A = Awal ( Kecil ) Audit Check List Ѵ= Sesuai

T = Transisi ( Sedang ) Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK 3) X= Tidak Sesuai
L = Lanjutan ( Besar ) PP N0. 50 TAHUN 2012
PT. ...............................................................................................

Hasil Temuan
Uraian TS/NC
Elemen, Sub Elemen & Penjelasan Kriteria Audit & Pemenuhan Verifikasi
No Temua S/C Mn My
Kriteria PP 50/2012 (Apa yang harus dikerjakan) Dokumen
n Audit
1 Pembangunan dan Pemeliharaan Komitmen Dokumen yg
Diverifikasi
1.1 Kebijakan K3
1.1.1 Terdapat kebijakan K3 yang  Perusahaan harus membuat kebijakan K3 secara  Draf kebijakan K3 Perusahaan
tertulis, bertanggal, tertulis, bertanggal dan isinya mencakup tujuan  Kebijakan K3L
ditandatangani oleh pengusaha dan pernyataan komitmen Perusahaan mengenai  Struktur organisasi perusahaan
atau pengurus, secara jelas pelaksanaan K3 di tempat kerja
menyatakan tujuan dan sasaran
K3 serta komitmen
terhadap peningkatan K3 (A)
1.1.2 Kebijakan disusun oleh pengusaha  Proses konsultasi bisa dalam bentuk suatu rapat  Hasil notulen rapat pembahasan
dan/ atau pengurus setelah melalui yang membahas perumusan isi kebijakan dimana kebijakan K3
proses konsultasi dengan wakil tenaga peserta rapat bisa dari anggota P2K3 (wakil tenaga
kerja (T) kerja)/wakil departemen dan atau serikat pekerja.
Lihat pada notulensi rapat pembahasan kebijakan
ini.
1.1.3 Perusahaan mengkomunikasikan  Bentuk komunikasi kebijakan K3 ini bisa melalui;  Buku tamu untuk induction
kebijakan K3 kepada seluruh tenaga penempelan, pembacaan saat briefing pagi, kartu Training
kerja, tamu, kontraktor, pelanggan, dan pengenal visitor, lampiran dalam kontrak, materi  Kebijakan ditempel di papan
pemasok dengan tata cara yang tepat briefing bagi tamu, papan pengumuman di pintu pengumuman atau tempat yg
(A) masuk, pelatihan pengenalan (induction training) strategis; kontrak kerja
dll.  Safety briefing, dll.
1.1.4 Kebijakan khusus dibuat  Kebijakan K3 khusus dibuat sesuai dengan kondisi  Dokumen kebijakan K3 khusus.
untuk masalah K3 yang tingkat risiko perusahaan atau terkait dengan lintas
bersifat khusus. (L) departemen (tidak wajib harus ada), contoh
kebijakan mengenai penggunaan bahan peledak,
radiasi, alcohol & drugs, dll.
1.1.5 Kebijakan K3 dan kebijakan khusus  Ada mekanisme untuk meninjau ulang isi kebijakan  SOP RTM
lainnya ditinjau ulang secara berkala secara berkala misal melalui rapat manajemen  Jadwal tinjauan manajemen
untuk menjamin bahwa kebijakan review meeting tahunan (RTM), rapat P2K3 atau  Hasil RTM

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page 1

Major
Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page 2
Major
 tersebut sesuai dengan perubahan yang rapat lainnya. Bila ada perubahan nama
terjadi dalam perusahaan dan dalam perusahaan, manajemen, visi, dll maka kebijakan
peraturan perundang-undangan. (L) juga harus direvisi. Jadwal waktu tinjauan
sebaiknya dicantumkan.
1.2 Tanggung Jawab & Wewenang Untuk Bertindak
1.2.1 Tanggung jawab dan wewenang untuk  Ada dokumen yang menjelaskan tanggung jawab  Dokumen Surat Penunjukan MR
mengambil tindakan dan melaporkan dan wewenang seseorang yang disahkan oleh sebagai penanggung jawab K3
kepada semua pihak yang terkait dalam manajemen perusahaan, seperti dalam hal ini perusahaan.
perusahaan di bidang K3 telah penunjukan Manajemen Representative (MR)
ditetapkan, diinformasikan dan untuk mengambil tindakan dan melapor mengenai
didokumentasikan. (T) K3, salah satu bentuk dokumen yaitu job
description/ tanggung jawab K3 dalam manual K3,
dll. Harus dipastikan personil yang terkait
mengetahui hal ini.
1.2.2 Penunjukan penanggung jawab K3  Ada beberapa Penanggung jawab K3 yang sesuai  Dokumen Surat Penunjukan:
harus sesuai peraturan perundang- peraturan perundangan yaitu; dokter perusahaan dokter perusahaan, paramedis,
undangan. (A) (Permenaker 01/MEN/1976), Paramedis sekretaris P2K3; Tim tanggap
(Permenaker 01/MEN/ 1979), Sekretaris P2K3 ( darurat, dll.
Permenaker 02/MEN/1992), regu tim tanggap  Struktur organisasi P2K3
darurat (Kepmenaker 186/1999)
1.2.3 Pimpinan unit kerja dalam suatu  Bisa dilihat dalam job description, bukti  Dokumen job desc para
perusahaan bertanggung jawab atas keterlibatan misalnya turut andil dalam penilaian pimpinan unit kerja terkait K3.
kinerja K3 pada unit kerjanya. (T) kinerja unit K3, ikut serta rapat K3 unit dan
memantau pencapaian kinerja unit K3
1.2.4 Pengusaha atau pengurus bertanggung  Lihat tanggungjawab K3 manajemen baik dari  Kebijakan K3
jawab secara penuh untuk menjamin kebijakan K3, manual SMK3 atau job descnya.  Manual SMK3
pelaksanaan SMK3. (A) Bukti pelaksanaan dilihat pada kinerja 1.3.1 sampai  Job desc penanggung jawab K3
1.3.3 apakah sudah melaksanakan tinjauan
manajemen terkait dengan SMK3
1.2.5 Petugas yang bertanggung jawab untuk  Bisa dilihat dari sertifikat pelatihan, dokumentasi  Dokumen Surat Penunjukan
penanganan keadaan darurat telah latihan darurat, absensi latihan. penanggungjawab keadaan
ditetapkan dan mendapatkan pelatihan. darurat;
(A)  Struktur organisasi tim tanggap
darurat
 Sertifikat pelatihan, absensi,
materi dll.
1.2.6 Perusahaan mendapatkan saran-saran  Bisa berupa laporan kinerja K3 dari  Laporan kinerja K3 dari
dari para ahli di bidang K3 yang berasal konsultan/pegawai pengawas (luar) dan laporan konsultan/pegawai pengawas
dari dalam dan/atau luar perusahaan. audit internal K3, inspeksi K3, laporan study (luar)
(A) banding /bench marking, dll dari dalam  Laporan audit internal K3,
perusahaan inspeksi K3,
 Laporan study banding /bench
marking, dll dari dalam
perusahaan
1.2.7 Kinerja K3 termuat dalam laporan  Jelas. Kinerja K3 misal meliputi angka kecelakaan  Laporan tahunan K3; angka

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page 3

 tahunan perusahaan atau laporan lain (FR & SR), jumlah klaim kecelakaan, kecelakaan (FR & SR), jumlah
yang setingkat. (L) prestasi/penghargaan K3, % pencapaian target, dll. klaim kecelakaan, prestasi/
penghargaan K3, % pencapaian
target, dll.
1.3 Tinjauan dan Evaluasi
1.3.1 Tinjauan terhadap penerapan SMK3  Terdapat RTM yg membahas kebijakan,  Laporan RTM
meliputi kebijakan, perencanaan, perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan  Daftar absensi rapat RTM dan
pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi evaluasi dilengkapi Absen & Notulen Rapat. notulen rapat
telah dilakukan, dicatat dan
didokumentasikan.
1.3.2 Hasil tinjauan dimasukkan  Lihat pada notulensi rapat tinjauan manajemen  Rencana tindakan perbaikan K3
dalam perencanaan tindakan bentuk tindakan perbaikan atau corrective action dalam hasil rapat RTM
manajemen. (L) yang akan dilakukan apakah masuk di dalam
program kerja tahun berikutnya.
1.3.3 Pengurus harus meninjau ulang  Kegiatan tinjauan ulang ini dalam bentuk rapat  Agenda rapat RTM
pelaksanaan SMK3 secara berkala tinjauan manajemen yang agendanya sesuai dengan  Daftar hadir rapat RTM
untuk menilai kesesuaian dan lampiran PP 50 Tahun 2012. Rapat tinjauan  Hasil rapat RTM
efektivitas SMK3. (A) manajemen ini dihadiri oleh top manajemen dan
tidak dapat disamakan dengan rapat bulanan P2K3
1.4 Keterlibatan dan Konsultasi dengan Tenaga Kerja
1.4.1 Keterlibatan dan penjadwalan  Ada dokumen tentang kegiatan konsultasi tenaga  Dokumen notulensi kegiatan,
konsultasi tenaga kerja dengan wakil kerja (bukan wakil tenaga kerja) dan wakil jadwal atau time table
perusahaan didokumentasikan dan perusahaan contohnya bisa forum serikat pekerja kegiatankonsultasi TK dengan
disebarluaskan ke seluruh tenaga kerja. yang salah satu agendanya mengenai K3 atau MR
(A) tenaga kerja dengan kepengurusan P2K3 yang
mewakili perusahaan. Dokumentasi bisa dalam
bentuk notulensi kegiatan, jadwal atau time table
kegiatan. Wakil perusahaan adalah personil yang
ditunjuk oleh manajemen perusahaan
1.4.2 Terdapat prosedur yang memudahkan  Prosedur tersebut dapat berupa pedoman atau tata  Prosedur /pedoman atau tata
konsultasi mengenai perubahan- cara atau tahapan penyampaian masalah/ issue K3 cara atau tahapan penyampaian
perubahan yang mempunyai implikasi akibat perubahan di tempat kerja. Perubahan yang masalah/ issue K3 akibat
terhadap K3. (T) dimaksud bisa tempat kerja, cara kerja, alat dan perubahan di tempat kerja.
bahan yang dirasa pekerja membahayakan dirinya.
1.4.3 Perusahaan telah membentuk P2K3  Buktinya dapat berupa dokumen surat penunjukan/  Dokumen SK Penetapan P2K3
Sesuai dengan peraturan perundang- pengesahan P2K3 dari Dinas Tenaga Kerja dari Dinas
undangan. (A) setempat  Struktur organisasi P2K3
1.4.4 Ketua P2K3 adalah pimpinan puncak  SK penetapan sbg MR atau dapat langsung DIRUT
 SK penetapan sbg MR jika
atau pengurus. (A) sbg ketua P2K3 tidak langsung DIRUT sbg ketua
P2K3
1.4.5 Sekretaris P2K3 adalah ahli K3 sesuai  Sekretaris P2K3 harus ahli K3 sesuai dengan  Sertifikat AK3U dari sekretaris
dengan peraturan perundang- Permenaker 02/MEN/ 1992. Lihat pada sertifikasi P2K3
undangan. (A) dan surat penunjukan AK3 sebaiknya ahli K3
Umum karena Ahli K3 umum pelatihannya salah
satunya mengenai peraturan perundangan
1.4.6 P2K3 menitikberatkan kegiatan pada  Lihat pada program-program K3 yang  Dokumen program K3

