ANUGRAH MRANAK

Rekam Med!s Rawat inap RM.2B hal 1/2

CATATAN PERKEMBANGAN NAMA : Ny. Indayani
PASIEN : 28 Tahun
TTL/ Umur
TERINTEGRASI ALAMAT : wonokerto ½, / Betokan 2/4
DPJP : dr. Ratna Dwi Manunggal Bakti
TGL MASUK : 01/11/2021 RUANG : VIOLET

Profe Review
T Ja si Hasil Assesment Dan Pemberian dan
gl m Pemb Pelayanan Verifikasi
eri DPJP
Asuh
an
05:0 Bidan SUBJEKTIF
0
Px datang mengatakan perut sakit mules, serta keluar air sejak jam
02.00 wib, haid terakhir tgl 22/1/2021 anak pertama lahir di dr.
Kiswati, tahun 2012 bb 3500 lahir normal

OBJEKTIF
Keadaan Umum : Baik
TTV : Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 87 x/ menit
Suhu : 36,6
Pernafasan : 22x/ menit
TFU : 36 cm
DJJ : 129 x/ menit
Leopold : Letkep puka
Kontraksi : 2x10 menit (30”)
PD : VT : Θ 2cm
Ketuban : Negatif (-) Kuning
Molase : Tidak ada
Penurunan Kepala : Hodge I
Effisement : 25%
Konsistensi serviks : lunak

ANALISA
Ny “ Indayani G2 P1 A0 Hamil 40 minggu, Jainin tunggal/ Hidup/
Intrauteri/ Letkep/ Inpartu Kala I fase Laten

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
2. Menginformasikan proses kemajuan persalinan dan memberitahu
kondisi ibu dan janin serta memantau perkembangan TTV, His,
DJJ.
3. Memberi dukungan kepada ibu, bahwa ibu mampu menghadapi
persalinan dan meminta suami/keluarga untuk selalu mendampingi
ibu dan memberi makan/minum kepada ibu.
4. Menganjurkan ibu untuk banyak berjalan, Jika merasa lelah
anjurkan ibu istirahat lalu berjalan-jalan kembali.
5. Melakukan observasi dan memantau kemajuan persalinan.
6. Memberikan obat Antibiotik (Amoxcillin)
7. Konsul dokter
 ANUGRAH MRANAK

SUBJEKTIF
Px mengatakan perutnya bertambah sakit menjalar ke pinggang,
09.0 serta keluar lendir darah
0 OBJEKTIF
Keadaan Umum : Baik
TTV : Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/ menit
Suhu : 36,6
Pernafasan : 20 x/ menit
TFU : 35 cm
DJJ : 138 x/ menit
Leopold : Letkep puka
Kontraksi : 4x10 menit (35”)
PD : VT : Θ 5 cm
Ketuban : Negatif (-)
Molase : Tidak ada
Penurunan Kepala : Hodge I+
Effisement : 50%
Konsistensi serviks : lunak
ANALISA
Ny “ Indayani G2 P1 A0 Hamil 40 minggu, Jainin tunggal/ Hidup/
Intrauteri/ Letkep/ Inpartu Kala I fase Laten

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
2. Menginformasikan proses kemajuan persalinan dan memberitahu
kondisi ibu dan janin serta memantau perkembangan TTV, His,
DJJ.
3. Memberi dukungan kepada ibu, bahwa ibu mampu menghadapi
persalinan dan meminta suami/keluarga untuk selalu mendampingi
ibu dan memberi makan/minum kepada ibu.
4. Menganjurkan ibu untuk banyak berjalan, Jika merasa lelah
anjurkan ibu istirahat lalu berjalan-jalan kembali.
5. Melakukan observasi dan memantau kemajuan persalinan.

