TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) MENGIKUTI KAB.KOT
PUSKESMAS)

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

Sumatera_Selatan Kota Palembang

S PESERTA PUSKESMAS

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

PERKAWINAN
ENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN

MEROKOK KURANG AKTIFITAS

FISIK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN

KONSUMSI ALKOHOL SISTOL

LEMAK KURANG MAKAN BUAH DAN
BERLEBIHAN SAYUR
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA

DIASTOL TINGGI BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING, INFORMASI
TERAPI FARMAKOLOGI DAN EDUKASI
KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKSI

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

RA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

KONSELING
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT
POSITIF HASIL SADANIS SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI