Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

N
R KA
BA
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
I H
ER
AT
M

STRATEGI GLOBAL UNTUK

PENGELOLAAN DAN PENCEGAHAN ASMA
Diperbarui 2022

© 2022 Inisiatif Global untuk Asma

 A N
RK
Strategi Global untuk Manajemen dan Pencegahan Asma

BA
YE
EN
(pembaruan 2022)

M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI

Pembaca mengakui bahwa laporan ini dimaksudkan sebagai strategi manajemen asma berbasis bukti, untuk penggunaan
AK

profesional kesehatan dan pembuat kebijakan. Ini didasarkan, sejauh pengetahuan kami, pada bukti terbaik terkini serta
IH

pengetahuan dan praktik medis pada tanggal publikasi. Saat menilai dan merawat pasien, profesional kesehatan sangat
ER

disarankan untuk menggunakan penilaian profesional mereka sendiri, dan mempertimbangkan peraturan dan pedoman lokal dan
AT

nasional. GINA tidak dapat dituntut atau bertanggung jawab atas perawatan kesehatan yang tidak tepat terkait dengan
M

penggunaan dokumen ini, termasuk penggunaan yang tidak sesuai dengan peraturan atau pedoman lokal atau nasional yang
berlaku.

Dokumen ini harus dikutip sebagai: Inisiatif Global untuk Asma. Strategi Global untuk Manajemen Asma dan
Pencegahan, 2022. Tersedia dari:www.ginasthma.org

1
Daftar Isi
Tabel dan gambar ............................................... ............................................................... ............................................................... ..........5

Kata Pengantar ............................................... ............................................................... ............................................................... ..........................7

Anggota komite GINA (2019-20) ............................................... ............................................................... ..............................8

Metodologi................................................. ............................................................... ............................................................... ................10

Apa yang baru di GINA 2022?................................................... ............................................................... ..............................................14

Anjuran penatalaksanaan asma selama pandemi COVID-19................................................... ..............................................17

BAGIAN 1. DEWASA, REMAJA DAN ANAK-ANAK 6 TAHUN KE ATAS ...................................... .....................19

Bab 1. Definisi, deskripsi, dan diagnosis asma................................................... ..............................................19
Definisi asma ............................................................... ............................................................... ............................................................... 20

Deskripsi penyakit asma ............................................... ............................................................... ...............................................20

A N
RK
Menegakkan diagnosis awal ............................................... ............................................................... ..............................................21

BA
Mengonfirmasi diagnosis asma pada pasien yang sudah menggunakan pengobatan pengontrol ............................................... ..........26

YE
EN
Perbedaan diagnosa................................................ ............................................................... ...............................................27

M
Cara menegakkan diagnosis asma dalam konteks lain ............................................... ............................................................... .28
AU
AT
Bab 2. Penilaian asma ............................................... ............................................................... ..............................................31
N
LI

Ringkasan ................................................. ............................................................... ............................................................... ...............32

YA

Menilai kontrol gejala asma .............................................. ............................................................... ..........................34

EN
M

Menilai risiko masa depan dari hasil yang merugikan ............................................... ............................................................... .................38
AN

Peran fungsi paru dalam menilai kontrol asma................................................ ............................................................... .........39

G
AN

Menilai keparahan asma ............................................... ............................................................... ..............................................40

-J
A

Bab 3. Mengobati asma untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko ........................................ ..............................45
PT
CI

Bagian A. Prinsip umum penatalaksanaan asma ............................................... ............................................................... ...........46

AK

Tujuan jangka panjang penatalaksanaan asma ............................................... ............................................................... .....................47

IH
ER

Kemitraan penyedia layanan kesehatan-pasien ............................................... ............................................................... ................47

AT
M

Manajemen asma berbasis kontrol yang dipersonalisasi ............................................... ............................................................... ......48

Bagian B. Pengobatan dan strategi untuk pengendalian gejala dan pengurangan risiko...................................... ............................51

obat asma................................................... ............................................................... ...................................................52

Jalur pengobatan asma untuk orang dewasa dan remaja................................................... ............................................................... ....54

Langkah 1 ................................................ ............................................................... ............................................................... .....................64

Langkah 2 ................................................ ............................................................... ............................................................... .....................66

Langkah 3 ............................................... ............................................................... ............................................................... ....................69

Langkah 4 ............................................... ............................................................... ............................................................... .....................70

Langkah 5 ............................................... ............................................................... ............................................................... .....................72

Meninjau respons dan menyesuaikan pengobatan ............................................... ............................................................... .............73

Mengobati faktor risiko lain yang dapat dimodifikasi ............................................... ............................................................... ..........................76

2
 Terapi lain ............................................... ............................................................... ............................................................... ......77

Strategi non-farmakologi ............................................... ............................................................... ..............................79

Indikasi rujukan untuk saran ahli ............................................... ............................................................... ......................87

Bagian C. Pendidikan manajemen diri dan pelatihan keterampilan asma yang dipandu ........................................ ..............................................88

Pelatihan keterampilan untuk penggunaan alat penghirup yang efektif .............................................. ............................................................... ..........88

Kepatuhan dengan pengobatan dan saran lainnya ............................................... ............................................................... ............89

Informasi asma ............................................................... ............................................................... ............................................................... 91

Pelatihan manajemen diri asma terbimbing ............................................... ............................................................... ...............92

Bagian D. Penatalaksanaan asma dengan multimorbiditas dan pada populasi tertentu...................................... ..........................94

Penatalaksanaan komorbid ............................................................... ............................................................... ..............................................94

Mengelola asma pada populasi atau pengaturan tertentu ............................................... ............................................................... ...97

N
Bagian E. Asma berat dan sulit diobati pada orang dewasa dan remaja................................................ ....................................104

A
RK
Definisi: asma yang tidak terkontrol, sulit diobati, dan berat...................................... ..............................................105

BA
YE
Prevalensi: berapa banyak orang yang menderita asma berat? ............................................................... ..............................................105

EN
Pentingnya: dampak asma berat ............................................... ............................................................... ....................106

M
AU
Menyelidiki dan mengelola asma yang sulit diobati pada DEWASA DAN REMAJA .............................................. ........111
AT

Menilai dan mengobati fenotipe asma yang parah................................................... ............................................................... ............113

N
LI

Kelola dan pantau pengobatan asma berat ............................................... ............................................................... .........120

YA
EN

Bab 4. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi ............................................... ........................................123

M

Ringkasan ................................................. ............................................................... ............................................................... .............125

AN
G

Diagnosis eksaserbasi ............................................................... ............................................................... ..............................................126

AN
-J

Manajemen mandiri eksaserbasi dengan rencana tindakan asma tertulis ............................................... ..............................126
A
PT

Penatalaksanaan eksaserbasi asma di layanan primer (dewasa, remaja, anak usia 6–11 tahun) .......................130
CI

Penatalaksanaan eksaserbasi asma di unit gawat darurat (dewasa, remaja, anak 6–11 tahun)133
AK
IH

Bab 5. Diagnosis dan pengobatan awal orang dewasa dengan gejala asma, PPOK atau keduanya ('asma-PPOK tumpang
ER

tindih') ......................... ............................................................... ............................................................... ..............................................141

AT
M

Tujuan .............................................................. ............................................................... ............................................................... ...........143

Latar belakang diagnosis asma dan/atau PPOK pada pasien dewasa ............................................... ....................................143

Penilaian dan penatalaksanaan pasien dengan gejala pernapasan kronis................................................... ..............144

Penemuan masa depan................................................ ............................................................... ............................................................... ....149

BAGIAN 2. ANAK-ANAK 5 TAHUN KE ATAS .............................................. ............................................................... .............151

Bab 6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah................................................. .......151

Bagian A. Diagnosis ............................................... ............................................................... ............................................................... .......152

Asma dan mengi pada anak kecil ............................................... ............................................................... .................152

DIAGNOSA KLINIS ASMA................................................... ............................................................... ....................................153

Pemeriksaan untuk membantu diagnosis ............................................... ............................................................... ...............................................156

Perbedaan diagnosa ................................................ ............................................................... ..............................................157

3
 Bagian B. Penilaian dan pengelolaan ............................................... ............................................................... ..........................159

Tujuan penatalaksanaan asma ............................................... ............................................................... ....................................159

Penilaian asma ............................................... ............................................................... ..............................................159

Obat untuk pengendalian gejala dan pengurangan risiko ............................................... ............................................................... ...161

Langkah-langkah pengobatan asma untuk anak usia 5 tahun ke bawah ........................................ ..............................................163

Meninjau respons dan menyesuaikan pengobatan ............................................... ............................................................... ..........166

Pilihan alat penghirup ............................................... ............................................................... ..............................................166

Pendidikan manajemen diri asma untuk pengasuh anak kecil ............................................... ....................................167

Bagian C. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi pada anak usia 5 tahun ke bawah ...............................168

Diagnosis eksaserbasi ............................................... ............................................................... ...................................................168

Penatalaksanaan awal eksaserbasi asma di rumah .............................................. ............................................................... ..169

N
Perawatan primer atau manajemen rumah sakit eksaserbasi asma akut pada anak-anak 5 tahun atau lebih muda ..................171

A
RK
Bab 7. Pencegahan primer asma ............................................... ............................................................... .....................175

BA
YE
Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan asma pada anak-anak ............................................... ......................................176

EN
Faktor-faktor yang berhubungan dengan peningkatan atau penurunan risiko asma pada anak................................................... .....................176

M
AU
Anjuran tentang pencegahan primer asma ............................................... ............................................................... ..............179
AT

BAGIAN 3. TERJEMAHAN KE DALAM PRAKTEK KLINIS ......................................... ............................................................... ...181

N
LI

Bab 8. Menerapkan strategi manajemen asma ke dalam sistem kesehatan ........................................ ............181
YA
EN

Pengantar ................................................. ............................................................... ............................................................... .........182

M

Mengadaptasi dan menerapkan pedoman praktik klinis asma ............................................... ....................................182

AN
G

Hambatan dan fasilitator ............................................................... ............................................................... ..............................................184

AN
-J

Contoh intervensi implementasi berdampak tinggi ............................................... ..............................................184

A
PT

Evaluasi proses pelaksanaan ............................................... ............................................................... ................184

CI
AK

Bagaimana GINA dapat membantu implementasi? ............................................................... ............................................................... ..........185

IH

REFERENSI ................................................. ............................................................... ............................................................... ...............186

ER
AT
M

4
Tabel dan gambar
DIAGNOSA
Kotak 1-1. Bagan alur diagnostik untuk praktik klinis 22
Kotak 1-2. Kriteria diagnosis asma pada dewasa, remaja, dan anak usia 6-11 tahun 23
Kotak 1-3. Langkah-langkah untuk menegakkan diagnosis asma pada pasien yang sudah menjalani pengobatan pengontrol 26
Kotak 1-4. Cara menurunkan pengobatan pengontrol untuk membantu memastikan diagnosis asma 27
Kotak 1-5. Diagnosis banding asma pada orang dewasa, remaja dan anak-anak 6-11 tahun 27
PENILAIAN
Kotak 2-1. Penilaian asma pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak 6-11 tahun 33
Kotak 2-2. Asesmen GINA kontrol asma pada dewasa, remaja dan anak 6-11 tahun 36
Kotak 2-3. Pertanyaan khusus untuk asesmen asma pada anak 6-11 tahun 37
Kotak 2-4. Investigasi pasien dengan kontrol gejala yang buruk dan/atau eksaserbasi meskipun pengobatan 43
MANAJEMEN ASMA
47

N
Kotak 3-1. Strategi komunikasi untuk penyedia layanan kesehatan

A
48

RK
Kotak 3-2. Siklus manajemen asma untuk perawatan asma yang dipersonalisasi Tingkat

BA
Kotak 3-3. populasi versus keputusan tingkat pasien tentang pengobatan asma 50

YE
Pilihan pengobatan awal

EN
Kotak 3-4A. Pengobatan asma awal - opsi yang direkomendasikan untuk orang dewasa dan remaja 55

M
56
Kotak 3-4Bi.
AU
Memilih pengobatan pengontrol awal pada orang dewasa dan remaja dengan diagnosis asma (V1)
57
AT
Kotak 3-4Bii. Memilih pengobatan pengontrol awal pada orang dewasa dan remaja dengan diagnosis asma (V2)
58
N

Kotak 3-4C. Pengobatan asma awal - opsi yang direkomendasikan untuk anak usia 6–11 tahun
LI

Kotak 3-4Di. Pemilihan pengobatan pengontrol awal pada anak usia 6–11 tahun dengan diagnosis asma (V1) 59
YA

Pemilihan pengobatan pengontrol awal pada anak usia 6–11 tahun dengan diagnosis asma (V2) 60
EN

Kotak 3-4Dii.
M

Angka pengobatan utama

AN

Kotak 3-5A. Manajemen yang dipersonalisasi untuk orang dewasa dan remaja untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan 61
G

62
AN

Kotak 3-5B. Manajemen yang dipersonalisasi untuk anak-anak berusia 6-11 tahun untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa
63
-J

