Citeureup, Juni 2023

Nomor:
Lampiran
Perihal : Surat Permohonan Kredensial

Kepada
YTh. Ketua Persatuan Ahli Terknologi Laboratorium Medik Indonesia (Patelki)
Cabang Kabupaten Bogor

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan diadakannya survey akreditasi KARS di RS Paragon Citeureup

pada bulan Oktober 2023 dan diperlukannya surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis, maka dari itu kami dari Rumah Sakit Paragon Citeureup mengajukan kepada ketua
PATELKI cabang Bogor dapat melakukan kredensial kepada staf laboratorium kami.

Adapun nama staf laboratorium kami yang akan dikredensial sebagai berikut:

N NAMA Pendidikan
O
1 Tiani Rosdiana Pertiwi, A.Md.Ak D3

4. Purnama Sari, A.Md. Kes D3

5. Sarah Altatiana, A.Md.A.K. D3

6. Zunaidy Auti, S.Tr.Kes D4

Demikian yang dapat saya sampaikan, atas perhatiannya dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
Hormat Kami,

dr. Greyson Abrahams

Direktur RS Paragon Hospitals
 SURAT PERMINTAAN KREDENSIAL & REKREDENSIAL PENUNJANG MEDIS

Nomor :

Citeureup, 09 Juni 2023

Kepada Yth:

Ketua Komite Kesehatan Lainnya

Rumah Sakit Paragon Hospitals

Dengan Hormat,
Melalui surat ini kami meminta Komite Kesehatan Lainnya untuk melakukan proses kredensial staf
medis:
Nama Tgl Lahir

✓ Pria Wanita

Status PKWT PKWTT

Pendidikan Riwayat Pendidikan Tahun Asal Sekolah/Perguruan Tinggi

Tamat
SMK

D3

D4

S1

1. STR Diterbitkan Tahun

2. PERIZINAN
3. SERTIFIKAT

Rencana Di : Laboratorium
Penempatan
Tanggal :

Untuk menentukan kelayakan kewenangan klinis (clinical privilege). Kewenangan klinis

(clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan
medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan
berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).
Proses Kredensial meliputi:
1. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis.
2. Pemeriksaan dan pengkajian: kompetensi, kesehatan fisik dan mental, perilaku, etika profesi.
3. Evaluasi data pendidikan profesi.
4. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis.
5. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis.
6. Rekomendasi kewenangan klinis (clinical privilege) dan penugasan klinis (clinicalappointment).

Berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan kami akan menerbitkan Surat
Penugasan Klinis (clinical appointment) kepada staf medis tersebut di atas, untuk melakukan
pelayanan medis di rumah sakit.

Hormat Kami,

dr. Greyson Abrahams

Direktur RS Paragon Hospitals
 FORM APLIKASI KREDENSIALING ANALISIS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARAGON HOSPITALS

A. IDENTITAS ANALISIS KESEHATAN

Nama Pemohon :
Tanggal Lahir :
Email :

B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi :
Nomor Ijazah :
Nama Institusi Pendidikan :
Tahun Lulus :
Kualifikasi Pendidikan : S2/S1/D4/D3/SMK
Penjenjangan Karir :
Nomor Sertifikat Kompetensi :
Masa Berlaku : / / (TANGGAL/BULAN/TAHUN)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

 Awal
 Kenaikan Pangkat
 Pemulihan Kewenangan

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA NO.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada (Nama Lengkap) dalam menjalankan prosedur tindakan
laboratorium, dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
agar supaya tenaga Kesehatan yang bersangkutan bersikap, bertindak dan berperilaku dengan penuh
tanggung jawab dan mentaati semua disiplin profesi serta memiliki moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.
Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada :
Nama :
Kualifikasi : Analis Kesehatan

Berdasarkan KMK Mo. HK.01.07.Menkes-313-2020 tentang standar profesi ahli teknologi

laboratorium medik (ATLM), berikut kewenangan yang diberikan terinci sebagai berikut :
Kompetensi
No Kategori Keterampilan/Jenis Keterampilan 4 3 Disetujui/
tidak
disetujui