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page 4

 pengembangan kebijakan dan prosedur direncanakan atau sedang dilaksanakan selama ini.  Dokumen hasil HIRAC
mengendalikan risiko. (A) Apakah ada program mengenai pengembangan
atau peninjauan kebijakan dan perbaikan/
pengembangan prosedur terkait dengan
pengendalian risiko terkait temuan dari hasil
penilaian risiko
1.4.7 Susunan pengurus P2K3  Pengurus P2K3 ditempel dipapan informasi atau  jelas
didokumentasikan dan diinformasikan dapat diemail kepada para tenaga kerja
kepada tenaga kerja. (A)
1.4.8 P2K3 mengadakan pertemuan secara  Minimal dilakukan 1 kali dalam satu bulan atau  Jadwal rapat P2K3 bulanan
teratur dan hasilnya disebarluaskan di sesuai ketentuan dalam prosedur mengenai P2K3.  Notulen rapat
tempat kerja. (A) Perhatikan pada notulensi rapat P2K3 yang selama  Dokumen penyebarluasan
ini sudah berjalan. melalui MoM
1.4.9 P2K3 melaporkan kegiatannya secara  Sesuai peraturan Permenaker 04/MEN/1987 tiap 3  jelas
teratur sesuai dengan peraturan bulan sekali kegiatan P2K3 harus dilaporkan ke
perundang-undangan. (A) Dinas setempat minimal menggunakan format
pelaporan yang disediakan sesuai dengan
peratuturan perundangan
1.4.10 Dibentuk kelompok-kelompok kerja  Bila memang dibentuk, namun ini disesuaikan lagi  Dokumen struktur orgaanisasi
dan dipilih dari wakil-wakil tenaga dengan kondisi didalam perusahaan terkait dengan tim tanggap darurat di masing2
kerja yang ditunjuk sebagai efektifitas penerapan SMK3 itu sendiri khususnya unit kerja
penanggung jawab K3 di tempat dalam hal pembentukan tim tanggap darurat
kerjanya dan kepadanya diberikan disetiap unit/departemen dan bila penerapan
pelatihan sesuai dengan peraturan SMK3 di lokasi terpisah misalnya bidang
perundang-undangan. (L) konstruksi
1.4.11 Susunan kelompok-kelompok  Bila dibentuk maka harus dicek ke pekerja dengan  Metode penyebarluasan
kerja yang telah terbentuk wawancara apakah mereka tahu mengenai struktur informasi K3
didokumentasikan kelompok kerja ini
dan diinformasikan kepada tenaga
kerja. (L)
2 Pembuatan dan Pendokumentasian Rencana K3
2.1 Rencana strategi K3
2.1.1 Terdapat prosedur terdokumentasi  Terdapat Prosedur HIRARC  SOP HIRAC
untuk identifikasi potensi bahaya,  Metode pengisian form HIRAC
penilaian, dan pengendalian risiko K3.
(A)
2.1.2 Identifikasi potensi bahaya, penilaian,  Terdapat rencana atau program kegiatan untuk  Dokuemn HIRAC harus dibuat
dan pengendalian risiko K3 sebagai mengendalikan risiko yang diidentifikasi di 2.1.1. oleh AK3U atau sesuai
rencana strategi K3 dilakukan oleh Perhatikan detil rencana tersebut. Bentuk keahliannya
petugas yang berkompeten. (T) dokumen dapat berupa program/rencana K3 atau
manajemen program. Untuk melihat penerapannya
dapat dilihat dari pemantauan/monitoring program
kerja yang berkaitan dengan pengendalian risiko
tersebut.
2.1.3 Rencana strategi K3 sekurang-kurangya  Terdapat Rencana-rencana dan Program-program  Dokumen HIRAC
berdasarkan tinjauan awal, identifikasi K3 termasuk pemenuhan peraturan perundangan  Dokumen identifikasi kebutuhan

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page 5

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page 6
 potensi bahaya, penilaian, perpu terkait K3
pengendalian risiko, dan peraturan
perundang-undangan serta informasi
K3 lain baik dari dalam maupun luar
perusahaan. (T)
2.1.4 Rencana strategi K3 yang telah  Terdapat rencana atau program kegiatan untuk  Dokuemn program pengendalian
ditetapkan digunakan mengendalikan risiko yang diidentifikasi di 2.1.1. risiko
untuk mengendalikan Perhatikan detil rencana tersebut. Bentuk  Dokumen Objektif
risiko K3 dengan menetapkan tujuan dokumen dapat berupa program/rencana K3 atau Target Program (OTP)
dan sasaran yang dapat diukur dan manajemen program. Untuk melihat penerapannya
menjadi prioritas serta menyediakan dapat dilihat dari pemantauan/monitoring program
sumber daya. (T) kerja yang berkaitan dengan pengendalian risiko
tersebut.
2.1.5 Rencana kerja dan rencana khusus  Dilihat pada detil dari tiap rencana/program K3 
yang berkaitan dengan produk, proses, mencakup tujuan/sasaran, siapa pelaksananya,
proyek atau tempat kerja tertentu telah jangka waktu pelaksanaan, sumberdaya (termasuk
dibuat dengan menetapkan tujuan dan fasilitas) serta prioritas (dilihat dari hasil penilaian
sasaran yang dapat diukur, menetapkan manajemen risiko)
waktu pencapaian dan menyediakan
sumber daya. (L)
2.1.6 Rencana K3 diselaraskan  Terintegrasi dg sistem manajemen lain (menjadi 1
dengan rencana sistem Sistem terpadu)
manajemen
perusahaan.
2.2 Manual SMK3
2.2.1 Manual SMK3 meliputi kebijakan,  Dokumen berupa manual SMK3 atau dokumen  Manual SMK3
tujuan, rencana, prosedur K3, instruksi level I, yang mencakup kebijakan, tujuan, rencana  Dokuemen semua Instruksi Kerja
kerja, formulir, catatan dan tanggung kerja (rencana terkini bisa dalam bentuk (IK) untuk pekerjaan dengan
jawab serta wewenang tanggung jawab terlampir), prosedur K3 bisa dalam bentuk matrik potensi bahaya tinggi
K3 untuk semua tingkatan dalam korelasi prosedur serta job decs sesuai struktur
perusahaan. (T) organisasi
yang tercantum.
2.2.2 Terdapat manual khusus yang  Dokumen berupa manual khusus (misal manual  Buku pedoman untuk pekerjaan
berkaitan dengan produk, proses, atau untuk pengelolaan Bahan Kimia, Limbah, Manual dan tempat kerja tertentu
tempat kerja tertentu. (L) untuk Ergonomi, manual penanganan bahan
peledak dll).
2.2.3 Manual SMK3 mudah didapat oleh  Manual disimpan pada lokasi yang mudah diakses  Dokumen Manual SMK3
semua personil dalam perusahaan oleh personel perusahaan, untuk membuktikannya  Prosedur pengendalian dokumen
sesuai kebutuhan. (L) dapat dilihat dari lembar distribusi manual.
2.3 Peraturan Perundangan dan Persyaratan lain Dibidang K3
2.3.1 Terdapat prosedur yang  Prosedur Pengendalian Dokumen, Prosedur  Prosedur Pengendalian Dokumen
terdokumentasi untuk Pengendalian rekaman, Prosedur Pemenuhan  Prosedur Pengendalian rekaman
mengidentifikasi, memperoleh, Peraturan Perundangan.  Prosedur Pemenuhan Peraturan
memelihara dan memahami peraturan Perundangan.
perundang-undangan,
standar,

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page 7

 pedoman teknis, dan persyaratan lain
yang relevan dibidang K3 untuk
seluruh

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page 8

 tenaga kerja di perusahaan. (T)
2.3.2 Penanggung jawab untuk memelihara  Terdapat SK PJ & orang tsb aktif  Surat Keputusan Penunjukan PJ
dan mendistribusikan informasi pengendalian dokumen
terbaru mengenai
peraturan perundangan,
standar, pedoman teknis, dan
persyaratan lain telah ditetapkan
(T)
2.3.3 Persyaratan pada  Didalam Prosedur atau instruksi kerja  Jelas
peraturan memasukkan Referensi buku-buku perundangan,
perundang-undangan, pedoman teknis yg terkait.
standar, pedoman
teknis, dan persyaratan lain yang
relevan di bidang K3 dimasukkan pada
prosedur-prosedur dan petunjuk-
petunjuk kerja. (L)
2.3.4 Perubahan pada peraturan perundang-  Didalam Prosedur atau instruksi kerja memasukan  Jelas
undangan, standar, pedoman teknis, Histrori Dokumen termasuk pd saat perubahan
dan persyaratan lain yang relevan di peraturan perundangan
bidang K3 digunakan untuk peninjauan
prosedur-prosedur dan petunjuk-
petunjuk kerja. (T)
2.4 Informasi K3
2.4.1 Informasi yang dibutuhkan mengenai  Bentuknya bisa berupa papan pengumuman, foto-  Prosedur penyampaian informasi
kegiatan K3 disebarluaskan secara foto, poster, verbal dalam briefing/apel, email,dll. K3
sistematis kepada seluruh tenaga kerja, Tata caranya dapat dilihat dari prosedur
tamu, kontraktor, pelanggan, dan komunikasi
pemasok. (A)
3 Pengendalian Perancangan dan Peninjauan Kontrak
3.1 Pengendalian Perancangan
3.1.1 Prosedur yang terdokumentasi  Terdapat dokumen tertulis berupa prosedur  Prosedur perancangan
mempertimbangkan identifikasi perancangan yang didalamnya ada identifikasi dan modifikasi
potensi bahaya, penilaian, dan bahaya dan penilaian risiko (manajemen risiko). yg
pengendalian risiko yang dilakukan Lihat detil isi prosedurnya, bagaimana tahapan mempertimbangkan HIRC
pada tahap perancangan dan manajemen risiko tersebut dimasukkan pada tahap
modifikasi. (A) perancangan?
3.1.2 Prosedur, instruksi kerja dalam  Saat perancangan dilakukan apakah juga telah  Dokumen WI atau prosedur kerja
penggunaan produk, pengoperasian dibuat WI/prosedur khusus pada perancangan dan atau
mesin dan peralatan, instalasi, pesawat untuk produk/sarana/proses yang dirancang atau modifikasi
atau proses serta informasi lainnya dirancang ulang berdasarkan rekomendasi dari
yang berkaitan dengan K3 telah pengendalian risiko yang telah ditetapkan.
dikembangkan selama perancangan
dan/atau modifikasi. (T)