Kotak 3-6. mendatang Kortikosteroid inhalasi dosis rendah, sedang, dan tinggi harian terukur (sendiri atau dengan LABA)
A
PT

Manajemen yang sedang berlangsung

CI

Kotak 3-7. Pilihan untuk menghentikan pengobatan setelah asma terkontrol dengan baik 75
AK

Kotak 3-8. Mengobati faktor risiko yang berpotensi dapat dimodifikasi untuk mengurangi 76
IH

Kotak 3-9. eksaserbasi Intervensi nonfarmakologis - ringkasan 79

ER

Kotak 3-10. Efektivitas langkah-langkah pencegahan untuk alergen dalam ruangan Indikasi untuk 83
AT

87
M

Kotak 3-11. mempertimbangkan rujukan untuk nasihat ahli, jika tersedia Strategi untuk
Kotak 3-12. memastikan penggunaan alat penghirup yang efektif 89
Kotak 3-13. Kepatuhan pengobatan yang buruk pada 90
Kotak 3-14. asma Informasi asma 91
Asma yang sulit diobati dan berat
Kotak 3-15. Berapa proporsi orang dewasa yang menderita asma yang sulit diobati atau berat? 105
Kotak 3-16A. Pohon keputusan – menyelidiki dan menangani asma yang sulit diobati pada pasien dewasa dan remaja 107
Kotak 3-16B. Pohon keputusan – menilai dan mengobati fenotip asma berat 108
Kotak 3-16C. Pohon keputusan – pertimbangkan perawatan biologis bertarget Tipe 2 109
Kotak 3-16D. tambahan Pohon keputusan – pantau dan kelola pengobatan asma berat 110

5
EKSACERBASI
Kotak 4-1. Faktor yang meningkatkan risiko kematian terkait asma 125
Kotak 4-2. Tata laksana asma yang memburuk secara mandiri pada orang dewasa dan remaja dengan rencana tindakan 129
Kotak 4-3. asma tertulis Tata laksana eksaserbasi asma di layanan primer (dewasa, remaja, anak 6–11 tahun) Tata 131
Kotak 4-4. laksana eksaserbasi asma di fasilitas perawatan akut, misalnya unit gawat darurat Tata laksana pemulangan 135
Kotak 4-5. setelah rumah sakit atau unit gawat darurat untuk asma 139
ASMA, PPOK DAN ASMA+PPOK Kotak
5-1. Definisi asma dan PPOK saat ini, dan deskripsi klinis asma-PPOK tumpang tindih Pendekatan 144
Kotak 5-2. pengobatan awal pada pasien dengan asma dan/atau PPOK 145
Kotak 5-3. Pengukuran spirometri pada asma dan PPOK 146
Kotak 5-4. Investigasi khusus terkadang digunakan untuk membedakan asma dan PPOK 148
Kotak 6-1. Probabilitas diagnosis asma pada anak 5 tahun ke bawah 153
ANAK-ANAK 5 TAHUN KEMBALI Kotak
6-2. Ciri-ciri yang menunjukkan diagnosis asma pada anak-anak 5 tahun ke bawah 154
155

N
Kotak 6-2A. Pertanyaan yang dapat digunakan untuk memperoleh ciri-ciri sugestif asma Diagnosis

A
157

RK
Kotak 6-3. diferensial umum asma pada anak-anak 5 tahun dan lebih muda Penilaian GINA kontrol

BA
Kotak 6-4. asma pada anak-anak 5 tahun dan lebih muda Manajemen asma yang dipersonalisasi 160

YE
Kotak 6-5. pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah Dosis rendah kortikosteroid inhalasi harian 165

EN
Kotak 6-6. untuk anak-anak berusia 5 tahun ke bawah Memilih alat penghirup untuk anak-anak 166

M
Kotak 6-7. berusia 5 tahun ke bawah 167
Kotak 6-8. AU
Penatalaksanaan asma akut atau mengi pada anak usia 5 tahun ke bawah 170
AT
Kotak 6-9. Penilaian awal eksaserbasi asma akut pada anak usia 5 tahun ke bawah Indikasi 171
N

untuk segera dirujuk ke rumah sakit untuk anak usia 5 tahun ke bawah 172
LI

Kotak 6-10.
YA

Kotak 6-11. Manajemen gawat darurat awal eksaserbasi asma pada anak-anak 5 tahun dan lebih muda 173
EN

PENCEGAHAN PRIMER ASMA PADA ANAK Kotak 7-1.

M
AN

Nasihat tentang pencegahan primer asma pada anak-anak 5 tahun dan lebih muda 179
G
AN

STRATEGI IMPLEMENTASI Kotak

8-1. 183
-J

Pendekatan implementasi Strategi Global untuk Manajemen dan Pencegahan Asma Elemen penting yang
A

Kotak 8-2. diperlukan untuk menerapkan strategi yang berhubungan dengan kesehatan 183
PT

Contoh hambatan penerapan rekomendasi berbasis bukti Contoh intervensi 184

CI

Kotak 8-3.
184
AK

Kotak 8-4. berdampak tinggi dalam manajemen asma

IH
ER
AT
M

6
Kata pengantar

Asma adalah masalah kesehatan global yang serius yang mempengaruhi semua kelompok umur. Prevalensinya meningkat di banyak negara, terutama di
kalangan anak-anak. Meskipun beberapa negara telah mengalami penurunan rawat inap dan kematian akibat asma, asma masih menimbulkan beban
yang tidak dapat diterima pada sistem perawatan kesehatan, dan pada masyarakat melalui hilangnya produktivitas di tempat kerja dan, terutama untuk
asma anak, mengganggu keluarga.

Inisiatif Global untuk Asma didirikan pada tahun 1993 oleh National Heart, Lung, and Blood Institute dan Organisasi Kesehatan Dunia,
dengan tujuan meningkatkan kesadaran tentang asma dan menyediakan mekanisme untuk menerjemahkan bukti ilmiah ke dalam
perawatan asma yang lebih baik di seluruh dunia. Pada tahun 2001, GINA memprakarsai Hari Asma Sedunia tahunan, meningkatkan
kesadaran tentang beban asma, dan menjadi fokus kegiatan lokal dan nasional untuk mendidik keluarga dan profesional perawatan
kesehatan tentang metode yang efektif untuk mengelola dan mengendalikan asma. Publikasi unggulan GINA, Strategi Global untuk
Manajemen dan Pencegahan Asma ('laporan GINA'), pertama kali diterbitkan pada tahun 1995,1telah diperbarui setiap tahun sejak
2002, dengan perubahan penting pada tahun 2006, 2014, dan 2019. Laporan utama GINA berisi rekomendasi untuk praktik klinis dan
bukti pendukung singkat, sementara sumber tambahan dan materi pendukung disediakan secara online diwww.ginasthma.org .
Publikasi dan sumber berdasarkan laporan GINA telah diterjemahkan ke banyak bahasa. GINA tidak bergantung pada industri.

A N
Pekerjaannya hanya didukung oleh pendapatan yang dihasilkan dari penjualan dan lisensi sumber dayanya.

RK
BA
Kami mengakui kerja luar biasa dari semua yang telah berkontribusi pada keberhasilan program GINA, dan banyak orang yang telah

YE
berpartisipasi di dalamnya. Secara khusus, kami menghargai karya Drs Suzanne Hurd yang luar biasa dan berdedikasi sebagai Direktur

EN
Ilmiah dan Claude Lenfant sebagai Direktur Eksekutif selama bertahun-tahun sejak GINA pertama kali didirikan, hingga pensiun pada

M
tahun 2015. Melalui kontribusi mereka yang tak kenal lelah, Dr Hurd dan Dr Lenfant memupuk dan memfasilitasi pengembangan GINA.
AU
Pada tahun 2016, kami dengan senang hati menyambut Ibu Rebecca Decker, BS, MSJ, sebagai Direktur Program (sekarang Direktur
AT
Eksekutif) untuk GINA, dan kami menghargai komitmen dan keterampilan yang telah dia bawa ke peran yang menuntut ini. Anggota
N
LI

Komite GINA sepenuhnya bertanggung jawab atas pernyataan dan kesimpulan yang disajikan dalam publikasi ini. Mereka tidak
YA

menerima honor atau penggantian biaya untuk banyak jam kerja mereka dalam meninjau bukti atau menghadiri pertemuan. Advokat
EN

dan Majelis GINA, pakar perawatan asma yang berdedikasi dari banyak negara, bekerja dengan Komite Sains, Dewan Direksi, dan
M

Komite Diseminasi dan Implementasi untuk

AN

mempromosikan kerjasama internasional dan penyebaran informasi tentang asma.

G
AN

Kami berbagi kesedihan yang dirasakan komunitas asma global atas kehilangan Mark FitzGerald (18 Juni 1955–18
-J

Januari 2022). Selama 25 tahun bekerja dengan GINA, Mark adalah pemimpin yang penuh kasih dan pendukung
A
PT

kuat untuk meningkatkan diagnosis dan manajemen asma. Bimbingan Mark akan sangat dirindukan, tetapi
CI

penelitian, warisan, dan komitmennya untuk membantu dunia bernafas lebih baik tetap menjadi kekuatan
AK

penuntun. Untuk menghormati Mark, GINA memberikan beasiswa bagi peneliti junior dari negara berpenghasilan
IH

rendah atau menengah.

ER
AT

Terlepas dari semua upaya di atas, dan ketersediaan terapi yang efektif, data internasional
M

memberikan bukti berkelanjutan untuk kontrol asma suboptimal di banyak negara. Sebagian besar beban morbiditas dan mortalitas asma terjadi di
negara berpenghasilan rendah dan menengah, dan dapat dihindari. Jelas bahwa jika rekomendasi yang terkandung dalam laporan ini adalah untuk
meningkatkan perawatan penderita asma, setiap upaya harus dilakukan untuk mendorong para pemimpin perawatan kesehatan untuk memastikan
ketersediaan, dan akses ke, obat-obatan yang dijamin kualitasnya efektif, dan untuk mengembangkan cara untuk menerapkannya. dan mengevaluasi
program manajemen asma yang efektif.

Kami berharap laporan ini menjadi sumber yang berguna dalam pengelolaan asma dan bahwa, dengan menggunakannya, Anda akan mengetahui
kebutuhan untuk memberikan perawatan individual pada setiap pasien asma yang Anda temui.

Helen K Reddel, Ketua MBBS Louis-Philippe Boulet, Ketua

PhD, Komite Sains GINA MD, Dewan Direksi GINA

7
Anggota komite GINA (2019-20)

KOMITE ILMIAH GINA Fanny Wai-san Ko, MD

Universitas Cina Hong Kong Hong
Helen K. Reddel, MBBS PhD,Kursi
Kong
Institut Penelitian Medis Woolcock, Universitas
Sydney Jerry A. Krishnan, MD PhD (hingga November 2021) Rumah
Sydney, Australia Sakit Universitas Illinois & Sistem Ilmu Kesehatan Chicago, IL,
AS
Leonard B. Bacharier, MD Pusat
Medis Universitas Vanderbilt Kevin Mortimer, BA/MA, MB/BChir, PhD
Nashville, TN, AS Fakultas Kedokteran Tropis Liverpool
Liverpool, Inggris
Eric D. Bateman, MD
Institut Paru Universitas Cape Town Paulo Pitrez, MD, PhD Rumah
Cape Town, Afrika Selatan Sakit Moinhos de Vento Porto
Alegre, Brasil

N
Louis-Philippe Boulet, MD

KA
Université Laval Aziz Sheikh, BSc, MBBS, MSc, MD

SI
Quebec, QC, Kanada Universitas Edinburgh

BU
Edinburg, Inggris Raya

I
TR
Christopher Brightling, FMedSci, PhD Pusat
Penelitian Biomedis Leicester NIHR, IS
DIREKSI GINA
D
Universitas Leicester
AU

Louis-Philippe Boulet, MD,Kursi

AT

Leicester, Inggris
Universitas Laval
PY

Guy Brusselle, MD, PhD Quebec, QC, Kanada

C

Rumah Sakit Universitas

Eric D. Bateman, MD
AN

Ghent Ghent, Belgia

Institut Paru Universitas Cape Town
G
AN

Roland Buhl, MD PhD Cape Town, Afrika Selatan

-J

Rumah Sakit Universitas

Guy Brusselle, MD, PhD
A
PT

Mainz Mainz, Jerman

Rumah Sakit Universitas
CI

Jeffrey M. Drazen Ghent Ghent, Belgia

AK

Rumah Sakit Brigham dan Wanita

IH

Alvaro A. Cruz, MD
Boston, MA, AS
ER

Universitas Federal Bahia

AT

Liesbeth Duijts, MD MSc Phd Salvador, BA, Brasil

M

University Medical Center

J. Mark FitzGerald, MD†
Rotterdam, Belanda
Universitas British Columbia
J. Mark FitzGerald, MD† Vancouver, BC, Kanada
Universitas British Columbia
Hiromasa Inoue, MD
Vancouver, BC, Kanada
Universitas Kagoshima
Louise Fleming, MBChB MD Kagoshima, Jepang
Rumah Sakit Royal Brompton
Jerry A. Krishnan, MD PhD
London, Inggris Raya
Rumah Sakit Universitas Illinois & Sistem Ilmu Kesehatan
Hiromasa Inoue, MD Chicago, IL, AS
Universitas Kagoshima
Mark L. Levy, MD
Kagoshima, Jepang
Locum GP
†Almarhum London, Inggris

