Lampiran-1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Dalam rangka menyelesaikan tugas akhir sebagai salah satu syarat memperoleh gelar
Sarjana Keperawatan di Universitas Al-Irsyad Cilacap maka yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : AFIX NURHIDAYAT

NIM : 108220003
Judul Penelitian : HUBUNGAN KUALITAS PELAYANAN PERAWAT DENGAN
KEPUASAN PASIEN DAN MINAT KUNJUNGAN ULANG
PASIEN RAWAT JALAN PADA MASA PANDEMI COVID 19 DI
PUSKESMAS GANDRUNGMANGU I

Dengan segala kerendahan hati, memohon kepada bapak/ibu/sdr/i untuk berkenan

menjadi responden dalam penelitian ini dengan mengisi kuesioner yang peneliti ajukan.
Jawaban bapak/ibu/sdr/i sangat kami butuhkan dan akan dijamin kerahasiaannya.
Atas kesediaan dan bantuan bapak/ibu/sdr/i, peneliti sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Peneliti

AFIX NURHIDAYAT
NIM. 108220003
Lampiran-2

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
Umur : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
..................................................................................

Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang dilakukan oleh :

Nama : AFIX NURHIDAYAT

NIM : 108220003

Untuk mengisi daftar pertanyaan penelitian yang diajukan oleh mahasiswa Program Studi
S-I Keperawatan Universitas Al-Irsyad Cilacap tanpa prasangka dan paksaan. Jawaban
yang diberikan hanya semata-mata untuk keperluan ilmu pengetahuan.

Demikian surat pernyataan kami buat.

Cilacap, 2021

..............................................
Lampiran-3 Lembar Kuesioner

KUESIONER A

Petunjuk pengisian: Bapak/Ibu/Sdr/i untuk menetapkan penilaian sesuai dengan keadaan

Bapak/Ibu/Sdr/i terhadap pernyataan mengenai karakteristik dan minat kunjungan ulang:

No. Resp. : ..............

Inisial Resp. : ..............

Umur Responden : Remaja (15-20 tahun)

Dewasa Awal (21-40 tahun)

Dewasa Madya (41-60 tahun)

Lansia (>60 tahun)

Jenis Kelamin : Perempuan

Laki-laki

Pendidikan Terakhir Responden : SD-SMP sederajat

SMA sederajat

D3 – S2

Pendapatan Responden (keluarga) : > 6 juta

2,2 juta s/d 6 juta

< 2,2 juta

Pekerjaan : PNS

Pegawai swasta

Wiraswasta

Buruh

Ibu Rumah Tangga

Nelayan

Petani
Jenis Jaminan Kesehatan : Umum

BPJS

Jamkesmas

Asuransi Kesehatan lainnya

Minat kunjungan ulang

Pertanyaan : Apabila suatu saat Bapak/Ibu/Saudara/i membutuhkan pelayanan

kesehatan, apakah anda akan berminat kembali memanfaatkan pelayanan

kesehatan di Puskesmas Gandrungmangu I?

Jawaban :

Tidak

Ya

Alasan : ..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................
 KUESIONER B
KUALITAS PELAYANAN PERAWAT

Petunjuk Pengisian:
Berikan tanda√ (checklist) untuk setiap pernyataan berikut yang sesuai dengan yang dirasa
dan diterima pasien dalam pelayanan, pada kolom:
SB : Sangat baik
B : Baik
KB : Kurang baik
TB : Tidak baik
STB : Sangat tidak baik

