Manual Mutu Kebumen II 2019

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS KEBUMEN II
Jl. Kejayan no.14 Jatisari,Kebumen Telp. (0287) 3872476,
Kode Pos 54351
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Manual mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem
manajemen mutu Puskesmas UPTD Unit Puskesmas Kebumen II
Kabupaten Kebumen provinsi Jawa Tengah. Semua
ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual ini
merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional
puskesmas. Sistem manajemen mutu ini mulai berlaku tanggal 01 Juni
2016,di dalam manual mutu ini berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014, tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) , Puskesmas memiliki tanggung
jawab dalam menyediakan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan upaya kesehatan perseorangan (UKP) atau pelayanan klinis
rawat jalan sesuai dengan persyaratan konsumen dan peraturan/
standar akreditasi yang berlaku.
1. Profil Organisasi
a. Gambaran
1) umum
UPTD Unit Kebumen II terletak di Dusun Wonoboyo Desa
Jatisari, Kecamatan Kebumen, Kabupaten Kebumen, Jawa
Tengah. UPTD Unit Puskesmas Kebumen II mempunyai luas
wilayah 12,40 km2. Jarak puskesmas kebumen II ke kota
Kebumen adalah 7 km. Adapun batas-batas wilayah sebagai
berikut :
Sebelah Utara : Wilayah kerja Puskesmas Kebumen I
Sebelah Timur : Kecamatan Kutowinangun
Sebelah Barat : Wilayah kerja Puskesmas Kebumen I
Sebelah Selatan : Kecamatan Buluspesantren II
Wilayah kerja Puskesmas Kebumen II terdiri dari:
a) Desa Tanahsari; g) Desa Jatisari;
b) Desa Roworejo; h) Kelurahan Selang;
c) Desa Wonosari; i) Desa Mengkowo;
d) Desa Argopeni; j) Desa Depokrejo;
e) Desa Kalibagor; k) Desa Adikarso;
f) Desa Gesikan; l) Desa Kalirejo.
PUSKESMAS KEBUMEN II
TANAHSARI
N
ROWOREJO
KALIREJO W E
SELANG
WONOSARI
ADIKARSO
S
ARGO PENI
DEPO KREJO Pusk Kebumen2

JATISA RI ADIKARSO
ARGOPENI
DEPOKREJO
GESIKAN
MENGKOWO JATISARI
GESIK AN KALIB AGOR KALIBAGOR
KALIREJO
MENGKOWO
ROWOREJO
SELANG
TANAHSARI
WONOSARI
2 0 2 4 Kilometers
Tabel 1.1. Pembagian Daerah Administratif Wilayah Kerja UPTD

Unit Puskesmas Kebumen II Tahun 2018
NO Desa Jumlah RT Jmlah RW
1 Tanahsari 15 5
2 Roworejo 12 4
3 Wonosari 24 4
4 Argopeni 16 3
5 Kalibagor 14 4
6 Gesikan 14 5
7 Jatisari 21 5
8 Selang 24 10
9 Mengkowo 13 4
10 Depokrejo 14 3
11 Adikarso 14 5
12 Kalirejo 20 7
Puskesmas
Tabel 1.2 Jumlah Penduduk Wilayah Kerja UPTD Unit
Puskesmas Kebumen II Tahun 2018
JML PENDUDUK
NO DESA (JIWA)
L P TOTAL
1 Tanahsari 1555 1479 3034
2 Roworejo 1192 1229 2.421
3 Wonosari 2284 2448 4.732
4 Argopeni 1395 1342 2.737
5 Kalibagor 1869 1852 3.721
6 Gesikan 1047 1089 2.136
7 Jatisari 2898 2774 5.672
8 Selang 1961 1894 3.855
9 Mengkowo 1103 1026 2.129
10 Depokrejo 1604 1585 3.189
11 Adikarso 1876 1875 3.751
12 Kalirejo 1999 1997 3.996
PUSKESMAS 20.783 20.590 41.373
Sumber : Badan Pusat Statistik (BPS) Kec. Kebumen Tahun
2015
Grafik 1. Jumlah Penduduk Wilayah UPTD UPTD Unit

Puskesmas Kebumen II Tahun 2013-2018
2) Khusus
 Nama Puskesmas : UPTD Unit Puskesmas Kebumen II
 Alamat : Jalan Kejayan No. 14 Desa Jatisari,
Kec.
Kebumen, Kab. Kebumen 54351
Telp (0287) 3872476
SMS : 085226013103
 Fasilitas Pelayanan :
a) Puskesmas memiliki fasilitas, yaitu:
 Gedung Puskesmas Rawat Jalan:
Lantai II :
1. Ruang Kepala Puskesmas;
2. Ruang Tata Usaha;
3. Ruang Pertemuan/Aula;
4. Ruang UKM;
5. Ruang Promkes;
6. Mushola;
7. Gudang;
8. Toilet/WC
Lantai I :
1. Ruang Pendaftaran;
2. Ruang Rekam Medis;
3. Ruang Gawat Darurat;
4. Ruang Umum;
5. Ruang Lansia;
6. Ruang Konsultasi;
7. Ruang Gigi;
8. Ruang Laboratorium;
9. Ruang Farmasi;
10. Ruang MTBS;
11. Ruang KIA-KB;
12. Ruang Tunggu Pendaftaran;
13. Ruang Tunggu Farmasi;
14. Gudang Obat;
15. Ruang Laktasi;
16. Ruang Vaksin;
17. Dapur;
18. Toilet/WC
 Jaringan pelayanan di UPTD Unit Puskesmas
Kebumen II:
1. Pustu Tanahsari;
2. Pustu Selang;
3. PKD Roworejo;
4. PKD Argopeni;
5. PKD Depokrejo;
6. PKD Kalibagor;
7. PKD Kalirejo;
8. PKD Mengkowo (Bangunan milik desa);
9. PKD Gesikan (Bangunan milik desa);
10. Pusling Wonosari;
11. Pusling Kalibagor;
12. Pusling Adikarso.
 Sumber Daya Manusia:
Jumlah ketenagaan di Puskesmas Kebumen II pada
Tahun 2018 sejumlah 54 Orang sebagai berikut:
1. Medis : 3 Orang (dokter umum: 2, dokter gigi:
1)
2. Perawat: 10 Orang (perawat umum: 11, perawat
gigi: 1)
3. Bidan : 23 Orang (bidan Puskesmas: 2, bidan
desa: 12, bidan PMP: 9)
4. Farmasi Z 3 Orang (asisten apoteker: 1, staf: 2)
5. Nutrisionis : 1 Orang
6. Analis Kesehatan : 2 Orang
7. Sanitarian : 1 Orang
8. Perekam Medis : 3 Orang
9. Kesehatan Masyarakat : -
10. Kasubag Tata Usaha : 1 Orang
11. Staff : 6 Orang (Pendaftaran: 2 Orang,
Obat: 1 Orang, TU: 3 Orang)
12. Petugas jaga malam : 1 Orang
13. Petugas Kebersihan : 1 Orang
14. Kepegawaian : 1 Orang
15. Akuntan : 1 Orang
16. Administrasi Teknis : 1 Orang
17. Sopir :-
18. Kendaraan dalam bentuk : Mobil ambulance 1
unit, sepeda motor 7 unit.
b. Visi UPTD Unit Puskesmas Kebumen II

“Terwujudnya Derajat Kesehatan Masyarakat di Wilayah
Puskesmas Kebumen II”
c. Misi UPTD Unit Puskesmas Kebumen II