8
Anggota Dewan GINA (lanjutan) PROGRAM GINA
Jiangtao Lin, MD (hingga 2021) Rumah Rebecca Decker, BS, MSJ
Sakit Persahabatan China-Jepang
Kristi Rurey, AS
Universitas Peking
Beijing, Cina
BANTUAN REDAKTUR
Helen K. Reddel, MBBS PhD
Ruth Hadfield, BSc, DPhil, GCBiostat
Institut Penelitian Medis Woolcock, Universitas
Sydney Jenni Harman, BVSc, BA
Sydney, Australia
BANTUAN GRAFIS
Arzu Yorgancioglu, MD
Universitas Celal Bayar Kate Chisnal
Departemen Pulmonologi
Manisa, Turki DESAIN INFORMASI
Tomoko Ichikawa, MS

AN
KOMITE DISEMINASI DAN PELAKSANAAN GINA Hugh Musick, MBA

RK
BA
Institute for Healthcare Delivery

YE
Design Universitas Illinois, Chicago, AS
Mark L. Levy, MD(Kursi)

EN
Lokasi GP

M
London, Inggris
AU
AT
Arzu Yorgancioglu, MD
N
LI

Universitas Celal Bayar

YA

Departemen Pulmonologi
EN

Manisa, Turki
M
AN

Alvaro A. Cruz, MD
G

Universitas Federal Bahia

AN

Salvador, BA, Brasil

-J
A

Louis-Philippe Boulet, MD
PT
CI

Université Laval
AK

Quebec, QC, Kanada

IH

Hiromasa Inoue, MD
ER

Universitas Kagoshima
AT
M

Kagoshima, Jepang

Jerry A. Krishnan, MD PhD

Rumah Sakit Universitas Illinois & Sistem Ilmu Kesehatan
Chicago, IL, AS

Pengungkapan untuk anggota Dewan Direksi GINA dan Komite Sains dapat ditemukan diwww.ginasthma.org

9
Metodologi
KOMITE ILMU GINA

Komite Sains GINA didirikan pada tahun 2002 untuk meninjau penelitian yang dipublikasikan tentang manajemen dan
pencegahan asma, untuk mengevaluasi dampak penelitian ini terhadap rekomendasi dalam dokumen GINA, dan untuk
memberikan pembaruan tahunan pada dokumen-dokumen ini. Anggotanya adalah pemimpin yang diakui dalam penelitian asma
dan praktik klinis dengan keahlian ilmiah untuk berkontribusi pada tugas Komite. Mereka diundang untuk melayani untuk jangka
waktu terbatas dan dalam kapasitas sukarela. Komite secara luas mewakili disiplin orang dewasa dan anak-anak serta dari
berbagai wilayah geografis. Komite Sains biasanya bertemu dua kali setahun sehubungan dengan konferensi internasional
American Thoracic Society (ATS) dan European Respiratory Society (ERS), untuk meninjau literatur ilmiah terkait asma. Selama
COVID-19, pertemuan Komite Sains diadakan secara online setiap bulan. Pernyataan minat untuk anggota Komite dapat
ditemukan di situs web GINAwww.ginasthma.org .

PROSES PEMBARUAN DAN REVISI LAPORAN GINA

N
Pencarian literatur

A
RK
Pencarian PubMed dilakukan dua kali setahun, masing-masing mencakup 18 bulan sebelumnya, menggunakan filter yang dibuat

BA
YE
oleh Komite Sains. Istilah pencarian meliputi asma, segala usia, hanya item dengan abstrak, uji klinis atau meta-analisis atau tinjauan

EN
sistematis, dan manusia. Pencarian tidak terbatas pada pertanyaan PICOT tertentu (Populasi, Intervensi, Perbandingan, Hasil, Waktu).

M
Jenis publikasi 'uji klinis' tidak hanya mencakup uji coba terkontrol acak konvensional, tetapi juga studi pragmatis, kehidupan nyata,
AU
dan observasional. Tinjauan sistematis termasuk, namun tidak terbatas pada, yang dilakukan dengan menggunakan metodologi
AT
GRADE2termasuk, jika relevan, dokumen pedoman yang diterbitkan oleh organisasi internasional lainnya. Komunitas pernapasan
N

juga diundang untuk mengirimkan publikasi peer-review yang diterbitkan sepenuhnya yang mereka yakini harus dipertimbangkan,
LI
YA

asalkan makalah lengkap diserahkan dalam (atau diterjemahkan ke dalam) bahasa Inggris; Namun, karena proses yang
EN

komprehensif untuk tinjauan pustaka, sepertiAD hocpengajuan jarang menghasilkan perubahan substansial pada laporan.
M
AN

Tinjauan sistematis
G
AN

Unik di antara rekomendasi berbasis bukti untuk asma, dan sebagian besar area terapeutik lainnya, GINA melakukan
-J
A

pembaruan basis bukti dua kali setahun untuk rekomendasinya. GINA tidak melakukan atau menugaskan tinjauan
PT

berbasis GRADE sendiri, karena biaya tinjauan saat ini, sejumlah besar pertanyaan PICOT yang diperlukan untuk
CI

laporan praktis yang komprehensif dari ruang lingkup ini, dan karena itu akan membatasi daya tanggap laporan GINA
AK

untuk bukti yang muncul dan perkembangan baru dalam manajemen asma. Namun, Komite Sains menyertakan
IH

tinjauan sistematis yang relevan yang dilakukan dengan metodologi GRADE sebagai bagian dari proses tinjauan
ER
AT

normalnya, setelah tinjauan tersebut dipublikasikan.

M

Penyaringan dan review literatur

Setiap artikel yang diidentifikasi oleh pencarian literatur, setelah menghapus duplikat dan yang sudah ditinjau, disaring sebelumnya
di Covidence untuk relevansi dan masalah kualitas utama oleh Asisten Editorial (pustakawan medis) dan oleh setidaknya dua anggota
Komite Sains yang tidak berkonflik. Setiap publikasi yang dipilih dari penyaringan dialokasikan untuk ditinjau kualitas dan
relevansinya dengan strategi GINA oleh setidaknya dua anggota Komite Sains, tidak satu pun dari mereka dapat menjadi penulis
(atau penulis bersama) atau menyatakan konflik kepentingan terkait ke publikasi. Artikel yang telah diterima untuk diterbitkan dan
online sebelum dicetak memenuhi syarat untuk tinjauan teks lengkap asalkan tersedia bukti salinan yang disetujui/diperbaiki. Semua
anggota menerima salinan semua abstrak dan publikasi teks lengkap, dan anggota yang tidak berkonflik memiliki kesempatan untuk
memberikan komentar selama periode tinjauan pra-pertemuan. Anggota mengevaluasi abstrak dan publikasi teks lengkap, dan
menjawab pertanyaan tertulis dalam template ulasan tentang apakah data ilmiah berdampak pada rekomendasi GINA, dan jika
demikian, perubahan spesifik apa yang harus dilakukan. Pada tahun 2020, daftar periksa CASP adalah

10 Metodologi
 disediakan dalam template ulasan untuk membantu dalam evaluasi tinjauan sistematis. Daftar semua publikasi yang ditinjau
oleh Komite diposting di situs web GINA (www.ginasthma.org ).

Diskusi dan keputusan selama rapat Komite Sains

Setiap publikasi yang dinilai oleh setidaknya satu reviewer berpotensi berdampak pada laporan GINA dibahas dalam
pertemuan Komite Sains (virtual atau tatap muka). Proses ini terdiri dari tiga bagian, sebagai berikut:

1. Kualitas dan relevansi penelitian asli dan publikasi tinjauan sistematis. Pertama, Komite mempertimbangkan relevansi
publikasi dengan laporan GINA, kualitas studi, keandalan temuan, dan interpretasi hasil, berdasarkan tanggapan dari
peninjau dan diskusi oleh anggota Komite. Untuk tinjauan sistematis, penilaian GRADE, jika tersedia, diperhitungkan. Namun,
untuk tinjauan sistematis apa pun, anggota GINA juga secara independen mempertimbangkan relevansi klinis dari
pertanyaan yang diajukan oleh tinjauan tersebut, dan validitas ilmiah dan klinis dari populasi dan desain penelitian yang
disertakan. Selama diskusi ini, seorang penulis (atau anggota dengan konflik) dapat diminta untuk memberikan klarifikasi
atau menanggapi pertanyaan yang berkaitan dengan studi, tetapi mereka tidak dapat mengambil bagian dalam diskusi
tentang kualitas dan relevansi publikasi ini.

2. Putusan tentang pencantuman bukti.Selama fase ini, Komite memutuskan apakah publikasi atau temuannya mempengaruhi

AN
rekomendasi atau pernyataan GINA dan harus dimasukkan dalam laporan GINA. Keputusan untuk mengubah laporan ini atau

RK
BA
rujukannya dibuat berdasarkan konsensus oleh anggota Komite yang hadir dan, sekali lagi, setiap anggota yang memiliki konflik

YE
kepentingan dikecualikan dari keputusan ini. Jika ketua adalah penulis pada terbitan yang sedang direview, ketua pengganti

EN
ditunjuk untuk memimpin pembahasan pada bagian 1 dan keputusan pada bagian 2 untuk terbitan tersebut.

M
3. Pembahasan terkait perubahan laporan GINA.Jika komite memutuskan untuk memasukkan publikasi atau temuannya ke
AU
dalam laporan, penulis atau anggota yang berkonflik, jika hadir, diizinkan untuk mengambil bagian dalam diskusi
AT

selanjutnya tentang dan keputusan tentang perubahan laporan, termasuk penempatan temuan studi di laporan dan cara
N
LI

mereka akan diintegrasikan dengan komponen yang ada (atau baru lainnya) dari strategi manajemen GINA. Diskusi ini dapat
YA

dilakukan segera, atau sepanjang tahun saat bukti baru muncul atau saat perubahan lain pada laporan disetujui dan
EN

diterapkan. Pertimbangan konflik kepentingan di atas juga berlaku bagi anggota Dewan GINA yang secara ex-officio
M
AN

menghadiri rapat Komite Sains GINA.

G

Seperti semua laporan GINA sebelumnya, tingkat bukti diberikan pada rekomendasi manajemen jika sesuai. Deskripsi kriteria
AN

saat ini ditemukan pada Tabel A (hal.12 ), yang dikembangkan oleh National Heart Lung and Blood Institute. Sejak 2019, GINA
-J
A

telah memasukkan bukti observasional Tingkat Bukti A yang kuat yang memberikan pola temuan yang konsisten dalam
PT

populasi tempat rekomendasi dibuat dan juga menggambarkan nilai dan preferensi yang diperhitungkan dalam membuat
CI

rekomendasi baru yang besar. Tabel tersebut diperbarui pada tahun 2021 untuk menghindari ambiguitas tentang posisi data
AK
IH

pengamatan dan tinjauan sistematis.

ER

Terapi baru danindikasi

AT
M

Laporan GINA adalah dokumen strategi global. Karena persetujuan peraturan berbeda dari satu negara ke negara lain, dan
pabrikan tidak selalu membuat pengajuan peraturan di semua negara, beberapa rekomendasi GINA kemungkinan besar tidak
diberi label di beberapa negara. Ini adalah masalah khusus untuk pediatri, di mana di berbagai penyakit, banyak rekomendasi
pengobatan untuk anak prasekolah dan untuk anak usia 6-11 tahun tidak sesuai dengan label.

Untuk terapi baru, Tujuan GINA adalah untuk memberikan panduan berbasis bukti kepada dokter tentang terapi baru
dan posisi mereka dalam strategi pengobatan asma secara keseluruhan sesegera mungkin, karena kesenjangan
antara persetujuan peraturan dan pembaruan berkala dari banyak pedoman nasional dinyatakan hanya diisi oleh
iklan atau materi pendidikan yang diproduksi oleh produsen atau distributor. Untuk terapi baru, Komite Sains GINA
umumnya membuat rekomendasi setelah persetujuan untuk asma oleh setidaknya satu badan pengatur utama
(misalnya Badan Obat Eropa atau Food and Drug Administration), karena regulator sering menerima data keamanan
dan/atau kemanjuran yang jauh lebih banyak pada obat baru daripada tersedia untuk GINA melalui literatur peer-
review. Namun, keputusan GINA untuk membuat atau tidak membuat rekomendasi tentang terapi apa pun,

Metodologi 11
 Tabel A. Deskripsi tingkat bukti yang digunakan dalam laporan ini

bukti Sumber
Definisi
tingkat bukti

SEBUAH Kontrol acak Bukti berasal dari titik akhir RCT yang dirancang dengan baik, tinjauan sistematis dari
uji coba (RCT), tinjauan studi yang relevan atau studi observasional yang memberikan pola temuan yang
sistematis, observasional konsisten dalam populasi yang menjadi dasar rekomendasi. Kategori A membutuhkan
bukti. Kumpulan data yang sejumlah besar studi yang melibatkan sejumlah besar peserta.
kaya.

