Buntok, ………………………..

Kepada :
Nomor : Lepas Yth. Bupati Barito Selatan
Lampiran : 1 (satu) berkas. Up. Kepala BKPSDM Kab.Barsel
P e r i h a l : Permohonan Tugas Belajar Mandiri
di_

BUNTOK

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : ............................................
b. N I P : ............................................
c. Pangkat / Golongan : ............................................
d. Jabatan : ............................................
e. Unit Kerja : ............................................
: ............................................

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat diberikan Tugas Belajar
Mandiri pada ................. Jurusan............... tahun akademik ..............
2. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan
berkas sebagai berikut :
a. Surat pengantar dari Unit Kerja.
b. Surat Persetujuan dari Pimpinan Unit Kerja.
c. Surat Keterangan dari Pimpinan Unit Kerja bahwa pendidikan yang diambil
mempunyai relevansi dengan tugas pokok dan fungsi serta sesuai dengan rencana
kebutuhan organisasi.
d. Surat Pernyataan Tugas Belajar Mandiri.
e. Surat persetujuan dari istri / suami (bagi Pegawai Negeri Sipil yang sudah
berkeluarga)
f. Fotocopy Ijazah terakhir dan Transkrip Nilai (asli dan legalisir).
g. Penilaian prestasi kerja selama 2 (satu) tahun terakhir yang telah dilegalisir.
h. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisir.
i. Surat Keterangan Aktif Kuliah (asli).
j. Brosur / silabi dan jadwal kuliah / kegiatan belajar mengajar yang terbaru.
k. Akreditasi Perguruan Tinggi dari Badan Akreditasi Nasional yang masih berlaku,
prioritas bagi Perguruan Tinggi yang nilai Akreditasinya B.
l. Uraian tugas saat pengajuan Tugas Belajar Mandiri (diketahui pimpinan unit kerja).
m. Surat Tugas Belajar Mandiri Penyelenggaraan Program Pendidikan dari Mendiknas
Up. Dirjen Dikti.
n. Rencana kebutuhan Tugas Belajar Mandiri Unit Kerja.
o. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Barito Selatan khusus
PNS Guru.

Untuk butir 2 a sampai dengan 2 o masing-masing 1 ( satu ) rangkap.

Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak sebagai bahan pertimbangan
selanjutnya. dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

P e m o h o n,

(...............................)
 KOP UNIT KERJA

SURAT PERSETUJUAN
NOMOR : …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Adalah atasan dari Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Barito Selatan :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya menyetujui yang bersangkutan untuk melanjutkan
pendidikan dengan proses Tugas Belajar Mandiri dan saya telah mengetahui ketentuan yang
berlaku bagi Pegawai Negeri Sipil Tugas Belajar Mandiri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Barito Selatan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dan bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum, apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini terbukti tidak benar.

Buntok,…………………….

Kepala Unit Kerja,

Materai
10.000
NAMA
Pangkat/Golongan Ruang
NIP. ……………………..........

*) pilih salah satu

 KOP UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ...................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan, bahwa Program Studi …… pada….. di…… yang diikuti oleh
Saudara(i) …………., mempunyai relevansi dengan tugas pokok dan fungsi serta sesuai dengan
rencana kebutuhan organisasi dalam rangka peningkatan pengetahuan, kemampuan,
keterampilan serta sikap dan kepribadian profesional pegawai.
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buntok,…………………….

Kepala Unit Kerja,

NAMA
Pangkat/Golongan Ruang
NIP. ……………………..........
 SURAT PERNYATAAN TUGAS BELAJAR MANDIRI BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pangkat / Golongan Ruang : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Unit Kerja : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa untuk melanjutkan pendidikan dengan
proses Tugas Belaja Mandiri Saya bersedia :
a. Bersedia menanggung seluruh biaya berkenaan dengan pendidikan dan tidak akan
mengajukan permohonan bantuan biaya / penggantian biaya pendidikan kepada Pemerintah
Kabupaten Barito Selatan ;
b. Bersedia melaksanakan pendidikan di luar jam kerja dan tidak mengganggu tugas kedinasan
sebagai Pegawai Negeri Sipil ;
c. Tidak akan menuntut jabatan / penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan Tugas Belajar
Mandiri;
d. Bersedia menyelesaikan pendidikan sesuai dengan ketentuan waktu yang telah ditetapkan ;
dan
e. Bersedia menerima sanksi administrasi apabila terbukti melanggar peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dan bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum, apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini terbukti tidak benar.

Buntok,
Mengetahui
Pimpinan Unit Kerja / SKPD Yang membuat pernyataan,
Materai
10.000
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
NIP ............................................. NIP ..................................................
 SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. HP :

Adalah suami / istri dari Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Barito Selatan ;
Nama :
NIP :
Pekerjaan :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya menyetujui istri/suami*) saya untuk melanjutkan
pendidikan dengan proses Tugas Belajar Mandiri /Tugas Belajar*) dan saya telah mengetahui
ketentuan yang berlaku bagi Pegawai Negeri Sipil Tugas Belajar Mandiri /Tugas Belajar*) di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Selatan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dan bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum, apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini terbukti tidak benar.

Buntok, ……………………..

Yang bersangkutan,

(nama lengkap)

*) pilih salah satu

 KOP UNIT KERJA
RENCANA KEBUTUHAN TUGAS BELAJAR MANDIRI
No. Bidang Pekerjaan Keterampilan/ Program Studi Kualifikasi Lembaga Jangka Waktu Sumber Biaya Formasi Jabatan Jumlah
Kemampuan Akademik Pendidikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
KEPALA UNIT KERJA,

NAMA LENGKAP
PANGKAT/GOL.RUANG
NIP. …………………………………………
Cara mengisi :
1. Bidang Pekerjaan : Diisi dengan nama jabatan.
Contoh : Pengembangan Kompetensi
2. Keterampilan/Kemampuan : Diisi dengan jenis keterampilan/kemampuan yang diperlukan dalam jabatan tersebut. Jenis keterampilan/kemampuan yang dimaksud dapat dilihat pada anjab
SOPD yang bersangkutan.
Contoh : mampu mengoperasikan komputer, memiliki kemampuan menelaah dan memproses data, dan menguasai aturan-aturan terkait kepegawaian serta
aturan-aturan terkait Tugas Belajar dan Tugas Belajar Mandiri Belajar.
3. Program Pendidikan : Diisi dengan nama Program Studi.
Contoh : Magister Administrasi Publik
4. Kualifikasi Akademik : Diisi dengan jenjang pendidikan.
Contoh : Strata Dua (S.2)
5. Lembaga Pendidikan : Diisi dengan nama perguruan tinggi.
Contoh : Universitas Lambung Mangkurat Banjarmasin
6. Jangka Waktu : Diisi dengan lamanya waktu yang dibutuhkan untuk menempuh pendidikan.
Contoh : 2 (dua) tahun
7. Sumber Biaya : Diisi dengan nama pihak sebagai penanggung jawab biaya pendidikan tugas belajar. Dapat dipilih salah satu dari contoh yang ada.
Contoh :
- Biaya Sendiri
8. Formasi Jabatan : Diisi dengan nama formasi jabatan yang tersedia pada SOPD setelah yang bersangkutan selesai menempuh pendidikan.
Contoh : Pemroses Tugas Belajar/Tugas Belajar Mandiri Belajar
9. Jumlah : Diisi dengan jumlah orang yang dibutuhkan untuk formasi tersebut.
Contoh : 1 Orang