PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :
Yth. Bapak ……………………
Di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswi Program Studi
D-III Kebidanan STIKES Al-Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap :
Nama : Mia Exi Mandiri
NIM : 206115012
Akan mengadakan penelitian dengan judul “ Perbedaan Tingkat Kecemasan Dalam
Menghadapi Masa Laktasi pada Ibu Hamil Nulipara dan Multipara Trimester III di
Puskesmas Cilacap Tengah I Tahun 2018”.
Untuk melaksanakan maksud tersebut saya akan mengumpulkan data dari
ibu dengan kerendahan hati saya meminta kesediaannya menjadi responden untuk
mengisi kuesioner yang akan saya bagikan.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan, akan terjamin
kerahasiannya. Semua informasi akan saya jaga dan digunakan untuk kepentingan
penelitian. Jika ibu tidak bersedia menjadi responden maka tidak ada paksaan bagi
ibu, namun jika bersedia mohon ibu menandatangani pernyataan bersedia menjadi
responden.
Atas perhatiannya dan kesediaan ibu, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Mia Exi Mandiri

NIM. 206115012
 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Alamat :

Menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian

yang dilakukan oleh
Nama : Mia Exi Mandiri
NIM : 206115012

Mahasiswi Program Studi D III Kebidan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Al- Irsyad
Al-Islamiyyah Cilacap dengan judul “Perbedaan Tingkat Kecemasan Dalam
Menghadapi Masa Laktasi pada Ibu Hamil Nulipara dan Multipara Trimester III di
Puskesmas Cilacap Tengah I Tahun 2018”.
Tanda tangan dibawah ini menunjukkan bahwa saya telah diberi informasi
tentang penelitian ini dan saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat
negatif terhadap diri saya, oleh karena itu saya bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini.
Demikian persetujuan ini saya tanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cilacap, ………………2018
Responden

…………………………….
Lampiran-4 Kuesioner

KUESIONER A

KARAKTERISTIK RESPONDEN

Petunjuk pengisian
1. Jawablah setiap pertanyaan berikut ini dengan keadaan yang sebenarnya
2. Beri tanda ( √ ) pada kolom yang telah disediakan
3. Seluruh jawaban dijamin kerahasiannya dan hanya dipergunakan untuk
kepentingan penelitian

1. Kode Responden : …………………………………………..

2. Inisial Responden : …………………………………………..

3. Umur : …………………………………………..

4. Pendidikan : …………………………………………..

5. Penghasilan : < Rp. 1 841.209,-

≥ Rp. 1 841.209,-
 KUESIONER B

KECEMASAN MENGHADAPI LAKTASI

Petunjuk pengisian :
1. Baca pernyataan yang ada dibawah ini dengan teliti
2. Beri tanda checklist (√) di jawaban pilihan bpk/ibu/sdr/i
3. Jawablah pernyataan dibawah dengan jujur
4. Setiap jawaban yang bpk/ibu/sdr/i isi, akan dirahasiakan oleh peneliti

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Saya memikirkan apakah ASI saya bisa keluar

2 Saya takut tidak mampu mengurus bayi saya

Saya bingung jika nanti bayi saya menangis karena tidak tahu apa
3
yang diinginkan
Saya sering menangis sendiri walaupun tidak jelas apa yang
4
menyebabkan saya sedih
Saya takut tidak dapat menjalani peran saya sebagai ibu dengan
5
baik
Saya cemas terhadap penampilan fisik saya akan berubah jelek
6
akibat kehamilan dan persalinan in

7 Saya khawatir jika bayi saya tidak mau menyusu

8 Saya merasa cemas jika bayi saya kelaparan dan kekurangan gizi

Saya cemas karena tidak mampu membiayai kehidupan bayi saya

9
nanti
Saya khawatir kelelahan saya saat persalinan membuat saya tidak
10
mampu mengurus bayi saya
Saya merasa cemas saat menyusui bayi saya nantinya karena saya
11
tidak mengetahui cara menyusui yang benar
Saya merasa cemas sehingga saya lebih sensitif / peka daripada
12
kebanyakan orang
Saya memikirkan keadaan keuangan keluarga selama selama saya
13
bersalin
Saya cemas jika bayi saya menangis sedangkan ASI saya tidak
14
keluar
Saya takut jika jenis kelamin bayi saya yang lahir tidak sesuai
15
dengan keinginan suami saya
Saya sering marah-marah tanpa ada alasan yang jelas jika
16
membayangkan akan menyusui bayi saya

No Pertanyaan Ya Tidak
17 Saya merasa khawatir tidak bisa menjaga kesehatan bayi saya

Saya merasa cemas jika memikirkan waktu saya akan tersita

18
untuk menyusui anak saya
Saya merasa khawatir karena saya tidak bisa berkumpul-kumpul
19
lagi dengan teman-teman saya karena harus menyusui bayi saya

20 Saya sulit tidur jika memikirkan harus menyusui bayi saya