B Kontrol acak Bukti berasal dari titik akhir studi intervensi yang hanya mencakup sejumlah kecil
percobaan dan sistematis pasien, analisis post hoc atau subkelompok dari RCT atau tinjauan sistematis dari
ulasan. Badan data RCT tersebut. Secara umum, Kategori B berkaitan dengan uji coba acak yang
terbatas. sedikit, ukurannya kecil, dilakukan pada populasi yang berbeda dari populasi
target rekomendasi, atau hasilnya agak tidak konsisten.

A N
RK
C Uji coba nonrandomisasi Bukti berasal dari uji coba non-acak atau studi observasional.

BA
atau studi observasional.

YE
EN
D Konsensus panel Kategori ini hanya digunakan dalam kasus di mana penyediaan beberapa panduan dianggap

M
pertimbangan. berharga tetapi literatur klinis yang menangani subjek tidak cukup untuk membenarkan
AU
penempatan di salah satu kategori lainnya. Konsensus Panel didasarkan pada pengalaman klinis
AT
atau pengetahuan yang tidak memenuhi kriteria yang tercantum di atas.
N
LI
YA
EN

Untuk terapi yang adadengan bukti untuk rejimen baru atau dalam populasi yang berbeda dari yang dicakup oleh label peraturan yang ada,
M

Komite dan Dewan Sains setuju pada Mei 2018, dalam konteks bukti baru untuk penggunaan makrolida dosis rendah jangka panjang pada
AN

asma sedang-berat, bahwa Komite dapat, jika relevan, mempertimbangkan untuk membuat rekomendasi yang belum tentu tercakup dalam
G
AN

indikasi regulasi di negara mana pun pada saat itu, asalkan Komite puas dengan bukti yang tersedia seputar keamanan dan kemanjuran/
-J

efektivitas. Pendekatan yang sama kembali dilakukan pada tahun 2019 dengan rekomendasi untuk asma ringan tentang pengobatan dengan
A

corticosteroid inhalasi (ICS) sesuai kebutuhan (ICS)- formoterol dan meminum ICS setiap kali SABA dikonsumsi daripada secara teratur.
PT
CI
AK

Karena laporan GINA mewakili strategi global, laporan tersebut tidak mengacu pada rekomendasi yang 'di luar label'. Namun,
IH

pembaca disarankan bahwa ketika menilai dan merawat pasien, mereka harus menggunakan penilaian profesional mereka sendiri
ER

dan juga harus mempertimbangkan pedoman dan kriteria kelayakan lokal dan nasional, serta dosis obat berlisensi.
AT
M

Tinjauan eksternal

Sebelum dipublikasikan setiap tahun, laporan GINA menjalani tinjauan eksternal yang ekstensif oleh pendukung pasien dan oleh pakar
perawatan asma dari perawatan primer dan spesialis di berbagai negara. Ada juga tinjauan eksternal yang berkelanjutan sepanjang
tahun dalam bentuk umpan balik dari pengguna akhir dan pemangku kepentingan melalui formulir kontak di situs web GINA.

TINJAUAN PUSTAKA UNTUK UPDATE GINA 2022

Laporan GINA telah diperbarui pada tahun 2022 setelah tinjauan literatur rutin dua kali setahun oleh Komite Sains
GINA. Pencarian literatur untuk jenis publikasi 'uji klinis' (lihat di atas) dan tinjauan sistematis mengidentifikasi total
3.864 publikasi, dimana 3.054 duplikat/studi hewan/studi non-asma/pilot dan protokol telah dihapus. 810 publikasi
menjalani penyaringan di Covidence oleh setidaknya dua pengulas, dan 663 disaring untuk relevansi dan/atau
kualitas. Sebanyak 147 publikasi menjalani review teks lengkap oleh setidaknya dua anggota

12 Metodologi
 Komite Sains (termasuk 16 tinjauan sistematis yang telah menggunakan metodologi GRADE), dan 76 publikasi kemudian
dibahas dalam pertemuan Komite Sains, yang pada tahun 2021 diadakan secara virtual daripada tatap muka karena
pandemi COVID-19. Daftar perubahan utama dalam GINA 2022 dapat ditemukan mulai dari hal.14 , dan salinan laporan
perubahan terlacak diarsipkan di situs web GINA diwww.ginasthma.org/archived-reports/ .

TANTANGAN MASA DEPAN

Terlepas dari upaya yang patut dipuji untuk meningkatkan perawatan asma selama 30 tahun terakhir, dan ketersediaan obat-obatan yang efektif,
banyak pasien secara global belum mendapat manfaat dari kemajuan dalam pengobatan asma dan bahkan sering kekurangan dasar perawatan.
Banyak penduduk dunia tinggal di daerah dengan fasilitas medis yang tidak memadai dan sumber daya keuangan yang sedikit. Dewan Direksi GINA
mengakui bahwa pedoman internasional yang 'tetap' dan protokol ilmiah yang 'kaku' tidak akan berfungsi di banyak lokasi. Oleh karena itu,
rekomendasi yang ditemukan dalam laporan ini harus diadaptasi agar sesuai dengan praktik lokal dan ketersediaan sumber daya kesehatan.

Untuk meningkatkan perawatan asma dan hasil pasien, rekomendasi berbasis bukti juga harus disebarluaskan dan diterapkan secara
nasional dan lokal dan diintegrasikan ke dalam sistem kesehatan dan praktik klinis. Implementasi memerlukan strategi berbasis bukti yang
melibatkan kelompok profesional dan pemangku kepentingan serta mempertimbangkan kondisi budaya dan sosial ekonomi setempat.

A N
Tantangan bagi Dewan Direksi GINA untuk beberapa tahun ke depan adalah terus bekerja sama dengan penyedia layanan kesehatan primer,

RK
BA
pejabat kesehatan masyarakat, dan organisasi pendukung pasien untuk merancang, mengimplementasikan, dan mengevaluasi program

YE
perawatan asma untuk memenuhi kebutuhan lokal di berbagai negara. Dewan terus memeriksa hambatan pelaksanaan rekomendasi

EN
manajemen asma, terutama di pengaturan perawatan primer dan di negara berkembang, dan untuk memeriksa pendekatan baru dan

M
inovatif yang akan memastikan pemberian perawatan asma sebaik mungkin. GINA adalah organisasi mitra dalam program yang diluncurkan
AU
pada Maret 2006 oleh WHO, Aliansi Global melawan Penyakit Pernafasan Kronis (GARD). Melalui kerja GINA, dan bekerja sama dengan GARD,
AT
kemajuan substansial menuju perawatan yang lebih baik untuk semua pasien asma harus dicapai dalam dekade berikutnya.
N
LI
YA

Pada tingkat yang paling mendasar, pasien di banyak daerah bahkan tidak memiliki akses ke kortikosteroid inhalasi dosis rendah, yang
EN

merupakan dasar perawatan untuk pasien asma dari semua tingkat keparahan. Secara lebih luas, obat-obatan tetap menjadi kontributor
M
AN

utama untuk keseluruhan biaya manajemen asma, sehingga akses dan harga obat asma berkualitas tinggi terus menjadi masalah
G

kebutuhan mendesak dan minat penelitian yang terus berkembang.3Pendekatan paling aman dan paling efektif untuk pengobatan asma
AN

pada remaja dan dewasa, yang juga menghindari konsekuensi memulai pengobatan dengan SABA saja, bergantung pada akses ke ICS-
-J

formoterol di semua tingkat keparahan asma.4Dengan budesonide-formoterol yang sekarang masuk dalam daftar obat esensial Organisasi
A
PT

Kesehatan Dunia (WHO), perubahan mendasar pada pengobatan asma ringan yang pertama kali dimasukkan dalam laporan GINA 2019
CI

dapat memberikan solusi yang layak untuk mengurangi risiko eksaserbasi parah dengan pengobatan dosis sangat rendah.
AK
IH
ER

Kebutuhan mendesak untuk memastikan akses terhadap obat asma inhalasi yang terjangkau dan terjamin kualitasnya sebagai bagian dari cakupan
AT

kesehatan universal kini harus diprioritaskan oleh semua pemangku kepentingan terkait, khususnya produsen inhaler terkait. GINA bekerja sama
M

dengan International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD, 'The Union') untuk bekerja menuju Resolusi Majelis Kesehatan Dunia
tentang akses yang adil ke perawatan yang terjangkau, termasuk obat-obatan yang dihirup, untuk anak-anak, remaja dan orang dewasa dengan
asma.

Metodologi 13
Apa yang baru di GINA 2022?
Laporan GINA telah diperbarui pada tahun 2022 setelah tinjauan kumulatif literatur rutin dua kali setahun oleh Komite
Ilmiah GINA. Detail lengkap tentang perubahan dapat ditemukan di versi terlacak yang diarsipkan di situs web GINA.
Singkatnya, perubahan utama adalah:
• Metodologi GINA: deskripsi metodologi yang digunakan dalam menyiapkan pemutakhiran tahunan laporan GINA telah
diperluas dan diperjelas, termasuk bahwa tinjauan berbasis GRADE yang relevan disertakan jika tersedia, dan bahwa laporan
GINA mengalami tinjauan eksternal yang ekstensif sebelum dipublikasikan (hal.10 ).
• Panduan tentang asma dan COVID-19(hal.17 ) telah diperbarui. Bukti lebih lanjut menegaskan bahwa pasien dengan asma ringan hingga
sedang yang terkontrol dengan baik tidak berisiko lebih tinggi mengalami COVID-19 parah, tetapi risikonya lebih tinggi pada pasien yang
membutuhkan kortikosteroid oral (OCS) untuk asma mereka dan pada pasien rawat inap dengan asma berat. Nasihat tentang prosedur
yang menghasilkan aerosol telah diperbarui. Meskipun penggunaan filter in-line meminimalkan risiko penularan selama spirometri,
tindakan pencegahan tetap diperlukan karena banyak pasien batuk setelah melakukan spirometri. Saran terbaru diberikan tentang
vaksinasi COVID-19 (termasuk booster) dan vaksinasi influenza.

• Diagnosis asma: Diagram alir (Kotak 1-1, hal.22 ) dan teks telah dimodifikasi untuk menekankan bahwa pendekatan pengujian diagnostik

A N
RK
berbeda tergantung pada apakah pasien sudah menjalani pengobatan pengontrol, dan untuk mengklarifikasi pertimbangan untuk

BA
pengujian.

YE
• Diagnosis dan manajemen asma di negara berpenghasilan rendah dan menengah (LMICs): Sebagian besar beban morbiditas

EN
dan mortalitas asma dialami di negara berpenghasilan rendah dan menengah, dan sebagian besar beban ini dapat dihindari.

M
Rincian tambahan telah dimasukkan tentang diagnosis (hal.30 ) dan manajemen (hal.97 ) asma di rangkaian sumber daya rendah,
AU
di mana diagnosis banding sering mencakup penyakit pernapasan endemik dan infeksi termasuk tuberkulosis dan HIV/AIDS.
AT

Nasihat diberikan tentang opsi perawatan di LMIC. GINA sangat mendukung prakarsa saat ini yang bekerja menuju resolusi
N
LI

Majelis Kesehatan Dunia tentang akses yang adil ke perawatan asma yang terjangkau.
YA

• Penilaian kontrol gejala: rincian lebih lanjut telah disediakan (hal.34 ) tentang alasan pengecualian penggunaan ICS-formoterol
EN
M

yang diperlukan >2 atau ≤2 kali per minggu dari penilaian kontrol gejala. GINA sedang mencari data yang relevan untuk
AN

mengklarifikasi masalah ini. Sementara itu,rata-ratafrekuensi penggunaan ICS-formoterol sesuai kebutuhan harus tetap
G

dipertimbangkan dalam keputusan pengobatan. Pereda ini sudah memberi pasien perawatan pengontrol tambahan, dan
AN

penggunaan yang lebih tinggi secara signifikan mengurangi risiko eksaserbasi parah.
-J
A

• Pengertian asma ringan: Bagian tentang tingkat keparahan asma (hal.40) telah ditulis ulang setelah diskusi yang
PT

luas. Definisi keparahan asma saat ini didasarkan pada konsep 'kesulitan untuk diobati'. Definisi asma berat diterima
CI

secara luas, dan relevan untuk digunakan dalam praktik klinis. Namun, utilitas dan relevansi definisi asma ringan
AK

yang sesuai masih kurang jelas. Pasien dan dokter sering berasumsi bahwa 'asma ringan' berarti tidak ada risiko
IH
ER

dan tidak perlu pengobatan pengontrol, tetapi hingga 30% kematian akibat asma terjadi pada orang dengan gejala
AT

yang jarang. GINA mengusulkan mengadakan diskusi pemangku kepentingan, untuk mendapatkan kesepakatan
M

tentang apakah/bagaimana 'asma ringan' harus didefinisikan dan digunakan di masa depan. Sementara itu, GINA
menyarankan agar istilah 'asma ringan' umumnya dihindari dalam praktik klinis jika memungkinkan, tetapi jika
digunakan,
• Angka pengobatan GINA untuk dewasa dan remaja (Kotak 3-5A): Alasan untuk menunjukkan dua jalur pengobatan pada gambar ini (hal.61 )
telah diperkuat: Track 1, dengan ICS-formoterol yang diperlukan sebagai pereda di seluruh langkah pengobatan, lebih disukai berdasarkan bukti
untuk risiko eksaserbasi yang lebih rendah dan kontrol gejala yang serupa atau lebih baik dibandingkan dengan menggunakan SABA sebagai
pereda (hal.54 ). Angka tersebut telah diperbarui untuk menyertakan anti-thymic stromal lymphopoietin (anti-TSLP) sebagai terapi biologis baru
untuk asma berat pada Langkah 5, dan untuk menunjukkan panduan asma berat untuk detail lebih lanjut. Tentang opsi Langkah 5. 'Opsi
pengontrol lainnya' telah diklarifikasi sebagai opsi yang memiliki indikasi spesifik atau memiliki bukti keamanan dan/atau kemanjuran yang lebih
sedikit daripada perawatan di Track 1 atau Track 2.