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page 9

3.1.3 Petugas yang berkompeten melakukan  Ada personil yang ditunjuk untuk melakukan  Dokumwn Hasil verifikasi
verifikasi bahwa perancangan dan/atau verifikasi aspek K3 telah dipenuhi dalam rancangan perancangan dan atau modifikasi
modifikasi memenuhi persyaratan K3 (lihat dalam tahapan prosedur perancangan oleh petugas/ahli
yang ditetapkan sebelum penggunaan prasyarat personil yang melakukan perancangan).
hasil rancangan. (T) Personil ini bisa internal (misal ahli K3) atau

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

 ekternal (misal petugas pengawas K3, konsultan
atau perusahaan Jasa K3 yang ditunjuk)
3.1.4 Semua perubahan dan modifikasi  Lihat pada rekaman hasil modifikasi/perancangan 
perancangan yang mempunyai berupa catatan atau notulensi review perancangan,
implikasi terhadap checklist kesesuaian desain dengan aspek K3, tanda
K3 diidentifikasikan, tangan pengesahan rancangan oleh petugas di 3.1.3
didokumentasikan, ditinjau ulang dan
disetujui oleh petugas yang berwenang
sebelum
pelaksanaan. (T)
3.2 Peninjauan Kontrak
3.2.1 Prosedur yang terdokumentasi harus  Terdapat prosedur tertulis yang mencakup proses  Dokumen HIRAC pada
mampu mengidentifikasi bahaya dan identifikasi potensi bahaya dan penilaian risiko pemasok barang dan jasa
menilai risiko K3 bagi tenaga kerja, dilakukan pada kegiatan memasok barang dan jasa
lingkungan, dan masyarakat, dimana dalam suatu kontrak. Bentuk rekamannya bisa hasil
prosedur tersebut digunakan pada saat manajemen risiko pada aktifitas pemasokan barang
memasok barang dan jasa dalam suatu dan jasa serta muatan tentang kegiatan tersebut
kontrak. (T) tercakup dalam kontrak
3.2.2 Identifikasi bahaya dan penilaian risiko  Persyaratan personil yang melakukan kegiatan  Sertifikat AK3U
dilakukan pada tinjauan kontrak oleh tersebut tercakup diatur didalam prosedur tersebut,
petugas yang berkompeten. (A) minimal telah mendapat pelatihan manajemen
risiko dan berpengalaman di bidangnya.
3.2.3 Kontrak ditinjau ulang untuk menjamin  Bila 3.2.1 sudah ada dan diterapkan maka kriteria  SOP pengaturan kerjasama
bahwa pemasok dapat memenuhi ini tentunya otomatis akan dipenuhi. Disini kita dengan pihak ketiga
persyaratan K3 bagi pelanggan. (L) melihat apakah persyaratan K3 dari pelanggan
telah terpenuhi. Rekamannya adalah isi kontrak
tersebut telah memuat aspek K3 didalamnya secara
jelas sesuai dengan spesifikasi pekerjaannya,
seperti penyediaan perlengkapan alat pelindung
diri,
tanggungjawab dan gugat terhadap kecelakaan
kerja, asuransi kecelakaan dll.
3.2.4 Catatan tinjauan kontrak dipelihara  Dokumen berupa catatan review kontrak/checklist  Jelas
dan didokumentasikan. (L) pemenuhan persyaratan K3 dalam suatu kontrak
4 Pengendalian Dokumen
4.1 Persetujuan, Pengeluaran dan Pengendalian Dokumen
4.1.1 Dokumen K3 mempunyai identifikasi  – Disini kita melihat dari acuan prosedur  SOP Pengendalian dokumen
status, wewenang, tanggal pengeluaran pengendalian dokumen yang telah ditetapkan. internal
dan tanggal modifikasi. (A) Dimana status dokumen bisa berupa tata cara  Form distribusi dokumen
penomoran,wewenang bisa berupa siapa personil  IK Penomoran, Perubahan dan
yang menyetujui dokumen, terdapat tanggal Pengesahan Dokumen
pengeluaran dan modifikasi bila terjadi perubahan
4.1.2 Penerima distribusi dokumen  Dalam dokumen tercantum kepemilikan dokumen  Form distribusi dokumen
tercantum dalam dokumen tersebut. tersebut dengan mengacu pada daftar distribusi
(T) penerima dokumen.

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

4.1.3 Dokumen K3 edisi terbaru disimpan  Dokumen K3 disimpan pada lokasi tertentu yang  SOP Pengendalian dokumen
secara sistematis pada tempat yang memudahkan untuk diakses

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

 ditentukan. (L)
4.1.4 Dokumen usang segera disingkirkan  Perusahan harus memastikan bahwa dokumen K3  SOP Pengendalian dokumen
dari penggunaannya sedangkan yang sedang beredar adalah dokumen
dokumen usang yang disimpan untuk terbaru/revisi terakhir. Bila disimpan maka diberi
keperluan tertentu diberi tanda khusus. tanda misalkan “obsolete”
(L)
4.2 Perubahan dan Modifikasi Dokumen
4.2.1 Terdapat sistem untuk membuat,  Terdapat prosedur pengendalian dokumen yang  Form PermohonanPersetujuan
menyetujui perubahan terhadap mencakup tahapan proses pembuatan dan Dokumen
dokumen K3. (T) persetujuan perubahan dokumen
4.2.2 Dalam hal terjadi perubahan diberikan  Pada dokumen yang telah berubah biasanya  Jelas
alasan terjadinya perubahan dan dilampirkan keterangan/alasan perubahan yang
tertera dalam dokumen atau dilakukan, tgl modifikasi dan siapa yang
lampirannya dan menginformasikan menyetujui perubahan tersebut atau daftar riwayat
kepada pihak terkait. (L) perubahan biasanya terletak didepan atau
dibelakang dokumen
terkait
4.2.3 Terdapat prosedur pengendalian  Terdapat prosedur pengendalian dokumen dimana  Jelas
dokumen atau daftar seluruh dokumen didalamnya mempersyaratkan pembuatan
yang mencantumkan status dari setiap masterlist dokumen atau suatu daftar yang berisi
dokumen tersebut, dalam upaya semua judul dokumen K3 yang dipergunakan
mencegah penggunaan dokumen yang termasuk statusnya (misalnya revisi terakhir
usang. (L) beserta tanggal revisinya)
5 Pembelian dan Pengendalian Produk
5.1 Spesifikasi Pembelian Barang dan Jasa
5.1.1 Terdapat prosedur  Terdapat prosedur tertulis mengenai prosedur  SOP seleksi supplier
yang terdokumentasi pembelian barang dan jasa dimana ada spesifik K3
yang dapat menjamin bahwa spesifikasi dan informasi lain yang terkait dicantumkan dalam
teknik dan informasi lain yang relevan salah satu klausul prosedur tersebut secara jelas,
dengan K3 telah diperiksa sebelum misalnya MSDS untuk pembelian bahan kimia,
keputusan untuk membeli. (A) informasi yang relevan untuk pemebelian alat
pelindung diri.
5.1.2 Spesifikasi pembelian untuk setiap  Kriteria ini merupakan aplikasi dari kriteria 5.1.1.  Dokumen Supplier Rating Report
sarana produksi, zat kimia atau jasa dimana perusahaan dapat menunjukkan contoh
harus dilengkapi spesifikasi yang sesuai catatan purchasing order yang memasukkan item
dengan persyaratan peraturan K3 saat pembeliannya secara jelas.
perundang-undangan dan standar K3.
(A)
5.1.3 Konsultasi dengan tenaga kerja yang  Kegiatan konsultasi ini dapat disebutkan dalam isi  Jelas
kompeten pada saat keputusan prosedur 5.1.1. dan ditunjukkan bukti berupa
pembelian, dilakukan notulensi meeting/input dari pihak user kepada
untuk menetapkan pembelian dan atau pengesahan dalam Purchasing
persyaratan K3 yang dicantumkan Order
dalam spesifikasi pembelian dan
diinformasikan kepada tenaga kerja
yang menggunakannya.

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

 (T)

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

5.1.4 Kebutuhan pelatihan, pasokan alat  Kebutuhan pelatihan, APD, dll ini bisa disebutkan  SOP Pembelian produkbaru
pelindung diri dan perubahan terhadap dalam prosedur pembelian dan dapat dibuktikan
prosedur kerja harus dipertimbangkan berupa catatan purchase order yang telah lengkap
sebelum pembelian item K3nya. Bentuk peninjauan ulang dapat dalam
dan penggunaannya. bentuk pengesahan dalam purchasing order atau
(L) hasil penilaian produk atau jasa yang baru sebelum
pembelian, misalnya penilaian dalam pembelian
alat pelindung diri dan lain-lain.
5.1.5 Persyaratan K3 dievaluasi dan menjadi  Formulir Seleksi Supplier dan Subkon (CSMS)  Jelas
pertimbangan dalam seleksi pembelian. dipilih yg memenuhui persyaratan K3 (Tatacara
(L) seleksi masuk ke Prosedur Pembelian).
5.2 Sistem Verifikasi Barang dan Jasa Yang Telah Dibeli
5.2.1 Barang dan jasa yang dibeli diperiksa  Setiap barang dan jasa yang masuk harus diperiksa  Dokumen persetujuan
kesesuaiannya dengan spesifikasi sesuai dengan spesifikasi yang telah disetujui penerimaan barang
pembelian. sebelumnya. Misalnya:dokumen persetujuan
penerimaan barang oleh pihak gudang.
5.3 Pengendalian Barang dan Jasa Yang Dipasok Pelanggan
5.3.1 Barang dan jasa yang dipasok  Barang dan jasa yang dipasok pelanggan  Dokumen HIRAC sebelum bahan
pelanggan, sebelum digunakan terlebih maksudnya barang/ jasa yang dipergunakan/ digunakan
dahulu diidentifikasi potensi bahaya diproses ditempat kerja kita untuk kemudian
dan dinilai risikonya dan catatan setelah selesai dikembalikan lagi kepada pelanggan.
tersebut dipelihara untuk memeriksa Bukti penerapan kegiatan ini bisa dicantumkan
prosedur. (L) dalam prosedur tersendiri atau melalui rekaman
kegiatan manajemen risiko seperti pada 2.1.1.
5.4 Kemampuan Telusur Produk
5.4.1 Semua produk yang digunakan dalam  HIRARC produk, dari Proses Persiapan, Produksi  Jelas
proses produksi dapat diidentifikasi di sampai Selesai serta Packaging (jika dipabrik).
seluruh tahapan produksi dan instalasi,
jika terdapat potensi masalah K3. (L)
5.4.2 Terdapat prosedur Prosedur Kemampuan Telusur Produk yg telah  SOP penanganan keluhan
yang terdokumentasi terjual telah aman dan memenuhi persyaratan K3 pelanggan
untuk penelusuran produk yang telah  SOP penarikan
terjual, jika terdapat potensi masalah produk bermasalah
K3 di dalam
penggunaannya. (L)
6 Keamanan Bekerja Berdasarkan SMK3
6.1 Sistem Kerja
6.1.1 Petugas yang kompeten telah  Perusahaan telah menunjuk personil untuk  SK Penunjukan petugas
mengidentifikasi bahaya, menilai dan melakukan manajemen risiko. Bukti penerapannya HIRA/JSA
mengendalikan risiko yang timbul dari dapat dilihat dari catatan manajemen risiko untuk  Form HIRA/JSA
suatu proses kerja. (A) setiap tahapan proses kerja. Kompetensi petugas ini  Metode pembuatan HIRA/JSA
dilihat dari sertifikat atau catatan pelatihan
manajemen risiko, job decs atau wewenangnya atau
dari track record pengalaman serta catatan

