PERJANJIAN KERJASAMA

(MOU)
No.Dokumen: /Admen/
No. Revisi : 1/3
Tanggal Terbit : Januari 2022
SOP Halaman : 1/3
Pemerintah UPT Puskesmas
Kabupaten Gajah Mada
Indragiri Hilir

Ditetapkan Kepala
UPT Puskesmas
Gajah Mada MARLINA, STR, Keb
NIP. 19680303 200903 2 013
1. Pengertian Perjanjian Kerjasama adalah dokumen perjanjian antara pihak Puskesmas
dengan Pihak Lain yang menyepakati untuk melaksanakan kerjasama
kesehatan atau bidang lain yang mendukung bidang kesehatan dan
penyelenggaraan Puskesmas;
2. Tujuan Sebagai acuan penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerjasama dengan
pihak lain
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gajah Mada Nomor. Kpts.
NOMOR. Kpts. 862/PKM-GM/I/2022/ , Tentang Penetapan Pedoman
Perjanjian Kerjasama

4. Referensi Permenkes Nomor 44 Tahun 2016, tentang Manajemen Puskesmas;

Permenkes No 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Pedoman Pembuatan Perjanjian Kerjasama UPT Puskesmas Gajah Mada
tahu 2021

5. Alat dan 1. Buku Pedoman Perjanjian Kerjasama

2. Draf Kesepakatan
bahan

6. Langkah-
a. Puskesmas berinisiatif untuk melakukan kerjasama dengan pihak lain
langkah atau menerima surat penawaran kerjasama dari pihak lain;
b. Puskesmas melalui Tim perencana berkoordinasi melalui rapat
pimpinan untuk dapat mempertimbangkan keuntungan bagi Puskesmas
yang di peroleh melalui perjanjian kerjasama yang nantinya akan
disepakati;
c. Melakukan penjajakan atas kerjasama yang akan disepakati bersama
pihak yang menawarkan / yang ditawarkan;
d. Menentukan jenis kerjasama yang akan dikembangkan bersama pihak
yang disepakati / yang ditawarkan;
 e. Membuat draf Perjanjian kerjasama;
f. Membuat Kesepakatan penanda tanganan Perjanjian Kerjasama;
g. Puskesmas Melalui Pimmpinan Puskesmas menanda tangani Perjanjian
Kerjasama bersama pihak Pimpinan yang menawarkan / yang
ditawarkan
h. Melaksanakan hasil keputusan bersama;
i. Melakukan monitoring kerjasama;
j. Mendokumentasikan seluruh kegiatan yang dilaksanakan.

7. Diagram Alir Puskesmas berinisiatif untuk melakukan
kerjasama dengan pihak lain atau
menerima surat penawaran kerjasama
dari pihak lain
Puskesmas melalui Tim perencana
berkoordinasi melalui rapat pimpinan
untuk dapat mempertimbangkan
keuntungan bagi Puskesmas yang di
peroleh melalui perjanjian kerjasama
yang nantinya akan disepakati;

Menentukan jenis kerjasama yang akan

dikembangkan bersama pihak yang Melakukan penjajakan atas
disepakati / yang ditawarkan kerjasama yang akan disepakati
bersama pihak yang menawarkan /
yang ditawarkan

Membuat Kesepakatan Puskesmas Melalui

Membuat draf
Perjanjian kerjasama
penanda tanganan Pimmpinan Puskesmas
Perjanjian Kerjasama menanda tangani
Perjanjian Kerjasama
bersama pihak Pimpinan
yang menawarkan / yang
ditawarkan

Melakukan
Selesai Mendokumentasikan Melaksanakan
monitoring hasil keputusan
seluruh kegiatan yang
dilaksanakan kerjasama bersama

8. Hal-hal yang Setiap penandatangan perjanjian kerjasama wajib dibubuhi matrai untuk
perlu menandakan keabsahan perjanjian
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Pemegang Program
2. Kepala UPT Puskesmas
3. Kasubbag Tata Usaha
4. Tim Perencana Puskesmas

10. Dokumen 1. Pedoman Perjanjian Kerjasama

Terkait 2. Data Program
11. Rekaman
Historis
Perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
1 Isi Format  Pergantian 01 September 2022
penomoran SOP
 Pergantian Kebijakan