Head Office:

Jl Lais No 77 Rt 07 Kel Timbau, Tenggarong

Kab. Kutai Kartanegara – Kalimantan Timur
75511.
Jakarta Office:
Jl. Cicurug No. 1, Menteng Jakarta Pusat
10310

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No : /MGRM-CSR/e/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

PIHAK PERTAMA :

Nama : SAM ARIEL

Jabatan : Ketua Tim CSR(CED) PT. Mahakam Gerbang Raja Niaga
Alamat : Jl. Lais No 77 RT.07, Kel. Timbau, Kec. Tenggarong

PIHAK KEDUA :
Nama : M. NOOR SOLIKIN
Jabatan : Ketua harian TP3T Desa Bunga Jadi
Alamat : Jl. Gapura No 1 Desa Bangun Jadi, Kec. Muara Kaman Kode Pos
75586

Pada hari ini, Kamis tanggal Empat bulan Desember tahun Dua Ribu Dua
Puluh, di Desa Bangun Jadi, Kecamatan Muara Kaman, Pihak Pertama telah
menerima dari Pihak Kedua yang merupakan bantuan berupa Pupuk dan Obat
Herbisida dalam keadaan baik dengan rincian sebagai berikut :
NO. NAMA JUMLAH KETERANGAN
1. Pupuk Urea 5 Ton 100 Sak @50 Kg
2. Pupuk NPK 3 Ton 60 Sak @50 Kg
3. Kapur Dolomit 20 Ton 400 Sak @50 Kg
4. Benih 20 Box @80 Kg
5. Sagribeat 1 Bks @200gr
6. Regent 20 botol @250ml
7. Furadan 80 Kg @2kg

Demikian serah terima ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak dengan
sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat dipergunakan semestinya.
Tenggarong, 04 Desember 2020
Para Pihak,
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ketua TIM CSR/CED PT. MGRM Ketua Tani Nusa Indah 2 Desa RHE
Mengetahui,
 Head Office:
Jl Lais No 77 Rt 07 Kel Timbau, Tenggarong
Kab. Kutai Kartanegara – Kalimantan Timur
75511.
Jakarta Office:
Jl. Cicurug No. 1, Menteng Jakarta Pusat
10310

CV. NUSA AGRO LESTARI