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

 manajemen risiko sesuai tata cara perhitungan yang
ditetapkan.
6.1.2 Apabila upaya pengendalian risiko  Terdapat dokumen tertulis prosedur/WI di tempat  Dokumen Prosedur /WI atai Ijin
diperlukan, maka upaya tersebut kerja. Untuk ijin kerja misalnya hot work permit, Kerja bekerja di area berbahaya
ditetapkan melalui tingkat confined space permit,  Form Approval untuk bekerja di
pengendalian. (T) ketinggian, penggalian/kedalaman, radiasai dll area berbahaya
tergantung dari
proses yang ada di tempat kerja.
6.1.3 Terdapat prosedur atau petunjuk kerja  Terdapat prosedur/WI secara tertulis yang sudah  Dokumen IK
yang terdokumentasi mempertimbangkan faktor K3 seperti berdasarkan  Isi dokumen IK yang didasarkan
untuk mengendalikan risiko Job Safety Analysis (JSA). Terutama prosedur/WI padaa JSA
yang yang dipersyaratkan dalam pengendalian risiko
teridentifikasi dan dibuat atas dasar sebagai pengendalian administrasi control harus
masukan dari personil yang kompeten dapat ditunjukkan.
serta tenaga kerja yang terkait dan
disahkan oleh orang yang berwenang di
perusahaan. (T)
6.1.4 Kepatuhan terhadap peraturan  Bila ada pengembangan dan atau perubahan  Check prosedur /IK
perundang-undangan, standar serta terhadap prosedur/WI maka mengacu pada  Referensi perpu dalam IK
pedoman teknis yang relevan peraturan, standar atau ketentuan lainnya yang
diperhatikan pada terkait. Biasanya pada prosedur/WI dapat kita
saat temukan pada kolom referensi, dimana dalam
mengembangkan atau melakukan referensi tersebut dicantumkan section standar/
modifikasi atau petunjuk kerja. (T) acuan/ peraturan yang diacu.
6.1.5 Terdapat sistem izin kerja untuk tugas  Terdapat pembatasan area-area tertentu dg  Check sistem IK
berisiko tinggi. (A) menyediakan sistem Surat Ijin Kerja (IK) Spt.  Periksa pembatasan
panas, ramai, ketinggian, radiasi, kedalaman, area berbahaya
bawah tanah, ruang tertutup.
6.1.6 Alat pelindung diri disediakan sesuai  Evaluasi Kebutuhan APD setiap Site disesuaikan dg  Daftar kebutuhan APD pada
kebutuhan dan digunakan secara benar jenis pekerjaan personil tsb, tatacara setiap unit kerja
serta selalu dipelihara dalam kondisi pemeliharaannya dan inspeksi APD secara  Dokumen tatacara/prosedur
layak pakai. (A) periodik. inspeksi dan pemeliharaan APD
6.1.7 Alat pelindung diri yang digunakan  Kesesuaian APD dengan standar/Per UU dilihat  Pemeriksaan speck APD
dipastikan telah dinyatakan layak pakai pada spesifikasi teknis dari pihak supplier
sesuai dengan standar dan/atau berdasarkan informasi brosur maupun sertifikat uji
peraturan perundang-undangan yang kelayakan yang supplier kirimkan. Mereka
berlaku. (A) mengacu ke standar mana? Atau mungkin lihat
sertifikasi produk misal SNI, BS, ISO, dll dari APD
tsb. Lihat
Permenaker 08 tahun 2010.
6.1.8 Upaya pengendalian risiko dievaluasi  Terkait dengan 6.1.1. dimana pengendalian resiko  Dokumen review HIRA
secara berkala apabila yang telah dilaksanakan ditinjau kembali apabila  SOP perbaikan alat/proses kerja
terjadi terjadi perubahan pada proses kerja
ketidaksesuaian atau perubahan pada
proses kerja. (L)
6.2 Pengawasan
6.2.1 Dilakukan pengawasan  Ada kegiatan pengawasan terhadap pelaksanaan  Penanggung jawab pengawasan
Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page
 untuk menjamin bahwa pekerjaan di tempat kerja. Biasanya menjadi pekerjaan oleh supervisor
setiap pekerjaan dilaksanakan dengan tanggung jawab supervisor atau yang setingkat.  Dokumen log inspeksi harian
aman dan

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

 mengikuti prosedur dan petunjuk kerja Lihat pada uraian tanggung jawabnya. Bukti
yang telah ditentukan. (A) dokumen bisa berupa catatan/log inspeksi harian.
6.2.2 Setiap orang diawasi sesuai dengan  Lihat kembali pada uraian tanggungjawab pada  Check job desc
tingkat kemampuan dan tingkat risiko 6.2.1 atau adanya kegiatan pemantauan bagi penanggung jawab pengawas
tugas. (T) karyawan baru atau program on the job training pekerjaan
6.2.3 Pengawas/penyelia ikut serta dalam  Idem dengan 6.2.1. liat job decsnya. Bukti  Check laporan inspeksi
identifikasi bahaya dan membuat upaya penerapan berupa laporan inspeksi/laporan harian/dokumen HIRA apakah
pengendalian. (T) sumber bahaya atau lainnya. pengawas ikut serta dalam HIRA
6.2.4 Pengawas/penyelia diikutsertakan  Pengawas terlibat dalam kegiatan pelaporan dan  Jelas
dalam melakukan penyelidikan dan penyelidikan kecelakaan dan penyakit akibat kerja.
pembuatan laporan terhadap terjadinya Lihat pada prosedur pelaporan dan penyelidikan
kecelakaan dan penyakit akibat kerja kecelakaan kerja (elemen 8) dan item pada 6.2.1.
serta wajib menyerahkan laporan dan (uraian job desc). Lihat juga pada dokumen
saran-saran kepada pengusaha atau pelaporan dan hasil penyelidikan kecelakaan yang
pengurus. (T) pernah terjadi.
6.2.5 Pengawas/penyelia ikut serta dalam  Proses konsultasi disini bisa berupa keterlibatan  Jelas
proses konsultasi. (T) pengawas dalam rapat yang membahas masalah-
masalah K3 dalam area pengawasannya.
6.3 Seleksi dan Penempatan Personil
6.3.1 Persyaratan tugas tertentu termasuk  Perusahaan menetapkan syarat kesehatan dalam  Prosedur penerimaan pegawai
persyaratan kesehatan diidentifikasi penerimaan pegawai. Lihat pada prosedur berkaitan dg persyaratan
dan dipakai untuk menyeleksi dan penerimaan pegawai dan data-data aktifitas kesehatan
menempatkan tenaga kerja. (A) pemeriksaaan kesehatan karyawan selama ini  Daftar /jadwal pemerikasaan
kesehatan
6.3.2 Penugasan pekerjaan  Idem dengan 6.3.1. dan terdapat job qualification  Job qualification
harus berdasarkan untuk setiap jabatan yang mencakup minimal penugasan karyawan
kemampuan dan keterampilan serta platihan dan latar belakang pendidikan serta
kewenangan yang pengalaman.
dimiliki. (A)
6.4 Area Terbatas
6.4.1 Pengusaha atau pengurus melakukan  Adanya dokumen atau daftar daerah-daerah  Dokumen daftar area berbahaya
penilaian risiko lingkungan kerja untuk ditempat kerja yang memerlukan ijin masuk. Atau yg memerlukan ijin masuk
mengetahui daerah-daerah yang cek langsung ke lapangan atau dapat juga dilihat  Dokumen HIRA/JSA untuk area
memerlukan pembatasan izin masuk. dari catatan manajemen risiko yang telah berbahaya
(A) dilakukan.
6.4.2 Terdapat pengendalian  Pada daerah-daerah tersebut dilakukan  Dokumen approval bekerja /ijin
atas daerah/tempat pengendalian yang dapat berupa ijin tertulis, tertulis untuk bekerja di area
dengan pembatasan izin masuk. (A) penguncian, rambu-rambu dll. berbahaya
 SOP bekerja pd area berbahaya
 LOTO, tanda peringatan
6.4.3 Tersedianya fasilitas dan layanan di  Fasilitas disini yaitu kamar mandi, wastafel,  Jelas
tempat kerja sesuai dengan standar dan loker/ruang ganti, Mushola, ruang makan, kantin,
pedoman teknis. (A) sarana olahraga, poliklinik, alat bantu kerja seperti
tangga, lantai ruang, transportasi dll. Layanan yaitu
penyediaan air minum bersih, layanan makan,
kesehatan dll.

