LAPORAN HASIL BELAJAR SISWA

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

(SMK)
Nama Siswa : KARMILA ENJELITA KAMASIH

No. Induk Siswa/NISN : 0498 / 0052312584

Nama Sekolah : SMK SANTA URSULA DUMOGA

Program Keahlian : TEKNIK INFORMATIKA DAN KOMUNIKASI

Kompetensi Keahlian : TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN

NSS : 5221 7040 5003

Alamat : WERDHI AGUNG SELATAN

Kecamatan : DUMOGA TENGAH

Kabupaten / Kotamadya : BOLAANG MONGONDOW

Propinsi : SULAWESI UTARA

 PETUNJUK PENGGUNAAN

1. Nilai rapor hasil belajar per semester merupakan nilai komulatif dari hasil pencapaian Standar
Kompetensi (SK) dan Kompetensi Dasar (KD), selama siswa mengikuti pembelajaran pada
semester terkait, yang diperoleh melalui Ujian (Lisan, Tertulis, Wawancara, Kuis, Praktek,
Tugas-tugas, dll) termasuk hasil remedial.
2. Kolom pengetahuan atau Kognitif diisi dengan nilai komulatif dari hasil pencapaian SK dan KD
untuk aspek pengetahuan atau kognitif setiap mata pelajaran per semester. Nilai kognitif
ditulis dalam bentuk bilangan bulat dan huruf.
3. Kolom keterampilan atau Psikomotor diisi dengan nilai komulatif dari hasil pencapaian SK dan
KD untuk aspek keterampilan atau psikomotor pada mata pelajaran tertentu yang karakteristik
KD-nya dominan untuk dinilai. Kriteria penilaian aspek psikomotor pada setiap SK dan KD
antara lain mencakup penguasaan pengetahuan, teknik melakukan tugas dan kesesuaian
dengan standar operasional prosedur yang proses penilaiannya dilaksanakan melalui kegiatan
praktikum, dan seluruh hasil penilaiannya terintegrasi dalam satu nilai yang ditulis dalam satu
kolom psikomotor. Untuk mata pelajaran yang SK dan KD-nya memiliki aspek psikomotor
tetapi tidak dominan, maka penilaiannya terintegrasi dalam penilaian kognitif. Nilai
keterampilan atau psikomotor ditulis dalam bentuk bilangan bulat dan huruf.
4. Kolom sikap atau Afektif diisi dengan hasil penilaian aspek sikap atau afektif pada setiap mata
pelajaran, yang diperoleh melalui pengamatan guru terhadap siswa selama proses
pembelajaran berlangsung. Nilai afektif dicantumkan dalam bentuk predikat, dengan klasifikasi
tinggi, sedang, rendah untuk aspek yang mencakup : motivasi dan minat belajar, sikap,
kerjasama, disiplin, atau aspek lainnya. Untuk nilai afektif yang terkait dengan mata pelajaran
dicantumkan dengan predikat amat baik, baik, cukup, dan kurang.
5. Buku rapor ini harus dilengkapi dengan pasfoto hitam putih ukuran 3 X 4, dan pengisiannya
dilakukan oleh wali kelas.

KETERANGAN NILAI DENGAN ANGKA

KETERANGAN NILAI DENGAN HURUF
100 : Istimewa 50 : Hampir Cukup
90 : Baik Sekali 40 : Kurang
80 : Baik 30 : Kurang Sekali
70 : Lebih dari Cukup 20 : Buruk
60 : Cukup 10 : Buruk Sekali
A : Baik Sekali
B : Baik
C : Sedang
D : Kurang
 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : KARMILA ENJELITA KAMASIH

