SURAT PERMINTAAN KREDENSIAL & REKREDENSIAL PENUNJANG MEDIS

Nomor :

Citeureup, 09 Desember 2023

Kepada Yth:

Ketua Komite Kesehatan Lainnya

Rumah Sakit Paragon Hospitals

Dengan Hormat,
Melalui surat ini kami meminta Komite Kesehatan Lainnya untuk melakukan proses kredensial staf
medis:
Nama Tgl Lahir

✓ Pria Wanita

Status PKWT PKWTT

Pendidikan Riwayat Pendidikan Tahun Asal Sekolah/Perguruan Tinggi

Tamat
SMK

D3

D4

S1

1. STR Diterbitkan Tahun

2. PERIZINAN
3. SERTIFIKAT

Rencana Di : Laboratorium
Penempatan
Tanggal :

Untuk menentukan kelayakan kewenangan klinis (clinical privilege). Kewenangan klinis

(clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan
medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan
berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).
Proses Kredensial meliputi:
1. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis.
2. Pemeriksaan dan pengkajian: kompetensi, kesehatan fisik dan mental, perilaku, etika profesi.
3. Evaluasi data pendidikan profesi.
4. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis.
5. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis.
6. Rekomendasi kewenangan klinis (clinical privilege) dan penugasan klinis (clinicalappointment).

Berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan kami akan menerbitkan Surat
Penugasan Klinis (clinical appointment) kepada staf medis tersebut di atas, untuk melakukan
pelayanan medis di rumah sakit.

Hormat Kami,

dr. Greyson Abrahams

Direktur RS Paragon Hospitals
 FORM APLIKASI KREDENSIALING ANALISIS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARAGON HOSPITALS

A. IDENTITAS ANALISIS KESEHATAN

Nama Pemohon :
Tanggal Lahir :
Email :

B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi :
Nomor Ijazah :
Nama Institusi Pendidikan :
Tahun Lulus :
Kualifikasi Pendidikan : S2/S1/D4/D3/SMK
Penjenjangan Karir :
Nomor Sertifikat Kompetensi :
Masa Berlaku : / / (TANGGAL/BULAN/TAHUN)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

 Awal
 Kenaikan Pangkat
 Pemulihan Kewenangan

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA NO.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada (Nama Lengkap) dalam menjalankan prosedur tindakan
laboratorium, dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
agar supaya tenaga Kesehatan yang bersangkutan bersikap, bertindak dan berperilaku dengan penuh
tanggung jawab dan mentaati semua disiplin profesi serta memiliki moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.
Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada :
Nama :
Kualifikasi : Analis Kesehatan

Kewenangan yang diberikan terinci sebagai berikut :

Disetujui
No Prosedur Tindakan Kompetensi Dibawah Keterangan
Supervisi
1 Menguasai ilmu pengetahuan hematologi,
transfusi darah, dan kimia klinik
2 Mencatat dan memproses data
3 Menganalisa data dan hasil dari laporan
4 Menggunakan piranti lunak di laboratorium
5 Membaca dan memahami pedoman alat
6 Membaca dan memahami prosedur lab
7 Bekerja aman sesuai dengan prosedur dan
kebijakan
8 Melaksanakan proses penyiapan specimen untuk
pengujian
9 Melakukan pengambilan sampel
10 Melakukan labelling
11 Melakukan fiksasi
12 Melakukan penyimpanan specimen
13 Melaksanakan proses penyiapan peralatan untuk
pengujian
14 Memilih/menentukan alat yang akan digunakan
15 Melaksanakan prosedur pengujian bidang
hematologi, kimia klinik, parasitologi,
imunohematologi, dan serologi imunologi
16 Melaksanakan pemeriksaan hematologi
17 Melaksanakan pemeriksaan kimia klinik
18 Melaksanakan pemeriksaan serologi imunologi
19 Melaksanakan pengujian dan pemeliharaan
peralatan laboratorium kesehatan
20 Membersihkan peralatan
21 Melakukan penyimpanan peralatan dengan benar
22 Membuat laporan hasil pengujian specimen
23 Membaca hasil pemeriksaan
24 Mengerjakan prosedur pemantapan mutu
laboratorium
25 Mendeteksi secara dini keadaan specimen yang
berubah
26 Mendeteksi secara dini perubahan kondisi
alat/reagen/kondisi alat
27 Mendeteksi secara dini bila muncul penyimpangan
dalam proses tekhnis operasional
28 Menilai validasi rangkaian analisa atau hasilnya
29 Menilai normal tidaknya hasil Analisa untuk
dikonsulkan kepada yang berwenang
30 Melakukan penilaian analitis/kelayakan terhadap
mutu hasil
31 Pengujian specimen sebelum hasil diberikan
kepada pelanggan
32 Melakukan koreksi terhadap
proses/alat/specimen/reagensia
33 Menerapkan dan memonitor proses manajemen
risiko dihubungkan dengan K3 dan kebijakan serta
prosedur yang berhubungan dengan lingkungan
34 Berkomunikasi dengan orang lain
35 Menyediakan informasi untuk pelanggan
36 Mengembangkan dan memelihara dokumen
laboratorium
37 Membuat kontribusi untuk mencapai tujuan
kualitas
38 Memahami praktek laboratorium yang benar
(GLP)
39 Menerapkan system kualitas dan proses perbaikan
yang berkelanjutan
40 Memelihara system mutu dan proses peningkatan
mutu yang berkelanjutan
41 Memelihara laboratorium agar sesuai dengan
tujuan
42 Memelihara dan mengontrol stok bahan kimia
43 Menjalankan rencana kerja yang telah ditetapkan
44 Penjadwalan kerja laboratorium untuk kelompok
kecil
45 Mengawasi operasional laboratorium
46 Menangani dan mengangkut sampel
47 Menerima dan menyerahkan sampel untuk tes
patologi
48 Mengkalibrasi dan memelihara instrument
49 Melakukan prosedur pembuatan dan pewarnaan:
Preparat hapusan darah tepi
50 Melakukan kerja lapangan
51 Bekerja secara efisien sebagai bagian dari tim
52 Pelatihan kelompok kecil
53 Mengatur dan mengembangkan diri
 Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
pelayanan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain
yang memiliki kewenangan tersebut.

