Anda di halaman 1dari 1

SOSIALISASI KONDOM

No. Dukumen : 440/394/SOP.06/2017

No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit : 15 Maret 2017
TILIK
Halaman : 1/1

Kepala UPT PUSKESMAS


BUGUL KIDUL
KOTA PASURUAN
dr. Ika Septa Lestari
NIP : 198309242010012021

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TGL.PELAKSANAAN :

NO KEGIATAN YA TIDAK KET


Apakah Petugas melakukan persiapan sosialisasi
1.
kondom
Apakah Petugas Memberikan sosialisasi cara
2.
penggunaan kondom
3. Apakah Petugas melakukan evaluasi terhadap peserta
Apakah Petugas mengakhiri kegiatan sosialisasi
4.
kondom

Compliance Rate (CR) = Σ Ya x 100 %


Σ Ya+Tidak

CR =

Pasuruan,
PELAKSANA / AUDITOR

Anda mungkin juga menyukai