2. Nomor Induk/NISN : 0498/0052312584
3. Tempat ,Tanggal Lahir : KOSIO, 20 JANUARI 2005
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama: KRISTEN PROTESTAN
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 1 (PERTAMA)
8. Alamat Siswa : KOSIO BARAT
9. Nomor Telepon Rumah : 085399964604
10. Sekolah Asal : SMP KATOLIK SANTO YOSEPH WERDHI AGUNG
11. Diterima di sekolah ini
Di kelas : X SEPULUH
Pada tanggal : 11 JULI 2019
Nama Orang Tua
a. Ayah : STONLY KAMASIH
b. Ibu : ANITA SUMILAT
12. Alamat Orang Tua : KOSIO BARAT
Nomor Telepon Rumah : 082348055330
Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : TANI
b. Ibu : IRT
Nama Wali Siswa :
13. Alamat Wali Siswa :
Nomor Telpon Rumah :
14. Pekerjaan Wali Siswa :
Werdhi Agung Selatan, Juli 2019
Pas Foto Kepala Sekolah,
3x4

IRENE JACOBUS , SH
NUPTK. 3758740639300002
 NAMA SEKOLAH : SMK KATOLIK SANTA URSULA DUMOGA TAPEL : 2017/2018
NAMA SISWA : JOYNES AGHOGHO KELAS / SEMESTER : X /I GANJIL
NOMOR INDUK : 0438 PROG. KEAHLIAN : TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN

KETRAMPILAN SIKAP/
PENGETAHUAN / KOGNITIF
/PSIKOMOTORIK AFEKTIF
NO MATA DIKLAT
KET
ANGKA HURUF ANGKA HURUF HURUF
A. MUATAN NASIONAL KKM
Pendidikan Agama Dan Delapan Puluh
1 75 90 Sembilan Puluh 88 A T
Budi Pekerti Delapan
Pendidikan Pancasila Dan Delapan Puluh Delapan Puluh
2 75 87 86 B T
Kewarganegaraan Tujuh Enam
Delapan Puluh
3 Bahasa Indonesia 75 85 Delapan Puluh Lima 83 B T
Tiga
Delapan Puluh Delapan Puluh
4 Matematika 70 88 87 B T
Delapan Tujuh
Delapan Puluh Delapan Puluh
5 Sejarah Indonesia 75 88 89 B T
Delapan Sembilan
Delapan Puluh
6 Bahasa Inggris 75 85 Delapan Puluh Lima 85 B T
Lima

B. MUATAN KEWILAYAAN

Sembilan
7 Seni Budaya 70 92 Sembilan Puluh Dua 90 A T
Puluh
Pendidikan Jasmani Dan Delapan Puluh
8 75 85 Delapan Puluh Lima 83 A T
Kesehatan Tiga

C. DASAR BIDANG KEAHLIAN

Simulasi Dan Komunikasi Delapan Puluh Delapan Puluh

9 75 86 84 B T
Digital Enam Empat
Delapan Puluh Delapan Puluh B
10 Fisika 75 86 85 T
Enam Lima
Delapan Puluh Delapan Puluh B
11 Kimia 75 84 85 T
Empat Lima

DASAR PROGRAM KEAHLIAN

Perakitan PC dan Delapan Puluh Delapan Puluh

12 75 88 85 B T
Instalasi PC Delapan Lima
Komputer dan Jaringan Delapan Puluh
13 75 82 Delapan Puluh Dua 89 B T
Dasar Sembilan
Delapan Puluh Delapan Puluh
14 Pemrograman Dasar 75 84 87 B T
Empat Tujuh
Delapan Puluh Delapan Puluh
15 Dasar Desain Grafis 75 87 88 B T
Tujuh Delapan
MULOK
16 Bahasa Jepang 75 80 Delapan Puluh 80 Delapan Puluh B T
Delapan Puluh Delapan Puluh
17 Kewirausahaan 75 86 86 B T
Enam Enam
Seribu Empat Ratus Enam
1.463
J U M L AH Puluh Tiga Rata-Rata 86,05