1) Meningkatkan SDM yang berkualitas;
2) Meningkatkan sarana dan akses yang mendukung pelayanan
dan penyelenggaran program yang berkualitas;
3) Meningkatkan lingkungan yang mendukung kesehatan
masyarakat;
4) Meningkatkan kemandirian masyarakat dalam bidang
kesehatan.
d. Struktur Organisasi
(terlampir)
e. Motto
“Melayani dengan baik dan benar”
f. Tata Nilai
1) KEJUJURAN
2) KETIMURAN
3) AKUNTABILITAS
4) KETERBUKAAN
5) ANTI FRAUD
Untuk memudahkan pemahaman nilai-nilai yang diterapkan
di UPTD Unit Puskesmas Kebumen II adalah sebagai berikut:
1) KEJUJURAN: bahwa Visi Puskesmas Kebumen II dicapai
melalui peningkatan mutu dan kinerja dengan cara melakukan
perbaikan kinerja yang konsisten. Perbaikan mutu dan kinerja
berdasarkan analisis data.Maka dari itu dibutuhkan data yang
jujur, tidak dibuat-buat atau apa adanya sehingga perbaikan
yang dilakukan dapat mencapai visi puskesmas.
2) KETIMURAN: diterapkan dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan guna mewujudkan visi pelayanan yang berkualitas
atau bermutu. Pelayanan yang bermutu selain dilihat dari
kebenaran juga bisa dari sudut pandang kebaikan. Kebenaran
dapat dilihat dari pelaksanaanya sesuai dengan standar,
sedangkan kebaikan dapat dilihat dari perilaku pelaksana
pelayanan. Perilaku pelayanan kesehatan untuk melayani
masyarakat Indonesia pada umumnya dan Kabupaten
Kebumen khususnya akan lebih tepat dengan perilaku
ketimuran seperti keramahtamahan,kesopanan,
kegotongroyongan atau kerja sama dan memberikan
penghormatan pada orang yang berusia lebih tua.
3) AKUNTABILITAS:
4) KETERBUKAAN:
5) ANTI FRAUD:
g. Budaya 5 R
1) Ringkas
2) Rapi
3) Resik
4) Rajin
5) Rawat
2. Kebijakan Mutu
Untuk mencapai Visi dan Misi dan tujuan Puskesmas, kami
seluruh karyawan berkomitmen untuk:
“Kami Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan UPTD Unit
Puskesmas Kebumen II berkomitmen untuk meningkatkan mutu,
kinerja dan menerapkan keselamatan pasien dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan upaya dan pelayanan Puskesmas secara
berkesinambungan”, dengan cara:
a. Senantiasa meningkatkan mutu pelayanan dan kinerja:
1) Menyusun visi misi bersama;
2) Melahirkan tata nilai di Puskesmas;
3) Mentaati Peraturan Internal Puskesmas;
4) Mentaati prosedur tetap di masing-masing unit pelayanan;
5) Melakukan penilaian sejawat ( peer review);
6) Tanggap terhadap keluhan masyarakat atau pengguna
pelayanan;
b. Melaksanakan pelayanan sesuai dengan standar yang disahkan;
c. Bertanggungjawab dengan cara melaksanakan tugas sesuai
dengan uraian tugas masing-masing;
d. Melaksanakan tugas pelayanan dengan menerapkan nilai-nilai
dan budaya kerja;
e. Senantiasa melakukan upaya perbaikan secara terus menerus
dan berkesinambungan;
f. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan yang bermutu dan tepat
waktu
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
Pelayanan kesehatan merupakan suatu penyelenggaraan transaksi
yang ada di Puskesmas dimana masyarakat dilayani dengan sebaik–
baiknya untuk mendapatkan bimbingan, arahan, informasi dan
mengatasi masalah demi mencapai masyarakat yang sehat,
mempunyai semangat dalam menjalankan kehidupan sehari – hari
yang berpengaruh terhadap kemajuan daerah dimana masyarakat itu
berdomisili.
Untuk itu proses bisnis di UPTD Unit Puskesmas Kebumen II
meliputi:
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Proses pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) di UPTD
Unit Puskesmas Kebumen II, yaitu:
1. Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan
melalui kegiatan manajemen, yang meliputi: Perencanaan,
Pelaksanaan, Monitoring dan Evaluasi;
2. Penanggungjawab UKM dan Pelaksana melakukan analisa
kebutuhan dan harapan pelanggan UKM;
3. Penanggungjawab UKM dan Pelaksana menyusun perencanaan
kegiatan berdasarkan hasil analisa kebutuhan dan harapan
pelanggan UKM;
4. Penyelenggaraan pelayanan UKM dilakukan melalui koordinasi
lintas program dan lintas sektoral;
5. Dalam proses penyelenggaraan UKM dilakukan monitoring
untuk memantau kegiatan agar berjalan lancar, efektif dan
efisien sesuai tujuan;
6. Penanggungjawab UKM dan Pelaksana melakukan evaluasi
terhadap hasil akhir kegiatan dan menyusun laporan untuk
disampaikan kepada pimpinan.
b. Pelayanan Klinis
Proses pelayanan klinis di UPTD Unit Puskesmas Kebumen II,
yaitu:
1) Pelayanan Kesehatan diawali dengan pendaftaran pelanggan di
unit pelayanan pendaftaran dan rekam medik, untuk pasien
baru dibuatkan status pasien/ family folder yang dilengkapi
identitas, serta dibuatkan kartu tanda pengenal berobat,
sedangkan untuk pasien lama menyerahkan kartu pengenal
berobat UPTD Unit Puskesmas Kebumen II. Tersedianya status
pasien/ family folder dan kartu tanda pengenal berobat.
2) Pembuatan/ pengambilan dokumen rekam medis pelanggan
berdasarkan nomor pengkodean, yang selanjutnya setelah
status terisi/ siap, diserahkan ke unit pelayanan rawat jalan
yang dituju: Tersedianya tempat pengelolaan dokumen rekam
medik pelanggan
3) Setelah mendapat pelayanan kesehatan/ tindakan ditentukan
apakah pelanggan tersebut membutuhkan obat, rujukan,
tindakan atau pemeriksaan penunjang untuk menegakkan
diagnosis: Tersedianya obat-obatan, blanko rujukan, reagen
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain.
4) Setelah mendapatkan pelayanan, pelanggan harus
menyelesaikan pembayaran di kasir terlebih dahulu sebelum
ke bagian pelayanan farmasi/ obat. Selanjutnya pelanggan
diperbolehkan meninggalkan Puskesmas. Tersedianya bukti
retribusi pembayaran, dan obat essensial yang dibutuhkan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Denah UPTD Unit Puskesmas Kebumen II
2. Ketenagaan UPTD Unit Puskesmas Kebumen II
3. SK Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai UPTD Unit Puskesmas Kebumen
II
4. SK Struktur Organisasi UPTD Unit Puskesmas Kebumen II
5. SK Kebijakan Mutu UPTD Unit Puskesmas Kebumen II
6. Alur Pelayanan
B. Ruang Lingkup
Ruang Lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di UPTD unit
Puskesmas Kebumen II mencakup:
1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial:
1) Program Promosi Kesehatan;
2) Program Kesehatan Lingkungan;
3) Program KIA-KB;
4) Program Gizi;
5) Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P);
6) Program Perkesmas
b. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
1) Pelayanan Kesehatan Jiwa.
2. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP):
Dalam Gedung:
a. Pelayanan Pemeriksaan Umum
 Pemeriksaan dan pengobatan
 Tindakan keperawatan
 Melakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi
secara tepat dan benar
b. Pelayanan Pemeriksaan BPJS
 Tindakan keperawatan
c. Pelayanan Gawat Darurat
d. Pelayanan Gigi
 Konsultasi kesehatan gigi
 Pencabutan gigi dewasa dan anak
 Penumpatan gigi dewasa dan anak
 Pembersihan karang gigi
e. Pelayanan Konsultasi
 Konsultasi Gizi
 Klinik Sanitasi
f. Pelayanan KIA-KB
 Pemeriksaan ANC di Puskesmas
 Pemeriksaan IVA
 Pelayanan KB (Pil KB, suntik, KB 3 bulan, Kondom,
Implan/susuk KB, IUD)
 Konseling KIA-KB
 Tindakan tindik telinga
 Imunisasi:
 Bayi dan balita
 TT calon pengantin, Wanita Usia Subur (WUS), Ibu hamil
g. Pelayanan MTBS
 Pemeriksaan dan pengobatan balita sakit
 Konsultasi
h. Pelayanan Pendaftaran
 Pendaftaran Umum;
 Pendaftaran BPJS;
 Pendaftaran Khusus:
 Usia balita 0-5 tahun;
 Usia Lansia;
 Ibu Hamil;
 Surat Rujukan;
 Surat Keterangan Sehat;
 Surat Keterangan Sakit;
 Surat Calon Pengantin;
 Surat Keterangan Haji.
i. Pelayanan Laboratorium
j. Pelayanan Farmasi
3. Pelayanan Administrasi
a. Surat Rujukan;
b. Surat Keterangan Sehat;
c. Surat Keterangan Sakit;
d. Surat Calon Pengantin;
e. Surat Keterangan Haji;
f. Legalisir Surat.
Luar Gedung:
1. Puskesmas Pembantu;
 Pustu Desa Tanahsari
 Pustu Kelurahan Selang
2. Poskesdes (PKD);
 PKD Roworejo;
 PKD Argopeni
 PKD Kalibagor;
 PKD Gesikan;
 PKD Mengkowo
 PKD Depokrejo;
 PKD Kalirejo
3. Pusling:
 Pusling Wonosari;
 Pusling Kalibagor
 Pusling Adikarso.
DOKUMEN TERKAIT :
1. SK Jenis-Jenis Pelayanan di UPTD Unit Puskesmas Kebumen II
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD Unit
Puskesmas Kebumen II dalam membangun sistem manajemen mutu
baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis.
Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk
memastikan tercapainya komitmen mutu, sasaran mutu serta kepuasan
pelanggan sehingga tujuan UPTD Unit Puskesmas Kebumen II secara
keseluruhan dalam aspek dokumen control mutu (Quality Control
Document/ QDC) dapat tercapai.
D. Landasan Hukum dan Acuan

Sistem mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan
Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat
yang didasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan
Perundang-undangan yaitu sebagai berikut:
1. Undang - Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang–Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
4. Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 tentang puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen No. 20 Tahun 2011 Tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen
Nomor 13 Tahun 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas
Daerah.
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008
E. Istilah dan definisi

1. Pelanggan
Pelanggan atau langganan merujuk pada individu atau rumah
tangga, perusahaan yang membeli barang atau jasa yang dihasilkan
dalam ekonomi. Pelanggan bisa disebut sebagai klien, nasabah,
pasien. Maknanya adalah pihak ketiga di luar sistem perusahaan
yang karena sebab tertentu, membeli barang atau jasa perusahaan.
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan adalah perasaan senang, puas individu karena antara
harapan dan kenyataan dalam memakai dan pelayanan yang
diberikan terpenuhi. Kepuasan konsumen/ pelanggan berarti kinerja
suatu barang/ jasa sekurang-kurangnya sama dengan yang
diharapkan.
Definisi lain menyebutkan bahwa kepuasan pelanggan adalah
perasaan senang, puas individu karena terpenuhinya harapan atau
keinginan dalam menerima jasa pelayanan kesehatan.
3. Pasien
Pasien atau pesakitan adalah seseorang yang menerima perawatan
medis.
4. Koreksi
Koreksi yaitu pembetulan, perbaikan
5. Tindakan korektif
Tindakan perbaikan/korektif (corrective action) adalah tindakan
untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang
lagi.
6. Tindakan preventif
Tindakan pencegahan/preventif adalah tindakan untuk mencegah
penyebab terjadinya ketidaksesuaian.
7. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan sistem
manajemen mutu organisasi sesuai persyaratan standar akreditasi
puskesmas.
Pedoman mutu disebut juga manual mutu adalah dokumen yang
berisikan ringkasan mengenai sistem manajemen mutu yang
diterapkan.
Definisi lain Pedoman Mutu adalah dokumen yang memberi
informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem
manajemen mutu.
8. Dokumen
Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang
memuat informasi yang digunakan sebagai acuan untuk
melaksanakan sistem manajemen mutu.
9. Rekaman
Rekaman merupakan bukti dilakukannya aktivitas mutu yang
ditentukan.
10. Efektivitas
Adalah ukuran tingkat pemenuhan output atau tujuan proses.
Definisi lain dari Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat
atau memilih tujuan-tujuan yang tepat dari serangkaian alternatif
atau pilihan cara dan menentukan pilihan dari beberapa pilihan
lainnya.
Efektivitas bisa juga diartikan sebagai pengukuran keberhasilan
dalam pencapaian tujuan-tujuan yang telah ditentukan.
11. Efisiensi
Yaitu ketepatan cara (usaha, kerja) dalam menjalankan sesuatu atau
kemampuan menjalankan tugas dengan baik dan tepat.
Definisi lain dari Efisiensi adalah ukuran tingkat penggunaan
sumber daya dalam suatu proses.
12. Proses
adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami
atau didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau
sumber daya lainnya, yang menghasilkan suatu hasil.
Definisi lain dari proses adalah serangkaian kegiatan yang saling
terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi output.
13. Sasaran mutu
adalah sesuatu yang dicari atau dituju, berkaitan dengan mutu.
Definisi lain, Sasaran Mutu merupakan tujuan yang akan dicapai
dalam melakukan proses pada suatu Perusahaan/ Organisasi.
14. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan
proses yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
15. Kebijakan mutu
adalah suatu maksud atau arahan secara menyeluruh sebuah
organisasi tentang mutu.
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
16. Sarana
Yaitu segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud atau tujuan. Dengan kata lain, sarana lebih
ditujukan untuk benda-benda atau peralatan yang bergerak.
17. Prasarana
Yaitu segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses.
18. Standar Operasional Prosedur (SOP)
adalah cara-cara tertentu untuk melaksanakan suatu kegiatan
organisasi yang disesuaikan dengan tuntutan dari setiap kriteria
dan elemen dari instrumen Akreditasi Nasional.
Definisi lainStandar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu
perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di
Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran
dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit
19. Mutu
Mutu adalah sebuah proses terstruktur untuk memperbaiki
keluaran yang dihasilkan. Yang dimaksud mutu bukan hanya
produk dan jasa saja, namun juga mencakup proses, lingkungan
dan manusia.
Jadi, Mutu dapat didefinisikan sebagai suatu kondisi yang
berhubungan dengan produk, jasa, proses, lingkungan dan manusia
untuk memperbaiki keluaran yang dihasilkan guna memenuhi
kebutuhan pelanggan.
20. Manajemen mutu
dapat didefinisikan sebagai suatu cara meningkatkan performance
secara terus-menerus (continues performance improvement) pada
setiap level operasi atau proses, dalam setiap area fungsional dari
suatu organisasi, dengan menggunakan SDM dan modal yang
tersedia.
Definisi lain dari manajemen mutu yaitu semua aktifitas dari
keseluruhan fungsi manajemen yang menetapkan kebijakan mutu,
tujuan dan tanggung jawab perusahaan, serta melaksanakannya
dengan cara seperti perencanaan mutu, pengendalian mutu,
pemastian mutu dan peningkatan mutu di dalam sistem mutu.
21. Sistem
adalah sebuah kesatuan yang utuh dengan bagian-bagiannya yang
tersusun secara sistematis, yang mempunyai relasi satu dengan
yang lain, dan yang sesuai dengan konteksnya.
22. Sistem manajemen mutu
adalah sistem yang digunakan untuk menetapkan kebijakan
(pernyataan resmi oleh manajemen puncak berkaitan dengan
perhatian dan arah organisasinya dibidang mutu) dan sasaran mutu
(segala sesuatu yang terkait dengan mutu dan dijadikan sasaran
atau target pencapaian dengan menetapkan ukuran atau kriteria
pencapaiannya).
23. Akreditasi Puskesmas
Adalah standar sistem manajemen mutu bagi puskesmas guna
peningkatan mutu, kinerja melalui perbaikan yang
berkesinambungan terhadap sistem manejemen, sistem manajemen
mutu dan sistem penyelenggaraan upaya pelayanan serta penerapan
manajemen resiko. Penerapan akreditasi di puskesmas lebih
menekankan pada proses berjalannya sistem mutu, bukan sekedar
penilaian untuk mendapatkan sertifikat akreditasi.
24. Audit Internal
adalah suatu pemeriksaan yang bersifat independen dan dilakukan
secara sistematis untuk menentukan apakah sistem manajemen
mutu dan hasil penerapan sistem tersebut sesuai dengan
perencanaan dan pengaturan yang telah ditetapkan dan apakah
perencanaan dan pengaturan itu dilaksanakan secara efektif dan
mencapai sasaran-sasaran yang telah ditetapkan
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
UPTD Unit Puskesmas Kebumen II menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai
dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan maupun upaya
kesehatan masyarakat, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat ataupelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
Seluruh fungsi atau kegiatan termasuk kegiatan yang
dikontrakkan pada pihak luar dikendalikan sesuai sistem manajemen
mutu ini.
Sumberdaya atau informasi yang diperlukan untuk menjalankan
sistem manajemen mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumberdaya
untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang ingin dicapai.
Manajemen memantau, mengukurdan menganalisa setiap
proses atau kegiatan dalam melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan
sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen : Plan-Do-
Check-Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal.
Tabel 2.1.Proses manajemen mutu dengan sistem P-D-C-A adalah

