Lampiran-2

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Dalam rangka menyelesaikan tugas akhir sebagai salah satu syarat memperoleh
gelar D-III Kebidanan STIKES Al-Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap maka yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : RETNO NUR CHABIBAH

NIM : 206115010
Judul Penelitian : HUBUNGAN STATUS GIZI DENGAN MENARCHE DINI
PADA SISWI KELAS IV-V DI SD 01 DAN 02 AL IRSYAD
CILACAP TAHUN 2018
Dengan segala kemurahan hati, memohon kepada Bapak/Ibu wali murid untuk
berkenan menjadi responden dalam penelitian ini dengan mengisi checklist yang
penulis ajukan. Jawaban Bapak/Ibu wali murid sangat kami butuhkan dan akan
dijamin kerahasiaannya.
Atas kesediaan dan bantuan Bapak/Ibu wali murid, penulis sampaikan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Peneliti,

RETNO NUR CHABIBAH

NIM. 206115010
Lampiran-3
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang dilakukan oleh :
Nama : RETNO NUR CHABIBAH
NIM : 206115010
Untuk mengisi daftar pertanyaan penelitian yang diajukan oleh mahasiswa D-III
Kebidanan STIKES Al-Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap tanpa prasangka dan paksaan.
Jawaban yang diberikan hanya semata-mata untuk keperluan ilmu pengetahuan.

Demikian surat pernyataan kami buat.

Cilacap, 2018
Responden

........................................
Lampiran-4 Lembar Checklist

LEMBAR CHEKLIST

Petunjuk Pengisian : Isilah dengan memberikan tanda  pada salah satu kotak yang
sudah tersedia sesuai dengan keadaan yang dialami

1 No. Responden : ………………………………….

2 Umur Anak : ……… tahun

3 Suku : Jawa Non Jawa

4 Apakah Kamu sudah : Sudah Belum

mengalami mestruasi

5 Kapan kamu mengalami : ≤ 11 tahun

menstruasi pertama kali
11-15 tahun

> 15 tahun

6 Pendapatan orang tua : ≤ Rp. 1.830.000,-

> Rp. 1.830.000,-

Lampiran-5 Lembar Observasi

LEMBAR OBSERVASI

OBSERVASI UNTUK MENGETAHUI STATUS GIZI ANAK

Nama Tinggi Badan Berat Badan

No Z Score
Responden (Cm) (Kg)