• Langkah 1–2: ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan: Bukti tambahan telah ditambahkan, termasuk tinjauan sistematis yang menunjukkan
penurunan yang signifikan dalam kunjungan UGD/rawat inap dengan ICS-formoterol sesuai kebutuhan dibandingkan dengan ICS harian ditambah SABA
sesuai kebutuhan; pengurangan yang lebih besar dalam eksaserbasi parah pada orang dewasa dan remaja yang sebelumnya mengonsumsi

14 Metodologi
 SABA saja dengan ICS-formoterol sesuai kebutuhan dibandingkan dengan ICS harian ditambah SABA sesuai kebutuhan; temuan serupa
pada remaja saat dewasa; dan data keamanan tambahan (hal.64 , p.66 ).

• Angka pengobatan untuk anak 6-11 tahun (Kotak 3-5B): gambar (hal.62 ) telah diperbarui untuk menjelaskan 'opsi pengontrol
lainnya' dan menambahkan anti-IL4R (dupilumab) ke opsi Langkah 5 untuk kelompok usia ini berdasarkan uji coba terkontrol secara
acak. Pemeliharaan OCS harus dipertimbangkan hanya sebagai upaya terakhir.

• Inhaler dosis meteran bertekanan Chromone telah dihentikan secara global: Obat-obatan ini memiliki sedikit tempat dalam
pengelolaan asma dalam beberapa tahun terakhir, karena kurangnya kemanjuran mereka dibandingkan dengan kortikosteroid inhalasi
dosis rendah, dan persyaratan yang memberatkan untuk pemeliharaan inhaler (hal.69 ).

• LAMAs tidak boleh digunakan sebagai monoterapi (yaitu tanpa ICS) pada asma: Sama seperti monoterapi LABA yang tidak
aman pada asma, ada peningkatan risiko eksaserbasi parah pada pasien yang menerima LAMA tanpa ICS (hal.66 ).

• Menambahkan LAMA ke ICS-LABA untuk dewasa dan remaja (Langkah 5): Sebuah meta-analisis studi menambahkan LAMA ke ICS-LABA
mengkonfirmasi peningkatan sederhana dalam fungsi paru-paru, dan pengurangan keseluruhan sederhana dalam eksaserbasi parah, tetapi tanpa
manfaat penting secara klinis untuk gejala atau kualitas hidup. Bukti tidak mendukung penambahan LAMA untuk pasien dengan dispnea persisten.
Pasien dengan eksaserbasi meskipun ICS-LABA harus menerima setidaknya ICS-LABA dosis sedang sebelum mempertimbangkan LAMA tambahan

N
(hal.72 ).

A
RK
• Panduan GINA dan pohon keputusan untuk asma yang sulit diobati dan berat pada orang dewasa dan remaja: Panduan

BA
Saku GINA untuk penilaian dan pengelolaan asma yang sulit diobati dan berat pada orang dewasa dan remaja, telah direvisi dan

YE
ditingkatkan menjadi ukuran penuh. Pohon keputusan itu sendiri, yang termasuk dalam laporan GINA sebagai Kotak 3-16 A–D

EN
(mulai hal.107 ), telah diperbarui untuk menyertakan anti-TSLP sebagai kelas baru terapi biologis untuk kelompok usia ini. Opsi

M
AU
perawatan tambahan (seperti di bawah) disertakan untuk pasien tanpa bukti peradangan Tipe 2 pada pengujian berulang.
AT
N

• Investigasi untuk pasien dengan eosinofil darah tinggi: Untuk pasien dengan asma yang sulit diobati dan eosinofil
LI
YA

darah ≥300/μl, selidiki penyebab non-asma termasuk pengujian Strongyloides sebelum mempertimbangkan terapi
EN

biologis; Infeksi Strongyloides seringkali tanpa gejala (hal.114 ). Untuk pasien dengan hipereosinofilia (misalnya eosinofil
M

darah ≥1500/μl), penyebab seperti granulomatosis eosinofilik dengan poliangiitis (EGPA) harus dipertimbangkan, dan anti-
AN

IL4R sebaiknya dihindari karena pasien tersebut dikeluarkan dari studi Tahap III (hal.114 ).
G
AN

• Add-on anti-thymic stromal lymphopoietin (anti-TSLP) untuk orang dewasa dan remaja:Tezepelumab adalah terapi biologis
-J

tambahan untuk pasien berusia ≥12 tahun dengan asma berat, dengan manfaat terbesar dalam pengurangan eksaserbasi parah pada
A

mereka dengan eosinofil darah tinggi atau FeNO tinggi (hal.119 dan pohon keputusan p.109 ). Uji coba anti-TSLP telah ditambahkan ke
PT
CI

opsi untuk dipertimbangkan pada pasien ≥12 tahun yang tidak memiliki bukti peradangan Tipe 2 pada pengujian berulang, tetapi tidak
AK

cukup bukti pada mereka yang menggunakan OCS pemeliharaan (Kotak 3-16B, hal.108 ).
IH

• Add-on anti-IL4R untuk orang dewasa dan remaja:untuk pasien ≥12 tahun yang tidak memiliki bukti peradangan Tipe 2 pada
ER

pengujian berulang dan membutuhkan perawatan OCS, percobaan anti-IL4R telah ditambahkan ke opsi pertimbangan (Kotak
AT

3-16B, hal.108 ).
M

• Add-on anti-IgE pada kehamilan: Bukti tentang pengobatan asma berat pada kehamilan langka, dan risiko terapi biologis pada
kehamilan perlu diseimbangkan dengan risiko ibu dan bayi dari asma yang tidak terkontrol. Sebuah studi registri tidak
menemukan peningkatan risiko malformasi kongenital dengan penggunaan omalizumab pada kehamilan (hal.117 ).
• Add-on anti-IL4R untuk anak-anak ≥6 tahun: add-on dupilumab dengan injeksi SC telah disetujui untuk anak-anak ≥6 tahun
dengan asma eosinofilik/Tipe 2 berat (Kotak 3-5B, hal.62 dan Langkah 5, hal.72 ).
• Pengaya anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R: hasil tinjauan sistematis dan meta-analisis pada pasien
dengan asma parah eosinofilik/Tipe 2 telah disertakan
• Pertimbangkan pemeliharaan OCS sebagai pilihan terakhir: Karena risiko efek samping jangka panjang yang serius, pemeliharaan OCS harus
dipertimbangkan hanya sebagai upaya terakhir pada semua kelompok usia jika pengobatan lain telah dioptimalkan dan tidak ada alternatif yang
tersedia.

Metodologi 15
• Rencana tindakan asma tertulis: Istilah 'tertulis' telah diklarifikasi sebagai termasuk rencana cetak, digital atau gambar. Beri
pasien instruksi yang terdokumentasi tentang bagaimana mengganti obat pereda dan pengontrol ketika asma mereka
memburuk, dan kapan harus mencari nasihat medis, bukan hanya instruksi verbal (hal.126 ).
• Manajemen episode mengi pada anak-anak pra-sekolah: Pada anak-anak ≤5 tahun dengan mengi virus intermiten dan
tidak ada atau sedikit gejala pernapasan interval, pertimbangan ICS jangka pendek intermiten telah ditambahkan ke angka
pengobatan (Kotak 6-5, hal.165 ) untuk konsistensi dengan teks yang ada. Karena risiko efek samping, pengobatan ini hanya
boleh dipertimbangkan jika dokter yakin bahwa pengobatan ini akan digunakan dengan tepat.
• Manajemen asma akut dalam pengaturan perawatan kesehatan: Saat ini, salbutamol (albuterol) adalah bronkodilator yang biasa
digunakan dalam manajemen asma akut. Beberapa studi gawat darurat formoterol dan satu studi budesonideformoterol telah
menunjukkan keamanan dan kemanjuran yang sama seperti salbutamol (hal.133 ); lebih banyak studi perawatan primer dan gawat
darurat dengan ICS-formoterol diperlukan.

• Perubahan lainnyatermasuk yang berikut:

HaiPenggunaan rokok elektrik dikaitkan dengan peningkatan risiko gejala pernapasan dan eksaserbasi asma (hal.81 ) HaiFilter
udara dapat mengurangi paparan partikel halus, tetapi tidak ada efek yang konsisten pada hasil asma (hal.85 )

AN
RK
HaiBukti terbaru tentang hubungan antara polusi udara dan pemanfaatan perawatan kesehatan yang mendesak untuk asma (hal.85 ) Hai

BA
Pemantauan inhaler elektronik dapat mengidentifikasi ketidakpatuhan pada pasien dengan asma yang sulit diobati (hal.89 )

YE
HaiPada pasien dengan gejala yang tidak terkontrol meskipun pengobatan yang mengandung ICS dosis sedang hingga tinggi, darah lebih tinggi

EN
eosinofil dan FeNO yang lebih tinggi dikaitkan dengan risiko eksaserbasi parah yang lebih besar (hal.114 )

M
AU
HaiPengingat bahwa pasien yang dirawat di rumah sakit karena eksaserbasi asma harus melanjutkan, atau diresepkan,
AT
Terapi yang mengandung ICS (hal.136 ).
N
LI

Topik yang akan dibahas dalam laporan GINA mendatang:

YA

Tinjauan topik ini tertunda selama tahun 2021 karena pandemi COVID-19.
EN
M

• Bukti yang termasuk dalam pedoman European Respiratory Society untuk diagnosis asma pada orang dewasa/remaja dan anak-
AK

anak akan ditinjau selama tahun 2022 saat publikasi lengkap terakhir tersedia.
D
TI

• Rekomendasi tentang definisi asma ringan, dan referensi untuk asma ringan, akan diperbarui mengikuti diskusi pemangku
-D

kepentingan yang diusulkan dijelaskan pada hal.40 .

A

•
PT

GINA sedang mencari bukti yang relevan dengan penilaian pengendalian gejala pada pasien yang peredanya adalah ICS-formoterol
CI

• Bukti tentang imunoterapi alergen subkutan (SCIT) dan imunoterapi sublingual (SLIT) untuk pasien asma sedang
AK

ditinjau.
IH

• Bab 6, diagnosis, penilaian dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah, sedang ditinjau.
ER
AT

• Panduan saku untuk penatalaksanaan asma berat pada anak usia 6-11 tahun sedang dalam pengembangan.
M

• Penggunaan alat digital dan komunikasi dalam manajemen asma

• Nasihat tentang COVID-19 akan diperbarui di situs web GINA tepat waktu saat informasi baru yang relevan
tersedia.

CATATAN: suntingan kecil 30 Juni 2022

• Halaman118 : dalam kriteria kelayakan untuk anti-IL4R (dupilumab), contoh jumlah eosinofil darah untuk pengobatan dupilumab telah
diperbarui menjadi “≥150 hingga ≤1500 sel/μL”, agar konsisten dengan contoh di pohon keputusan. Regimen dupilumab untuk anak-
anak telah diklarifikasi sebagai “dengan dosis dan frekuensi tergantung berat badan”. Untuk semua pengobatan, khususnya terapi
biologis untuk asma berat, dokter harus memeriksa peraturan lokal dan kriteria pembayar karena mungkin berbeda dari contoh yang
diberikan. Catatan kaki telah ditambahkan di bagian terapi biologis untuk lebih menekankan hal ini.