sebagai berikut:
Tahap Langkah Keterangan

I Plan Mempelajari proses sehingga mampu
(Perencanaan menentukan perubahan apa yang
Proyek Peningkatan mungkin ditempuh untuk
Mutu) memperbaiki proses tersebut. Jika
perlu tambahan data diperlukan
sebelum menentukan bentuk
perubahannya.
II Do Upaya memperkenalkan perubahan
(bertindak) yang telah dirumuskan ( uji coba)
dengan skala kecil untuk memperbaiki
proses dan penyempurnaan kualitas
produk atau jasa.
III Ceck Pengamatan terhadap efek dari
(memeriksa) perubahan atau uji coba yang
dilakukan, dan bila perlu diadakan
umpan balik dari pelanggan atau klien
IV Action Upaya memperkenalkan perubahan
(bertindak pada yang lebih permanen berdasarkan
hasil) hasil perubahan atau uji coba awal
Prinsip manajemen mutu yang digunakan untuk

mengimprovisasi kinerja sistem dengan 8 prinsip manajemen yaitu:
1. Fokus pada pelanggan
Semua aktifitas perencanaan dan implementasi system semata –
mata untuk memuaskan pelanggan
2. Kepemimpinan
Top manajemen berfungsi sebagi Leader
3. Keterlibatan semua orang
Semua elemen dalam Puskesmas terlibat dalam implementasi
system manajemen mutu sesuai tugas & fungsi masing - masing
4. Pendekatan proses
Aktivitas implementasi system selalu mengikuti alur proses yang ada
di Puskesmas.
5. Pendekatan sistem manajemen
Implementasi system mengedapankan pendekatan pada cara
pengelolaan (manajemen) proses bukan sekedar menghilangkan
masalah yang terjadi, tetapi juga menghilangkan penyebab masalah
dan melakukan improvisasi untuk menghilangkan potensi masalah
6. Perbaikan berkelanjutan
7. Pendekatan fakta sebagai dasar pengambilan keputusan
Setiap keputusan dalam implementasi system selalu didasarkan
pada fakta dan data
8. Kerjasama saling menguntungkan dengan semua pihak
B. Pengendalian dokumen:
1. Secara umum dokumen - dokumen dalam sistem manajemen mutu
yang disusun meliputi:
Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual,
dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level
4: rekaman-rekaman sebagai catatan dari pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.
Pedoman/manual mutu adalah suatu dokumen yang digunakan
untuk:
a. Mendokumentasikan kebijakan Puskesmas sebagai bukti dari
komitemen top manajemen
b. Mengkomunikasikan kebijakan Puskesmas kepada seluruh
karyawan
c. Melakukan informasi kepada pelanggan sebagai bukti komitmen
terhadap mutu
d. Menggambarkan apa yang menjadi kebijakan Puskesmas untuk
memenuhi setiap persyaratan elemen kriteria dan elemen
akreditasi puskesmas
e. Menggambarkan keterkaitannya dengan Prosedur sistem Mutu
yang terdokumentasi
f. Memberikan gambaran kepada pelanggan UPT UPTD Unit
Puskesmas Kebumen II telah mempunyai kebijakan dalam
mengelola Puskesmas untuk mencapai suatu target mutu yang
ditentukan.
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan
pengendaliannya di dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
a. Tanggung Jawab
1) Kepala Puskesmas:
a) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran
Mutu Kinerja,
b) Mengesahkan Pedoman dan Standar Operasional
Prosedur mutu,
2) Ketua Tim Mutu :
a) Menetapkan, menerapkan dan memelihara Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengendalian Dokumen dan
SOP pengendalian Catatan.
b) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen
mutu sesuai persyaratan Akreditasi Puskesmas,
3) Penanggung jawab Pelayanan Klinis/ Yanis, Administrasi
Manajemen/ Ka. TU dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas:
a) Menyusun dan 　 mengendalikan SOP dan dokumen
lain yang berkaitan dengan aktivitas yang berada di
bawah tanggung jawabnya, 　 termasuk aktifitas
perubahannya .
b) Memelihara catatan mutu klinis maupun mutu upaya
puskesmas.
b. Kebijakan:
1) Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua
dokumen yang dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas,
2) Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas:
a) Tingkat 1 Pedoman Mutu
Dokumen yang menguraikan tujuan, sasaran dan
kebijakan yang memenuhi Persyaratan Akreditasi
Puskesmas,
b) Tingkat 2 Prosedur Mutu
Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan
koordinasi di dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana
ditetapkan dalam pedoman mutu.
c) Tingkat 3 Referensi Kerja
Seperti: Standar Operasional Prosedur (SOP), Form dan
Dokumen Pendukung
 Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan
aktivitas dan acuan kerja, termasuk dalam tingkat tiga
ini adalah catatan mutu sebagai bukti pelaksanaan
aktivitas.
 Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan
untuk identifikasi, penerbitan, pendistribusian,
peninjauan, perubahan, dan pemusnahan.
 Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk
penyimpanan, perlindungan,pengambilan masa simpan
dan pemusnahan catatan mutu.
C. Pengendalian rekam implementasi

Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.
Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang
memuat informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan
sistem manajemen mutu.
Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem
manajemen mutu yang digunakan adalah dokumen yang tepat dan
benar.
Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami
oleh semua pihak terkait.
Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut :
a. Cara pembuatan dokumen
b. Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
c. Peninjauan ulang dan revisi dokumen
d. Penempatan/ penggunaan dokumen
e. Identifikasi dan ketelusuran dokumen
f. Penanganan dokumen eksternal
g. Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
Semua catatan/ arsip dikelola dengan baik.Arsip adalah dokumen

berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang telah
dilaksanakan.Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan
semua data kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk
perbaikan.
Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas dan ditata
dengan rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.Arsip
yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing unit.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Panduan Pengendalian Dokumen dan Rekaman
2. SOP Pengendalian Dokumen dan Rekaman
BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen:
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan
dan penerapan Sistem Manajemen Mutu di UPTD Unit Puskesmas
Kebumen II.
Tanggung jawab:
a. Kepala Puskesmas:
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang
terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu:
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas
dipahami oleh karyawan
c. Penanggung jawab pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas:
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada
karyawan terkait baik lintas progam.
Kebijakan:
a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan
penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki
keefektifannya,
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh penanggung jawab unit
kerja terkait dan seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi
persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan
sasaran mutu kinerja dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan
Rapat Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu)
kali dalam 6 (enam) bulan
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan
meliputi sumber daya manusia, peralatan kesehatan dan
pengobatan, obat – obatan, dan infrastruktur.
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
Kepala Puskesmas bertekad untuk menjalankan Sistem
Manajemen Mutu secara konsisten dan konsekuen guna mendukung
pencapaian sasaran yang diinginkan. Untuk itu maka Kepala
Puskesmas mewajibkan semua Penanggung jawab unit untuk :
a. Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara
konsisten
b. Mengkomunikasikan kepada karyawan/ pelaksana tentang
pentingnya mutu dan kepuasan pelanggan.
c. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin
dicapai
d. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen
mutu
e. Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung
pelaksanaan sistem
f. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan.
B. Fokus pada sasaran/pasien:

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan
dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Penanggung jawab unit dan pelaksana yang terkait dengan pelanggan,
berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang pelanggan
Puskesmas.
Setiap unit bertanggung jawab untuk:
a. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh setiap
pelanggan
b. Menginformasikan persyaratan pelanggan tersebut kepada unit-unit
terkait secara tercatat.
c. Bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan kegiatan berikutnya
secara terkendali
d. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan kepada seluruh staf
mengenai target–target/ persyaratan pelanggan dan memastikan
semua terpenuhi.
DOKUMEN TERKAIT;
1. SK Kebijakan Mutu UPTD Unit Puskesmas Kebumen II;
2. SK Penetapan Indikator Prioritas untuk Monitoring dan Menilai
Kinerja, Mutu dan Keselamatan Pasien di UPTD Unit Puskesmas
Kebumen II.
C. Kebijakan mutu:
Untuk mencapai Visi dan Misi dan tujuan Puskesmas, kami
seluruh karyawan berkomitmen untuk:
“Kami Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan UPTD Unit Puskesmas
Kebumen II berkomitmen untuk meningkatkan mutu, kinerja dan
menerapkan keselamatan pasien dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan upaya dan pelayanan Puskesmas secara berkesinambungan”,
dengan cara:
a. Senantiasa meningkatkan mutu pelayanan dan kinerja:
1) Menyusun visi misi bersama;
2) Melahirkan tata nilai di Puskesmas;
3) Mentaati Peraturan Internal Puskesmas;
4) Mentaati prosedur tetap di masing-masing unit pelayanan;
5) Melakukan penilaian sejawat ( peer review);
6) Tanggap terhadap keluhan masyarakat atau pengguna pelayanan;
b. Melaksanakan pelayanan sesuai dengan standar yang disahkan;
c. Bertanggungjawab dengan cara melaksanakan tugas sesuai dengan
uraian tugas masing-masing;
d. Melaksanakan tugas pelayanan dengan menerapkan nilai-nilai dan
budaya kerja;
e. Senantiasa melakukan upaya perbaikan secara terus menerus dan
berkesinambungan;
f. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan yang bermutu dan tepat
waktu
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
Tanggung Jawab:
Mengesahkan kebijakan mutu Puskesmas,
b. Ketua Tim Mutu:
1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu Puskesmas,
2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada dibawah
tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas
Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan
mutu Puskesmas.
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu:
a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas,
b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan
terus menerus untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau
sasaran mutu Kinerja.
d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan
ketentuan,
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SK Kebijakan Mutu UPTD Unit Puskesmas Kebumen II
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Membuat SK Kebijakan Kepala Puskesmas tentang Tim Mutu;
2. Menyusun pedoman Manual Mutu;
3. Membuat Kerangka Acuan Program Peningkatan Mutu &
Keselamatan pasien;
4. Pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD,KTC,KPC dll);
5. Menyusun panduan raktik klinis;
6. Monitoring dan penilaian sasaran Keselamatan pasien;
7. Peningkatan Mutu pelayanan obat (farmasi);
8. Peningkatan Mutu di laboratorium;
9. Program pendidikan dan pelatihan tentang mutu dan keselamatan;
10. Implementasi program-program yang telah dilaksanakan;
11. Melakukan kaji banding ke puskesmas lain yang lebih baik;
12. Seluruh kegiatan program di evaluasi;
13. Diseminasi PMKP (sosialisasi ke seluruh karyawan);
14. Pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten.
Perencanaan mutu UPTD Unit Puskesmas Kebumen II menetapkan