Peringkat Ke 12 (Dua Belas) dari 16 Siswa

 KEPRIBADIAN KETIDAKHADIRAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO SIKAP KET NO ALASAN KETIDAKHADIRAN KET NO KEGIATAN KET
1 Kelakukan B 1 Sakit 1 hari 1 Hari-hari Besar Nasional A
2 Kerajinan / Kedisiplinan B 2 Izin 1 hari 2 Hari-hari Besar Keagamaan A
3 Kerapihan B 3 Tanpa Keterangan 3 hari 3 Pramuka B
4 Kebersihan B JUMLAH 5 hari 4 OSIS B

Catatan Wali Kelas :

Orang Tua / Wali Dikeluarkan di : Werdhi Agung Selatan

Pada Tanggal : 18 Desember 2017
Wali Kelas

(……………………………) Ronny R.A Rondonuwu, SE

NAMA SEKOLAH : SMK KATOLIK SANTA URSULA DUMOGA TAPEL : 2019/2020
NAMA SISWA : KARMILA ENJELITA KAMASIH KELAS / SEMESTER : X /II GENAP
NOMOR INDUK : 0498 PROG. KEAHLIAN : TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN

KETERAMPILAN SIKAP/
PENGETAHUAN / KOGNITIF
/PSIKOMOTORIK AFEKTIF
NO MATA DIKLAT
KET
ANGKA HURUF ANGKA HURUF HURUF
A MUATAN NASIONAL KKM
Pendidikan Agama Dan Sembilan Puluh Sembilan
1 75 95 90 A T
Budi Pekerti Lima Puluh
Pendidikan Pancasila Dan Delapan puluh
2 75 90 Sembilan Puluh 88 A T
Kewarganegaraan Delapan
Sembilan Puluh Delapan Puluh
3 Bahasa Indonesia 75 94 89 A T
Empat Sembilan
Delapan Puluh Delapan Puluh
4 Matematika 75 84 85 B T
Empat Lima
Delapan Puluh Delapan Puluh
5 Sejarah Indonesia 75 86 88 A T
Enam Delapan
Delapan puluh Delapan Puluh
6 Bahasa Inggris 75 88 88 B T
Delapan Delapan

B. MUATAN KEWILAYAAN

Sembilan
7 Seni Budaya 70 90 Sembilan Puluh 91 A T
Puluh Satu
Pendidikan Jasmani Dan Delapan Puluh
8 75 85 Delapan Puluh Lima 88 B T
Kesehatan Delapan

C. DASAR BIDANG KEAHLIAN

Simulasi Dan Komunikasi Sembilan Puluh Sembilan

9 75 93 90 A T
Digital Tiga Puluh
Sembilan
10 Fisika 75 85 Delapan Puluh Lima 92 A T
Puluh Dua
Delapan Puluh
11 Kimia 75 83 Delapan Puluh Tiga 84 B T
Empat

D. DASAR PROGRAM KEAHLIAN

Komputer Dan Jaringan Delapan Puluh

12 75 92 Sembilan Puluh Dua 88 A T
Dasar Delapan
Sembilan Puluh Sembilan
13 Pemrograman Dasar 75 95 92 A T
Lima Puluh Dua
Sembilan Puluh Delapan Puluh
14 Dasar Desain Grafis 75 87 85 B T
Tujuh Lima
Delapan Puluh Delapan puluh
15 Sistem Komputer 75 86 86 B T
Enam Enam
Seribu Tiga Ratus Tiga Puluh
1.333
J U M L AH Tiga Rata-Rata 88,93
 KEPRIBADIAN KETIDAKHADIRAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO SIKAP KET NO ALASAN KETIDAKHADIRAN KET NO KEGIATAN KET
1 Kelakukan A 1 Sakit 1 hari 1 Hari-hari Besar Nasional A
2 Kerajinan / Kedisiplinan A 2 Izin 1 hari 2 Hasi-hari Besar Keagamaan B
3 Kerapihan A 3 Tanpa Keterangan 1 hari 3 Pramuka A
4 Kebersihan B JUMLAH 3 hari 4 OSIS A

Catatan Wali Kelas :

Naik ke kelas : XI (Sebelas)