16 Metodologi
Nasihat manajemen asma selama pandemi COVID-19

COVID-19 dan asma

Orang dengan asma tampaknya tidak berisiko tinggi tertular COVID-19, dan tinjauan sistematis tidak menunjukkan peningkatan risiko COVID-19 parah
pada orang dengan asma ringan hingga sedang yang terkontrol dengan baik. Secara keseluruhan, penelitian hingga saat ini menunjukkan bahwa
orang dengan asma yang terkontrol dengan baik tidak berisiko lebih tinggi terhadap kematian terkait COVID-19,5,6dan dalam satu meta-analisis, angka
kematian tampaknya lebih rendah daripada orang tanpa asma.7Namun, risiko kematian akibat COVID-19 meningkat pada orang yang baru saja
membutuhkan kortikosteroid oral (OCS) untuk asma mereka,5,8dan pada pasien rawat inap dengan asma berat.9Oleh karena itu, penting untuk
melanjutkan manajemen asma yang baik (seperti yang dijelaskan dalam laporan GINA), dengan strategi untuk mempertahankan kontrol gejala yang
baik, mengurangi risiko eksaserbasi parah, dan meminimalkan kebutuhan OCS. Dalam satu studi pasien rawat inap berusia ≥50 tahun dengan
COVID-19, kematian lebih rendah di antara mereka yang menderita asma yang menggunakan kortikosteroid inhalasi (ICS) dibandingkan pada pasien

N
tanpa kondisi pernapasan yang mendasarinya.9

A
RK
Pada tahun 2020, banyak negara mengalami penurunan eksaserbasi asma dan penyakit terkait influenza. Alasannya tidak

BA
diketahui secara pasti, tetapi mungkin karena cuci tangan, masker, dan jarak sosial/fisik yang mengurangi kejadian infeksi

YE
pernapasan lainnya, termasuk influenza.10

EN
M
Menyarankan pasien dengan asma untuk terus minum obat asma yang diresepkan, terutama obat yang
AU
mengandung kortikosteroid inhalasi (ICS), dan kortikosteroid oral (OCS) jika diresepkan
AT
N

Penting bagi pasien untuk terus meminum obat asma yang diresepkan seperti biasa selama pandemi COVID-19. Ini
LI
YA

termasuk obat yang mengandung ICS (sendiri atau dalam kombinasi dengan beta kerja panjang2-agonis [LABA]), dan terapi
EN

tambahan termasuk terapi biologis untuk asma berat. Menghentikan ICS sering kali berpotensi memperburuk asma. Lihat
M

Bab 3B (hal.51 ) untuk informasi tentang pengobatan dan rejimen asma serta strategi nonfarmakologis, dan Bab 3C (hal.88 )
AN

untuk pendidikan manajemen diri dan pelatihan keterampilan asma yang dipandu.
G
AN

Untuk sebagian kecil pasien dengan asma berat, OCS jangka panjang terkadang diperlukan, dan sangat berbahaya untuk
-J

menghentikannya secara tiba-tiba. Lihat Bab 3E (hal.104 ) untuk saran tentang penyelidikan dan penatalaksanaan asma yang sulit diobati
A
PT

dan berat, termasuk penambahan terapi biologis untuk meminimalkan penggunaan OCS.
CI

Anjurkan pasien untuk berdiskusi dengan Anda sebelum berhentisetiapobat asma.

AK
IH

Pastikan bahwa semua pasien memiliki rencana tindakan asma tertulis

ER
AT

Rencana tindakan tertulis (cetak, digital, atau bergambar) memberi tahu pasien cara mengenali asma yang memburuk, cara
M

meningkatkan obat pereda dan pengontrol, dan kapan harus mencari bantuan medis. Kursus singkat OCS mungkin diperlukan
selama serangan asma yang parah (eksaserbasi). Lihat Kotak 4-2 (hal.129 ) untuk informasi lebih lanjut tentang opsi rencana
tindakan khusus untuk meningkatkan obat pengontrol dan pereda, tergantung pada rejimen terapeutik pasien yang biasa.

Saat ini, tidak ada bukti yang jelas tentang bagaimana membedakan asma yang memburuk akibat infeksi virus
pernapasan seperti rhinovirus dan influenza, dan COVID-19.

Ketika COVID-19 dikonfirmasi atau diduga, atau risiko lokal sedang atau tinggi, hindari penggunaan nebulizer
jika memungkinkan karena risiko penularan infeksi ke pasien/keluarga lain dan petugas kesehatan

Nebulizer dapat mengirimkan partikel virus pernapasan setidaknya sejauh 1 meter. Penggunaan nebulizer untuk memberikan terapi
bronkodilator terutama terbatas pada pengelolaan asma yang mengancam jiwa dalam pengaturan perawatan akut. Sebagai gantinya, untuk
mengirimkan versi shortacting beta2- agonis untuk asma akut pada orang dewasa dan anak-anak, gunakan inhaler dan spacer dosis terukur
bertekanan, dengan corong atau masker wajah yang pas, jika diperlukan. Periksa instruksi pabrikan tentang apakah spacer dapat diautoklaf.
Jika tidak (seperti pada banyak jenis spacer), atau jika ragu, spacer harus dibatasi untuk satu pasien

Nasihat tentang COVID-19 dan asma 17

 menggunakan. Jika penggunaan nebulizer diperlukan di tempat yang memungkinkan infeksi COVID-19, prosedur pengendalian infeksi yang ketat
harus diikuti.

Ingatkan pasien untuk tidak berbagi alat penghirup atau spacer dengan anggota keluarga, untuk menghindari penularan infeksi.

Hindari spirometri pada pasien dengan konfirmasi/dugaan COVID-19

Di fasilitas kesehatan, ikuti rekomendasi pengujian COVID-19 setempat dan prosedur pengendalian infeksi jika diperlukan
pengukuran spirometri atau aliran puncak.11Penggunaan filter in-line meminimalkan risiko penularan selama spirometri, tetapi
banyak pasien batuk setelah melakukan spirometri; sebelum melakukan spirometri, latih pasien untuk tetap menggunakan
mouthpiece jika merasa perlu batuk.

Rekomendasi Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) AS ditemukandi sini . Jika spirometri tidak tersedia karena
pembatasan pengendalian infeksi lokal, dan informasi tentang fungsi paru diperlukan, pertimbangkan untuk meminta pasien
memantau fungsi paru di rumah.

Ikuti rekomendasi pengendalian infeksi jika diperlukan prosedur lain yang menghasilkan aerosol

A N
Prosedur penghasil aerosol lainnya termasuk terapi oksigen (termasuk dengan cabang hidung), induksi dahak, ventilasi

RK
manual, ventilasi non-invasif, dan intubasi. Rekomendasi CDC ditemukandi sini . Ikuti saran kesehatan setempat tentang

BA
strategi kebersihan dan penggunaan alat pelindung diri, saat informasi baru tersedia di negara atau wilayah Anda.

YE
EN
M
Situs web CDC menyediakan informasi terkini tentang COVID-19 untuk para profesional kesehatandi sini , dan untuk pasiendi sini .
AU
AT
Situs web Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memberikan saran komprehensif untuk profesional kesehatan dan
N

sistem kesehatan tentang pencegahan dan pengelolaan COVID-19di sini .

LI
YA

Vaksin asma dan COVID-19

EN
M

Banyak jenis vaksin COVID-19 telah dipelajari dan digunakan. Bukti baru tentang vaksin, termasuk pada penderita asma, akan muncul
AN

seiring berjalannya waktu. Secara umum, reaksi alergi terhadap vaksin jarang terjadi. Pasien dengan riwayat reaksi alergi parah terhadap
G

bahan vaksin COVID-19 (misalnya polietilen glikol untuk Pfizer/BioNTech atau Moderna, atau polisorbat 80 untuk AstraZeneca atau J&J/
AN

Janssen) harus menerima vaksin COVID-19 yang berbeda. Namun, orang dengan anafilaksis terhadap makanan, racun serangga, atau obat
-J

lain dapat menerima vaksin COVID-19 dengan aman. Rincian lebih lanjut dari Komite Penasihat AS tentang Praktik Imunisasi (ACIP) adalahdi
A
PT

sini . Seperti biasa, pasien harus berbicara dengan penyedia layanan kesehatan mereka jika mereka memiliki kekhawatiran. Ikuti saran
CI

setempat tentang pemantauan pasien setelah vaksinasi COVID-19.

AK
IH

Tindakan pencegahan vaksin biasa berlaku. Misalnya, tanyakan apakah pasien memiliki riwayat alergi terhadap salah satu komponen
ER

vaksin, dan jika pasien mengalami demam atau infeksi lain, tunda vaksinasi hingga sembuh.
AT
M

Saat ini, berdasarkan manfaat dan risikonya, serta dengan kehati-hatian di atas, GINA merekomendasikan penderita asma
harus selalu mendapatkan vaksinasi COVID-19, termasuk dosis penguat jika tersedia.

Untuk penderita asma berat, GINA menyarankan, jika memungkinkan, dosis pertama terapi biologis dan vaksin COVID-19
tidak boleh diberikan pada hari yang sama, agar efek samping dari keduanya lebih mudah dibedakan.

Ingatkan penderita asma untuk mendapatkan vaksinasi influenza tahunan (hal.78 ). CDC (sarandi sini ) sekarang menyarankan agar
vaksin influenza dan vaksin COVID-19 dapat diberikan pada hari yang sama.

Saran saat ini dari CDC adalah bahwa di mana ada penularan COVID-19 yang substansial, orang akan lebih terlindungi, bahkan jika mereka
telah divaksinasi penuh, jika mereka memakai masker di tempat umum dalam ruangan. Rincian lebih lanjut adalahdi sini .

Nasihat tambahan tentang manajemen asma dalam konteks COVID-19 akan diposting di situs web GINA (
www.ginasthma.org ) saat tersedia.

Prakarsa Global untuk Asma, 30 April 2022

18 Nasihat tentang COVID-19 dan asma

 BAGIAN 1. DEWASA, REMAJA DAN ANAK 6
TAHUN KE ATAS

N A
RK
BA
YE
Bab 1.

EN
M
AU
AT
N
LI

Definisi,
YA
EN
M

deskripsi, dan diagnosis

AN
G
AN

asma
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M
POIN PENTING

Apa itu asma?

• Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan peradangan saluran napas kronis. Ini ditentukan oleh riwayat gejala
pernapasan, seperti mengi, sesak napas, sesak dada, dan batuk, yang bervariasi dari waktu ke waktu dan intensitasnya,
bersamaan dengan keterbatasan aliran udara ekspirasi yang bervariasi. Keterbatasan aliran udara nantinya dapat menjadi
persisten.

• Asma biasanya berhubungan dengan hiperresponsif saluran napas dan peradangan saluran napas, tetapi hal ini tidak diperlukan
atau tidak cukup untuk menegakkan diagnosis.

• Kelompok karakteristik demografis, klinis dan/atau patofisiologis yang dapat dikenali sering disebut 'fenotipe
asma'; namun, ini tidak berkorelasi kuat dengan proses patologis spesifik atau respons pengobatan.

Bagaimana asma didiagnosis?

• Diagnosis asma didasarkan pada riwayat pola gejala yang khas dan bukti keterbatasan aliran udara ekspirasi

N
variabel. Ini harus didokumentasikan dari pengujian reversibilitas bronkodilator atau tes lainnya.

A
RK
• Tes sebelum mengobati, sedapat mungkin, yaitu mendokumentasikan bukti diagnosis asma sebelum memulai

BA
YE
pengobatan pengontrol, karena seringkali lebih sulit untuk memastikan diagnosis setelahnya.

EN
• Strategi tambahan atau alternatif mungkin diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis asma pada populasi tertentu, termasuk pasien yang sudah

M
menggunakan pengobatan pengontrol, orang tua, dan mereka yang berada di rangkaian sumber daya rendah.
AU
AT
DEFINISI ASMA
N
LI
YA

Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan peradangan saluran napas kronis. Ini ditentukan oleh riwayat gejala
EN

pernapasan, seperti mengi, sesak napas, sesak dada, dan batuk, yang bervariasi dari waktu ke waktu dan intensitasnya, bersamaan
M

dengan keterbatasan aliran udara ekspirasi yang bervariasi.

AN
G
AN

Definisi ini dicapai melalui konsensus, berdasarkan pertimbangan karakteristik khas asma sebelum pengobatan
-J

pengontrol dimulai, dan yang membedakannya dari kondisi pernapasan lainnya. Namun, keterbatasan aliran udara
A

dapat menjadi persisten di kemudian hari dalam perjalanan penyakit.

PT
CI

DESKRIPSI ASMA
AK
IH

Asma adalah penyakit pernapasan kronis umum yang mempengaruhi 1–18% populasi di berbagai negara (Lampiran Bab 1).
ER

Asma ditandai dengan berbagai gejala mengi, sesak napas, sesak dada dan/atau batuk, dan dengan berbagai keterbatasan
AT

aliran udara ekspirasi. Gejala dan keterbatasan aliran udara secara khas bervariasi dari waktu ke waktu dan intensitasnya.
M

Variasi ini sering dipicu oleh faktor-faktor seperti olahraga, paparan alergen atau iritan, perubahan cuaca, atau infeksi saluran
pernapasan virus.

Gejala dan keterbatasan aliran udara dapat sembuh secara spontan atau sebagai respons terhadap pengobatan, dan terkadang tidak ada
selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Di sisi lain, pasien dapat mengalami serangan asma episodik (eksaserbasi) yang dapat
mengancam jiwa dan membawa beban yang signifikan bagi pasien dan masyarakat (Lampiran Bab 1). Asma biasanya berhubungan dengan
hiperresponsivitas saluran napas terhadap rangsangan langsung atau tidak langsung, dan dengan peradangan saluran napas kronis. Ciri-
ciri ini biasanya bertahan, bahkan ketika gejala tidak ada atau fungsi paru normal, tetapi dapat menjadi normal kembali dengan
pengobatan.

fenotipe asma

Asma adalah penyakit heterogen, dengan proses penyakit yang mendasarinya berbeda. Kelompok karakteristik demografis, klinis
dan/atau patofisiologis yang dapat dikenali sering disebut 'fenotipe asma'.12-14Pada pasien dengan asma yang lebih parah, tersedia
beberapa perawatan yang dipandu oleh fenotipe. Namun, tidak ditemukan hubungan yang kuat

20 1. Pengertian, gambaran dan diagnosis asma

 antara fitur patologis tertentu dan pola klinis tertentu atau respon pengobatan. Penelitian lebih lanjut diperlukan
untuk memahami kegunaan klinis klasifikasi fenotipik pada asma.