indikator mutu dan keselamatan pasien yaitu:
Jenis
No Indikator Nilai
Pelayanan
UKP
1. Ruang gawat 1 Ketepatan jam pelayanan Jam 08.00

darurat
2 Kepatuhan cuci tangan 100%
3 Ketersediaan handscone dan 100%
masker
4 Semua alat yang tidak disposibel 100%
steril
5 Respon time pelayanan oleh 100%
tenaga kesehatan ≤ 5 menit
terlayani setelah pasien datang
6 Pelaksanaan triase di ruang 100%

gawat darurat
7 Adanya inform concent pada 100%
setiap tindakan
8 Prosedur pengobatan bekerja 80%
sesuai SOP
9 Rapat intern unit
pelayanan
10 Rapat bersama tim sarana dan
prasarana
11 Rapat bersama tim
keuangan
2. Pelayanan 1 Ketepatan jam pelayanan Jam 08.00-
Umum dan 14.00
Pelayanan
BPJS Jam 08.00-
11.00
Untuk hari
jumat
2 Waktu tunggu rawat jalan ≤ 30 80%
menit
3 Rapat intern unit
pelayanan
prasarana
5 Rapat bersama tim
keuangan
2. Pelayanan 1 Ketepatan jam pelayanan Jam 08.00-
MTBS 14.00
Jam 08.00-
11.00
Untuk hari
jumat
2 Waktu tunggu rawat jalan ≤ 30 80%
menit
3 Rapat intern unit
pelayanan
prasarana
5 Rapat bersama tim
keuangan
4. Pendaftaran 1 Ketepatan jam buka pendaftaran 100%
jam 08.00-14.00
2 Waktu tunggu pasien mulai 80%

mengambil nomer antri sampai
pasien dipanggil ≤ 30 menit
3 Waktu antara pasien mengambil 80%

nomer antri sampai mendapat
surat keterangan dokter ≤ 30
menit
4 Waktu antara pasien mulai 80%

mengambil nomer antri sampai
mendapat surat rujukan ≤ 30
menit
5 Waktu antara pelanggan mulai 80%

mendaftar sampai mendapat
surat keterangan pengantin ≤ 45
menit
6 Rapat intern unit

pelayanan
prasarana
8 Rapat bersama tim
keuangan
5. Pelayanan 1 Ketepatan jam buka Jam 08.00
Gigi pelayanan
2 Kepatuhan pemakaian 100%
handscoen dan masker pada saat
tindakan gigi

steril
4 Kegagalan anestesi blok ≤1
mandibular kasus/jumlah
pencabutan
dalam 1
bulan
5 Tidak terjadi kesalahan elemen 100%
gigi yang dicabut
6 Tidak terjadi infeksi pasca 100%

pencabutan
setiap tindakan pencabutan
8 Efek anestesi tidak ada yang > 15 100%

menit
6 Rapat intern unit
pelayanan
prasarana
8 Rapat bersama tim
keuangan
6. Pelayanan KIA 1 Ketepatan jam buka Jam 08.00
dan KB pelayanan

handscoen
steril
5 Waktu tunggu ANC K1 ≤ 30 80%
menit
6 Waktu tunggu pelayanan suntik 80%
KB dari status masuk sampai
dengan pasien dipanggil ≤ 30
menit
7 Waktu tunggu pelayanan implant 80%

≤ 30 menit
8 Waktu tunggu pelayanan IUD ≤ 80%
30 menit
9 Tidak terjadi kematian ibu 100%
karena persalinan
setiap tindakan pemasangan KB
11 Rapat intern unit

pelayanan
prasarana
13 Rapat bersama tim
keuangan
7. Pelayanan 1 Waktu tunggu hasil pelayanan 80%
Laboratorium laboratorium, golongan darah ≤ 7
menit
2 Waktu tunggu hasil pelayanan 80%

laboratorium, HB ≤ 10 menit
3 tidak adanya kejadian tertukar 100%

spesimen pemeriksaan
4 Tidak adanya kesalahan 100%

pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium

handscoen, masker, jas
laboratorium
7 Rapat intern unit
pelayanan
prasarana
9 Rapat bersama tim
keuangan
8. Pelayanan 1 Waktu tunggu pelayanan obat 80%
farmasi jadi ≤ 10 menit
2 Waktu tunggu pelayanan obat 80%

racikan ≤ 15 menit
3 Tidak adanya kejadian kesalahan 100%

pemberian obat
4 Rapat intern unit

pelayanan
prasarana
6 Rapat bersama tim
keuangan
9 Pelayanan 1 Waktu tunggu peneyediaan 80%
Rekam Medik dokumen rekam medis rawat
jalan ≤ 10 menit
2 Kelengkapan pengisian rekam 100%

medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
3 Rekam Medik yang tidak <30 %

lengkap
4 Rapat intern unit
pelayanan
prasarana
6 Rapat bersama tim
keuangan
10 Pengelolaan 1 Semua limbah/sampah medis 100%
limbah dimasukkan ke safety
box/tempat khusus limbah
medis, dikumpulkan di TPS B3
dan ditimbang untuk diambil
oleh jasa pihak ketiga
2 Pemeriksaan kualitas air DAMIU 100%

dan Inspeksi Sanitasi
3 Rapat intern unit

pelayanan
prasarana
5 Rapat bersama tim
keuangan
ADMINISTRASI 1 Ketepatan pengumpulan laporan ≥ 90%
DAN MANAJEMEN maksimal tanggal 05 setiap bulan
2 Ketepatan setoran uang ke loket ≥ 90%

setiap hari
3 Rapat intern unit

pelayanan
prasarana
5 Rapat bersama tim
keuangan
UKM PELAYANAN KESEHATAN
DASAR
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil 100%
sesuai standart
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin 100%

sesuai standart
3 Pelayanan kesehatan bayi baru 100%

lahir sesuai standart
4 Pelayanan kesehatan balita 100%

sesuai standart
5 Pelayanan kesehatan pada usia 100%

pendidikan dasar sesuai standart

produktif sesuai standart

lanjut sesuai standart
8 Pelayanan kesehatan penderita 100%

hipertensi sesuai standart
9 Pelayanan kesehatan penderita 100%

DM sesuai standart
10 Pelayanan kesehatan orang 100%

dengan gangguan jiwa berat
sesuai standart
terduga Tuberculosis sesuai
standart

dengan resiko terinfeksi HIV
sesuai standart
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk
penerapan Sistem Manajemen Mutu.
Tanggung Jawab:
b. Kepala Puskesmas:
1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap 　 program / upaya atau unit
kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu 　 disetiap
bagian untuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah
ditetapkan.
c. Ketua Tim Mutu:
Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-
masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran
Puskesmas.
d. Penanggung jawab pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU
dan Penanggung jawab UpayaPuskesmas:
1) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada dibawah
tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas,
2) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu Kinerja,
3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas
waktu yang direncanakan
4) Memantau pelaksanaan rencana Manajemen mutu diunit kerjanya.
Kebijakan:
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran
sesuai dengan kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan tanggungjawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
3) Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika
ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian,
pelayanan baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan
Puskesmas.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SK Penetapan Indikator Prioritas untuk Monitoring dan Menilai
Kinerja, Mutu dan Keselamatan Pasien di UPT UPTD Unit Puskesmas
Kebumen II
E. Tanggungjawab dan wewenang

