Rumah Sakit Elizabeth

Jl. WR Supratman No.2

Kecamatan Situbondo, Kota Situbondo
Jawa Timur 68312
T : +62 2333500096 / (0338) 671174

INSTRUMEN SUPERVISI
PADA PERAWAT PELAKSANA (PA)
ATTITUDE (SIKAP)

Nama Perawat : Tanggal :

Supervisor : Ruangan :

Petunjuk:
Beri tanda check list (v) pada kolom “Ya” bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom “Tidak”
bila pekerjaan tidak dilakukan.

No. Aspek yang dinilai Dilakukan

Ya Tidak
A. Greeting
1. - Senyum
2. - Salam
3. - Sapa
B. Etik
1. - Tida ada komplain/keluhan terkait etika
2. - Tidak ada pelanggaran etik
C. Disiplin
1 - Disiplin Waktu
2 - Disiplin Penampilan (Pakaian)
Total Skor

Keterangan:
Dilakukan = nilai 1 Nilai = Total skor x 100 = ………..
Tidak dilakukan = nilai 0 7

Tanggapan yang disupervisi :

………………………………………………………………………………………………………………
Pengarahan langsung :
………………………………………………………………………………………………………………………..
Saran dan tindak lanjut : ……………………………………………………………………………………………….

Yang disupervisi , Supervisor,

(……………................) (……………………)

Mengetahui,
Manajer keperawatan

(…………………….......)
Rumah Sakit Elizabeth
Jl. WR Supratman No.2
Kecamatan Situbondo, Kota Situbondo
Jawa Timur 68312
T : +62 2333500096 / (0338) 671174