DATA KEBERADAAN 7 KAWASAN TANPA ROKOK

Puskesmas :
BULAN

NO KAWASAN TANPA ROKOK LOKASI JUMLAH NAMA TEMPAT

1 Tempat Umum Bandara

Terminal Bus
Stasiun Kereta Api
Mall
Pusat perbelanjaan
Hotel
Restoran
Tempat Sejenisnya

2 Tempat Kerja Pabrik

Perkantoran
Ruang sidang/seminar
Ruang rapat
Ruang sejenisnya

3 Tempat Ibadah Masjid

Gereja
Vihara
Pura
Klenteng

4 Arena Kegiatan anak anak Tempat Penitipan anak

Tempat pengasuhan Anak
Arena Bermain Anak
Tempat Sejenisnya

5 Anggkutan Umum Bus

Angkot
Taxi
Kereta Api
Kapal laut

6 Kawasan Proses Belajar Mengajar Tingkat SD

Tingkat SMP
Tingkat SMA
Universitas
Pesantren

7 Tempat Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit

Puskesmas
Tempat praktik
Dokter Praktek Swasta
Tempat Praktik Bidan
Apotek
Laboratorium
Rumah Bersalin
Balai Kes Ibu dan Anak
Klinik /Bp

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( )
Nip………………………………………….

Catatan *
Syarat yang telah melakukan KTR dibaca pada Buku Pedoman KTR kota Palembang
TANPA ROKOK

SDH KET
ALAMAT DILAKSANAKAN
SUPERVISI SDH KTR BLM KTR

Palembang,
Pengelola PTM/KTR

( )
Nip…………………………………….
 REKAPITULASI PENCATATAN KONSELING MEROKOK
PADA ANAK USIA SEKOLAH/MADRASAH

Puskesmas :
Kabupaten/Kota
Puskesmas :
BULAN
Keberhasilan Keberhasilan
Siswa yang sudah Berhenti Merokok Berhenti di UBM
Sekolah yang Melaksanakan Kebijakan Perda KTR No.7 Total Jumlah di
Sekolah SD/MI, di Periksa Micro
Tahun 2009 Siswa Sekolah/Madrasah Puskesmas
No SMP/MTS, ALAMAT Co
SMA/SMK/MA Total Total
Total Total
Tidak Tidak
Indikator Ada Tidak L P L P Berhasil Berhasil
Berhasil Berhasil
1. Papan Pengumuman
1 (Plang KTR)
2. Tanda"DILARANG
MEROKOK"

3. Ruang Untuk Merokok

4. Asbak
5. Orang yang Merokok di ruang
tertutup
6. Penjualan/promosi/iklan rokok
di kawasan tanpa rokok kecuali
bagi yang memiliki izin usaha
untuk menjual

Total

Mengetahui Pembuat Laporan

Kepala Puskesmas

dr.Hj.Indrayati Nopi Yanti.SKM

NIP.196010151990032002 NiP.198411272010012014
 REGISTER PENCATATAN KONSELING MEROKOK
PADA ANAK USIA SEKOLAH/MADRASAH

Puskesmas : Sei Baung

Nama Sekolah :
Kabupaten/Kota : Palembang
Provinsi: Sumatera Selatan
BULAN : April

Keberhasilan Keberhasilan
Jenis Kelamin Jenis Konseling Berhenti Merokok di Tindak Lanjut Berhenti di UBM
Tanggal
No Dimulai Nama Siswa Sekolah/Madrasah
Puskesmas
Konseling
Tidak Tidak
Laki-laki Perempuan Perorangan Kelompok Berhasil Pengiriman Pendampingan Balik Berhasil
Berhasil Berhasil

NIHIL
2
3

Total

Mengetahui, Palembang,
Kepala Puskesmas Pengelola PTM/KTR

dr.Hj.Indrayati Nopi Yanti.SKM

NIP.196010151990032002 NiP.198411272010012014
 LAPORAN USIA 10-18 TAHUN YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN MICRO CO
BULAN APRIL 2020
Puskesmas : Sei Baung
Kabupaten/Kota : Palembang
Provinsi: Sumatera Selatan

Prevalensi : 5,4 %
PUSKESMAS
Jumlah penduduk umur 10-18 Jumlah yang di periksa Micro
tahun CO Persentase
NO
Capaian
Target Capaian
LAKI - LAKI PEREMPUAN LAKI - LAKI PEREMPUAN

1 3963 4079 0 0 0 0 0

Mengetahui, Palembang, APRIL 2020

Kepala Puskesmas Pengelola PTM/KTR

dr.Hj.Indrayati Nopi Yanti.SKM

NIP.196010151990032002 NiP.198411272010012014
 LAPORAN PEMERIKSAAN MICRO CO DI PUSKESMAS SEI BAUNG TAHUN 2020

NO NAMA UMUR JK ALAMAT HASIL

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
NIHIL
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

dr.Hj.Indrayati
NIP.196010151990032002
 LAPORAN PEMERIKSAAN MICRO CO

NO NAMA UMUR JK ALAMAT HASIL

1
2
3
4
5
6
7
8

NIHIL
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
dr.Hj.Indrayati
NIP.196010151990032002
ESMAS SEI BAUNG TAHUN 2020

KET
N MICRO CO

KET