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page
6.4.4 Rambu-rambu K3 harus dipasang  Rambu K3 (Safety sign, warning sign, poster,  Jelas
sesuai dengan standar dan pedoman rambu APD, rambu APAR dll) dan tanda pintu
teknis. (A) dipasang sesuai standar berdasarkan pedoman
teknis/SNI, mempunyai sinyal penerangan min 10
lux dan berwarna hijau serta tulisan putih serta
mempunyai tanda bertulis “keluar” atau “exit”
diatasnya dan menghadap koridor.
6.5 Pemeliharaan, Perbaikan, dan Perubahan Sarana Produksi
6.5.1 Penjadualan pemeriksaan dan  Perusahaan mempunyai dokumen berupa jadwal  Dokumen jadwal pemeliharaan
pemeliharaan sarana produksi serta pemeliharaan sarana produksi yang dipergunakan sara produksi; sarana
peralatan mencakup verifikasi alat-alat ditempat kerja mencakup safety device atau alat- keselamatan; alat pengaman
pengaman serta persyaratan yang alat pengaman. Verifikasi mencakup alat pengaman  Checklist hasil pemeriksaan
ditetapkan oleh peraturan perundang- dapat dilihat dari checklist pemeriksaan masing-
undangan, standar dan pedoman teknis masing sarana produksi.
yang relevan. (T)
6.5.2 Semua catatan yang memuat data  Perusahaan menyimpan catatan-catatan  Daftar riwayat pemeriksaan alat
secara rinci dari kegiatan pemeriksaan, pemeliharaan yang dilakukan, berbentuk daftar baik dalm bentuk soft copy atau
pemeliharaan, perbaikan riwayat pemeriksaan alat baik dalm bentuk soft hard copy.
dan perubahan copy atau hard copy  Laporan-laporan
yang dilakukan atas sarana dan hasil pemeriksaan alat
peralatan produksi harus disimpan dan  Berita acara hasil pemeriksaan yg
dipelihara. (A) dilakukan tenaga ahli/pihak ke3
6.5.3 Sarana dan peralatan produksi  Perusahaan memiliki sertifikat sarana produksi  Jelas
memiliki sertifikat yang masih berlaku yang masih berlaku. Beberapa sarana produksi tsb
sesuai dengan persyaratan peraturan antara lain bejana tekan (permenaker
perundang-undangan dan standar. (A) 01/MEN/1982), pesawat angkat dan angkut
(permenaker 05/MEN/1985), Lift (Permenaker
03/MEN/1999), Pesawat Uap (Peraturan Uap
tahun 1930). Untuk tepatnya mengacu pada lembar
obyek pengawasan dan terdapat jadwal monitoring
penjadwalan terhadap peralatan perusahaan yang
masuk dalam obyek pengawasan termasuk jadwal
kadaluarsa sertifikasi tsb beserta jadwal
resertifikasi.
6.5.4 Pemeriksaan,  Lihat kompetensi personil yang melakukan  Jelas
kegiatan perawatan sarana produksi tsb. (sertifikat,
pemeliharaan, perawatan, perbaikan lisensi, pengalamannya), jika dilakukan oleh pihak
dan setiap perubahan harus dilakukan ke 3 dapat menunjukan CV beserta sertifikat
petugas yang kompeten dan pelaksana berdasarkan proposal yang dikirimkan
berwenang. (A) kemudian dibandingkan dengan laporan/berita
acara penyelesaian pekerjaan apakah sama?.
6.5.5 Terdapat prosedur untuk menjamin  Terdapat Prosedur Pemenuhan Peraturan  Prosedur pemenuhan perpu
bahwa Jika terjadi perubahan terhadap Perundangan. Untuk detailnya dapat dilihat pada terhadap perubahan sarana dan
sarana dan peralatan produksi, isi peraturan perundangan. Atau tanyakan apakah peralatan kerja
perubahan tersebut harus sesuai pernah ada perubahan yang dilakukan?.
dengan persyaratan peraturan

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

 perundang-undangan, standar dan
pedoman teknis yang relevan. (T)
6.5.6 Terdapat prosedur permintaan  Terdapat tahapan prosedur mengenai kegiatan  Prosedur pemeliharaan
pemeliharaan sarana dan peralatan pemeliharaan dan pemeriksanaan sarana produksi. dan pemeriksanaan sarana
produksi dengan kondisi K3 yang tidak Contoh rekaman misalnya Work Order Form. produksi
memenuhi persyaratan dan perlu  Form order pekerjaan
segera diperbaiki. (T)
6.5.7 Terdapat sistem untuk penandaan bagi  Penandaan pada mesin/sarana produski yang  Prosedur pemeliharaan
peralatan yang sudah tidak aman lagi sedang diperbaiki atau rusak ini dapat dituangkan dan pemeriksanaan sarana
untuk digunakan atau sudah tidak dalam prosedur pemeliharaan yang mencakup Lock produksi
digunakan. (A) Out dan Tag Out (LOTO) atau prosedur LOTO bila  Prosedur LOTO
terpisah. Lihat rekaman penandaan yang ada  Rekaman penandaan peralatan
bandingkan dengan prosedurnya. yg sudah tidak aman
6.5.8 Apabila diperlukan  Terdapat mekanisme penguncian (lihat  Check
dilakukan penerapan bentuk/sistem penguncian yang digunakan) terkait
sistem penguncian pengoperasian (lock dengan prosedur pemeliharaan/perbaikan atau
out system) untuk mencegah agar prosedur LOTO bila terpisah. Rekaman dapat
sarana produksi tidak dihidupkan dilihat pada daftar pelaksanaan Lock Out dan
sebelum saatnya. (A) bandingkan dengan prosedurnya.
6.5.9  Terdapat prosedur yang dapat  Didalam prosedur proses pemeriksaan,  Prosedur LOTO untuk menjamin    
menjamin keselamatan dan kesehatan pemeliharaan, perbaikan dan perubahan sarana K3 karyawan dan orang lain
tenaga kerja atau orang lain yang dan peralatan produkis terdapat unsur-unsur K3
berada didekat sarana dan peralatan yang memenuhi peraturan perundangan.
produksi pada saat proses
pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan
dan perubahan. (A)
6.5.10 Terdapat penanggung jawab untuk  Mengacu pada prosedur permintaan pemeliharaan/  Rekaman order pekerjaan
menyetujui bahwa sarana dan perbaikan untuk menjamin sarana yang diperbaiki ditandatangani oleh user setelah
peralatan produksi telah aman sudah aman. Untuk digunakan kembali. Bukti perbaikan
digunakan setelah proses rekamannya adalah work order form yang telah  Prosedur pencabutan LOTO
pemeliharaan, perawatan, perbaikan ditandatangani oleh user setelah proses perbaikan
atau perubahan. (T) selesai dan bentuk pencabutan LOTO dari personil
yang berhak.
6.6 Pelayanan
6.6.1 Apabila perusahaan dikontrak untuk  Pelayanan atau jasa disini termasuk dalam PJK3
menyediakan pelayanan yang tunduk (perusahaan jasa K3) sesuai dengan Permenaker
pada standar dan peraturan 04/MEN 1995 yang meliputi jasa konsultasi K3,
perundang-undangan mengenai K3, jasa pabrikasi, pemeliharaan, reparasi dan instalasi
maka perlu disusun prosedur untuk teknik K3, jasa pemeriksaan dan pengujian teknbik,
menjamin bahwa pelayanan memenuhi jasa pemeriksaan dan pelayanan kesehatan kerja,
persyaratan. (L) jasa audit K3, dan jasa pembinaan K3.
6.6.2 Apabila perusahaan diberi pelayanan  Bila kita sebagai pengguna jasa tsb pelanggan
melalui kontrak, dan pelayanan tunduk (6.6.2) maka dapat dilihat pada elemen 5 (pada
pada standar dan peraturan prosedur pembelian) dimana sudah didetilkan
perundang-undangan K3, maka perlu spesifikasi K3 ini dalam pembelian barang dan jasa.

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

 disusun prosedur untuk menjamin Spesifikasi ini bisa berupa surat penunjukan PJK3
bahwa pelayanan memenuhi dari Depnaker RI. Pada 6.6.2 perusahaan diminta
persyaratan. (L) memiliki prosedur seleksi dan evaluasi
subkontraktor dimana aspek K3 menjadi prasyarat
didalamnya. Bukti rekaman dapat dilihat dari
rekaman kegiatan seleksi dan evaluasi.
6.7 Kesiapan Untuk Menangani Keadaan Darurat
6.7.1 Keadaan darurat yang potensial di  Perusahaan telah mengidentifikasi keadaan darurat
dalam dan/atau di luar tempat kerja yang mungkin terjadi (fire, spill, ledakan, banjir,
telah diidentifikasi dan prosedur huru hara dll). Hal ini dibuktikan dengan adanya
keadaan darurat dokumen tertulis berupa prosedur keadaan darurat
telah perusahaan. Lihat potensi keadaan darurat di
didokumentasikan dan diinformasikan prosedur KD (Keadaan Darurat) bandingkan
agar diketahui oleh seluruh orang yang dengan kondisi yang ada mengacu pada catatan
ada di tempat kerja. (T) manajemen risiko. Di informasikan ke dalam Safety
Induksi dan dipromosikan melalui banner/stiker
6.7.2 Penyediaan alat/sarana dan prosedur  Prosedur tsb harus dilakukan simulasi untuk
keadaan darurat berdasarkan hasil mengetahui sesuai atau efektif diterapkan. Jadwal
identifikasi dan diuji serta ditinjau simulasi paling tidak dilakukan 1 x dalam setahun
secara rutin oleh petugas yang atau mengacu pada frekuensi pelaksanaan dalam
berkompeten dan berwenang. (T) prosedur KD itu sendiri. Prosedur KD
dievaluasi/ditinjau ulang oleh petugas yang
kompeten (bisa bagian K3 atau pihak luar misal
kerjasama dengan dinas kebakaran jika
berhubungan dengan kebakaran). Evaluasi
mencakup kesesuaian terhadap skenario prosedur,
kesiapan peralatan dan target kecepatan dan
ketepatan untuk setiap prosedur KD.
6.7.3 Tenaga kerja mendapat instruksi dan  Perusahaan telah membuat instruksi keadaan
pelatihan mengenai prosedur keadaan darurat dan telah diinformasikan kepada seluruh
darurat yang sesuai dengan tingkat karyawan dan memberkan pelatihan dalam bentuk
risiko. (T) evakuasi Drill. Bukti rekaman adalah catatan
evakuasi drill untuk setiap tenaga kerja mengacu
kepada prosedur KD yang sesuai dengan tingkat
risiko.
6.7.4 Petugas penanganan keadaan darurat  Khusus petugas darurat telah diberi pelatihan
ditetapkan dan diberikan pelatihan spesifik darurat sesuai degan peran dan tugasnya.
khusus serta diinformasikan kepada Rekaman dapat berupa daftar hadir dan atau
seluruh orang yang ada di tempat kerja. sertifikat pelatihan serta catatan pelatihan terkait.
(A) Untuk tim kebakaran dapat mengacu ke
Kepmenaker 186/MEN/1999. Struktur Organisasi
Tim Tanggap Darurat ditempel di papan informasi
dan media lainnya.
6.7.5 Instruksi/prosedur keadaan darurat  Jelas. Verifikasi dilakukan dengan melihat kondisi
dan hubungan keadaan darurat dilapangan bukti rekaman yaitu IK, peta evakuasi,
diperlihatkan secara jelas dan terdapat arah panah menuju pintu keluar terdekat