I Kemampuan mempersiap kan dan

menganalisis bahan biologis
A Kemapuan melakukan pengambilan V
specimen sesuai prosedur yang tepat
A.1 Pengambilan darah vena untuk tes diagnostik di V
laboratorium klinik
A2 Pengambilan darah kapiler V
A3 Memberikan arahan preanalitik specimen urine V
A4 Memberikan arahan preanalitik specimen feses V
A5 Memberikan arahan preanalitik pengambilan V
cairan sperma dan penanganan cairan sperma
A6 Pengambilan spesimen swab nasofaring, V
orofaring, saliva
A7 Memberikan arahan preanalitik pengambilan V
sampel sputum dan penanganan sputum
B Kemampuan pengolahan specimen untuk
pengujian
B1 Mampu melakukan sentrifugasi spesimen darah, V
urine, dan cairan tubuh.
B2 Pembagian spesimen sesuai peruntukan V
pengujian

B3 Pengawetan spesimen V

B4 Penyimpanan spesimen dan memahami stabilitas V

 sampel yang akan disimpan atau ditranspor

B5 Penetapan prioritas pemeriksaan (Sito, penting, V

rutin, stabilitas sampel)
C Kemampuan melakukan proses pengujian
C1 Menjalankan Kalibrator, standar dan bahan V
material kontrol
C2 Penentuan dan Pemilihan alat/metode yang V
Akan dipakai
C3 Pengaturan spesimen berdasarkan daftar kerja V
atau log book
D Teknik Pengujian
D1 Pengujian Analisis mikroskopis dasar V
D1.1 Penggunaan dan Pemeliharaan mikroskop V
D1.2 Identifikasi morfologi sel dan elemen non V
seluler pada sediaan mikroskopis
D2 Prosedur pembuatan dan pewarnaan: preparat V
olesan, hapusan dan preparat utuh serta mampu
mengidentifikasi masalah dalam pewarnaan dan
melakukan tindakan perbaikan
D3 Pelaksanaan pengujian dengan prinsip dasar V
pengukuran cahaya

D3.1 Pengoperasian dan V

Pemeliharaan alat Spektroskopi
absopsi, Spektroskopi emisi,
spektroskopi reflektometri dan
turbidimetri
D3.2 Identifikasi sumber penganggu V
pada alat tersebut dan tindakan
perbaikan jika diperlukan
D4 Identifikasi sumber penganggu
pada alat tersebut
D4.1 Pengoperasian dan Pemelihara-an alat V
immunoassay yang umum

D4,2 Pengujian dengan prinsip V

Immunoaglu
tinasi dan
immunokromatrografi
D4.3 Pengujian untuk deteksi antigen dan antibodi V

D4.4 Throuble shooting sumber ganguan V

D5 Kemampuan melakukan pengujian laboratorium V
dengan prinsip dasar penghitungan partikel / sel
pada pemeriksaan hematologi, urinalisis, perma,
dan cairan tubuh
D5.1 Penghitungan sel / partikel dengan cara manual V
(mikroskopis dan nonmikroskopis)

D5.2 Pengoperasian dan Pemeliharaan alat evaluasi V

sel darah otomatis

D5.3 Identifikasi sumber penganggu V

 pada alat tersebut dan
melakukan tindakan perbaikan jika diperlukan
D6 Pengujian yang berkaitan dengan V
hemostasis : mengetahui
kebutuhan tes dan tindakan lanjutannya
D7 Pengujian kualitatif dan kuantitatif dengan V
analisis biokimiawi
D8 Identifikasi antigen dan antibodi pada pasien
untuk pemeriksaan di laboratorium klinik
D8.1 Pengoperasian dan Pemeliharaan alat yang V
umum digunakan untuk identifikasi antigen
antibodi pada sel darah merah (Pemeriksaan
golongan darah ABO rhesus)
D9 Pengujian untuk deteksi bakteri dan jamur yang V
berdampak klinis
D9.1 Isolasi dan identifikasi organisme yang V
terdampak klinis dari bahan-bahan biologis
(termasuk memilih media dan lingkungan yang
sesuai)
D9.2 Konfirmasi dengan teknik pewarnaan, V
biokimiawi dan Serologi
D10 Pelaporan dan validasi hasil V
D10.1 Pelaporan hasil dalam format Baku
D10.2 Pembacaan hasil pengujian dan validasi hasil V