SUBJEKTIF
Px mengatakan perutnya bertambah sakit menjalar ke pinggang,
serta ada keinginan untuk mengejan

09:3
OBJEKTIF
0
Keadaan Umum : Baik
TTV : Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/ menit
Suhu : 36,6
Pernafasan : 20 x/ menit
TFU : 35 cm
DJJ : 138 x/ menit
Leopold : Letkep puka
Kontraksi : 5x10 menit (40 ”)
PD : VT : Θ 10 cm
Ketuban : Negatif (-)
Molase : Tidak ada
ANUGRAH MRANAK

Penurunan Kepala : Hodge II

Effisement : 100%
Konsistensi serviks : lunak

ANALISA
Ny “ Indayani G2 P1 A0 Hamil 40 minggu, Jainin tunggal/ Hidup/
Intrauteri/ Letkep/ Inpartu Kala II

PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan proses kemajuan persalinan dan memberitahu
bahwa pembukaan sudah lengkap
2. Memastikan semua alat-alat sudah lengkap
3. Memakai alat perlindungan diri (APD) dan mendekatkan partus set.
4. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua
5. Menyiapkan pertolongan untuk proses persalinan
6. Menyiapkan kondisi Ibu untuk persalinan
 Memberitahu bahwa pembukaan sudah lengkap dan membantu
Ibu posisi yang diinginkan.
 Meminta pendampingan dan bantuan keluraga untuk membantu
Ibu dalam menyiapkan posisi untuk mengenjan.
 Melakukan bimbingan meneran.
 Mengajarkan Ibu untuk jongkok dan berdiri secara nyaman.
 Jika kepala bayi sudah membuka valuva sebesar 5-6 cm, maka
letakkan handuk diatas perut.
 Letakkan kain yang sudah dilipat 1/3 di bagian bokong Ibu.
 Membuka bagian dari tutup partus set.
 Gunakan sarung tangan khusus atau DTT.
 Ketika bayi membuka valuva sebesar 5-6 cm, maka letakkan
tangan di kepala bayi untuk melakukan penahanan posisi defleksi.
 Memeriksa kondisi dari lilitan di bagian tali pusar.
 Menunggu sampai posisi dari kepala bayi bisa melakukan putaran
dengan peksi secara spontan.
 Ketika kepala bayi telah berputar, maka tempatkan kedua tangan
di masing-masing sisi muka bayi.
 Setelah bagian dari kedua bahu bayi telah dikeluarkan, telusuri
bagian tangan mulai dari bagian kepala bayi yang berada dibawah
arah perineum.
 Setelah bagian lengan dan tubuh bayi keluar, maka telusuri
bagian tangan yang berada pada posisi diatas.
 Menilai bayi dengan cepat, lalu meletakannya di perut ibu
 Segera keringkan si bayi yang di mulai dari muka.
 Periksa lagi uterus.
 Beritahu pada si Ibu bahwa segera akan dilakukan suntik
oksitosin.
 Dalam hitungan waktu 1 menit, bayi yang sudah lahir disuntikkan
dengan cairan dari oksitosin 10 unit IM.
 Setelah kurun waktu 2 menit, jepit tali pusar dengan
menggunakan bahan klem yang berukuran kira-kira 3cm.
 Pemotongan dan pengikatan tali pusar.
 Letakkan bayi agar ada kontak dengan si Ibu
 Selimuti menggunakan kain hangat.
 Memindahkan klem pada tali pusar sekitar 5-10cm.
 Meletakkan kain yang ada di atas perut ibu.
ANUGRAH MRANAK

 Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusar kearah bawah.

 Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kronial hingga plasenta
terlepas.
 Saat plasenta terlihat di introitus vagina lahirkan plasenta
dengan menggunakan kedua tangan.
 Setelah plasenta dan dan selaput ketuban lahir maka lakukan
masase uterus.
 Memeriksa kedua sisi plasenta baik pada ibu dan juga bayi.
 Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina.
 Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
pendarahan.
 Biarkan bayi melakukan kontak kulit.
 Setelah 1 jam lakukan pemeriksaan fisik pada bayi.
BB : 3300gr PB : 49 cm Jk: PEREMPUAN
 Setelah 1 jam pemberian vit K berikan suntikan hepatitis B.
 Lakukan pemantauan kontraksi.
 Ajarkan ibu melakukan masase.
 Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
 Memeriksa kandung kemih ibu setiap 15 selama 1 jam pertama.
 Periksa kembali bayi dan pantausetiap 15 menit.
 Tempatkan semua peralatan pada larutan klorin 0,5%.
 Buang bahan-bahan yang terkontaminasi.
 Bersihkan ibu dengan air disinfeksi.
 Pastikan ibu nyaman, membantu memberikan ASI.
 Dekontaminasi tempat bersalin dengan klorin 0,5%.
 Mencelupkan sarung tangan kotor ke klorin 0,5 %.
 Mencuci kedua tangan menggunakan sabun dan air mengalir.
 Lengkapi potograf.
ANUGRAH MRANAK