DITETAPKAN DI CITEUREUP
Pada tanggal : 26 Maret 2020

dr. Greyson Abrahams

Direktur RS
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE) ANALIS KESEHATAN

NAMA : Kompetensi
Analis Kesehatan
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
Pemberian kewenangan klinis untuk petugas Analis Kesehatan dalam pelaksanaan Tindakan sesuai
dengan level kompetensi untuk meningkatkan mutu pelayanan.

Sertifikasi
Akademik/Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi (STR)

Kompetensi : Nomor : Berlaku sampai tanggal :
Petugas rekam medis

Bagian L Rincian Kewenangan Klinis

Kompetensi Diminta Rekomendasi
Menguasai ilmu pengetahuan hematologi, transfusi darah,
dan kimia klinik
Mencatat proses data
Menganalisa data dan hasil dari laporan
Menggunakan piranti lunak di laboratorium
Membaca dan memahami pedoman alat
Membaca dan memahami prosedur lab
Bekerja aman sesuai dengan prosedur dan kebijakan
Melaksanakan proses penyiapan specimen untuk pengujian
Melakukan pengambilan sampel
Melakukan labelling
Melakukan fiksasi
Melakukan penyimpanan specimen
Melaksanakan proses penyiapan peralatan untuk pengujian
Memilih/menentukan alat yang akan digunakan
Melaksanakan prosedur pengujian bidang hematologi, kimia
klinik, parasitologi, imunohematologi, dan serologi imunologi
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE) ANALIS KESEHATAN
Melakukan proses penyiapan bahan/reagensia untuk
pengujian
Memilih bahan/reagensia yang akan digunakan
Melaksanakan prosedur pengujian bidang hematologic,
kimia klinik, parasitology, imunohematologi, dan serologi
imunologi
Melaksanakan pemeriksaan hematologi
Melaksanakan pemeriksaan kimia klinik
Melaksanakan pemeriksaan serologi imunologi
Melaksanakan pengujian dan pemeliharaan peralatan
laboratorium kesehatan
Membersihkan peralatan
Melakukan penyimpanan peralatan dengan benar
Membuat laporan hasil pengujian specimen
Membaca hasil pemeriksaan
Mengerjakan prosedur pemantapan mutu laboratorium
Mendeteksi secara dini keadaan specimen yang berubah
Mendeteksi secara dini perubahan kondisi
alat/reagen/kondisi alat
Mendeteksi secara dini bila muncul penyimpangan dalam
proses tekhnis operasional
Menilai validasi rangkaian analisa atau hasilnya
Menilai normal tidaknya hasil Analisa untuk dikonsulkan
kepada yang berwenang
Melakukan penilaian analitis/kelayakan terhadap mutu hasil
Pengujian specimen sebelum hasil diberikan kepada
pelanggan
Melakukan koreksi terhadap
proses/alat/specimen/reagensia
Menerapkan dan memonitor proses manajemen risiko
dihubungkan dengan K3 dan kebijakan serta prosedur yang
berhubungan dengan lingkungan
Berkomunikasi dengan orang lain
 Menyediakan informasi untuk pelanggan
Mengembangkan dan memelihara dokumen laboratorium
Membuat kontribusi untuk mencapai tujuan kualitas
Memahami praktek laboratorium yang benar (GLP)
Menerapkan system kualitas dan proses perbaikan yang
berkelanjutan
Memelihara system mutu dan proses peningkatan mutu
yang berkelanjutan
Memelihara laboratorium agar sesuai dengan tujuan
Memelihara dan mengontrol stok bahan kimia
Menjalankan rencana kerja yang telah ditetapkan
Penjadwalan kerja laboratorium untuk kelompok kecil

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE) ANALIS KESEHATAN

Mengawasi operasional laboratorium

Menangani dan mengangkut sampel
Menerima dan menyerahkan sampel untuk tes patologi
Mengkalibrasi dan memelihara instrument
Melakukan prosedur pembuatan dan pewarnaan: Preparat
hapusan darah tepi
Melakukan kerja lapangan
Bekerja secara efisien sebagai bagian dari tim
Pelatihan kelompok kecil
Mengatur dan mengembangkan diri
Penjadwalan kerja laboratorium untuk kelompok kecil

Bagian II.
Disetujui

Tanggal :
Catatan :

No Nama Kompetensi Tanda Tangan

1

8
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE) ANALIS KESEHATAN

Disetujui Tidak Disetujui

Kompeten Dengan Supervisi
(Berwenang Penuh)

Tanggal :
Catatan :

Mengetahui

Komite Kesehatan Lainnya

HRD :
1. Recruitment
2. SK Penugasan Kerja Klinis
3. Re - Kredential
Note :
Pemberian kewenangan ini berlaku selama maksimal 3 (tiga) tahun, dan dapat ditinjau ulang
sebelumnya atas permintaan Tim Komite Kesehatan lainnya.