ii Interpretasi Hasil
A Hubungan antara hasil pengujian, diagnosis, V
informasi klinis dan terapi berdasarkan : Nilai
rujukan, nilai kritis, keterbatasan metode, hasil
yang tidak mungkin, kondisi klinis dan hasil
pengujian lainnya
B Penggabungan antara hasil pengujian dengan V
kriteria pengendalian mutu internal
C Investigasi terhadap hasil yang tidak lazim V
iii Penjaminan Mutu
A Pelaksanaan, Penilaian kelayakan hasil proses V
serta melakukan tindakan perbaikan dari
pemantapan mutu internal
B Pelaksanaan, Penilaian kelayakan hasil proses V
serta
melakukan tindakan perbaikan dari pemantapan
mutu
eksternal
C Identifikasi jenis-jenis kesalahan dalam V
pengujian
laboratorium
D V
Validasi/verifikasi alat metode dan atau reagen
meliputi : Uji Presisi, akurasi, banding, korelasi,
recovery, linieritas, limit deteksi, nilai rujukan
IV Keamanan Kerja
A Penggunaan peralatan proteksi personal di
laboratorium medis
 B Aplikasi praktik higiene dan pengontrolan
infeksi di lingkungan kerja
C Penggunaan alat safety dengan baik (Biosafety
cabinet, safety shower, dll
D Pemilihan dan Penggunaan desinfektan dan alat
sterilisasi sesuai dengan kebutuhan

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
pelayanan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain
yang memiliki kewenangan tersebut.

DITETAPKAN DI CITEUREUP
Pada tanggal : Juni 2023

dr. Greyson Abrahams

Direktur RS

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE) ANALIS KESEHATAN

 NAMA : Kompetensi
Analis Kesehatan
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
Pemberian kewenangan klinis untuk petugas Analis Kesehatan dalam pelaksanaan Tindakan sesuai
dengan level kompetensi untuk meningkatkan mutu pelayanan.

Sertifikasi
Akademik/Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi (STR)

Kompetensi : Nomor : Berlaku sampai tanggal :
Ahli teknologi laboratorium
medik

Rincian Keterampilan Ahli Teknologi Laboratorium Medik

Disetujui
No Kategori Keterampilan/Jenis Keterampilan Kompet Dibawa Keterangan
en (4) h
Supervi
si (3)
I Kemampuan mempersiap kan dan
menganalisis bahan biologis
A Kemapuan melakukan pengambilan v
specimen sesuai prosedur yang tepat
A.1 Pengambilan darah vena untuk tes diagnostik di v
laboratorium klinik
A2 Pengambilan darah kapiler v
A3 Memberikan arahan preanalitik specimen urine v
A4 Memberikan arahan preanalitik specimen feses v
A5 Memberikan arahan preanalitik pengambilan v
cairan sperma dan penanganan cairan sperma
A6 Pengambilan spesimen swab nasofaring, v
orofaring, saliva
A7 Memberikan arahan preanalitik pengambilan v
sampel sputum dan penanganan sputum
B Kemampuan pengolahan specimen untuk
pengujian
B1 Mampu melakukan sentrifugasi spesimen darah, v
urine, dan cairan tubuh.
B2 Pembagian spesimen sesuai peruntukan v
pengujian
B3 Pengawetan spesimen v

B4 Penyimpanan spesimen dan memahami stabilitas v

sampel yang akan disimpan atau ditranspor

B5 Penetapan prioritas pemeriksaan (Sito, penting, v

rutin, stabilitas sampel)
C Kemampuan melakukan proses pengujian
C1 Menjalankan Kalibrator, standar dan bahan v
material kontrol
C2 Penentuan dan Pemilihan alat/metode yang v
Akan dipakai
C3 Pengaturan spesimen berdasarkan daftar kerja v
atau log book
D Teknik Pengujian
D1 Pengujian Analisis mikroskopis dasar V
D1.1 Penggunaan dan Pemeliharaan mikroskop V
D1.2 Identifikasi morfologi sel dan elemen non V
seluler pada sediaan mikroskopis
D2 Prosedur pembuatan dan pewarnaan: preparat v
olesan, hapusan dan preparat utuh serta mampu
mengidentifikasi masalah dalam pewarnaan dan
melakukan tindakan perbaikan
D3 Pelaksanaan pengujian dengan prinsip dasar v
pengukuran cahaya

