b. Surat Pengajuan
Pembayaran dari
penyedia;
c. Surat Pernyataan (ber
meterai) telah
melakukan pembayaran
hak pekerja (gaji/upah)
d. Surat Pernyataan (ber
meterai) telah
melakukan pembayaran

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 7 / 25
 material ke
supplier/pemasok;
e. Hasil Test Uji Besi;
f. Hasil Test Uji Beton;
6 Dibayarkan setelah prestasi Pembayaran ke VI (enam)
pekerjaan konstruksi sebesar 10 % dari nilai kontrak
terpasang sudah mencapai atau sebesar 10 % x Rp.
70%. ……………… = Rp.
……………. (………………..)
Syarat Pencairan Termin 6 :
a. Berita Acara Kemajuan
Fisik yang telah disetujui
oleh pihak pertama dan
pengawas dengan
dilampiri Berita Acara
Progres Kemajuan Fisik
dan dokumentasi foto
pekerjaan ;
b. Surat Pengajuan
Pembayaran dari
penyedia;
c. Surat Pernyataan (ber
meterai) telah
melakukan pembayaran
hak pekerja (gaji/upah)
d. Surat Pernyataan (ber
meterai) telah
melakukan pembayaran
material ke
supplier/pemasok;
e. Hasil Test Uji Besi;
f. Hasil Test Uji Beton;
7 Dibayarkan setelah prestasi Pembayaran ke VII (tujuh)
pekerjaan konstruksi sebesar 10 % dari nilai kontrak
terpasang sudah mencapai atau sebesar 10 % x Rp.
80%. ……………… = Rp.
……………. (………………..)
Syarat Pencairan Termin 7 :
a. Berita Acara Kemajuan
Fisik yang telah disetujui
oleh pihak pertama dan
pengawas dengan
dilampiri Berita Acara
Progres Kemajuan Fisik

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 8 / 25
 dan dokumentasi foto
pekerjaan ;
b. Surat Pengajuan
Pembayaran dari
penyedia;
c. Surat Pernyataan (ber
meterai) telah
melakukan pembayaran
hak pekerja (gaji/upah)
d. Surat Pernyataan (ber
meterai) telah
melakukan pembayaran
material ke
supplier/pemasok;
8 Dibayarkan setelah prestasi Pembayaran ke VIII (delapan)
pekerjaan konstruksi sebesar 10 % dari nilai kontrak
terpasang sudah mencapai atau sebesar 10 % x Rp.
90%. ……………… = Rp.
……………. (………………..)
Syarat Pencairan Termin 8 :
a. Berita Acara Kemajuan
Fisik yang telah disetujui
oleh pihak pertama dan
pengawas dengan
dilampiri Berita Acara
Progres Kemajuan Fisik
dan dokumentasi foto
pekerjaan ;
b. Surat Pengajuan
Pembayaran dari
penyedia;
c. Surat Pernyataan (ber
meterai) telah
melakukan pembayaran
hak pekerja (gaji/upah)
Surat Pernyataan (ber
meterai) telah melakukan
pembayaran material ke
supplier/pemasok;
9. Dibayarkan setelah prestasi Pembayaran ke IX (sembilan)
pekerjaan konstruksi sebesar 10 % dari nilai kontrak
terpasang sudah mencapai atau sebesar 10 % x Rp.
100%. …………….. = Rp.
…………….. (……………….)

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 9 / 25
 Syarat Pencairan Termin 9 :
a. Berita Acara Kemajuan
Fisik yang telah disetujui
oleh pihak pertama dan
pengawas dengan
dilampiri Berita Acara
Progres Kemajuan Fisik
dan dokumentasi foto
pekerjaan ;
b. Surat Pengajuan
Pembayaran dari
penyedia;
c. Surat Pernyataan (ber
meterai) telah
melakukan pembayaran
hak pekerja (gaji/upah);
d. Surat Pernyataan (ber
meterai) telah
melakukan pembayaran
material ke
supplier/pemasok;
e. Telah menyerahkan
Laporan Teknis ;
a) Laporan Harian;
b) Laporan Mingguan;
c) Laporan Bulanan;
d) Laporan Akhir;
e) Shop Drawing;
f) As Built Drawing;
g) Dokumen Muthual
Chek.
h) Foto-foto Kegiatan
mulai 0 % s.d 100 %
6. Pembayaran Jaminan Pembayaran retensi sebesar 5 %
Pemeliharaan, dilakukan dari nilai kontrak atau sebesar 5
setelah diadakan serah % x Rp. …………… = Rp.
terima ke I (pertama) dan …………….. (………….)
dinyatakan dengan Berita
Acara Serah Terima I
(pertama) Pekerjaan
Konstruksi.