Tanggung jawab dan wewenang pimpinan/ karyawan diatur dengan
jelas dan terdokumentasikan khususnya karyawan yang melaksanakan
pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan.
Setiap karyawan/ pimpinan dipastikan memahami tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya. Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
dibuat berdasarkan kompetensi oleh Koordinator Puskesmas.
Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan
dan copy disimpan Tata Usaha.Dokumen uraian tugas harus
dikendalikan, isinya diperbaharui bila terjadi perubahan pekerjaan.
Uraian tugas dibuat berdasarkan nama-nama posisi yang ada dalam
struktur organisasi pada masing-masing unit.
Penggunaan nama posisi/ job title dikoordinasikan oleh
Koordinator Puskesmas.
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi
dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
Wewenang danTanggung Jawab:
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu
dan menyediakan sumber daya yang diperlukan.
2) Memastikan bahwa tanggungjawab dan wewenang
dikomunikasikan ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas
3) Memeriksa danmeninjaustrukturorganisasi, tanggung jawabdan
wewenang.
b. Ketua Tim Mutu:
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan
yang ditetapkan.
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya
melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah
ditetapkan.
Kebijakan:
a. KepalaPuskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan
wewenang dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu
Puskesmas, yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen
mutu Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan perbaikan
yang diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi
sesuai dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan
untuk mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai
matriks internal komunikasi yang ditetapkan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SK Tim Mutu UPTD Unit Puskesmas Kebumen II
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan
dan dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu
dan kinerja pelayanan
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
Wakil manajemen adalah Karyawan Puskesmas yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab untuk menjamin
kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen mutu.
Wakil manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan
tugas dan tanggung jawabnya sebagai berikut:
a. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar
b. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi
c. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan
d. Menjamin manajemen mutu diperbaiki terus menerus
e. Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada
Koordinator Puskesmas
f. Mengupayakan peningkatan kesadaran/ pemahaman karyawan
dalam sistem manajemen mutu
g. Membina hubungan denganpihak eksternal, untuk hal-hal yang
berkaitan dengan sistem manajemen mutu
h. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan
kesadaran QDC (mutu, biaya dan ketepatan waktu) kepada seluruh
karyawan.
i. Menyelenggarakan pelatihan-pelatihan yang diperlukan oleh
karyawan bekerjasama dengan bagian pelatihan
j. Memberikan penghargaan kepada koordinator unit/ karyawan yang
berprestasi dalam kegiatan sistem manajemen mutu
k. Melakukan program promosi dan komunikasi kepada seluruh
karyawan
l. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
DOKUMEN TERKAIT:
1. SK Tim Mutu UPTD Unit Puskesmas Kebumen II
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal adalah komunikasi yang terjadi dalam
lingkungan kantor atau organisasi. Komunikasi internal terdiri dari:
1) Komunikasi vertikal:
a) Komunikasi ke bawah yaitu antara pimpinan ke bawahan
b) Komunikasi ke atas yaitu antara bawahan kepada atasan
2) Komunikasi horizontal
Adalah komunikasi yang sifatnya mendatar misalnya antara pegawai
yang memiliki rentang jabatan sama.
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan
yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja karenanya
sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-
hal sbb:
1. Koordinatorunit mengupayakan agar komunikasi dengan
bawahannya berjalan lancar;
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman
bawahannya mengenai sistem manajemen mutu;
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target
pekerjaan yang ingin dicapai;
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi;
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi;
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu
pada karyawan;
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan;
8. Penyelenggaraan rapat koordinasidan diatur dengan baik;
9. Pimpinan puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan
seluruh karyawan sebulan sekali dan pertemuan khusus apabila
diperlukan;
10. Informasi ke setiap unit dengan menggunakan papan
pengumuman puskesmas, grup WA Puskesmas dan buku
pemberitahuan tertulis.
BAB IV
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
B. Tinjauan Manajemen
1. Masukan tinjauan manajemen, meliputi:
a) Hasil audit
b) Umpan balik pelanggan
c) Kinerja proses
d) Pencapaian sasaran mutu
e) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
f) Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
g) Perubahan terhadap Kebijakan mutu
h) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu/sistem pelayanan
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait
dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan,
termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.
Pedoman ini mencakup pelaksanaanTinjauan Manajemen dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi
Puskesmas.
Tanggung Jawab:
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memutuskan hal-hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas:
1) Menetapkan,menerapkan dan memelihara prosedur
Tinjauan Manajemen
2) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat
Tinjauan Manajemen
c. Penanggung jawab pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/
Ka.TU dan Penanggung jawab UpayaPuskesmasserta seluruh
pelaksana :
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
Kebijakan:
a. KepalaPuskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan
Manajemen sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali dalam bentuk
Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara:
b. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan
efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
c. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda
Rapat meliputi:
1) Hasil internal atau eksternal audit
2) Umpanbalik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil
pengukuran kepuasan pelanggan).
3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan,
4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7) Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu
dan Lingkungan
8) Peluang untuk peningkatan
d. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi:
1) Perbaikan dari efektivitas Sistim Manajemen Mutu
2) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3) Sumber daya yang dibutuhkan.
4) Memastikanhasil-hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen
didokumentasikan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Ketersediaan sumber daya untuk menjalankan sistem manajemen
mutu untuk mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan
terpenuhi.
Ketersediaan sumber daya yang diperlukan diidentifikasi oleh
pimpinan unit dan disampaikan kepada manajemen melalui mekanisme
yang telah diatur/ dibahas dalam tinjauan manajemen.
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk
pelaksanaan dari Sistem Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem
Pelayanan di Puskesmas.
Wewenang dan Tanggung Jawab:
1. Kepala Puskesmas:
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
2. Penanggung jawab pelayanan Klinis, Administrasi
Manajemen/ Ka.TU dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas:
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing-
masing unit.
Kebijakan Puskesmas:
1. Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :
1) Melaksanakandanmemelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dan terus-menerus memperbaiki keefektifannya.
2) Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi
persyaratan yang telah ditetapkan
DOKUMEN TERKAIT:
1. SOP Pemantauan Lingkungan Fisik
2. SOP Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
3. Daftar Inventaris Peralatan Klinis di Puskesmas
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses
kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.
Karyawan atau petugas yang bekerja yang dapat mempengaruhi
mutu pelayanan harus memiliki kompetensi yang berdasarkan
pendidikan, keterampilan, pengalaman dan pelatihan yang
sesuai.Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat
melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar
sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan
dipastikan dipenuhi.
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya
manusia yang kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas.
Tanggung Jawab:
a) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia
yang dibutuhkan dan pengelolaannya
b) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada,
c) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada,
d) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
e) Mengembangkan kompetensi karyawan,
2. Ketua Tim Mutu Puskesmas:
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber
daya manusia pada seluruh pegawai Puskesmas
3. Penanggung jawab Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU
Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis
lainnya.
Kebijakan:
1. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan
kesehatan yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan,
pelatihan, kemampuan dan pengalaman.
2. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan/ standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan
serta pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.
3. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam
pencapaian sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal
dan nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan.
4. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang
dilakukan.
5. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman yang sesuai.
DOKUMEN TERKAIT:
a. Pola Ketenagaan UPTD Unit Puskesmas Kebumen II
b. SOP Mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
c. Kerangka Acuan Orientasi Karyawan
d. SOP Evaluasi pasca pelatihan
C. Infrastruktur
Sarana kerja/ infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai
sasaran dan persyaratan pelanggan dipastikan terpenuhi.
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
Menetapkan dan menyediakansarana dan prasarana yang diperlukan
dan mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
a) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk
mendukung Pelayanan Puskesmas
b) Memastikan sarana dan prasarana yang digunakan di unit
kerja, sesuai petunjuk kerja/ SOP yang telah ditetapkan.
Kebijakan:
1. Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan
2. Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan utilitas,
peralatan kesehatan, peralatan-peralatan pembantu pelayanan pasien
dilingkungan Puskesmas.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SOP Pemantauan lingkungan fisik
2. SOP Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan.
D. Lingkungan Kerja
Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan
menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali. Pengendalian lingkungan
kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan
rapi, bersih, aman dan nyaman atau dengan menggunakan prinsip 5 R (
Rapi, Resik, Ringkas, Rawat dan Rajin). Pengendalian lingkungan kerja
dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan kepuasan
pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan
produk yang telah ditetapkan.
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang
berpengaruh dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
a) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan
untuk mendukung Pelayanan Puskesmas
b) Memeliharalingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian
pelayanan.
c) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan
kerja di unit kerja.
Kebijakan:
1. Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
2. Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan
kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan
dengan caramenjaga kebersihan lingkungan tempat kerja dan
menjaga kondisi ruang kerja.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SOP Pemantauan Lingkungan Fisik
2. SOP Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan Sarana dan Peralatan.
BAB VI
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) DAN
PELAYANAN KLINIS
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya (SOP)
b. Identifikasi dan mampu telusur
c. Hak dan kewajiban sasaran
d. Manajemen risiko dan keselamatan
4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
4) Pemantauan dan Pengukuran hasil layanan
c. Analisis data
d. Peningkatan berkelanjutan
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
3. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
c. Analisis data
d. Peningkatan berkelanjutan
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
C. Realisasi Proses Pelayanan

1. Perencanaan Proses Pelayanan
Pelayanan kesehatan diawali dengan pendaftaran pelanggan di
unit pelayanan pendaftaran dan rekam medik, untuk pasien baru
dibuatkan status pasien/ family folder yang dilengkapi identitas,
serta dibuatkan kartu tanda pengenal berobat, sedangkan untuk
pasien lama menyerahkan kartu pengenal berobat UPTD Unit
Puskesmas Kebumen II.
Pembuatan/ pengambilan dokumen rekam medis pelanggan
berdasarkan nomor pengkodean, yang selanjutnya setelah status
terisi/ siap diserahkan ke unit pelayanan rawat jalan yang dituju.
Setelah mendapat pelayanan kesehatan/ tindakan ditentukan
apakah pelanggan tersebut membutuhkan obat, rujukan, tindakan
atau pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis.
Tersedianya obat-obat, blangko rujukan, reagen pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Persyaratan dan tinjauan persyaratan pelayanan.
Sebelum merealisasikan proses pelayanan kesehatan, penanggung
jawab unit pelayanan harus lebih dahulu :
a. Memahami secara jelas semua persyaratan yang diminta
pelanggan
b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait untuk
pembahasan semua persyaratan pelanggan
c. Memastikan semua sumber daya yang diperlukan tersedia
d. Memastikan hasil pembahasan terdokumentasikan
e. Hasil pembahasan dikomunikasikan kepada masing-masing unit
pelayanan secara tertulis
f. Bilamana ada perubahan persyaratan pelanggan baik atas
permintaan pelanggan/ atas inisiatif fungsi inter puskesmas,
maka harus ada persetujuan perubahan dari koordinator
pelayanan, MR dan atau koordinator puskesmas sebelum
perubahan dilaksanakan.
g. Setiap perubahan mengenai persyaratan pelanggan dipastikan
tercatat.
3. Komunikasi dengan Pelanggan
Komunikasi yang efektif dan efesien antara tenaga kesehatan
dengan pelanggan dengan tujuan utama penyampaian informasi
atau pemberian penjelasan yang diperlukan dalam rangka
membangun kerjasama antara petugas kesehatan dengan
pelanggan. Komunikasi yang dilakukan secara verbal dan non
verbal menghasilkan pemahaman pasien atau pelanggan tehadap
keadaan kesehatannya, peluang dan kendalanya, sehingga dapat
bersama – sama mencari alternatif untuk mengatasi
permasalahannya.
Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan/ calon
pelanggan setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/ persyaratan pelanggan antara lain untuk :
a. Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan kesehatan
yang dipesan pelanggan
b. Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan
c. Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
d. Membahas masukan, usulan, saran dan keluhan pelanggan
e. Memperbaiki peningkatan pelayanan.
4. Proses Pelayanan dan Penyediaan Jasa

Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan
untuk pemantauan dan pengukuran di Puskesmas.
a. Pengelola Barang dan koordinator terkait :
Menetapkan dan memelihara SOP pengendalian sarana
pemantauan dan pengukuran.
b. Penanggung jawab ruangan:
1) Memelihara dan menggunakan peralatan ukur dan pantau
sesuai petunjuk yang ditetapkan
2) Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan
dalam kondisi baik.
Kebijakan:
a. Menetapkan SOP pengendalian sarana pemantauan dan
pengukuran untuk memberikan bukti kesesuaian layanan
terhadap persyaratan pelanggan.
b. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
1) Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu
sebelum digunakan.
2) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
3) Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila
peralatan tidak sesuai dengan persyaratannya .
4) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan
yang rusak
5) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua
pelayanan, yang telah diverifikasi dengan menggunakan
peralatan yang rusak.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SOP Kalibrasi
5. Pengukuran Analisis dan Perbaikan