Banyak fenotipe klinis asma telah diidentifikasi.12-14Beberapa yang paling umum adalah:
• Asma alergi: ini adalah fenotipe asma yang paling mudah dikenali, yang sering dimulai pada masa kanak-kanak dan dikaitkan dengan
riwayat penyakit alergi di masa lalu dan/atau keluarga seperti eksim, rinitis alergi, atau alergi makanan atau obat. Pemeriksaan
sputum yang diinduksi pada pasien ini sebelum pengobatan sering mengungkapkan peradangan saluran napas eosinofilik. Pasien
dengan fenotipe asma ini biasanya merespon dengan baik terhadap pengobatan kortikosteroid inhalasi (ICS).
• Asma non-alergi: beberapa pasien menderita asma yang tidak berhubungan dengan alergi. Profil seluler sputum
pasien ini mungkin neutrofilik, eosinofilik, atau hanya mengandung sedikit sel radang (paucigranulositik).
Pasien dengan asma non-alergi sering menunjukkan respon jangka pendek yang kurang terhadap ICS.
• Asma onset dewasa (onset lambat).: beberapa orang dewasa, terutama wanita, menderita asma untuk pertama kalinya dalam
kehidupan dewasa. Pasien-pasien ini cenderung non-alergi, dan seringkali memerlukan dosis ICS yang lebih tinggi atau relatif refrakter
terhadap pengobatan kortikosteroid. Asma akibat kerja (yaitu asma karena pajanan di tempat kerja) harus disingkirkan pada pasien
dengan asma onset dewasa.
• Asma dengan keterbatasan aliran udara persisten: beberapa pasien dengan asma yang sudah berlangsung lama mengalami keterbatasan aliran udara

A N
yang persisten atau reversibel tidak sempurna. Hal ini diduga karena remodeling dinding saluran napas.

RK
• asma dengan obesitas: beberapa pasien obesitas dengan asma memiliki gejala pernapasan yang menonjol dan sedikit peradangan saluran

BA
YE
napas eosinofilik.

EN
Ada data terbatas tentang riwayat alami asma setelah diagnosis, tetapi satu studi longitudinal menunjukkan bahwa sekitar

M
16% orang dewasa dengan asma yang baru didiagnosis mungkin mengalami remisi klinis (tidak ada gejala atau pengobatan
asma selama minimal 1 tahun) dalam 5 tahun.15 AU
AT
N

Informasi tambahan dapat ditemukan di Lampiran Bab 2 tentang faktor predisposisi perkembangan asma, dan di
LI
YA

Lampiran Bab 3 tentang patofisiologi dan mekanisme seluler asma.

EN
M

MENEGAKKAN DIAGNOSIS AWAL

AN

Membuat diagnosis asma pada pasien yang tidak menggunakan pengobatan pengontrol, seperti yang ditunjukkan pada
G
AN

Kotak 1-1 (hal.22 ) didasarkan pada identifikasi pola karakteristik gejala pernapasan seperti mengi, sesak napas (dispnea),
-J

sesak dada atau batuk, dan keterbatasan aliran udara ekspirasi variabel.16Pola gejala penting, karena gejala pernapasan
A

mungkin disebabkan oleh kondisi akut atau kronis selain asma (lihat Kotak 1-3 (hal.27 ). Jika memungkinkan, bukti yang
PT
CI

mendukung diagnosis asma (Kotak 1-2, hal.23 ) harus didokumentasikan saat pasien pertama kali datang, karena ciri khas
AK

asma dapat membaik secara spontan atau dengan pengobatan; akibatnya, seringkali lebih sulit untuk memastikan diagnosis
IH

asma setelah pasien memulai pengobatan pengontrol.

ER
AT

Pola gejala pernapasan yang menjadi ciri khas asma

M

Gambaran berikut khas untuk asma dan, jika ada,meningkatkankemungkinan pasien menderita asma:16

Gejala pernapasan mengi, sesak napas, batuk dan/atau sesak dada:

• Pasien (terutama orang dewasa) mengalami lebih dari satu jenis gejala ini.
• Gejala seringkali lebih buruk pada malam hari atau dini hari.
• Gejala bervariasi dari waktu ke waktu dan dalam intensitas.

• Gejala dipicu oleh infeksi virus (pilek), olahraga, paparan alergen, perubahan cuaca, tawa, atau iritan seperti
asap knalpot mobil, asap atau bau yang menyengat.

Fitur berikutmengurangikemungkinan bahwa gejala pernapasan disebabkan oleh asma:

• Batuk tunggal tanpa gejala pernapasan lainnya (lihat hal.28 )
• Produksi sputum kronis
• Sesak napas yang berhubungan dengan pusing, pusing atau kesemutan perifer (paresthesia)
• Sakit dada
• Dispnea akibat olahraga dengan inspirasi berisik.

1. Pengertian, gambaran dan diagnosis asma 21

 Kotak 1-1. Bagan alur diagnostik untuk praktik klinis

A N
RK
BA
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

ICS: kortikosteroid inhalasi; PEF: aliran ekspirasi puncak (tertinggi dari tiga bacaan). Saat mengukur PEF, gunakan pengukur yang sama setiap kali karena nilainya
dapat bervariasi hingga 20% di antara pengukur yang berbeda; prn: sesuai kebutuhan; SABA: beta kerja pendek2-agonis.

Daya tanggap bronkodilator (reversibilitas) dapat hilang selama eksaserbasi parah atau infeksi virus, dan pada asma yang berlangsung lama, dan
biasanya menurun dengan pengobatan kortikosteroid inhalasi. Jika respon bronkodilator tidak ditemukan pada presentasi awal, langkah selanjutnya
tergantung pada ketersediaan tes dan urgensi klinis dari kebutuhan pengobatan.

22 1. Pengertian, gambaran dan diagnosis asma

 sapi 1-2. Kriteria diagnosis asma pada dewasa, remaja, dan anak usia 6-11 tahun

1. RIWAYAT VARIABEL GEJALA PERNAPASAN

Fitur Gejala atau gambaran yang mendukung diagnosis asma
Mengi, sesak napas, sesak • Lebih dari satu jenis gejala pernapasan (pada orang dewasa, batuk tunggal jarang
dada dan batuk (Deskriptor disebabkan oleh asma)
dapat bervariasi antara budaya • Gejala terjadi bervariasi dari waktu ke waktu dan bervariasi dalam intensitas
dan usia) • Gejala seringkali lebih buruk pada malam hari atau saat bangun tidur

• Gejala sering dipicu oleh olahraga, tawa, alergen, udara dingin

• Gejala sering muncul atau memburuk dengan infeksi virus

2. PEMBATASAN ALIRAN UDARA VARIABEL EXPIRATORY YANG DIKONFIRMASI

Fitur Pertimbangan, definisi, kriteria

2.1 Pembatasan aliran udara ekspirasi Pada saat FEV1berkurang, pastikan FEV1/FVC berkurang dibandingkan dengan batas

A N
terdokumentasi* bawah normal (biasanya >0,75-0,80 pada dewasa, >0,90 pada anak-anak17)

RK
BA
DAN

YE
2.2 Terdokumentasi* variabilitas Semakin besar variasinya, atau semakin banyak variasi yang terlihat, semakin yakin

EN
berlebihan pada fungsi paru* diagnosisnya. Jika awalnya negatif, tes dapat diulang selama gejala atau di pagi

M
(satu atau lebih hal berikut): hari.
AU
AT
• Tes responsivitas Dewasa: peningkatan FEV1>12% dan >200 mL (keyakinan lebih besar jika peningkatannya adalah
N
LI

(reversibilitas) bronkodilator > 15% dan >400 mL).Anak-anak: peningkatan FEV1dari >12% prediksi Ukur perubahan 10–15
YA

(BD) positif menit setelah 200–400 mcg salbutamol (albuterol) atau yang setara, dibandingkan dengan
EN

pembacaan pra-BD. Tes positif lebih mungkin jika BD ditahan sebelum tes: SABA ≥4 jam,
M

LABA dua kali sehari 24 jam, LABA sekali sehari 36 jam

AN
G

• Variabilitas yang berlebihan pada PEF dua Dewasa: rata-rata variabilitas PEF harian >10%*
AN

kali sehari selama 2 minggu Anak-anak: rata-rata variabilitas PEF harian >13%*
-J
A

• Peningkatan signifikan dalam Dewasa: peningkatan FEV1sebesar >12% dan >200 mL (atau PEF†sebesar >20%) dari awal
PT
CI

fungsi paru-paru setelah 4 minggu setelah 4 minggu pengobatan, di luar infeksi pernapasan
AK

pengobatan anti-inflamasi
IH

• Tes tantangan olahraga positif Dewasa: jatuh pada FEV1>10% dan >200 mL dari baseline Anak-
ER
AT

anak: jatuh pada FEV1dari >12% diprediksi, atau PEF >15%

M

• Tes tantangan bronkial positif (biasanya Jatuh di FEV1dari baseline ≥20% dengan dosis standar metakolin, atau ≥15%
hanya untuk orang dewasa) dengan hiperventilasi standar, saline hipertonik, atau tantangan manitol

• Variasi yang berlebihan pada fungsi Dewasa: variasi dalam FEV1>12% dan >200 mL antar kunjungan, di luar infeksi
paru antara kunjungan (spesifisitas pernapasan
baik tetapi sensitivitas buruk) Anak-anak: variasi dalam FEV1>12% pada FEV11atau >15% dalam PEF†antara kunjungan
(mungkin termasuk infeksi pernapasan)

BD: bronkodilator (SABA atau LABA kerja cepat); FEV1: volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; ICS: kortikosteroid inhalasi; LABA: beta kerja panjang2- agonis; PEF: aliran ekspirasi
puncak (tertinggi dari tiga bacaan); SABA: beta kerja pendek2-agonis. Lihat Kotak 1-3 (hal.26 ) untuk cara memastikan diagnosis pada pasien yang sudah menjalani pengobatan
pengontrol. *Variabilitas PEF diurnal harian dihitung dari PEF dua kali sehari sebagai (hari tertinggi dikurangi hari terendah) dibagi dengan (rata-rata hari tertinggi dan
terendah), dirata-rata selama satu minggu.†Untuk PEF, gunakan pengukur yang sama setiap kali, karena PEF dapat bervariasi hingga 20% di antara pengukur yang berbeda.
Daya tanggap BD mungkin hilang selama eksaserbasi parah atau infeksi virus,18dan keterbatasan aliran udara dapat menjadi persisten dari waktu ke waktu. Jika reversibilitas
tidak hadir pada presentasi awal, langkah selanjutnya tergantung pada ketersediaan tes lain dan urgensi kebutuhan pengobatan. Dalam situasi urgensi klinis, pengobatan
asma dapat dimulai dan tes diagnostik diatur dalam beberapa minggu ke depan (Kotak 1-4, hal.27 ), tetapi kondisi lain yang menyerupai asma (Kotak 1-5) harus
dipertimbangkan, dan diagnosis ditegakkan sesegera mungkin.

1. Pengertian, gambaran dan diagnosis asma 23

Mengapa penting untuk memastikan diagnosis asma?

Hal ini penting untuk menghindari pengobatan yang tidak perlu atau pengobatan berlebihan, dan untuk menghindari terlewatnya
diagnosa penting lainnya. Pada orang dewasa dengan diagnosis asma dalam 5 tahun terakhir, sepertiga tidak dapat dipastikan menderita
asma setelah pengujian berulang selama 12 bulan dan penghentian pengobatan pengontrol secara bertahap. Diagnosis asma lebih kecil
kemungkinannya untuk dikonfirmasi pada pasien yang tidak melakukan tes fungsi paru pada saat diagnosis awal. Beberapa pasien (2%)
memiliki kondisi kardiorespirasi serius yang salah didiagnosis sebagai asma.19

Sejarah dan sejarah keluarga

Dimulainya gejala pernapasan pada masa kanak-kanak, riwayat rinitis alergi atau eksim, atau riwayat keluarga asma atau
alergi, meningkatkan kemungkinan gejala pernapasan disebabkan oleh asma. Namun, fitur ini tidak spesifik untuk asma
dan tidak terlihat pada semua fenotipe asma. Pasien dengan rinitis alergi atau dermatitis atopik harus ditanya secara
khusus tentang gejala pernapasan.