D3.1 Pengoperasian dan v

Pemeliharaan alat Spektroskopi
absopsi, Spektroskopi emisi,
spektroskopi reflektometri dan
turbidimetri
D3.2 Identifikasi sumber penganggu v
pada alat tersebut dan tindakan
perbaikan jika diperlukan
D4 Identifikasi sumber penganggu
pada alat tersebut
D4.1 Pengoperasian dan Pemelihara-an alat V
immunoassay yang umum

D4,2 Pengujian dengan prinsip V

Immunoaglu
tinasi dan
immunokromatrografi
D4.3 Pengujian untuk deteksi antigen dan antibodi V

D4.4 Throuble shooting sumber ganguan v

D5 Kemampuan melakukan pengujian laboratorium V
dengan prinsip dasar penghitungan partikel / sel
pada pemeriksaan hematologi, urinalisis, perma,
dan cairan tubuh
D5.1 Penghitungan sel / partikel dengan cara manual v
(mikroskopis dan nonmikroskopis)

D5.2 Pengoperasian dan Pemeliharaan alat evaluasi v

 sel darah otomatis

D5.3 Identifikasi sumber penganggu v

pada alat tersebut dan
melakukan tindakan perbaikan jika diperlukan
D6 Pengujian yang berkaitan dengan V
hemostasis : mengetahui
kebutuhan tes dan tindakan lanjutannya
D7 Pengujian kualitatif dan kuantitatif dengan V
analisis biokimiawi
D8 Identifikasi antigen dan antibodi pada pasien
untuk pemeriksaan di laboratorium klinik
D8.1 Pengoperasian dan Pemeliharaan alat yang V
umum digunakan untuk identifikasi antigen
antibodi pada sel darah merah (Pemeriksaan
golongan darah ABO rhesus)
D9 Pengujian untuk deteksi bakteri dan jamur yang
berdampak klinis
D9.1 Isolasi dan identifikasi organisme yang
terdampak klinis dari bahan-bahan biologis
(termasuk memilih media dan lingkungan yang
sesuai)
D9.2 Konfirmasi dengan teknik pewarnaan,
biokimiawi dan
Serologi
D10 Pelaporan dan validasi hasil
D10.1 Pelaporan hasil dalam format Baku
D10.2 Pembacaan hasil pengujian dan validasi hasil

ii Interpretasi Hasil
A Hubungan antara hasil pengujian, diagnosis, v
informasi
klinis dan terapi berdasarkan : Nilai rujukan,
nilai
kritis, keterbatasan metode, hasil yang tidak
mungkin,
kondisi klinis dan hasil pengujian lainnya
B Penggabungan antara hasil pengujian dengan V
kriteria
pengendalian mutu internal
C Investigasi terhadap hasil yang tidak lazim V

iii Penjaminan Mutu

A Pelaksanaan, Penilaian kelayakan hasil proses V
serta melakukan tindakan perbaikan dari
pemantapan mutu internal
B Pelaksanaan, Penilaian kelayakan hasil proses V
serta
melakukan tindakan perbaikan dari pemantapan
mutu
eksternal
C Identifikasi jenis-jenis kesalahan dalam V
pengujian
 laboratorium
D V
Validasi/verifikasi alat metode dan atau reagen
meliputi : Uji Presisi, akurasi, banding, korelasi,
recovery, linieritas, limit deteksi, nilai rujukan
IV Keamanan Kerja
A Penggunaan peralatan proteksi personal di
laboratorium medis
B Aplikasi praktik higiene dan pengontrolan
infeksi di lingkungan kerja
C Penggunaan alat safety dengan baik (Biosafety
cabinet, safety shower, dll
D Pemilihan dan Penggunaan desinfektan dan alat
sterilisasi sesuai dengan kebutuhan

Bagian II.

Disetujui

Tanggal :
Catatan :

No Nama Kompetensi Tanda Tangan

1

5
6

8
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE) ANALIS KESEHATAN

Disetujui Tidak Disetujui

Kompeten Dengan Supervisi
(Berwenang Penuh)

Tanggal :
Catatan :

Mengetahui

Komite Kesehatan Lainnya

HRD :
1. Recruitment
2. SK Penugasan Kerja Klinis
3. Re - Kredential
Note :
Pemberian kewenangan ini berlaku selama maksimal 3 (tiga) tahun, dan dapat ditinjau ulang
sebelumnya atas permintaan Tim Komite Kesehatan lainnya.