LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. TUJUAN PERJALANAN : Monitoring Ketersediaan Obat dan Vaksin

2. LAMA PERJALANAN DINAS : …………..Hari

3. TANGGAL PERJALANAN DINAS :

4. TEMPAT YANG DIKUNJUNGI :

a. Instalasi Farmasi Kab/Kota………………….

b. Puskesmas ………………….

c. Puskesmas ………………….

5. HASIL SEBAGAI BERIKUT :

DATA DINAS KESEHATAN

A Jumlah Puskesmas Unit

1. Puskesmas Perawatan Unit

2. Puskesmas Non Perawatan Unit

B Berdasarkan Jenis Pengelolaan Keuangan

1. Puskesmas BLU Unit

2. Puskesmas Non BLU Unit

DATA SUMBER DANA PENGADAAN OBAT TAHUN 2022

1 Dana DAK

2 Dana APBD Kab Kota

3 Dana Kapitasi

4 Obat Program

5 Sumber Lain

DATA TENAGA KEFARMASIAN

A. Dinas Kesehatan

1 Apoteker Orang

2 Tenaga Teknis Kefarmasian Orang

 B. Instalasi Farmasi

1 Apoteker Orang

2 Tenaga Teknis Kefarmasian Orang

C. Puskesmas

1 Apoteker Orang

2 Tenaga Teknis Kefarmasian Orang

Penyimpanan obat pada suhu 2o – 8o C

Nama Nama
Instalasi Farmasi
Nama Obat Puskesmas : Puskesmas :

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Metil Ergometrin
injeksi

Oksitoksin injeksi

Epinefrin injeksi

6. KESIMPULAN DAN SARAN

…… ………., 2022

Kepala Seksi/ UPTD Farmasi Kab/Kota

………………………………………. Yang melaksanakan tugas:

1. ………………….. ………………

2. ………………….. ………………

……………………………….. 3. ………………….. ………………

4. ………………….. ……………