Syarat Pencairan Retensi :

a. Surat Permohonan

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 10 / 25
 Pencairan Retensi;
b. Menyerahkan Jaminan
Pemeliharaan
diterbitkan oleh Bank
Pemerintah di daerah
lokasi Proyek

Keterangan :
1. Pembayaran sebagaimana tersebut di atas dilakukan melalui
Bendahara Pengeluaran KPPN di Sidoarjo;
2. Mata uang pembayaran : Rupiah
21. 70.3 Pembayaran Material On Site diperhitungkan sebesar 15 % dari harga satuan
(f) Bahan pekerjaan, khusus untuk material :
dan/atau 1. ACP
Peralatan 2. Pintu
3. Granit
4. Galvalum dan Penutup Atap
21. 70.4 Denda akibat Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk setiap hari
(c) Keterlambatan keterlambatan adalah 1/1000 (satu perseribu) dari Harga Kontrak
(sebelum PPN)
22. 77.4 Perbaikan Cacat Denda keterlambatan akibat Cacat Mutu untuk setiap hari
Mutu keterlambatan adalah sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari Harga
Kontrak (sebelum PPN). Jangka waktu perbaikan cacat mutu sesuai
dengan perkiraan waktu yang diperlukan untuk perbaikan dan
ditetapkan oleh Pengguna Jasa
23. 78.2 Umur a. Bangunan Hasil Pekerjaan memiliki Umur Konstruksi selama 20
Konstruksi dan (dua tahun) tahun sejak Tanggal Penyerahan Akhir Pekerjaan.
Pertanggungan b. Pertanggungan terhadap Kegagalan Bangunan ditetapkan selama
terhadap 10 (sepuluh) tahun sejak Tanggal Penyerahan Akhir Pekerjaan.
Kegagalan
Bangunan

24. 79 Penyelesaian Jika perselisihan Para Pihak mengenai pelaksanaan Kontrak tidak
Perselisihan/ dapat diselesaikan secara damai maka Para Pihak menetapkan
Sengketa lembaga penyelesaian perselisihan tersebut di bawah sebagai Pemutus
Sengketa:
Lembaga Penyelesaian Sengketa (LPS) LKPP

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 11 / 25
 Lampiran A
Syarat-Syarat Khusus Kontrak
Daftar Pekerjaan yang Disubkontrakkan dan Subpenyedia,
Daftar Personel Manajerial, Daftar Peralatan Utama, dan Jenis Kontrak Untuk Setiap Mata Pembayaran

1. Daftar Harga Satuan Timpang (jika ada)

HARGA
SATUAN HARGA % TERHADAP
NO MATA PEMBAYARAN KUANTITAS SATUAN KETERANGAN
UKURAN SATUAN HPS HPS
PENAWARAN

10

dts

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 12 / 25
2. Daftar Pekerjaan yang Disubkontrakkan dan Subpenyedia
a. Pekerjaan Utama
Bagian Pekerjaan yang Nama Alamat Kualifikasi
No. Keterangan
Disubkontrakkan Subpenyedia Subpenyedia Subpenyedia
1. NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL
2.

b. Bukan Pekerjaan Utama

Bagian Pekerjaan
Nama Alamat Kualifikasi
No. yang Keterangan
Subpenyedia Subpenyedia Subpenyedia
Disubkontrakkan
1.
2.

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 13 / 25
3. Daftar Personel Manajerial
Pengalaman
Sertifikat
Jabatan dalam Pekerjaan Tingkat Kerja
No Nama Personel Manajerial Kompetensi Keterangan
ini Pendidikan/Ijazah Profesional
Kerja
(Tahun)
1 Pelaksana Bangunan S1 Teknis Sipil 2 (dua) Tahun SKT Pelaksana
Gedung/Pekerjaan Gedung Konstruksi Bangunan
Gedung/Pekerjaan
Gedung (TS 051)
2 Petugas K3 Konstruksi MA/SMA/SMK Semua 0 Tahun K3 Bersertifikat Pelatihan
Jurusan Konstruksi K3

Personil diatas, melampirkan :

1. Ijazah;
2. Curiculum Vitae (CV) yang ditandatangani oleh Personil yang bersangkutan dan diketahui oleh pihak yang sah mewakili Badan Usaha;
3. Memiliki Sertifikat Keterampilan sesuai yang dipersyaratkan dan dinyatakan dalam Surat Pernyataan Kepemilikian Sertifikat Kompetensi Kerja oleh
pihak yang sah mewakili Badan Usaha;
4. Sertifikat Kompetensi Kerja untuk personil manajerial dibuktikan saat Reviu Hasil Pemilihan Penyedia;
5. Peserta harus dapat membuktikan Sertifikat Kompetensi Kerja untuk Tenaga Terampil pada saat sebelum tanda tangan kontrak.

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 14 / 25
4. Daftar Peralatan Utama

No Nama Peralatan Utama Merk dan Tipe Kapasitas Jumlah Kondisi Status Kepemilikan Keterangan

1. Bar Beanding - 1 Baik Milik Sendiri/Sewa

2. Stamper 3.600 rpm 2 Baik Milik Sendiri/Sewa
3. Concrete Mixer 0,3 m3 2 Baik Milik Sendiri/Sewa
4. Concrete Vibrator 12.000 rpm 2 Baik Milik Sendiri/Sewa
5. Pompa Air - 1 Baik Milik Sendiri/Sewa
6. Bar Cutter - 2 Baik Milik Sendiri/Sewa

Persyaratan peralatan diatas, sebagai berikut :

1. Dalam kondisi baik, laik fungsi dan dapat ditempatkan secara penuh saat pelaksanaan proyek;
2. Memiliki bukti kepemilikan peralatan (contoj, STNK, BPKB, Invoice) untuk status peralatan milik sendiri
3. Memiliki bukti pembayaran Sewa Beli (contoh invoice uang muka, angsuran) untuk peralatatn dengan status sewa beli dan/atau surat perjanjian
sewa untuk peralatan dengan status sewa

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 15 / 25
 Lampiran B
Syarat-Syarat Khusus Kontrak
Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK)

Bentuk Rencana Keselamatan Konstruksi

....................................... RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

[Logo & Nama Perusahaan] [digunakan untuk usulan penawaran]

DAFTAR ISI
A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi
A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi

B. Perencanaan Perencanaan keselamatan konstruksi

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan-perundangan

C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi

D. Operasi Keselamatan Konstruksi

D.1. Perencanaan Operasi

E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi

E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 16 / 25
Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan
format di bawah ini:

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan/KSO]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : ……………
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih yang dan atas nama sesuai
dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada …………… [isi sesuai dengan
nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi
terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP)

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],

[nama lengkap]

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 17 / 25
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …………… [nama wakil sah KSO]
Jabatan : ……………
Bertindak untuk : KSO …………… [pilih yang dan atas nama sesuai dan cantumkan
nama]

2. Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha anggota KSO]

Jabatan : ……………
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih yang dan atas nama
sesuai dan cantumkan nama]

3. Nama : …………… dst [nama wakil sah badan usaha anggota KSO]
Jabatan : ……………
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih yang dan atas nama
sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada …………… [isi sesuai dengan
nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi
terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP)

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

Nama Penyedia Nama Penyedia Nama Penyedia

Ttd Ttd Ttd

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 18 / 25
 B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.

TABEL 1.
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3 (IBPRI)

Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : ..................
halaman : ….. / …..
DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO
PERSYARATAN
JENIS PENGENDALIAN PENGENDALIAN
NO IDENTIFIKASI PEMENUHAN KETERANGAN
URAIAN BAHAYA AWAL NILAI TINGKAT LANJUTAN NILAI TINGKAT
BAHAYA (Skenario PERATURAN KEMUNGKINAN KEPARAHAN KEMUNGKINAN KEPARAHAN
PEKERJAAN (Tipe RISIKO RISIKO RISIKO RISIKO
Bahaya)
Kecelakaan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Alat berat
terguling/terjatuh.
Mobilisasi
Kecelakaan lalu
1 dan
lintas
Demobilisasi
Menimbulkan
kebisingan

Terkena Alat Galian

2 Galian Tanah Pekerja
tergelinjir/terjatuh
ke area pekerjaan
Terkena Alat Kerja
Urugan Pengurugan
3 Tanah & Pekerja
Urugan Pasir tergelinjir/terjatuh
ke area pekerjaan
Tertimpa Bata
Ringan

Pasangan Jatuh dari

4 ketinggian
Bata Ringan
Terkena Alat
Potong Bata
Ringan.