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

 menyolok serta diketahui oleh seluruh dan aman menuju titik berkumpul terlihat jelas dan
tenaga kerja di perusahaan. terang pada jarak 20 M mempunyai penerangan
min 10 lux. Dimana instruksi tsb jelas, singkat,
terlihat pada jarak 20 M dan semua tenaga kerja
memahaminya. Dan hubungan KD (Nomor kontak
KD terpampang jelas) dan diketahui oleh seluruh
tenaga kerja.
6.7.6 Peralatan, dan sistem tanda bahaya  Lihat pada catatan-catatan inspeksi, pengujian dan
keadaan darurat disediakan, diperiksa, sertifikasi hasil pengujian dan laporan
diuji dan dipelihara secara berkala maintenancenya beserta penjadwalannya. Seperti
sesuai dengan peraturan perundang- peralatan hydrant, sprinkle, detektor, fire alarm,
undangan, standar dan pedoman teknis APAR, pompa Hydrant, emergency lamp,
yang relevan. (A) emergency shower, breathing apparatus dll.
6.7.7 Jenis, jumlah, penempatan dan  Jenis, Jumlah dan Posisi alat darurat (APAR,
kemudahan untuk mendapatkan alat hidran, spill kit, shower, kotak P3K, dll) jelas
keadaan darurat telah sesuai dengan dilihat, tidak terhalang dan bertanda jelas oleh
peraturan perundang-undangan atau karyawan. Termasuk ketepatan dalam spesifikasi
standar dan dinilai oleh petugas yang alat KD yang disediakan berdasarkan potensi
berkompeten dan berwenang. (T) bahayanya.
6.8 Pertolongan Pertama Pada Kecelakan
6.8.1 Perusahaan telah mengevaluasi alat  Ada kegiatan penegecekan terhadap kondisi isi dari
P3K dan menjamin bahwa sistem P3K kotak P3K biasanya menggunakan checklist tentang
yang ada memenuhi peraturan kelengkapan obat, jumlah pemakaian, penggantian
perundang-undangan, standar dan dll. Sesuai dengan Permenaker no 15 tahun 2008.
pedoman teknis. (A)
6.8.2 Petugas P3K telah dilatih dan ditunjuk  Ada petugas P3K yang ditunjuk. Petugas ini bisa
sesuai dengan peraturan perundangan- dari karyawan atau petugas medis diklinik yang
undangan. (A) ditunjuk sebagai petugas P3K. Pelatihan P3K bagi
petugas yang ditunjuk sesuai dengan Permenaker
no 15 tahun 2008.
6.9 Rencana dan Pemulihan Keadaan Darurat
6.9.1 Prosedur untuk pemulihan kondisi  Terdapat Prosedur Pasca terjadinya keadaan
tenaga kerja maupun sarana dan darurat (Kecelakaan & PAK) untuk mencegah
peralatan produksi yang mengalami kejadian berulang.
kerusakan telah ditetapkan dan dapat
diterapkan sesegera mungkin setelah
terjadinya kecelakaan dan penyakit
akibat kerja. (L)
7 Standar Pemantauan
7.1 Pemeriksaan Bahaya
7.1.1 Pemeriksaan/inspeksi terhadap tempat  Ada jadwal reguler kegiatan inspeksi ini. Bisa
kerja dan cara kerja dilaksanakan dilihat pada tabel jadwal atau prosedur inspeksi
secara teratur. (A) atau hasil laporan inspeksi yang telah dilakukan
beberapa waktu sebelumnya. Inspeksi cara kerja
dapat mengacu kepada job saftety analysis dan

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

 inspeksi tempat kerja dapat mengacu kepada
housekeeping.
7.1.2 Pemeriksaan/inspeksi dilaksanakan  Inspeksi dilakukan secara bersama oleh wakil
oleh petugas yang berkompeten dan pengurus dan wakil karyawan dengan syarat telah
berwenang yang telah memperoleh mengikuti pelatihan identifikasi potensi bahaya.
pelatihan mengenai identifikasi bahaya. Bukti dapat dilihat dari rekaman hasil inspeksi
(T) siapa yang melakukan dan posisinya.
7.1.3 Pemeriksaan/inspeksi  Jelas. Inspeksi bukan saja hanya mengacu pada
checklist tapi juga memberi ruang masukan diluar
mencari masukan dari tenaga kerja checklist. Lihat dari catatan inspeksi apakah
yang melakukan tugas di tempat yang terdapat masukan dari petugas yang melakukan
diperiksa. (T) tugas ditempat yang berbeda.
7.1.4 Daftar periksa (check list) tempat kerja  Jelas. Dokumen berupa checklist inspeksi tempat
telah disusun untuk digunakan pada kerja sesuai dengan kondisi tempat kerjanya.
saat pemeriksaan/inspeksi. (T)
7.1.5 Laporan pemeriksaan/ inspeksi berisi  Lihat tembusan laporan inspeksi dengan mengacu
rekomendasi untuk tindakan perbaikan pada prosedur inspeksi (terdapat rencana tindakan
dan diajukan kepada pengurus dan perbaikannya).
P2K3 sesuai dengan kebutuhan. (T)
7.1.6 Pengusaha atau pengurus telah  Penetapan tim Inspeksi dan jadwal Inspeksi rutin
menetapkan penanggung jawab untuk di area kerja yang mempunyai tingkat potensi
pelaksanaan tindakan perbaikan dari bahaya dan program perbaikannya.
hasil laporan pemeriksaan/inspeksi. (T)
7.1.7 Tindakan perbaikan dari hasil laporan  Terdapat catatan monitoring status penyelesaian
pemeriksaan/inspeksi dipantau untuk terhadap tindakan koreksi dari temuan-temuan
menentukan efektifitasnya. (T) inspeksi dan kemudian tindakan perbaikan yang
telah dilakukan telah dinilai keefektifannya dalam
arti tidak menimbulkan bahaya baru.
7.2 Pemantauan/Pengukuran Lingkungan Kerja
7.2.1 Pemantauan/pengukuran lingkungan  Adanya dokumentasi/laporan hasil pemantauana
kerja dilaksanakan secara teratur dan lingkungan kerja. Interval waktu pelaksanaannya
hasilnya didokumentasikan, dipelihara disesuaikan dengan ketentuan/ standar yang
dan digunakan untuk penilaian dan berlaku dapat melihat pada UKL dan UPL.
pengendalian risiko. (A)
7.2.2 Pemantauan/pengukuran lingkungan  Lihat pada Permenaker 13/MEN/2011 tentang Nilai
kerja meliputi faktor fisik, kimia, Ambang Batas Faktor Fisika (Kebisingan, suhu
biologi, ergonomi dan psikologi. (A) kerja, getaran, gelombang mikro dan radiasi
ultraviolet) dan kimia di tempat kerja.
 Lihat pada Kepmenaker 187/MEN/1999 tentang
pengendalian bahan kimia berbahaya ditempat
kerja.
 Faktor biologis misalnya nilai baku mutu air
minum, pengawasan, terhadap kualitas makanan
karyawan dll.
 Faktor radiasi dapat mengacu pada ketentuan dari

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

 BEPETEN (Badan Pengawas Tenaga Nuklir)
Indonesia
7.2.3 Pemantauan/pengukuran lingkungan  Dapat dilakukan oleh PJK3 atau pihak lain/personil
kerja dilakukan oleh petugas atau pihak yang telah mendapatkan izin dari Kemenakertrans
yang berkompeten dan berwenang dari (Berkompeten/Bersertifikat Ahli dlm Inspeksi
dalam dan/atau luar perusahaan. (A) lingkungan Kerja).
7.3 Peralatan Pemeriksaan/Inspeksi, Pengukuran dan Pengujian
7.3.1 Terdapat prosedur  Ada prosedur tertulis mengenai hal tersebut. Alat
yang terdokumentasi ukur disini misalnya SOUND LEVEL Meter
mengenai identifikasi, kalibrasi, (kebisingan), luxmeter (pencahayaan), gas detector
pemeliharaan (gas-gas kimia)dll. Bila alat-alat disediakan dari
dan penyimpanan pihak luar maka mereka/supplier/kontraktor harus
untuk alat pemeriksaan, ukur dan uji dapat menunjukkan hasil pengujiannya. Hal ini
mengenai K3. (L) bisa diidentifikasi pada saat tahap kontrak dan
pembelian jasa mereka.
7.3.2 Alat dipelihara dan dikalibrasi oleh  Jelas. Lihat kualifikasi petugas yang melakukan
petugas atau pihak yang berkompeten kalibrasi alat tersebut atau catatan pelatihannya.
dan berwenang dari dalam dan/atau
luar perusahaan. (L)
7.4 Pemantauan Kesehatan Tenaga Kerja
7.4.1 Dilakukan pemantauan kesehatan  Ada kegiatan serta dokumentasi mengenai kegiatan
tenaga kerja yang bekerja pada tempat pemantauan kesehatan tenaga kerja. Terutama
kerja yang mengandung potensi bahaya pemeriksaaan kesehatan khusus misalnya
tinggi sesuai dengan peraturan pengecekan darah untuk melihat kontaminasi
perundang-undangan. (A) bahan kimia, audiometri untuk kebisingan, rontgen
untuk penyakit saluran pernapasan dll.
7.4.2 Pengusaha atau pengurus telah  Hasil identifikasi dalam bentuk daftar program
melaksanakan identifikasi keadaan pemeriksaan kesehatan karyawan yang dilakukan
dimana pemeriksaan kesehatan tenaga dan tata cara atau prosedur untuk pemeriksaaan
kerja perlu dilakukan dan telah kesehatan tenaga kerja ini.
melaksanakan sistem untuk membantu
pemeriksaan ini. (T)
7.4.3 Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja  Dokter perusahaan yang sesuai dengan Permenaker
dilakukan oleh dokter pemeriksa yang 01/MEN/1976 tentang kewajiban latihan hyperkes
ditunjuk sesuai peraturan perundang- bagi dokter perusahaan dan mendapat surat
undangan. (A) penunjukan.
7.4.4 Perusahaan menyediakan pelayanan  Detil pelayanan kesehatan yang diberikan mengacu
kesehatan kerja sesuai peraturan pada Permenaker 03/MEN/1982 tentang pelayanan
perundang-undangan. (A) kesehatan TK.
7.4.5 Catatan mengenai pemantauan  Jelas. Diwajibkan untuk memberikan laporan
kesehatan tenaga kerja dibuat sesuai setiap aktifitas pemeriksaan kesehatan mengacu
dengan peraturan perundang- Per.02/MEN/1980
undangan. (A)
8 Pelaporan dan Perbaikan Kekurangan
8.1 Pelaporan Bahaya