Orang Tua / Wali Mengetahui, Dikeluarkan di : Werdhi Agung Selatan

Kepala Sekolah Pada Tanggal : Juni 2020
Wali Kelas

(……………………………) IRENE JACOBUS , SH I MADE DWIPUTRA, S.Pd

 NAMA SEKOLAH : SMK KATOLIK SANTA URSULA DUMOGA TAPEL : 2020/2021
NAMA SISWA : KARMILA ENJELITA KAMASIH KELAS / SEMESTER : XI /III GANJIL
NOMOR INDUK : 0498 PROG. KEAHLIAN : TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN

KETRAMPILAN SIKAP/
PENGETAHUAN / KOGNITIF
/PSIKOMOTORIK AFEKTIF
NO MATA DIKLAT
KET
ANGKA HURUF ANGKA HURUF HURUF
A MUATAN NASIONAL KKM
Pendidikan Agama dan Sembilan Puluh Sembilan
1 75 93 95 A T
Budi Pekerti Tiga Puluh Lima
Pendidikan Pancasila dan Delapan Puluh Delapan Puluh
2 75 86 86 B T
Kewarganegaraan Enam Enam
Sembilan Puluh Sembilan
3 Bahasa Indonesia 75 91 90 A T
Satu Puluh
Delapan Puluh Delapan Puluh
4 Matematika 75 88 89 B T
Delapan Sembilan
Delapan Puluh Delapan Puluh
5 Bahasa Inggris 75 84 88 A T
Empat Delapan

B. MUATAN KEWILAYAAN

Pendidikan Jasmani Dan Delapan Puluh Delapan Puluh

6 75 89 87 B T
Kesehatan Sembilan Tujuh
Produk Kreatif Dan Sembilan
7 75 90 Sembilan Puluh 90 A T
Kewirausahaan Puluh

C. KOMPETENSI KEAHLIAN

Teknologi Jaringan Berbasis Sembilan Puluh Delapan Puluh

8 75 92 89 A T
Luas (Wan) Satu Sembilan
Administrasi Infrastruktur Sembilan
9 75 90 Sembilan Puluh 92 A T
Jaringan Puluh Dua
Administrasi Sistem Sembilan Puluh Sembilan
10 75 93 95 A T
Jaringan Tiga Puluh Lima
Delapan Puluh
11 Teknologi Layanan Jaringan 75 90 Sembilan Puluh 88 A T
Delapan
Sembilan Ratus Delapan
985
J U M L AH Puluh Lima Rata-Rata 89,54

KEPRIBADIAN KETIDAKHADIRAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER

NO SIKAP KET NO ALASAN KETIDAKHADIRAN KET NO KEGIATAN KET
1 Kelakukan B 1 Sakit hari 1 Hari-hari Besar Nasional B
2 Kerajinan / Kedisiplinan B 2 Izin 1 hari 2 Hasi-hari Besar Keagamaan B
3 Kerapihan A 3 Tanpa Keterangan hari 3 Pramuka A
4 Kebersihan A JUMLAH 1 hari 4 OSIS B

Orang Tua / Wali Mengetahui, Dikeluarkan di : Werdhi Agung Selatan

Kepala Sekolah Pada Tanggal : Desember 2020

Wali Kelas
 (……………………………) IRENE JACOBUS , SH I MADE DWIPUTRA, S.Pd

NAMA SEKOLAH : SMK KATOLIK SANTA URSULA DUMOGA TAPEL : 2020/2021

NAMA SISWA : KARMILA ENJELITA KAMASIH KELAS / SEMESTER : XI /IV GENAP
NOMOR INDUK : 0498 PROG. KEAHLIAN : TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN

KETRAMPILAN SIKAP/
PENGETAHUAN / KOGNITIF
/PSIKOMOTORIK AFEKTIF
NO MATA DIKLAT
KET
ANGKA HURUF ANGKA HURUF HURUF
A MUATAN NASIONAL KKM
Pendidikan Agama dan Sembilan Puluh Sembilan
1 75 93 90 A T
Budi Pekerti Tiga Puluh
Pendidikan Pancasila dan Sembilan
2 75 90 Sembilan Puluh 92 A T
Kewarganegaraan Puluh Dua
Sembilan Puluh Sembilan
3 Bahasa Indonesia 75 93 95 A T
Tiga Puluh Lima
Delapan Puluh Delapan Puluh
4 Matematika 75 88 85 B T
Delapan Lima
Delapan Puluh
5 Bahasa Inggris 75 85 Delapan Puluh Lima 88 B T
Delapan

B. MUATAN KEWILAYAAN

Pendidikan Jasmani Dan Sembilan Puluh Sembilan

6 75 91 90 A T
Kesehatan Satu Puluh
Produk Kreatif Dan Delapan Puluh Delapan Puluh
7 75 84 83 B T
Kewirausahaan Empat Tiga

C. KOMPETENSI KEAHLIAN

Teknologi Jaringan Sembilan

8 75 90 Sembilan Puluh 90 A T
Berbasis Luas (Wan) Puluh
Administrasi Infrastruktur Delapan Puluh Delapan Puluh
9 75 89 85 B T
Jaringan Sembilan Lima
Administrasi Sistem Sembilan Puluh Sembilan
10 75 91 90 A T
Jaringan Satu Puluh
Teknologi Layanan Delapan Puluh
11 75 90 Sembilan Puluh 87 A T
Jaringan Tujuh
Sembilan Ratus Delapan
984
J U M L AH Puluh Dua Rata-Rata 89,45

KEPRIBADIAN KETIDAKHADIRAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER

NO SIKAP KET NO ALASAN KETIDAKHADIRAN KET NO KEGIATAN KET
1 Kelakukan B 1 Sakit 1 hari 1 Hari-hari Besar Nasional B

2 Kerajinan / Kedisiplinan B 2 Izin 1 hari 2 Hasi-hari Besar Keagamaan B

3 Kerapihan A 3 Tanpa Keterangan hari 3 Pramuka A

4 Kebersihan A JUMLAH 2 hari 4 OSIS B

Catatan Wali Kelas :

Naik ke kelas : XII (Kedua Belas)

Orang Tua / Wali Mengetahui, Dikeluarkan di : Werdhi Agung Selatan

Kepala Sekolah Pada Tanggal : Juni 2021
Wali Kelas

(……………………………) IRENE JACOBUS , SH I MADE DWIPUTRA, S.Pd

 NAMA SEKOLAH : SMK KATOLIK SANTA URSULA DUMOGA TAPEL : 2021/2022

NAMA SISWA : KARMILA ENJELITA KAMASIH KELAS / SEMESTER : XII /V GANJIL

NOMOR INDUK : 0498 PROG. KEAHLIAN : TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN

KETERAMPILAN SIKAP/
PENGETAHUAN / KOGNITIF
/PSIKOMOTORIK AFEKTIF
NO MATA DIKLAT
KET
ANGKA HURUF ANGKA HURUF HURUF
A MUATAN NASIONAL KKM
Pendidikan Agama dan Sembilan Puluh Sembilan
1 75 93 90 A T
Budi Pekerti Tiga Puluh
Pendidikan Pancasila dan Delapan Puluh Delapan Puluh
2 75 87 86 B T
Kewarganegaraan Tujuh Enam
Sembilan
3 Bahasa Indonesia 75 90 Sembilan Puluh 91 A T
Puluh Satu
Delapan Puluh Delapan Puluh
4 Matematika 75 89 86 B T
Sembilan Enam
Delapan Puluh Sembilan
5 Bahasa Inggris 75 86 90 A T
Enam Puluh