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 19 / 25
 Terciprat Semen
Plesteran & Adukan
5
Acian Jatuh dari
ketinggian
Tertimpa Bata
Pasangan Potongan Keramik
Keramik Jatuh dari
6
Lantai & ketinggian
Dinding Terkena Alat
Potong Keramik

Tertusuk paku
Pekerjaan
7
Bekisting Terjatuh/terpeleset
ke area pekerjaan
Tertusuk besi
beton
Pekerjaan Tertimpa material
8
Pembesian besi
Terjatuh/terpeleset
ke area pekerjaan
Iritasi kulit oleh
semen
Pekerjaan Tertimpa material
9
Cor Beton beton
Terjatuh/terpeleset
ke area pekerjaan
Tertimpa Material
Plafond

Pemasangan Jatuh dari

10 ketinggian
Plafond
Terkena Alat
Potong Material
Plafond
Terkena Percikan
Pemotongan
Material Kusen
Pemasangan
Jatuh dari
11 Kusen Pintu
ketinggian
dan Jendela
Terkena Alat
Potong Material
Kusen

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 20 / 25
 Jatuh dari
Pemasangan
ketinggian
instalasi Pipa
12 Terkena Alat
dan
Aksesoris Potong Material
Pipa
Tersengat Aliran
Pekerjaan Listrik
13 instalasi
listrik Jatuh Dari
Ketinggian
Terkena Percikan
Pemotongan
Material Facade
Pekerjaan Jatuh Dari
14
Façade (ACP) Ketinggian
Terkena Alat
Potong Material
Kusen
Terkena Percikan
Pemotongan
Material Signage
Pekerjaan
Jatuh Dari
15 Signage dan
Ketinggian
Logo
Terkena Alat
Potong Material
Signage
Penularan Penularan COVID-
16
COVID-19 19

Keterangan :
1. PPK mengisi kolom 1, 2 dan 3;
2. PPK mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan tahapan pekerjaan
3. Kolom “uraian pekeraan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh PPK berdasarkan tahapan pekerjaan, dimana penyedia jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan
dan identifikasi bahaya dari yang sudah dicantumkan oleh PPK berdasarkan analisis Ahli K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan
Konstruksi;
4. Kolom 12, 13, 14, 15 dan 16 diisi berdasarkan kondisi pengendalian dilapangan atas dasar penilaian Ahli K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau
Petugas Keselamatan Konstruksi, apabila tidak ada yang diisikan, maka dapat ditulis “tidak ada” atau “n/a”

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 21 / 25
 Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 22 / 25
B.1. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)

TABEL 2
TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : ..................
halaman : ….. / …..

Sasaran Program
Pengendalian Risiko (Sesuai
No Uraian Jadwal Bentuk Indikator Penanggung
Kolom Tabel 6 IBRPI) Uraian Tolak Ukur Sumber Daya
Kegiatan Pelaksanaan Monitoring Pencapaian Jawab

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 23 / 25
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

Jadwal Program Komunikasi

No Jenis Komunikasi PIC (Petugas) Waktu Pelaksanaan

Induksi Keselamatan
1
Konstruksi (Safety Induction)

2 Pertemuan Pagi Hari (Safety

Monitoring)

3 Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox

meeting)

4 Rapat Keselamatan Konstruksi

(Construction Safety Meeting)

D. Operasi Keselamatan Konstruksi

Analisis Keselamatan Pekerjaan

(Job Safety Analysis)

Nama Pekerjaan : ……………….

Nama Paket Pekerjaan : …………………
Tanggal Pekerjaan : ………….. s.d ………….

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan

NO JENIS ALAT CHEK LIST

1 Helm/Safety Helmet 

2 Sepatu/Safety Shoes 

3 Sarung Tangan/Safety Gloves 

4 Rompi Keselamatan/Safety Vest 

5 Masker Pernafasan/Respiratory 

….. Dst 

Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 24 / 25
 E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi

Jadwal Inspeksi dan Audit

Minggu Ke-
No Kegiatan PIC (Petugas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 dst
Inspeksi Keselamatan
1 Konstruksi
Patroli Keselamatan
2 Konstruksi
3 Audit Internal
4 …. Dst

SSKK Pembangunan Gedung RKB MIN 1 Jombang Tahun Anggaran 2023_

Halaman 25 / 25