Semua unit kerja melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.Pemantauan dan pengukuran direncanakan
sebelum dilaksanakan.Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
Hasil pengukuran/ pemantauan/ analisa dipakai untuk :
a. Membuktikan kesesuaian pelayanan
b. Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
c. Melakukan perbaikan secara terus-menerus
Pedoman ini menjelaskan persyaratan umum untuk
pengukuran, analisis, dan perbaikan berkesinambungan dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu dan Kinerja Puskesmas
Tanggung Jawab:
a. Koordinator terkait:
1) Menetapkan dan memelihara proses pengukuran, analisis
dan perbaikan berkesinambungan yang dibawah tanggung
jawabnya.
2) Memastikan proses perbaikan berkesinambungan
dilaksanakan personil yang dibawah tanggung jawabnya.
b. Ketua Tim Mutu:
1) Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen
Mutu melalui Audit Mutu Internal
2) Merencanakan,menetapkan dan melaksanakan proses
pengukuran kepuasan pelanggan
3) Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu
Kebijakan:
a. Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisis, dan proses perbaikan
berkesinambungan yang dibutuhkan untuk :
1) Memperlihatkan kesesuaian layanan
2) Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
3) Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas
DOKUMEN TERKAIT:
1. SOP Analisis data
6. Pengukuran dan Pemantauan
Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan yang
diberikan Puskesmas harus dipantau secara berkala. Pemantauan
dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan
telah dipenuhi. Metoda untuk memperoleh informasi dan
pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam
prosedur.
Audit internal bertujuan untuk memastikan sistem
manajemen mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya
sesuai dengan yang telah direncanakan. Tim audit dibentuk oleh
wakil manajemen dan disahkan oleh Kepala Puskesmas dan dibekali
pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit.
Program audit direncanakan oleh Ketua Tim Audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang
akan diaudit. Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif,
terencana dan terdokumentasikan serta mengedepankan integritas
dan independensi. Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur
audit yang telah ditetapkan. Dalam setiap pelaksanaan audit,
auditor harus memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya. Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan
metoda-metoda yang akan digunakan dipastikan ditentukan dalam
prosedur audit internal.
Penanggung jawab unit yang diperiksa bertanggung jawab
untuk menindak lanjuti temuan audit pada unitnya. Tindakan
koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi/
menghilangkan ketidak sesuaian yang telah ditemukan.
Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas. Ketua Tim Audit
bertanggung jawab dan melapor kepada wakil manajemen.
Tanggung Jawab:
a. Ketua Tim Mutu Puskesmas:
1) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
kepuasan pelanggan
2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
Internal Audit
b. Penanggung jawab Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/
Ka.TU dan Penanggung jawab UpayaPuskesmas :
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
proses dan pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang
diberikan.
b. Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali
untuk menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas :
1) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas yang disusun berdasarkan
persyaratan akreditasi Puskesmas.
2) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan
informasi dari hasil audit kepada manajemen
3) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status
dan pentingnya proses dan wilayah yang diaudit
berdasarkan hasil audit sebelumnya
4) Menetapkan SOP audit yang meliputi cakupan audit,
frekuensi, metode,tanggung jawab, persyaratan untuk
penyelenggaraan audit dan pelaporan hasil.
c. Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan
pemantauan proses dan hasil pelayanan,
d. Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa
persyaratan layanan dipenuhi.
DOKUMEN TERKAIT:
1. SOP Audit Internal
7. Analisis Data
Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu
harus dikelola dengan baik. Data dianalisa dengan menggunakan
tehnik-tehnik yang sesuai, misalkan menggunakan tehnik statistik.
Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan - tindakan
perbaikan yang diperlukan. Data analisisa antara lain untuk
memantau:
a. Kepuasan pelanggan
b. Kesesuaian terhadap persyaratan pelanggan
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu dan pelayanan Puskesmas.
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu
di Puskesmas.
b. Penanggung jawab Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/
Ka.TU dan Penanggung jawab UpayaPuskesmas :
Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk
menganalisis data yang berhubungan dengan aktivitas untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil
kinerja Puskesmas,
c. Ketua Tim Mutu Puskesmas :
1) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil
audit mutu internal, kinerja Puskesmas dan hasil
pengukuran kepuasan pelanggan
2) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan
analisis data serta melaporkan kepada kepala Puskesmas
a. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk
menunjukkan kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas serta untuk mengevaluasi dimana
peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas.
b. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
1) Kepuasan Pelanggan
2) Kesesuaian pada persyaratan layanan
3) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan
4) Pemasok / supplier bila ada,
DOKUMEN TERKAIT:
1. SOP Analisis Data
8. Perbaikan Berkesinambungan
UPTD Unit Puskesmas Kebumen II selalu melakukan
peningkatan berkelanjutan terhadap efektivitas system manajemen
mutu.
Kepala puskesmas dan seluruh karyawan wajib melakukan
perbaikan secara terus-menerus terhadap efektivitas sistem
manajemen mutu sesuai tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang
tertuang dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa
data, tindakan perbaikan dan pencegahan, dan tinjauan
manajemen.
Penyebab-penyebab terjadinya ketidaksesuaian dipastikan
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah agar tidak terjadi lagi. Tujuan
dari tindakan koreksi dan pencegahan adalah tindakan mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas secara keseluruhan.
Upaya tindakan koreksi dan pencegahan dipastikan sesuai
dengan skala dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah
tersebut. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya
efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang
mencakup :
a. Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan konsumen
b. Menentukan penyebab-penyebab masalah
c. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
d. Menyimpan arsip tindakan koreksi
e. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
Penanggung jawab unit bertanggung jawab memastikan
tindakan koreksi dan pencegahan telah dilaksanakan efektif.
Tindakan koreksi dan pencegahan harus seusia dengan dampak
masalah.Prosedur tindakan korektif dan pencegahan dipastikan
dibuat.
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan
berkesinambungan, tindakan koreksi dan tindakan pencegahan
untuk penerapan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas dan
kinerja Puskesmas.
Tanggung Jawab:
Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan
berkesinambungan yang berhubungan dengan aktivitasnya
untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
Tindakan Perbaikan dan pencegahan.
2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem
Manajemen Mutu
3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam
tinjauan manajemen
c. Penanggung jawab Pelayanan Klinis, Administrasi
Manajemen/Ka.TU dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas:
1) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit
kerja masing – masingsesuai SOP tindakan perbaikan dan
pencegahan.
2) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem
Manajemen Mutu dan kinerja di unit kerja masing-
masing.
a. Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk
meningkatkan keefektifan sistem melalui penerapan
kebijakan, tujuan dan sasaran, hasil audit, analisis, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
b. Melakukan tindakan koreksi untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali.Tindakan
koreksi harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang
terjadi
c. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian
tindakan koreksi dengan:
1) Meninjau ketidaksesuaian (termasuk keluhan
pelanggan)
2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang
diperlukan
4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk
memastikan ketidaksesuaian terulang kembali
5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
6) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
d. Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian yang potensial.
e. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian
tindakan pencegahan dengan :
1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan
penyebabnya
2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk
mencegah terjadinya ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan
yang diperlukan
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
DOKUMEN TERKAIT:
a. SOP Tindakan Korektif
b. SOP Tindakan Preventif
BAB VII
PENUTUP
Demikian manual mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas untuk dijadikan ancuan dalam bertindak dan mengambil
keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas,
tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang
yang telah diberikan.
: Keputusan Kepala
LAMPIRAN
UPTD Unit
Puskesmas Kebumen II
NOMOR : 440.1/055/KEP/2016
TANGGAL : 14 April 2016
INDIKATOR MUTU PELAYANAN
UKP
Unit Pelayanan : Pendaftaran
Judul : Ketepatan jam buka pendaftaran
Dimensi Mutu : Akses
Tujuan : Tersedianya pelayanan pendaftaran yang tepat
waktu
Definisi Operasional : Jam buka pelayanan pendaftaran oleh petugas
Jam buka: 08.00 - 14.00
Jam buka: 08.00 - 11.00 hari jumat
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa : 1 bulan
Numerator : Jumlah hari buka pendaftaran sesuai ketentuan
dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah seluruh hari pelayanan dalam 1 bulan
Sumber data : Tabel pemantauan ketepatan bukan
pendaftaran
Standar : 100%
Penanggungjawab : Tim mutu unit

Judul : Waktu tunggu pasien mulai mengambil nomer
antri sampai pasien dipanggil ≤ 30 menit
Dimensi Mutu : Efisien

Tujuan : Tercapainya waktu tunggu yang efisien
Definisi Operasional : Waktu tunggu pasien mulai mengambil nomer
antri sampai pasien dipanggil petugas untuk
mendaftar
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah seluruh pasien yang dipantau saat
mengambil antrian sampai dipanggil petugas
untuk mendaftar
Denominator : Jumlah seluruh pasien dalam 1 bulan
Sumber data : Hasil pemantauan waktu tunggu antrian sampai
dipanggil petugas untuk mendaftar
Standar : 80%

Judul : Waktu antara pasien mengambil nomer antri
sampai mendapat surat keterangan dokter ≤ 30
menit
antri sampai pasien mendapat surat keterangan
dokter
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
mengambil antrian sampai pasien mendapat
surat keterangan dokter
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang meminta surat
keterangan dokter dalam 1 bulan

pasien mendapat surat keterangan dokter
Standar : 80%

Judul : Waktu antara pasien mulai mengambil nomer
antri sampai mendapat surat rujukan ≤ 30
menit
antri sampai pasien mendapat surat rujukan
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
surat rujukan
rujukan dalam 1 bulan
pasien mendapat surat keterangan rujukan
Standar : 80%

Judul : Waktu antara pasien mulai mengambil nomer
antri sampai mendapat surat keterangan
pengantin ≤ 45 menit
antri sampai pasien mendapat surat keterangan
pengantin
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
surat keterangan pengantin
keterangan pengantin dalam 1 bulan

pasien mendapat surat keterangan pengantin
Standar : 80%

Judul : Rapat intern unit pelayanan
Tujuan : Terselenggaranya rapat intern masing-masing
unit pelayanan
Definisi Operasional : Dilaksanakannya rapat intern unit pelayanan
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -
Sumber data : Notulen rapat unit
Standar : Ya (dilakukan)

Judul : Rapat bersama tim sarana dan prasarana
Tujuan : Terselenggaranya rapat antara masing-masing
unit pelayanan dengan tim sarana dan
prasarana
Definisi Operasional : Dilaksanakannya rapat bersama tim sarana dan
prasarana
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

Judul : Rapat bersama tim keuangan
unit pelayanan dengan tim keuangan
Definisi Operasional : Dilaksanakannya rapat bersama tim keuangan
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

Unit Pelayanan : Rekam Medis
Judul : Waktu tunggu penyediaan dokumen rekam
medis rawat jalan ≤ 10 menit

Definisi Operasional : Lamanya penyediaan dokumen rekam medis
dimulai dari pemanggilan nomor antrian sampai
dokumen jadi dan siap didistribusikan ke unit
pelayanan yang dituju
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah 10% dokumen rekam medis rawat jalan
dalam 1 bulan yaitu ± 100 dokumen
Denominator : Jumlah seluruh dokumen rekam medis rawat

jalan dalam 1 bulan
Sumber data : Lembar survey
Standar : 80%
Penanggungjawab : Koordinator unit

Judul : Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam
setelah selesai pelayanan
Dimensi Mutu : Efektif

Tujuan : Tersedianya dokumen rekam medis yang
lengkap
Definisi Operasional : Pengisian dokumen rekam medis yang harus
diisi per item sesuai dengan isi formulir rekam
medis < 24 jam setelah selesai pelayanan
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
dalam 1 bulan yaitu ± 100 dokumen

jalan dalam 1 bulan
Sumber data : Ceklist evaluasi kelengkapan pengisian
dokumen rekam medis
Standar : 100%
Penanggungjawab : Koordinator unit rekam medis

Judul : Rekam medis yang tidak lengkap < 30%
Tujuan : Tersedianya dokumen rekam medis yang
lengkap
Definisi Operasional : Dokumen rekam medis yang tidak diisi pada
formulir rekam medis rawat jalan
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
yang dianalisis dalam 1 bulan yaitu ± 100
dokumen
jalan dalam 1 bulan
Sumber data : Ceklist evaluasi kelengkapan pengisian
dokumen rekam medis
Standar : < 30%

Judul : Rapat intern unit pelayanan
unit pelayanan
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

prasarana
prasarana
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

Unit Pelayanan : Gawat Darurat
Judul : Ketepatan jam pelayanan
Tujuan : Tersedianya pelayanan gawat darurat yang tepat
waktu
Definisi Operasional : Jam pelayanan adalah jam dimulainya
pelayanan gawat darurat oleh petugas
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah jam buka pelayanan gawat darurat
sesuai ketentuan dalam 1 bulan

Sumber data : Tabel pemantauan ketepatan buka pelayanan
gawat darurat
Standar : 100%

Judul : Kepatuhan cuci tangan
Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : Tercapainya keselamatan pasien dan petugas
saat mendapatkan pelayanan gawat darurat
Definisi Operasional : Kepatuhan cuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan tindakan gawat darurat
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah hari pemantauan petugas melakukan
cuci tangan
Denominator : Jumlah seluruh hari pemantauan
Sumber data : Tabel pemantauan kepatuhan cuci tangan
Standar : 100%

Judul : Ketersediaan handscone dan masker
saat dilakukan pelayanan gawat darurat
Definisi Operasional : Pemakaian handscone dan masker pada saat

petugas memberikan pelayanan gawat darurat
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah hari pemantauan petugas memakai
handscone dan masker
Sumber data : Tabel pemantauan pemakaian handscone dan
masker
Standar : 100%

Judul : Semua alat yang tidak disposibel steril
Tujuan : Tercapainya keselamatan pasien saat
mendapatkan pelayanan gawat darurat
Definisi Operasional : Alat yang digunakan pada saat tindakan dalam

kondisi sudah steril
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah hari pemantauan petugas melakukan
sterilisasi alat
Sumber data : Checklist sterilisasi alat
Standar : 100%

Judul : Respon time pelayanan oleh tenaga kesehatan ≤
5 menit terlayani setelah pasien datang

Tujuan : Tersedianya pelayanan gawat darurat yang
cepat
Definisi Operasional : Waktu dari pasien datang sampai dengan mulai
ditangani oleh petugas
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah pelayanan tindakan gawat darurat yang
ditangani < 5 menit
Denominator : Jumlah seluruh pelayanan tindakan gawat

darurat dalam 1 bulan
Sumber data : Tabel pemantauan respon time
Standar : 100%

Judul : Pelaksanaan triase di ruang gawat darurat
Tujuan : Terlaksananya triase berdasarkan kondisi
kegawatan pasien
Definisi Operasional : Pemilahan pasien sesuai dengan kegawatan
yang dialami untuk menentukan prioritas
tindakan
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
dilakukan triase
Sumber data : Tabel pemantauan triase
Standar : 100%

Judul : Adanya inform concent pada setiap tindakan
Tujuan : Tersedianya dokumentasi bahwa pasien
menyetujui/menolak tindakan yang diberikan
Definisi Operasional : Dasar bagi petugas untuk melakukan atau tidak

melakukan suatu tindakan yang beresiko
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
dilengkapi inform concent

Sumber data : Tabel pemantauan kelengkapan inform concent
Standar : 100%

Judul : Prosedur pengobatan bekerja sesuai SOP
Tujuan : Terlaksananya tindakan yang sesuai dengan
standar
Definisi Operasional : Tindakan yang dilakukan oleh petugas yang
sesuai dengan SOP yang telah disepakati
bersama
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
sesuai dengan SOP
Sumber data : Daftar tilik
Standar : 80%

: Rapat intern unit pelayanan
unit pelayanan
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

prasarana
prasarana
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

Unit Pelayanan : Pelayanan BPJS
Tujuan : Tersedianya pelayanan pasien BPJS yang tepat
waktu
Definisi Operasional : Jam buka pelayanan pelayanan pasien BPJS
oleh petugas
Jam buka: 08.00 - 14.00
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah jam buka pelayanan pasien BPJS yang

Standar : 100%

Judul : Waktu tunggu rawat jalan ≤ 30 menit
Definisi Operasional : Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan
mulai status diterima dari pelayanan
pendaftaran sampai pengkajian awal oleh
petugas pelayanan pasien BPJS
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan
pasien BPJS yang disurvey
Denominator : Jumlah seluruh pasien pelayanan BPJS dalam 1

bulan
Sumber data : Hasil pemantauan waktu tunggu dari status
diterima unit pelayanan sampai dilakukan
pengkajian awal
Standar : 80%

unit pelayanan
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

prasarana
prasarana
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

Unit Pelayanan : Umum
Tujuan : Tersedianya pelayanan pasien Umum yang tepat
waktu
Definisi Operasional : Jam buka pelayanan pasien Umum oleh petugas
Jam buka: 08.00 - 14.00
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah jam buka pelayanan pasien Umum yang
Standar : 100%

petugas pelayanan pasien Umum
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
pasien Umum yang disurvey
Denominator : Jumlah seluruh pasien pelayanan Umum dalam

1 bulan
pengkajian awal
Standar : 80%

unit pelayanan
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

prasarana
prasarana
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

Unit Pelayanan : Gigi
Judul : Ketepatan jam buka pelayanan
Tujuan : Tersedianya pelayanan gigi pada hari kerja di
Puskesmas Kebumen II
Definisi Operasional : Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya

pelayanan rawat jalan oleh petugas
Jam buka: 08.00 - 14.00
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah pelayanan gigi yang buka sesuai
ketentuan dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah seluruh rawat jalan yang buka sesuai
ketentuan dalam 1 bulan
Sumber data : Tabel pemantauan ketepatan pelayanan

Standar : 100%

Judul : Kepatuhan pemakaian handscoen dan masker
pada saat tindakan gigi

saat mendapatkan pelayanan gawat darurat
Definisi Operasional : Kepatuhan pemakaian handscoen dan masker

pada saat tindakan gigi adalah petugas
menggunakan APD pada saat tindakan gigi
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah hari petugas memakai APD pada saat
dipantau
Sumber data : Tabel pemantauan kepatuhan
Standar : 100%

mendapatkan pelayanan gigi
Definisi Operasional : Alat yang digunakan pada saat pemeriksaan
maupun tindakan gigi dalam kondisi sudah
steril
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah hari petugas memantau alat yang steril
Standar : 100%

Judul : Kegagalan anestesi blok mandibular
maupun tindakan gigi dalam kondisi sudah
steril
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah penyuntikan yang efek kebasnya setelah
15 menit penyuntikan
Denominator : Jumlah seluruh tindakan penyuntikan pada
saat pencabutan gigi permanen
Sumber data : Rekam medis/buku register kunjungan

Standar : < 1 kasus dalam 1 bulan

Judul : Tidak terjadi kesalahan elemen gigi yang dicabut
Definisi Operasional : Kesalahan elemen gigi yang dicabut adalah
kejadian pasien mengalami salah tindakan gigi
yang direncanakan
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah pasien yang dicabut yang sesuai
rencana dikurangi jumlah pasien yang
mengalami salah cabut
Denominator : Jumlah pasien yang cabut gigi selama 1 bulan
Sumber data : Rekam medis/buku register kunjungan, laporan
keselamatan pasien
Standar : 100%

Judul : Tidak terjadi infeksi pasca pencabutan
Definisi Operasional : Infeksi pencabutan adalah kejadian infeksi yang
timbul setelah kurun waktu 3 hari setelah
pencabutan, yang ditandai oleh panas,
kemerahan, keluar pus.
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah pasien dengan kasus pencabutan
dikurangi jumlah kasus yang terjadi infeksi
Denominator : Jumlah pasien yang cabut gigi selama 1 bulan

Sumber data : Rekam medis/buku register kunjungan, laporan
keselamatan pasien
Standar : 100%

pencabutan

Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah pelayanan tindakan gigi yang dilengkapi
inform concent
Denominator : Jumlah seluruh pelayanan tindakan gigi dalam
1 bulan
Standar : 100%

Judul : Efek anestesi tidak ada yang > 15 menit
Definisi Operasional : Semua efek anestesi terjadi hilang dalam wajktu
15 menit
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah penyuntikan yang efek kebasnya setelah
15 menit penyuntikan
Denominator : Jumlah seluruh tindakan penyuntikan pada
saat pencabutan gigi permanen
Sumber data : Rekam medis/buku register kunjungan

Standar : 80%

saat mendapatkan pelayanan gigi

melakukan tindakan gigi
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah hari petugas melakukan cuci tangan
saat dipantau
Standar : 100%

unit pelayanan
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

prasarana
prasarana
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

Unit Pelayanan : MTBS
Tujuan : Tersedianya pelayanan pendaftaran yang tepat
waktu
Definisi Operasional : Jam buka pelayanan pendaftaran oleh petugas
Jam buka: 08.00 - 14.00
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah jam buka pelayanan pasien MTBS yang

Standar : 100%

petugas pelayanan pasien MTBS
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
pasien MTBS yang disurvey
Denominator : Jumlah seluruh pasien pelayanan MTBS dalam
1 bulan
pengkajian awal
Standar : 80%

Unit Pelayanan : Laboratorium
Judul : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium,
golongan darah ≤ 7 menit
Definisi Operasional : Waktu tunggu adalah waktu dari pasien diambil
sampelnya sampai hasil Laboratorium
diserahkan kepada pasien
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
pasien Laboratorium yang ≤ 7 menit selama 1
bulan
Denominator : Jumlah seluruh pasien pelayanan Laboratorium
yang periksa golongan darah yang disurvey
dalam 1 bulan
Sumber data : Checklist hasil pemantauan waktu tunggu
Standar : 80%

Judul : Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium, HB
≤ 7 menit
Definisi Operasional : Waktu tunggu adalah waktu dari pasien diambil
sampelnya sampai hasil laboratorium
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
pasien laboratorium HB ≤ 7 menit selama 1
bulan
Denominator : Jumlah seluruh pasien pelayanan laboratorium
yang periksa HB yang disurvey dalam 1 bulan

Standar : 80%

Judul : Tidak adanya kejadian tertukar spesimen
pemeriksaan
Tujuan : Pemeriksaan dilakukan tepat sesuai dengan
identitas dan kondisi pasien
Definisi Operasional : Spesimen yang diperiksa sesuai dengan
identitas pasien
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah hari tidak adanya kejadian tertukar
spesimen
Denominator : Jumlah hari tidak adanya kejadian tertukar
spesimen dalam 1 bulan
Sumber data : Tabel pemantauan tidak adanyan kejadian

tertukar spesimen
Standar : 80%

Judul : Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
Tujuan : Hasil yang diberikan sesuai dengan permintaan
pemeriksaan
Definisi Operasional : Semua hasil pemeriksaan laboratorium
diberikan kepada pasien yang tepat sesuai
dengan permintaan pemeriksaan
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah hari tidak adanya kesalahan pemberian
hasil pemeriksaan laboratorium
Denominator : Jumlah hari tidak adanya kesalahan pemberian
hasil pemeriksaan laboratorium dalam 1 bulan
Sumber data : Tabel pemantauan tidak adanyan kejadian

tertukar spesimen
Standar : 80%

saat dilakukan pelayanan laboratorium

melakukan tindakan di pelayanan laboratorium
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
saat dipantau
Standar : 100%

Judul : Kepatuhan pemakaian handscoen, masker, jas
laboratorium
saat dilakukan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional : Kepatuhan pemakaian handscoen dan masker

pada saat tindakan gigi adalah petugas
menggunakan APD pada saat tindakan gigi
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
dipantau
Standar : 100%

unit pelayanan
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

prasarana
prasarana
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

Unit Pelayanan : Obat
Judul : Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 10 menit
mulai pasien menyerahkan resep sampai obat
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah pelayanan obat jadi yang waktu
tunggunya ≤ 10 menit
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang disurvey waktu
tunggu pelayanan obat jadi ≤ 10 menit dalam
waktu 1 bulan
Sumber data : Hasil pemantauan waktu tunggu dari pasien
menyerahkan resep sampai petugas
menyerahkan obat
Standar : 80%

Judul : Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 15
menit
mulai pasien menyerahkan resep sampai obat
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah pelayanan obat jadi yang waktu
tunggunya ≤ 15 menit
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang disurvey waktu
tunggu pelayanan obat racikan ≤ 15 menit
dalam waktu 1 bulan
Sumber data : Hasil pemantauan waktu tunggu dari pasien
menyerahkan resep sampai petugas
menyerahkan obat
Standar : 80%

unit pelayanan
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

prasarana
prasarana
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

Unit Pelayanan : KIA/KB
Tujuan : Tersedianya pelayanan KIA/KB yang tepat
waktu
Definisi Operasional : Jam buka pelayanan KIA/KB oleh petugas
Jam buka: 08.00 - 14.00
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah jam buka pelayanan pasien KIA/KB
yang sesuai ketentuan dalam 1 bulan

Standar : 100%

Judul : Kepatuhan pemakaian handscoen
saat dilakukan pelayanan KIA/KB
Definisi Operasional : Kepatuhan pemakaian handscoen pada saat

tindakan KIA/KB adalah petugas menggunakan
APD pada saat tindakan KIA/KB
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
dipantau
Standar : 100%

saat dilakukan pelayanan KIA/KB

melakukan tindakan di pelayanan KIA/KB
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
saat dipantau
Standar : 100%

mendapatkan pelayanan KIA/KB

maupun tindakan KIA/KB dalam kondisi sudah
steril
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah hari petugas memantau alat yang steril
Standar : 100%

Judul : Waktu tunggu ANC K1 ≤ 30 menit
Definisi Operasional : Waktu tunggu adalah waktu dari status pasien
diterima unit pelayanan sampai pasien mulai
dilayani petugas
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah pasien yang dipantau waktu tunggu
ANC K1 ≤ 30 menit
Denominator : Jumlah seluruh pasien pelayanan KIA/KB yang
periksa ANC K1 yang disurvey dalam 1 bulan

Standar : 80%

Judul : Waktu tunggu pelayanan suntik KB dari status
masuk sampai dengan pasien dipanggil ≤ 30
menit
dilayani petugas
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
suntik KB ≤ 30 menit
suntik KB yang disurvey dalam 1 bulan
Standar : 80%

Judul : Waktu tunggu pelayanan implant dari status
masuk sampai dengan pasien dipanggil ≤ 30
menit
dilayani petugas
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
implant ≤ 30 menit
bongkar/pasang implant yang disurvey dalam 1
bulan
Standar : 80%