B. MUATAN KEWILAYAAN

Produk Kreatif Dan Sembilan

6 75 92 Sembilan Puluh Dua 90 A T
Kewirausahaan Puluh

C. KOMPETENSI KEAHLIAN

Administrasi Infrastruktur Delapan Puluh Delapan Puluh

7 75 89 88 A T
Jaringan Sembilan Delapan

Administrasi Sistem Sembilan Puluh Sembilan

8 75 95 96 A T
Jaringan Lima Puluh Enam

Teknologi Layanan Sembilan

9 75 90 Sembilan Puluh 92 A T
Jaringan Puluh Dua
Delapan Ratus
811
J U M L AH Sebelas Rata-Rata 90,11

KEPRIBADIAN KETIDAKHADIRAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER

NO SIKAP KET NO ALASAN KETIDAKHADIRAN KET NO KEGIATAN KET
1 Kelakukan B 1 Sakit 1 hari 1 Hari-hari Besar Nasional A
2 Kerajinan / Kedisiplinan B 2 Izin 2 hari 2 Hasi-hari Besar Keagamaan A
 3 Kerapihan A 3 Tanpa Keterangan hari 3 Bhakti Sosial A
4 Kebersihan A JUMLAH 3 hari 4 OSIS B
Laporan Prakerin Tahun 2021 Angka 90 Huruf A

N NAMA DU / DI ATAU LAMA DAN WAKTU PREDIKA

ALAMAT NILAI
O INSTANSI RELEVAN PELAKSANAAN T

BOLAANG
STMIK MULTICOM
1 MONGONDO 19 Juli – 12 September 2021 90 A
BOLAANG MONGONDOW
W

Orang Tua / Wali Mengetahui, Dikeluarkan di : Werdhi Agung Selatan

Kepala Sekolah Pada Tanggal : Desember 2021
Wali Kelas

(……………………………) IRENE JACOBUS , SH I MADE DWIPUTRA, S.Pd

 NAMA SEKOLAH : SMK KATOLIK SANTA URSULA DUMOGA TAPEL : 2021/2022
KELAS /
NAMA SISWA : KARMILA ENJELITA KAMASIH : XII /VI GENAP
SEMESTER
PROG.KEAHLIA
NOMOR INDUK : 0498 : TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN
N

PENGETAHUAN / KETRAMPILAN SIKAP/

NO MATA DIKLAT KOGNITIF /PSIKOMOTORIK AFEKTIF
KET
ANGKA HURUF ANGKA HURUF HURUF
A MUATAN NASIONAL KKM
Pendidikan Agama dan Sembilan Puluh Sembilan
1 75 95
Lima
90
Puluh
A T
Budi Pekerti
Pendidikan Pancasila Sembilan
2 75 90 Sembilan Puluh 90
Puluh
A T
dan Kewarganegaraan
Delapan Puluh Delapan
3 Bahasa Indonesia 75 88
Delapan
85
Puluh Lima
B T

Delapan
Delapan Puluh
4 Matematika 75 87
Tujuh
88 Puluh B T
Delapan
Delapan
Delapan Puluh
5 Bahasa Inggris 75 88
Delapan
89 Puluh A T
Sembilan

B. MUATAN KEWILAYAAN
Produk Kreatif Dan Delapan Puluh Sembilan
6 75 89
Sembilan
90
Puluh
A
Kewirausahaan
C. KOMPETENSI KEAHLIAN
Delapan
Administrasi
7 75 90 Sembilan Puluh 88 Puluh A T
Infrastruktur Jaringan Delapan
Administrasi Sistem Sembilan Puluh Sembilan
8 75 93
Tiga
93
Puluh Tiga
A T
Jaringan
Teknologi Layanan Sembilan Puluh Sembilan
9 75 94
Empat
90
Puluh
A T
Jaringan
814 Delapan Ratus Empat Belas
J U M L AH 90,44

KEPRIBADIAN KETIDAKHADIRAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER

NO SIKAP KET NO ALASAN KETIDAKHADIRAN KET NO KEGIATAN KET
1 Kelakukan B 1 Sakit 1 hari 1 Hari-hari Besar Nasional B
2 Kerajinan / Kedisiplinan B 2 Izin hari 2 Hasi-hari Besar Keagamaan B

