Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang GRESIK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 130621010523Y000049

*130621010523Y000049*
FKTP : BRONDONG(13062101)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMONGAN(0204)

Kepada Yth. TS Dokter : ORTHOPEDI

Di : RSUD DR.R.KOESMA TUBAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SISWANTI Umur : 51 Tahun : 04-Oct-1971

No. Kartu BPJS : 0000760633839 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Traumatic amputation of lower leg, level
unspecified (S88.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 May 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 03-May-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 12:00, 08:00 - 14:00

dr.FANDI AHMAD SANJAYA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30-Jul-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SISWANTI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)