Formulir Permintaan Dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hiv - Ims - 060320
Formulir Permintaan Dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hiv - Ims - 060320
Informasi Pasien
Nama Pasien ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin L/P
No. NIK ………………………………………………………………………..
Nama Ibu (untuk pasien Bayi) ………………………………………………………………………..
Nomor Rekam Medis (sesuai Fasyankes) ……………………………………………………………………….. Tgl lahir ……………………………..
Nomor Registrasi (KT,IMS,PPIA,PTRM) ……………………………………………………………………….. Umur ……………………………..
Nomor Registrasi Nasional ODHA(PDP) ………………………………………………………………………..
No kontak yg
Tanggal Mulai ART ……………………………………………………………………….. ……………………………..
bisa dihubungi
……………………………………………………………………….. Kab/Kota ……………………………..
Alamat
……………………………………………………………………….. Provinsi ……………………………..
Informasi Sampel
Tgl pengambilan sampel …………………………………………………………. Jam ……………………………………………………………
Jenis Sampel ☐Plasma ☐Serum ☐Whole blood ☐DBS ☐Lainnya
Informasi permintaan uji laboratorium
Kategori Pemeriksaan 1. *Anti HIV **Hasil 4. *Pemeriksaan CD4 **Hasil
☐ R1 …………………… ……………… ☐ Pemeriksaan CD4 ……………………………
☐ R2 …………………… ………………
Dokter/Klinisi Pengirim
Penanggung Jawab Laboratorium
(__________________)
( )
Dibuat rangkap 2
1. Dikirim kembali ke Layanan perujuk
2. Copy untuk Arsip Laboratorium
Petunjuk Pengisian untuk Formulir Permintaan dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium HIV
Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama sama dan tanggal lahir sama, maka untuk nomor register
orang yg ke 2 dan seterusnya ditambahkan huruf “A”, “B”, dst
Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B, dst
Nomor Registrasi Nasional ODHA : diisi dengan Nomer registrasi Nasional
Tuliskan nomor registrasi yang diberikan kepada pasien baru.
a. 11 digit pertama diisi menurut kode puskesmas
b. 8 digit pertama diisi menurut kode klinik
c. 7 digit pertama menurut kode rumah sakit
yang diberikan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, sedangkan 4 digit berikutnya adalah nomor
urut pasien yang masuk ke dalam perawatan HIV.
Tanggal Mulai ART: diisi dengan tanggal pertama kali pasien mulai pengobatan ARV.
Jenis Kelamin : diisi dengan Jenis kelamin pasien
Tanggal Lahir : diisi dengan tanggal lahir pasien yang tertera di KTP.
Apabila pasien tidak menyebutkan tanggal lahir maka digunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian
gunakan tanggal 1 Januari sebagai adjustment tanggal lahir.
Umur : diisi dengan menanyakan dan crosscek menghitung dari tanggal lahir pasien
No Kontak yang bisa dihubungi : diisi dengan nomer HP atau telpon pasien yang masih aktif dan bisa dihubungi bila
tidak ada diisi dengan nomer HP atau telpon orang yang mendampingi pasien
Alamat Pasien : diisi dengan alamat yang tertera di KTP
Kab/Kota : diisi dengan nama kab/kota dimana pasien tinggal sesuai KTP
Provinsi : diisi dengan nama Provinsi dimana pasien tinggal sesuai KTP
Informasi Sampel
Tanggal Pengambilan Sampel : ditulis dengan tanggal saat sampel diambil
Jenis sampe : diisi dengan menggunakan tanda (√)
Informasi Permintaan Uji Laboratorium
Kategori Pemeriksaan : jenis kategori pemeriksaaan diisi dengan memberikan tanda (x) pada kolom kosong berwarna putih
1. Rapid HIV : yaitu pemeriksaan HIV dengan menggunakan reagen rapid yang memenuhi kriteria yang ditetapkan
sesuai peraturan yang berlaku.
2. DNA HIV/EID : berdasarkan Permenkes No 15 tahun 2015 dilakukan yaitu pada :
- Pemeriksaan pertama paling awal usia 6 minggu (sebaiknya 6-8 minggu)
- Pemeriksaan kedua
o Bila positif, lakukan pemeriksaan ke 2 dengan sampel yang berbeda
o Bila Negatif, pemeriksaan ke 2 minimal 6 minggu setelah berhenti ASI atau
o 4-6 bulan setelah pemeriksaan pertama dan tidak menerima ASI
3. Pemeriksaan CD4 : cukup jelas
4. Pemeriksaan sifilis : dipilih pemeriksaan RPR dan Rapid Sifilis
5. Pemeriksaan RNA HIV (Viral Load) dibagi menjadi kategori a sampai f
a. Viral Load inisiasi ART : yaitu Tes VL yang dilakukan pada 0 bulan
b. Monitoring ART 6 bulan : yaitu Tes VL yang dilakukan untuk tujuan monitoring pengobatan setelah minum
obat selama 6 bulan atau menurut kesepakatan klinisi
c. Monitoring ART 12 bulan : yaituTes VL yang dilakukan untuk tujuan monitoring pengobatan setelah minum
obat selama 12 bulan atau menurut kesepakatan klinisi
d. Monitoring ART tahun ke … : yaitu Tes VL yang dilakukan setelah pasien menjalani Tes VL monitoring ART 12
bulan, diiisi pada tahun ke berapa diperiksa untuk monitoring
e. Gagal Virologis pertama : diisi untuk pasien yang dirujuk dengan indikasi kegagalan virologis sebagai tes
yang pertama.
f. Gagal Virologis kedua: diisi bila pasien sudah memiliki hasil tes gagal virologis pertama dan akan dinilai
statusnya setelah 3 bulan pemantauan kepatuhan.
g. Tujuan lain: diisi apabila dilakukan pemeriksaan Viral Load dengan tujuan yang tidak disebutkan diatas.
Hasil : Diisi sesuai dengan jenis dan hasil pemeriksaan yang dilakukan
o HIV : tuliskan nama reagen dan hasilnya Non Reaktif atau Reaktif
o DNA HIV (EID) : tuliskan hasilnya HIV-1 Detected atau Not detected atau Invalid/error
o CD4 : ditulis hasilnya sesuai hasil pembacaan alat
o HIV RNA (Viral Load) : ditulis hasilnya dengan satuan kopi/ml
o Rapid Sifilis: tuliskan hasilnya Non Reaktif atau Reaktif
o RPR: tulis titernya
Tgl Pemeriksaan Uji Lab: diisi dengan tanggal sampel di periksa di Lab
Tgl Hasil dikirim kembali ke Poli Perujuk : diisi dengan tanggal Lab mengirim kembali hasil pemeriksaan ke klinik
PDP
Tgl pasien menerima hasil : diisi oleh petugas PDP dengan tanggal saat petugas PDP menyerahkan Hasil
pemeriksaan kepada pasien