3 Kerapihan A 3 Tanpa Keterangan 1 hari 3 Pramuka A

4 Kebersihan A JUMLAH 2 hari 4 OSIS B

Catatan Wali Kelas :

Berdasarkan hasil Rapat Dewan Guru tertanggal 03 Juni 2022 siswa ini dinyatakan /ditetapkan
LULUS dalam semua tahapan Ujian Sekolah (Semester, UASBN dan Uji Kompetensi serta
UNBK Tahun 2022) serta berhak melanjutkan pendidikan ke Perguruan Tinggi PTN maupun
PTS dan semua nilai di atas dapat dijadikan bukti dan pertimbangan Perguruan Tinggi tujuan.

Orang Tua / Wali Mengetahui, Dikeluarkan di : Werdhi Agung Selatan

Kepala Sekolah Pada Tanggal : Juni 2022
Wali Kelas

(……………………………) IRENE JACOBUS , SH I MADE DWIPUTRA, S.Pd

 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
(Diisi oleh sekolah yang ditinggalkan / sekolah yang lama)
Nama Sekolah : .........................
Kelas / Semester : . . . . . . . . . . . . . ........................
Nama Siswa : ..........................
Tahun Pelajaran : . . . . . . . . . . . . . ............................
Nomor Induk : ..........................
Program Keahlian : . . . . . . . . . . .. .............................

. KELUAR

Kelas dan Semester Sebab-sebab keluar, dan atas Tanda tangan kepala sekolah, dan
Tanggal
yang ditinggalkan permintaan (tertulis) dari : tanda tangan orang tua / wali

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 .

Kepala Sekolah

(.................... )

NIP :

Orang tua / Wali

(.................... )

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 .

Kepala Sekolah

(.................... )

NIP :

Orang tua / Wali

(.................... )

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 .

Kepala Sekolah
 (.................... )

NIP :

Orang tua / Wali

(.................... )

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

(Diisi oleh sekolah yang didatangi / sekolah baru)
Nama Sekolah : ..........................
Kelas / Semester : . . . . . . . . . . . . ............................
Nama Siswa : ..........................
Tahun Pelajaran : . . . . . . . . . . . . . ...........................
Nomor Induk : ..........................
Program Keahlian : . . . . . . . . . . ............................... .

NO MASUK
1. Nama Siswa . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 . .
2. Nomor Induk ........................
3. Nama Sekolah ........................ Kepala Sekolah
4. Masuk di sekolah ini ........................
a. Tanggal
b. Di kelas ........................
c. Semester ........................ (...................)
5. Tahun Pelajaran ........................ NIP :

1. Nama Siswa ........................ . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 . .

2. Nomor Induk ........................
3. Nama Sekolah ........................ Kepala Sekolah
4. Masuk di sekolah ini
a. Tanggal ........................
b. Di kelas ........................
c. Semester ........................ (...................)
5. Tahun Pelajaran ........................ NIP :

1. Nama Siswa ........................ . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 . .

2. Nomor Induk ........................
3. Nama Sekolah ........................ Kepala Sekolah
4. Masuk di sekolah ini
a. Tanggal ........................
b. Di kelas ........................
c. Semester ........................ (...................)
5. Tahun Pelajaran ........................ NIP :

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai

Nama Sekolah : ..........................

Kelas / Semester : . . . . . . . . . . . . ................................
Nama Siswa : ..........................
Tahun Pelajaran : . . . . . . . . . . . . . ................................
Nomor Induk : ..........................
Program Keahlian : . . . . . . . . . . .. ..................................

Prestasi Yang Pernah Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy yang Diperoleh

No
Dicapai (sebutkan)

1. Kurikuler .................................
.................................
.................................
.................................
.................................
.................................

2. Ekstrakurikuler .................................
.................................
.................................
.................................
.................................
.................................

3. Lain-lain .................................
.................................
.................................
.................................
.................................
.................................
4. Catatan Khusus Lainnya .................................
.................................
.................................
.................................
.................................
.................................