Judul : Waktu tunggu pelayanan IUD dari status masuk
sampai dengan pasien dipanggil ≤ 30 menit

dilayani petugas
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
IUD ≤ 30 menit
periksa/pasang IUD yang disurvey dalam 1
bulan
Standar : 80%

pemasangan KB

Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah pelayanan tindakan KB yang dilengkapi
inform concent
Denominator : Jumlah seluruh pelayanan tindakan KB dalam
1 bulan
Standar : 100%

unit pelayanan
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

prasarana
prasarana
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

UKM
Judul : Pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standart
Tujuan : Tercapainya pelayanan ibu hamil sesuai
standart
Definisi Operasional : Ibu hamil yang medapatkan pelayanan
antenatal sesuai standart paling sedikit empat
kali, dengan distribusi pemberian pelayanan
yang dianjurkan adalah minimal satu kali pada
trimester pertama, satu kali pada trimester
kedua dan dua kali pada trimester ketiga umur
kehamilan
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah ibu hamil yang memperoleh pelayanan
antenatal K4 sesuai standar dalam 1 bulan
pendataan
Denominator : Jumlah seluruh ibu hamil di satu wilayah kerja
dalam kurun waktu yang sama
Sumber data : Kohort ibu hamil/data ibu hamil/bersalin

Standar : 100%
Penanggungjawab : Koordinator KIA/KB

Judul : Pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai
standart
Tujuan : Tercapainya pelayanan kesehatan ibu bersalin
sesuai standart
Definisi Operasional : Cakupan ibu bersalin yang ditangani oleh
tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan sesuai
standart
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan
pelayanan standart dalam 1 bulan pendataan
Denominator : Jumlah ibu bersalin di satu wilayah kerja pada

kurun waktu yang sama
Standar : 100%

Judul : Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai
standart
Tujuan : Tercapainya pelayanan kesehatan bayi baru
lahir sesuai standart
Definisi Operasional : Cakupan bayi baru lahir 0-28 hari yang
ditangani oleh tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan sesuai standart
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah bayi baru lahir 0-28 hari yang ditangani
nakes di fasilitas kesehatan berstandart dalam 1
bulan pendataan
Denominator : Jumlah bayi baru lahir 0-28 hari di satu
wilayah kerja pada kurun waktu yang sama
Standar : 100%

Judul : Pelayanan kesehatan balita sesuai standart
Tujuan : Tercapainya pelayanan kesehatan balita sesuai
standart
Definisi Operasional : Cakupan balita usia 12-59 bulan yang
mendapat pelayanan kesehatan sesuai standart
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah balita usia 12-59 bulan yang mendapat
pelayanan kesehatan dalam 1 bulan pendataan
Denominator : Jumlah balita usia 12-59 bulan di satu wilayah

kerja pada kurun waktu yang sama
Sumber data : Kohort ibu bersalin
Standar : 100%

Judul : Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan
dasar sesuai standart
Tujuan : Tercapainya pelayanan kesehatan pada usia
Definisi Operasional : Cakupan pelayanan kesehatan pada usia
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah anak usia pendidikan dasar yang
dilayani sesuai standart dalam 1 bulan
pendataan
Denominator : Jumlah seluruh anak usia pendidikan dasar di
satu wilayah kerja pada kurun waktu yang
sama
Sumber data : PWS KIA
Standar : 100%

Judul : Pelayanan kesehatan pada usia produktif sesuai
standart
produktif sesuai standart
Definisi Operasional : Cakupan pelayanan kesehatan pada usia
produktif 15-59 tahun yang dilayani sesuai
standart
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah masyarakat usia produktif 15-59 tahun
yang dilayani sesuai standart dalam 1 bulan
pendataan
Denominator : Jumlah seluruh usia produktif 15-59 tahun di
sama
Sumber data : Laporan Pelayanan Usia Produktif
Standar : 100%
Penanggungjawab : Koordinator Program Promkes

Judul : Pelayanan kesehatan pada usia lanjut sesuai
standart
lanjut sesuai standart
Definisi Operasional : Cakupan pelayanan kesehatan pada usia lanjut
60 tahun ke atas yang dilayani sesuai standart
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah masyarakat usia lanjut 60 tahun ke
atas yang dilayani sesuai standart dalam 1
bulan pendataan
Denominator : Jumlah seluruh usia lanjut 60 tahun ke atas di
sama
Sumber data : Laporan Program Lansia
Standar : 100%
Penanggungjawab : Koordinator Program Lansia

Judul : Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
sesuai standart
Tujuan : Tercapainya pelayanan kesehatan penderita
hipertensi sesuai standart
Definisi Operasional : Cakupan pelayanan kesehatan penderita
hipertensi ≥ 15 tahun yang dilayani sesuai
standart
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah penderita hipertensi ≥ 15 tahun yang
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai
standar dalam 1 bulan pendataan
Denominator : Jumlah seluruh penderita hipertensi ≥ 15 tahun
di satu wilayah kerja pada kurun waktu yang
sama
Sumber data : Data PTM
Standar : 100%
Penanggungjawab : Koordinator Program PTM

Judul : Pelayanan kesehatan penderita DM sesuai
standart
Tujuan : Tercapainya pelayanan kesehatan penderita DM
sesuai standart
Definisi Operasional : Cakupan pelayanan kesehatan penderita DM
yang dilayani sesuai standart
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah penderita DM yang dilayani sesuai
standart pada 1 bulan pendataan
Denominator : Jumlah seluruh penderita DM di satu wilayah
kerja pada kurun waktu yang sama
Sumber data : Data PTM
Standar : 100%
Penanggungjawab : Koordinator Program PTM

Judul : Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan
jiwa berat sesuai standart
Tujuan : Tercapainya pelayanan kesehatan orang dengan
gangguan jiwa berat sesuai standart
Definisi Operasional : Cakupan pelayanan kesehatan orang dengan
gangguan jiwa berat yang dilayani sesuai
standart
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah orang dengan gangguan jiwa berat yang
dilayani sesuai standart pada 1 bulan
pendataan
Denominator : Jumlah seluruh orang dengan gangguan jiwa
berat di satu wilayah kerja pada kurun waktu
yang sama
Sumber data : Laporan Program Kesehatan Jiwa
Standar : 100%
Penanggungjawab : Koordinator Program Kesehatan Jiwa

Judul : Pelayanan kesehatan orang terduga
Tuberculosis sesuai standart
Dimensi Mutu : Keselamatan Pasien
Tujuan : Tercapainya pelayanan kesehatan orang terduga
Tuberculosis sesuai standart
Definisi Operasional : Cakupan pelayanan kesehatan orang terduga
Tuberculosis yang dilayani sesuai standart
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah orang terduga Tuberculosis yang
pendataan
Denominator : Jumlah seluruh orang terduga Tuberculosis di
sama
Sumber data : Laporan Program TB
Standar : 100%
Penanggungjawab : Koordinator Programer TB

Judul : Pelayanan kesehatan orang dengan resiko
terinfeksi HIV sesuai standart
Dimensi Mutu : Keselamatan Pasien
Tujuan : Tercapainya pelayanan kesehatan orang dengan
resiko terinfeksi HIV sesuai standart
Definisi Operasional : Cakupan pelayanan kesehatan orang dengan
resiko terinfeksi HIV sesuai standart
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah orang dengan resiko terinfeksi HIV yang
pendataan
Denominator : Jumlah seluruh orang dengan resiko terinfeksi
HIV di satu wilayah kerja pada kurun waktu
yang sama
Sumber data : Laporan Program HIV
Standar : 100%
Penanggungjawab : Koordinator Program HIV

ADMINISTRASI DAN
MANAJEMEN
Judul : Ketepatan pengumpulan laporan maksimal
tanggal 05 setiap bulan
Tujuan : Tercapainya pengumpulan laporan yang tepat
waktu
Definisi Operasional : Koordinator program mengumpulkan laporan
bulanan sebelum tanggal 5 di setiap bulan
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah laporan yang tepat waktu dalam 1
bulan pendataan
Denominator : Jumlah seluruh laporan dalam 1 bulan
pendataan
Sumber data : Laporan koordinator program
Standar : ≥90%
Penanggungjawab : Admen

Judul : Ketepatan setoran uang ke loket setiap hari
Tujuan : Tercapainya pengumpulan setoran uang yang
tepat waktu setiap hari
Definisi Operasional : Penanggungjawab pelayanan UKP menyetorkan

pendapatan kepada petugas loket setiap hari
(sesuai jadwal buka pelayanan)
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : Jumlah setoran yang tepat waktu dalam 1 bulan
pendataan
Denominator : Jumlah seluruh setoran dalam 1 bulan
pendataan
Sumber data : Laporan penanggungjawab unit pelayanan
Standar : ≥90%
Penanggungjawab : Admen

: Rapat intern unit
unit pelayanan
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

prasarana
prasarana
Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

Frekuensi : 1 bulan
pengumpulan data
Numerator : -
Denominator : -

Manual Mutu Kebumen II 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Kebumen II 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DEPO KREJO Pusk Kebumen2

Tabel 1.1. Pembagian Daerah Administratif Wilayah Kerja UPTD

NO Desa Jumlah RT Jmlah RW

Grafik 1. Jumlah Penduduk Wilayah UPTD UPTD Unit

b. Visi UPTD Unit Puskesmas Kebumen II

c. Misi UPTD Unit Puskesmas Kebumen II

D. Landasan Hukum dan Acuan

E. Istilah dan definisi

Tabel 2.1.Proses manajemen mutu dengan sistem P-D-C-A adalah

Tahap Langkah Keterangan

Prinsip manajemen mutu yang digunakan untuk

C. Pengendalian rekam implementasi

Semua catatan/ arsip dikelola dengan baik.Arsip adalah dokumen

B. Fokus pada sasaran/pasien:

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Perencanaan mutu UPTD Unit Puskesmas Kebumen II menetapkan

1. Ruang gawat 1 Ketepatan jam pelayanan Jam 08.00

6 Pelaksanaan triase di ruang 100%

2 Waktu tunggu pasien mulai 80%

3 Waktu antara pasien mengambil 80%

4 Waktu antara pasien mulai 80%

5 Waktu antara pelanggan mulai 80%

6 Rapat intern unit

3 Semua alat yang tidak disposibel 100%

6 Tidak terjadi infeksi pasca 100%

8 Efek anestesi tidak ada yang > 15 100%

3 Kepatuhan pemakaian 100%

7 Waktu tunggu pelayanan implant 80%

11 Rapat intern unit

2 Waktu tunggu hasil pelayanan 80%

3 tidak adanya kejadian tertukar 100%

4 Tidak adanya kesalahan 100%

6 Kepatuhan pemakaian 100%

2 Waktu tunggu pelayanan obat 80%

3 Tidak adanya kejadian kesalahan 100%

4 Rapat intern unit

2 Kelengkapan pengisian rekam 100%

3 Rekam Medik yang tidak <30 %

2 Pemeriksaan kualitas air DAMIU 100%

3 Rapat intern unit

2 Ketepatan setoran uang ke loket ≥ 90%

3 Rapat intern unit

2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin 100%

3 Pelayanan kesehatan bayi baru 100%

4 Pelayanan kesehatan balita 100%

5 Pelayanan kesehatan pada usia 100%

6 Pelayanan kesehatan pada usia 100%

7 Pelayanan kesehatan pada usia 100%

8 Pelayanan kesehatan penderita 100%

9 Pelayanan kesehatan penderita 100%

10 Pelayanan kesehatan orang 100%

12 Pelayanan kesehatan orang 100%

E. Tanggungjawab dan wewenang

F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

A. Penyediaan Sumber Daya

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

C. Realisasi Proses Pelayanan

4. Proses Pelayanan dan Penyediaan Jasa

5. Pengukuran Analisis dan Perbaikan

INDIKATOR MUTU PELAYANAN

Dimensi Mutu : Efisien