No Pertanyaan SB B KB TB STB
A. Keandalan Perawat/ (Reliability)
Perawat melaporkan segala detail perubahan pasien
1.
kepada dokter sewaktu melakukan kunjungan
Perawat selalu memberi obat pasien sesuai prosedur
2.
pemberian obat
Perawat segera menghubungi dokter mengenai obat
3.
dan makanan pasien
4 Perawat memperhatikan keluhan keluarga pasien
Perawat memberitahu maksud dan tujuan setiap kali
5
melakukan tindakan
B Empati Perawat/ (Empathy)
Perawat selalu mengingatkan keamanan akan
6 menyimpan barang berharga pasien dan
keluarganya.
Perawat menghibur dan memberikan dorongan
7 kepada pasien supaya cepat sembuh dan mendoakan
mereka
Perawat berusaha menenangkan rasa cemas pasien
8
terhadap penyakit yang diderita
Perawat bersikap ramah dalam meberikan
9
pelayanan
C Ketanggapan Perawat/(Responsiviness)
Perawat memperhatikan kebutuhan dan keluhan
10
pasien
Perawat bersikap ramah dan sopan Perawat
11
memberikan kesempatan bertanya kepada pasien
12 Perawat memberi penjelasan tentang penyakit.

13 Perawat selalu menanyakan keluhan pasien

No Pertanyaan SB B KB TB STB

14 Perawat melayani dengan baik

D Jaminan Pelayanan/(Assurance)

15 Perawat memberi jaminan akan kesembuhan pasien

Perawat dalam melakukan tindakan dengan penuh
16
keyakinan tanpa ada keragu-raguan
Perawat memberikan penjelasan dan informasi
17
tentang penyakit saya dengan sikap sopan
E Penampilan Fisik/(Tangibility)

18 Ruang pemeriksaan tertata rapi dan bersih

19 Penampilan perawat bersih dan rapi

20 Ruang tunggu terasa nyaman

21 Tersedia kursi yang cukup di ruang tunggu

22 Petugas menggunakan seragam

 KUESIONER C
TINGKAT KEPUASAN

Petunjuk Pengisian:
Berikan tanda√ (checklist) untuk setiap pernyataan berikut yang sesuai dengan yang dirasa
dan diterima pasien dalam pelayanan, pada kolom:
1. TP = Tidak Puas
2. P = Puas

No Pertanyaan TP P
A. Responsiveness
1. Petugas bersedia menanggapi keluhan pasien.
2. Petugas tanggap melayani pasien.

3. Petugas menerima dan melayani dengan baik.

4. Petugas melakukan tindakan secara tepat

5. Petugas melakukan pelayanan dengan cepat dan tanggap

B. Reliability
Petugas memberikan pelayanan dengan teliti, hati-hati dan
6.
tepat waktu sesuai dengan yang di janjikan.
7. Petugas, membantu jika ada permasalahan pasien.
Petugas memberitahu jenis penyakit secara lengkap,
8.
memberitahu cara perawatan dan cara minum obat.
Petugas memberikan informasi kepada pasien sebelum
9.
pelayanan diberikan.
10. Petugas menerangkan tindakan yang akan dilakukan.

C. Empathy
Petugas memberikan waktu pelayanan yang cukup pada
11.
pasien.
Petugas memberikan pelayanan sesuai dengan keinginan dan
12.
memahami kebutuhan pasien
13. Petugas memperhatikan pesien dengan sungguh-sungguh
Petugas mendengarkan keluhan tentang penyakit yang pasien
14.
derita serta memberikan motivasi untuk sembuh
15. Perawat dalam melayani bersikap sopan dan ramah.
 No Pertanyaan TP P

D. Assurance
Petugas memiliki kemampuan dan pengetahuan, sehingga
16.
mampu meyakinkan pasien.
Petugas menyediakan obatobatan /alat-alat medis yang
17.
lengkap.
18. Petugas cekatan dalam melayani pasien.
Petugas melayani dengan sikap meyakinkan sehingga pasien
19.
merasa aman.
20. Petugas menjelaskan rencana keperawatannya

E. Tangibles

21. Bangunan RS terlihat indah dan bersih.

22. Peralatan yang digunakan petugas memadai dan tersedia

23. Petugas terlihat meyakinkan dan bersahabat.

24. Petugas dan karyawan berpenampilan rapi dan bersih.

25. Pakaian petugas terlihat sopan

Sumber: Kalsum (2016)