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

8.1.1 Terdapat prosedur pelaporan bahaya  Perusahaan mempunyai prosedur pelaporan
yang berhubungan dengan K3 dan sumber bahaya dan tenaga kerja tahu tata cara
prosedur ini diketahui oleh tenaga pelaporan tersebut. Dokumen berupa prosedur
kerja. (T) pelaporan, formulir pelaporan bahaya/
ketidaksesuaian.
8.2 Pelaporan Kecelakaan
8.2.1 Terdapat prosedur terdokumentasi  Dokumen berupa prosedur tata cara pelaporan
yang menjamin bahwa semua kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja.
kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja,
kebakaran atau peledakan serta
kejadian berbahaya lainnya di tempat
kerja dicatat dan dilaporkan sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. (T)
8.2.2 Kecelakaan dan penyakit akibat kerja  Ada dokumen pelaporan kecelakaan kerja dan atau
dilaporkan sebagaimana ditetapkan penyakit akibat kerja kepada disnaker setempat
oleh peraturan perundangan. (T) atau dalam laporan triwulan P2K3 perusahaan ke
Disnaker. Ketentuan ini diatur dalam Permenaker
No.03/MEN/1998 tentang tata cara palaporan dan
pemeriksaan Kecelakaan.
8.3 Pemeriksaan dan pengkajian Kecelakaan
8.3.1 Tempat kerja/perusahaan mempunyai  Dokumennya sama dengan 8.2.1 dimana bisa
prosedur pemeriksaan dan pengkajian dijadikan satu prosedur yaitu pelaporan dan
kecelakaan kerja dan penyakit akibat penyelidikannya.
kerja. (A)
8.3.2 Pemeriksaan dan pengkajian  Perusahaan telah menetapkan personil perusahaan
kecelakaan kerja dilakukan oleh YANG akan melakukan penyelidikan.
petugas atau Ahli K3 yang ditunjuk
sesuai peraturan perundang-undangan
atau pihak lain yang berkompeten dan
berwenang. (T)
8.3.3 Laporan pemeriksaan dan pengkajian  Perusahaan telah menetapkan personil perusahaan
berisi tentang sebab dan akibat serta yang akan melakukan penyelidikan. Kompetensinya
rekomendasi/saran dan jadwal waktu bisa dilihat pada pelatihan atau sertifikasi pelatihan
pelaksanaan usaha perbaikan. (L) yang telah dimilikinya.
8.3.4 Penanggung jawab  Lihat pada dokumen laporan kecelakaan siapa
untuk penanggung jawab tindakan perbaikan tsb? Apakah
melaksanakan tindakan perbaikan atas ybs sudah diinformasikan
laporan pemeriksaan dan pengkajian mengenai
telah ditetapkan. (L) tanggungjawabnya ini?
8.3.5 Tindakan perbaikan diinformasikan  Verifikasi dilakukan dengan melihat proses saat
kepada tenaga kerja yang bekerja di penyelidikan dilakukan. Apakah melibatkan tenaga
tempat terjadinya kecelakaan. (L) kerja saat mengumpulkan informasi atau saat
mendiskusikan tindakan perbaikan yang akan
dilakukan? Cross check dengan pekerja yang terkait
atau sertakan tandatangan peserta.

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page
8.3.6 Pelaksanaan tindakan perbaikan  Perusahaan melakukan verifikasi terhadap
dipantau, didokumentasikan dan tindakan perbaikan yang diusulkan dalam laporan
diinformasikan ke seluruh tenaga kerja. kecelakaan. Bentuknya dapat berupa status laporan
(L) (closed) atau paraf pada tindakan perbaikan yang
selesai. Diinformasikan melalui media email atau
papan informasi kpd semua pekerja.
8.4 Penanganan Masalah
8.4.1 Terdapat prosedur untuk menangani  Ada prosedur penyampaian masalah-masalah K3 di
masalah keselamatan dan kesehatan tempat kerja. Masalah ini bisa berupa hal-hal
yang timbul dan sesuai dengan seperti: Lingkungan kerja yang kurang nyaman dan
peraturan perundang-undangan yang aman, cara kerja, kesehatan dalam bekerja atau
berlaku. (L) keluhan-keluhan lainnya.
9 Pengelolaan Material dan Perpindahannya
9.1 Penanganan Secara Manual dan Mekanis
9.1.1 Terdapat prosedur untuk  Prosedur yang dimaksud yaitu prosedur
mengidentifikasi potensi bahaya dan manajemen risiko seperti 2.1.1 dan 6.1.1. tetapi
menilai risiko yang berhubungan kriteria ini lebih fokus pada kegiatan penanganan
dengan penanganan secara manual dan bahan secara manual dan mekanis. Bukti
mekanis. (A) penerapan hasil laporan risk assesment pada
kegiatan yang dimaksud ini.
9.1.2 Identifikasi bahaya dan penilaian risiko  Verifikasi petugas yang melakukan risk assesment.
dilaksanakan oleh petugas
yang berkompeten dan
berwenang. (A)
9.1.3 Pengusaha atau pengurus menerapkan  Verifikasi ke lapangan apakah rekomendasi
dan meninjau cara pengendalian risiko tindakan pengendalian risiko dari laporan risk
yang berhubungan dengan penanganan assesment diterapkan di tempat kerja. Bukti
secara manual atau mekanis. (T) rekaman yaitu terdapat monitoring dari program
kerja dari pengendalian risiko yang diambil.
9.1.4 Terdapat prosedur untuk penanganan  Terdapat prosedur tertulis untuk penanganan
bahan meliputi metode pencegahan terhadap kemungkinan kerusakan, tumpahan dan
terhadap kerusakan, tumpahan kebocoran.
dan/atau kebocoran. (T)
9.2 Sistem Pengangkutan, Penyimpanan dan Pembuangan
9.2.1 Terdapat prosedur yang menjamin  Semua kriteria ini dapat ditunjukkan dengan suatu
bahwa bahan disimpan dan prosedur dan penerapannya mengenai penanganan
dipindahkan dengan cara yang aman bahan agar teratur dan rapi dalam penyimpanan
sesuai dengan peraturan perundang- (house keeping), prosedur tsb mencakup
undangan. (A) penanganan terhadap sifat bahan khususnya
kadaluarsa bahan seperti pengaturan penegeluaran
dan pencatatan masa kode bahan, penempatan
bahan sesuai dengan sifat bahn, bahan dalam
kondisi siap pakai serta bila tidak dipakai akan
dibuang dengan cara yang aman bagi lingkungan
berikut juga limbahnya dibuang dengan cara yang
aman seperti untuk pembuangan limbah oli

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page
 dipersyaratkan ke penampung yang mempunyai ijin
dan limbah cair ke PPLI dan lainnya. Bukti
pelaksanaan pembuangan dilihat dari manifestnya.
9.2.2 Terdapat prosedur yang menjelaskan  Bahan-bahan yang ditangani sesuai dengan
persyaratan pengendalian bahan yang peraturan perundangan seperti penyimpanan
dapat rusak atau kadaluarsa. (L) bahan peledak, penyimpanan gas-gas dengan
tabung atau bejana bertekanan yang bersifat reaktif
flammability dll.
9.2.3 Terdapat prosedur yang menjamin  Terdapat Subkon atau pihak yang menampung atau
bahwa bahan dibuang dengan cara yang proses pembuangan sudah mendapat izin dari
aman sesuai dengan peraturan instansi setempat.
perundang-undangan. (A)
9.3 Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya (BKB)
9.3.1 Perusahaan telah mendokumentasikan  Ada prosedur tertulis mengenai kegiatan-kegiatan
dan menerapkan prosedur mengenai tersebut untuk bahan berbahaya. Bisa berupa
penyimpanan, penanganan dan prosedur atau instruksi kerja terkait dengan
pemindahan BKB sesuai dengan penggunaan bahan kimia tsb. Peraturan yang
persyaratan peraturan perundang- mengatur tentang B3 yaitu PP no. 74 tahun 2001
undangan, standar dan pedoman teknis tentang Pengendalian Bahan Kimia di tempat kerja.
yang relevan. (A)
9.3.2 Terdapat Lembar Data Keselamatan  MSDS (Material Safety Data Sheet) Seharusnya
BKB (Material Safety Data Sheets) tempat kerja mempunyainya dan bisa didapatkan
meliputi keterangan mengenai dari pihak supplier bahan kimia. (Dipersyaratkan
keselamatan bahan sebagaimana diatur pada elemen 5 dalam pembelian bahan). Rekaman
pada peraturan perundang-undangan MSDS ini ditemukan baik ditempat yang
dan dengan mudah dapat diperoleh. (L) menyimpan maupun menggunakan. MSDS ini
sebaiknya bersifat komunikatif artinya dimengerti
oleh semua pihak.
9.3.3 Terdapat sistem untuk mengidentifikasi  Ada pelabelan pada wadah bahan kimia. Yang
dan pemberian label secara jelas pada penting label ini diketahui oleh para user bahan
bahan kimia berbahaya. (A) kimia. Buktinya semua wadah bahan kimia
mempunyai label yang jelas yaitu nama zat, sifat
bahaya/rambu bahaya dan tindakan bila keadaan
darurat.
9.3.4 Rambu peringatan bahaya terpasang  Rambu peringatan ini menjelaskan bahaya dari
sesuai dengan persyaratan peraturan bahan kimia yang ada ditempat kerja. Misalnya:
perundang-undangan dan/atau standar rambu sifat bahan tsb, rambu peringatan seperti
yang relevan. (A) flammable, explosive, poison dll
9..3.5 Penanganan BKB dilakukan oleh  Pihak user telah mendapatkan pelatihan mengenai
petugas yang berkompeten dan bahaya bahan kimia serta tat cara pemakaian yang
berwenang. (T) aman dari bahan tersebut. Lihat pada catatan
pelatihan atau sertifikat pelatihan.
10 Pengumpulan Dan Penggunaan Data
10.1 Catatan K3
10.1.1 Pengusaha atau pengurus telah  Perusahaan telah menetapkan prosedur yang

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

 mendokumentasikan dan menerapkan mengatur pengelolaan terhadap catatan-catatan K3
prosedur pelaksanaan identifikasi, tsb. Bukti rekamananya yaitu prosedur
pengumpulan, pengarsipan, pengendalian catatan dimana aplikasinya adalah
pemeliharaan, penyimpanan dan terdapat masterlist catatan K3 yang minimal
penggantian catatan K3. (T) mencakup masa simpan dan lokasi penyimpanan.
Dimana definisi catatan K3 ini berupa formulir K3
yang sudah terisi misal form kecelakaan, inspeksi,
NCR audit, dll.
10.1.2 Peraturan perundang-  Tercakup didalam prosedur pengendalian dokumen
undangan, standar dan pedoman teknis yaitu mengenai pengendalian dokumen eksternal,
K3 yang relevan dipelihara pada tempat dimana aplikasinya terdapat daftar Undang-
yang mudah didapat. (T) Undang, peraturan, standar da pedoman teknis
yang relevan dimana selalu diupdate untuk
mengetahuinya dapat dilihat dari tanggal
penerbitan dan juga pada daftar tersebut
dicantumkan lokasi penyimpanannya.
10.1.3 Terdapat prosedur yang menentukan  Buktinya dapat kita lihat pada prosedur
persyaratan untuk menjaga pengendalian catatan apakah terdapat klausul yang
kerahasiaan catatan. (L) mempersyaratkan kerahasiaan catatan, seperti
bagaimana prosedur mengaksesnya, menyimpan
dan memusnahkannya. Contoh catatan yang
bersifat rahasia yaitu: Medical Check Up.
10.1.4 Catatan kompensasi kecelakaan dan  Catatan kompensasi kecelakaan seperti asuransi
rehabilitasi kesehatan tenaga kerja dan rehabilitasi kesehatan yaitu catatan berupa
dipelihara. (L) catatan penyembuhan dari sakit baik akibat
kecelakaan kerja maupun penyakit akibat kerja
termasuk rekomendasi pemindahan ketempat kerja
lain untuk sementara waktu atau tetap bila
disarankan pleh personalia.
10.2 Data dan Laporan K3
10.2.1 Data K3 yang terbaru dikumpulkan dan  Data-data K3 perusahaan dapat berupa: data-data
dianalisa. (T) kecelakaan kerja minimal FR dan SR, Medical cost,
laporan penyakit kerja, data % hasil inspeksi, data
pencapaian kinerja program K3, data pemantauan
lingkungan kerja (misalkan kebisingan, NAB, dll)
yang mana kesemua data itu dianalisa tabel,
matriks, atau grafik atau yang lainnya adalah dalam
bentuk pengolahan data sedangkan analisa data
mencakup terhadap analisa untuk mencari akar
permasalahan dari pengolahan data yang dilakukan
dan mencakup sampai pada tindakan koreksi
maupun pencegahan.
10.2.2 Laporan rutin kinerja K3 dibuat dan  Laporan rutin K3 misalnya: laporan yang
disebarluaskan di dalam tempat kerja. berhubungan dengan kinerja K3 termasuknya
(T) didalam monitoring terhadap program K3.

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

11 Pemeriksaan SMK3
11.1 Audit Internal SMK3
11.1.1 Audit internal SMK3 yang terjadwal  Perusahaan memiliki jadwal kegiatan audit internal
dilaksanakan untuk memeriksa SMK3 dan telah dilaksanakan sesuai jadwal tsb
kesesuaian kegiatan perencanaan dan mengacu kepada prosedur audit internal. Lihat
untuk menentukan efektifitas kegiatan pada laporan audit internal yang ada. Buktinya
tersebut. (L) harus dapat dipastikan 166 kriteria ini telah diaudit
dalam setahun, untuk melihat efektifitasnya dapat
dilihat dari presentasinya secara kuantitatif.
11.1.2 Audit internal SMK3 dilakukan oleh  Petugas/auditor internal SMK3 harus kompeten
petugas yang independen, berkompeten yakni telah dibekali dengan pemahaman mengenai
dan berwenang. (L) isi SMK3 dan standar audit SMK3 ini. Lihat pada
catatan latihan/sertifikat pelatihan audit internal
atau pada contoh hasil laporannya selama ini.
Independen yakni ia tidak mengaudit bagiannya
sendiri. Sesuai dengan Permenaker no 18 tahun
2008.
Laporan audit didistribusikan kepada  Lihat pada laporan ketidaksesuaian/ NCR audit
pengusaha atau pengurus dan petugas apakah ada tanda penegesahan/ persetujuan bahwa
lain yang berkepentingan dan dipantau tindakan perbaikan telah selesai dilaksanakan.
untuk menjamin dilakukannya Prioritas temuan audit juga dapat kita lihat pada
tindakan perbaikan. (L) lembar monitoring rekapitulasi tindakan perbaikan
hasil audit apakah tindakan perbaikan sesuai
dengan date line atau tidak, kemudian lihat
keterangannya jika belum terlaksana atau ditutup.
12 Pengembangan Ketrampilan dan Kemampuan
12.1 Strategi Pelatihan
12.1.1 Analisis kebutuhan pelatihan K3 sesuai  Terdapat TNA (Training need analysis) yang
persyaratan peraturan perundang- mencakup mengenai kebutuhan pelatihan K3.
undangan telah dilakukan. (L) Lihat pada matriks training.
12.1.2 Rencana pelatihan K3 bagi semua  Lihat pada program pelatihan tahunan perusahaan
tingkatan telah disusun. (T) kemudian komposisi peserta pelatihannya.
12.1.3 Jenis pelatihan K3 yang dilakukan  Lihat kembali pada matriks pelatihan K3 dengan
harus disesuaikan dengan kebutuhan disesuaikan dengan job qualifikasinya dan
untuk pengendalian potensi bahaya. (L) disesuaikan dg potensi bahaya tempat bekerja.
Perhatian khusus untuk pelatihan yang
dipersyaratkan oleh per UU seperti operator forklift
crane, regu kebakaran dan ahli K3.
12.1.4 Pelatihan dilakukan oleh orang atau  Kriteria ini terkait dengan pihak ketiga yang
badan yang berkompeten dan digunakan jasanya untuk mengadakan pelatihan.
berwenang sesuai peraturan Hal ini diatur dalam Permenaker
perundang-undangan. (T) No.04/MEN/1994 tentang Perusahaan Jasa K3.
Kesesuaian ini bisa dipastikan dalam kontrak
pembelian jasa.
12.1.5 Terdapat fasilitas dan sumber daya  Perusahaan menyediakan fasilitas (kelas, board,
memadai untuk pelaksanaan pelatihan OHP, LCD dll) dan sumber daya (trainer, dana)

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page
 yang efektif. (T) untuk kegiatan pelatihan (khususnya bila pelatihan
bersifat internal).
12.1.6 Pengusaha atau  Catatan pelatihan seperti daftar hadir, jadwal dll
pengurus disimpan dan difile termasuk daftar riwayat
mendokumentasikan dan menyimpan pelatihan per karyawan.
catatan seluruh pelatihan. (T)
12.1.7 Program pelatihan ditinjau secara  Pada prosedur pelatihan ada tahapan dimana
teratur untuk menjamin agar tetap semua program pelatihan selama setahun
relevan dan efektif. (L) dievaluasi untuk menentukan apakah masih
relevan atau perlu peningkatan lebih lanjut.
Termasuk persentasi keberhasilan pelatihan yang
telah
diikuti.
12.2 Pelatihan Bagi Manajemen dan Penyelia
12.2.1 Anggota manajemen eksekutif dan  Manajemen senior terlibat dalam kegiatan
pengurus berperan serta dalam pelatihan K3. Terlibat disini termasuk ikut serta
pelatihan yang mencakup penjelasan dalam pelatihan, minimal pelatihan penjelasan
tentang kewajiban hukum dan prinsip- tentang kewajiban hukum dan prinsip-prinsip serta
prinsip serta pelaksanaan K3. (A) pelaksanaan K3. Dokumen yang dilihat yaitu
catatan pelatihan, sertifikat (jika ada) atau kegiatan
yang diikuti seperti seminar dll.
12.2.2 Manajer dan pengawas/ penyelia  Pelatihan disini bukan hanya pelatihan K3 sesuai
menerima pelatihan yang sesuai dengan peran dan tugasnya namun juga
dengan peran dan tanggung jawab berhubungan dengan kompetensi pekerjaannya.
mereka. (A) Kesesuaian dapat dilihat pada job qualifikasinya
dan atau matrik pelatihan mereka. Buktinya lihat
rekaman pelatihan dari sertifikat atau daftar
riwayat pelatihan mereka
12.3 Pelatihan bagi Tenaga Kerja
12.3.1 Pelatihan diberikan kepada semua  Setiap tenaga kerja baru mendapatkan pelatihan
tenaga kerja termasuk tenaga kerja bagaimana bekerja dengan aman termasuk
baru dan yang dipindahkan agar pengenalan mengenai K3 begitu pula tenaga kerja
mereka dapat melaksanakan tugasnya yang dipindah ke bagian yang baru. Lihat pada
secara aman. (A) prosedur pelatihan, catatan pelatihan.
12.3.2 Pelatihan diberikan kepada tenaga  Perubahan sarana produksi atau proses dapat
kerja apabila di tempat kerjanya terjadi menimbulkan bahaya baru maka tenaga kerja harus
perubahan sarana produksi atau proses. diinformasikan mengenai bahaya ini.
perubahan sarana produksi atau proses
(T)
12.3.3 Pengusaha atau pengurus memberikan  Pelatihan penyegaran ini
pelatihan penyegaran kepada semua tergantung kebutuhan/persyaratan yang ada.
tenaga kerja. (L) Misalnya pelatihan tanggap darurat 1 tahun sekali,
pelatihan
P3K, pelatihan B3 dll.
12.4 Pelatihan Pengenalan dan Pelatihan Untuk Pengunjung dan Kontraktor

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

12.4.1 Terdapat prosedur yang menetapkan  Ada program pelatihan pengenalan K3 bagi tenaga
persyaratan untuk memberikan kerja. Lihat pada materi pelatihan, jadwal pelatihan
taklimat (briefing) kepada pengunjung dan absensi pelatihan pengenalan K3

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

 dan mitra kerja guna menjamin K3. (T)
12.5 Pelatihan Keahlian Khusus
Perusahaan mempunyai sistem yang  Pelatihan melakukan identifikasi terhadap
menjamin kepatuhan terhadap kebutuhan pelatihan yang memang dipersyaratkan
persyaratan lisensi atau kualifikasi dalam peraturan perundangan. Lihat pada TNA
sesuai dengan peraturan perundangan atau matriks pelatihan yang ada.
untuk melaksanakan tugas khusus,  Beberapa pelatihan tsb yaitu : Ahli K3: Permenaker
melaksanakan pekerjaan atau 02/MEN/1992, Dokter perusahaan : Permenaker
mengoperasikan peralatan. (A) 01/MEN/1976, Operator Uap: Permenaker
01/MEN/1998, Operator angkat angkut:
Permenaker 09/MEN/2010, Regu Kebakaran:
Kepmenaker 186/MEN/1999, Ahli Kimia K3, Juru
Las, Operator alat angkat angkut, Paramedis.

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page

Note : S = Sesuai / C : Conformance, TS = Tidak Sesuai / NC = Non Conformance, Mn = Minor, Mj = Page