Pemeriksaan fisik

N
Pemeriksaan fisik pada penderita asma seringkali normal. Abnormalitas yang paling sering adalah wheezing ekspirasi (ronchi) pada

A
RK
auskultasi, tetapi hal ini mungkin tidak ada atau hanya terdengar pada ekspirasi paksa. Mengi juga mungkin tidak ada selama

BA
eksaserbasi asma berat, karena aliran udara sangat berkurang (disebut 'dada diam'), tetapi pada saat seperti itu, tanda-tanda fisik

YE
kegagalan pernapasan biasanya muncul. Mengi juga dapat didengar dengan obstruksi laring yang diinduksi, penyakit paru

EN
obstruktif kronik (PPOK), infeksi saluran pernapasan, trakeomalasia, atau benda asing yang terhirup. Crackles (krepitasi) dan mengi

M
inspirasi bukan ciri asma. Pemeriksaan hidung dapat mengungkapkan tanda-tanda rinitis alergi atau poliposis hidung.
AU
AT
N
LI

Pengujian fungsi paru-paru untuk mendokumentasikan keterbatasan aliran udara ekspirasi variabel
YA
EN

Asma ditandai dengan keterbatasan aliran udara ekspirasi variabel, yaitu fungsi paru ekspirasi bervariasi dari waktu ke waktu dan
M

besarnya, lebih besar daripada populasi sehat. Pada asma, fungsi paru-paru dapat bervariasi antara benar-benar normal dan sangat
AN

terhambat pada pasien yang sama. Asma yang tidak terkontrol dengan baik dikaitkan dengan variabilitas fungsi paru yang lebih besar
G

daripada asma yang terkontrol dengan baik.18

AN
-J

Pengujian fungsi paru-paru harus dilakukan oleh operator terlatih dengan peralatan yang terpelihara dengan baik dan dikalibrasi secara
A
PT

teratur,20dengan filter inline untuk melindungi dari penularan infeksi.11Volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1) dari spirometri lebih
CI

dapat diandalkan daripada aliran ekspirasi puncak (PEF). Jika PEF digunakan, meteran yang sama harus digunakan setiap saat, karena
AK

pengukuran mungkin berbeda dari satu meter ke meter lainnya hingga 20%.21
IH

FEV berkurang1dapat ditemukan dengan banyak penyakit paru-paru lainnya (atau teknik spirometri yang buruk), tetapi rasio FEV1 berkurang
ER
AT

1 kapasitas vital paksa (FEV1/FVC), dibandingkan dengan batas bawah normal, menunjukkan keterbatasan aliran udara ekspirasi. Banyak
M

spirometer sekarang menyertakan nilai prediksi khusus usia multi-etnis.17

Dalam praktek klinis, setelah cacat obstruktif telah dikonfirmasi, variasi keterbatasan aliran udara umumnya dinilai dari variasi FEV1
1atau PEF.'Variabilitas'mengacu pada perbaikan dan / atau penurunan gejala dan fungsi paru-paru. Variabilitas yang berlebihan
dapat diidentifikasi selama satu hari (variabilitas diurnal), dari hari ke hari, dari kunjungan ke kunjungan, atau secara musiman, atau
dari uji reversibilitas.'Reversibilitas'(sekarang disebut 'daya tanggap')20umumnya mengacu pada perbaikan yang cepat pada FEV11
(atau PEF), diukur dalam beberapa menit setelah menghirup bronkodilator kerja cepat seperti salbutamol 200-400 mcg,22atau lebih
perbaikan berkelanjutan selama beberapa hari atau minggu setelah pengenalan pengobatan pengontrol yang efektif seperti ICS.22

Pada pasien dengan gejala pernapasan yang khas, memperoleh bukti variabilitas yang berlebihan pada fungsi paru ekspirasi
merupakan komponen penting dari diagnosis asma. Beberapa contoh spesifik adalah:
• Peningkatan fungsi paru-paru setelah pemberian bronkodilator, atau setelah uji coba pengobatan pengontrol
• Penurunan fungsi paru-paru setelah berolahraga atau selama tes provokasi bronkial
• Variasi fungsi paru di luar kisaran normal ketika berulang dari waktu ke waktu, baik pada kunjungan terpisah, atau pemantauan di
rumah selama setidaknya 1-2 minggu

24 1. Pengertian, gambaran dan diagnosis asma

Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com

Kriteria khusus untuk menunjukkan variabilitas yang berlebihan pada fungsi paru ekspirasi tercantum dalam Kotak 1-2 (hal.23 ). Penurunan
fungsi paru-paru selama infeksi saluran pernapasan, meskipun umumnya terlihat pada asma, tidak selalu menunjukkan bahwa seseorang
menderita asma, karena hal itu juga dapat terlihat pada orang sehat atau orang dengan PPOK.

Informasi tambahan tentang tes untuk diagnosis asma dapat ditemukan di Lampiran Bab 4.

Berapa banyak variasi aliran udara ekspirasi yang konsisten dengan asma?

Ada tumpang tindih dalam reversibilitas bronkodilator dan ukuran variasi lain antara kesehatan dan penyakit.23Pada pasien dengan
gejala pernapasan, semakin besar variasi fungsi parunya, atau semakin banyak variasi yang terlihat, semakin besar kemungkinan
diagnosisnya adalah asma (Kotak 1-2, hal.23 ). Umumnya, pada orang dewasa dengan gejala pernapasan khas asma, terjadi
peningkatan atau penurunan FEV11>12% dan >200 mL dari baseline, atau (jika spirometri tidak tersedia) perubahan PEF minimal
20%, diterima sebagai konsisten dengan asma.

Variabilitas PEF diurnal dihitung dari pembacaan dua kali sehari sebagai rata-rata persentase amplitudo harian, yaitu ([Hari tertinggi – hari
terendah]/rata-rata hari tertinggi dan terendah) x 100, kemudian rata-rata nilai setiap hari dihitung selama 1–2 minggu . Batas kepercayaan
95% atas variabilitas diurnal (rata-rata persen amplitudo) dari pembacaan dua kali sehari adalah 9% pada orang dewasa sehat,24dan 12,3%
pada anak sehat,25jadi secara umum, variabilitas diurnal >10% untuk orang dewasa dan >13% untuk anak-anak dianggap berlebihan.

NA
RK
BA
Jika FEV1berada dalam kisaran normal yang diperkirakan saat pasien mengalami gejala, hal ini mengurangi kemungkinan gejala tersebut

YE
disebabkan oleh asma. Namun, pasien dengan FEV awal1> 80% diprediksi dapat memiliki peningkatan fungsi paru yang penting secara klinis

EN
dengan pengobatan bronkodilator atau pengontrol. Kisaran normal yang diprediksi (terutama untuk PEF) memiliki keterbatasan, sehingga

M
pembacaan terbaik pasien sendiri ('personal best') direkomendasikan sebagai nilai 'normal' mereka.
AU
AT
Kapan pembatasan aliran udara ekspirasi variabel dapat didokumentasikan?
N
LI

Jika memungkinkan, bukti keterbatasan aliran udara ekspirasi variabel harus didokumentasikan sebelum pengobatan dimulai. Ini karena
YA

variabilitas biasanya menurun dengan pengobatan ICS karena fungsi paru membaik. Selain itu, setiap peningkatan fungsi paru-paru
EN

setelah memulai pengobatan pengontrol dapat membantu memastikan diagnosis asma. Daya tanggap bronkodilator mungkin tidak
M
AN

muncul di antara gejala, selama infeksi virus, atau jika pasien menggunakan beta2-agonis dalam beberapa jam sebelumnya; dan pada
G

beberapa pasien, keterbatasan aliran udara dapat menjadi persisten atau ireversibel dari waktu ke waktu.
AN

Jika spirometri tidak tersedia, atau pembatasan aliran udara ekspirasi variabel tidak didokumentasikan, keputusan tentang apakah akan
-J
A

menyelidiki lebih lanjut atau memulai pengobatan pengontrol segera tergantung pada urgensi klinis dan akses ke tes lain. Kotak 1-3 (hal.
PT

27 ) menjelaskan cara memastikan diagnosis asma pada pasien yang sudah menjalani pengobatan pengontrol.
CI
AK

Tes lainnya
IH
ER

Tes provokasi bronkial

AT
M

Salah satu pilihan untuk mendokumentasikan keterbatasan aliran udara ekspirasi variabel adalah merujuk pasien untuk tes
provokasi bronkus untuk menilai hiperresponsivitas jalan napas. Agen penantang meliputi inhalasi metakolin,26histamin, olahraga,27
hiperventilasi sukarela eucapnic atau inhalasi mannitol. Tes ini cukup sensitif untuk diagnosis asma tetapi memiliki spesifisitas yang
terbatas.26,27Sebagai contoh, hiperresponsif jalan nafas terhadap inhalasi metakolin telah dijelaskan pada pasien dengan rinitis alergi,
28fibrosis kistik,29displasia bronkopulmonalis30dan PPOK.31Ini berarti bahwa tes negatif pada pasien yang tidak menggunakan ICS
dapat membantu menyingkirkan asma, tetapi tes positif tidak selalu berarti pasien menderita asma – pola gejala (Kotak 1-2, hal.23 )
dan gambaran klinis lainnya (Kotak 1-3, hal.26 ) juga harus diperhatikan.

Tes alergi
Kehadiran atopi meningkatkan kemungkinan bahwa pasien dengan gejala pernafasan memiliki asma alergi, tapi ini tidak spesifik
untuk asma juga tidak ada di semua fenotipe asma. Status atopik dapat diketahui dengan uji tusuk kulit atau dengan mengukur
kadar imunoglobulin E spesifik (sIgE) dalam serum. Uji tusuk kulit dengan alergen lingkungan umum sederhana dan cepat
dilakukan dan, bila dilakukan oleh penguji berpengalaman dengan ekstrak standar, tidak mahal dan memiliki sensitivitas tinggi.
Pengukuran sIgE tidak lebih dapat diandalkan daripada tes kulit dan lebih mahal, tetapi mungkin lebih disukai untuk pasien yang
tidak kooperatif, mereka dengan penyakit kulit yang meluas, atau jika riwayat menunjukkan adanya risiko

1. Pengertian, gambaran dan diagnosis asma 25

 anafilaksis.32Kehadiran tes kulit positif atau sIgE positif, bagaimanapun, tidak berarti bahwa alergen menyebabkan
gejala - relevansi paparan alergen dan hubungannya dengan gejala harus dikonfirmasi oleh riwayat pasien.

Apakah oksida nitrat yang dihembuskan berperan dalam diagnosis asma?

Konsentrasi fraksi oksida nitrat yang dihembuskan (FeNO) secara sederhana dikaitkan dengan tingkat sputum dan eosinofil darah.33
FeNO belum ditetapkan sebagai berguna untuk mengesampingkan atau mengesampingkan diagnosis asma, sebagaimana
didefinisikan pada hal.20, karena sementara FeNO lebih tinggi pada asma yang ditandai dengan peradangan saluran napas Tipe 2,34
itu juga meningkat pada kondisi non-asma (misalnya bronkitis eosinofilik, atopi, rinitis alergi, eksim), dan tidak meningkat pada
beberapa fenotip asma (misalnya asma neutrofilik). FeNO lebih rendah pada perokok dan selama bronkokonstriksi35dan fase awal
respons alergi;36itu dapat meningkat atau menurun selama infeksi pernapasan virus.35Lihat Bab 3B, hal.53 untuk diskusi tentang
FeNO dalam konteks keputusan tentang pengobatan asma awal.

MEMASTIKAN DIAGNOSIS ASMA PADA PASIEN YANG SUDAH MENGOBATI PENGOBATAN CONTROLLER

Jika dasar diagnosis asma pasien belum didokumentasikan sebelumnya, konfirmasi dengan tes objektif harus dicari.
Banyak pasien (25-35%) dengan diagnosis asma dalam perawatan primer tidak dapat dipastikan menderita asma

N
asma.19,37-40

A
RK
Proses untuk memastikan diagnosis pada pasien yang sudah menggunakan pengobatan pengontrol bergantung pada gejala dan

BA
YE
fungsi paru pasien (Kotak 1-3, hal.26 ). Pada beberapa pasien, ini mungkin termasuk uji coba dosis yang lebih rendah atau lebih tinggi

EN
dari pengobatan pengontrol. Jika diagnosis asma tidak dapat dipastikan, rujuk pasien untuk pemeriksaan dan diagnosis ahli. Untuk

M
beberapa pasien, mungkin perlu untuk menghentikan pengobatan pengontrol untuk memastikan diagnosis asma. Prosesnya
dijelaskan dalam Kotak 1-4, hal.27 . AU
AT
N

Kotak 1-3. Langkah-langkah untuk menegakkan diagnosis asma pada pasien yang sudah menjalani pengobatan pengontrol
LI
YA

Status terkini Langkah-langkah untuk menegakkan diagnosis asma

EN
M

Pernapasan variabel Diagnosis asma dikonfirmasi. Kaji tingkat kontrol asma (Kotak 2-2, hal.36 ) dan tinjau perlakuan
AN

gejala dan variabel pengontrol (Kotak 3-5, hal.61 ).

G
AN

keterbatasan aliran udara

-J

Pernapasan variabel Pertimbangkan mengulang spirometri setelah menahan BD (4 jam untuk SABA, 24 jam untuk ICS-LABA dua kali
A

gejala tapi tidak

PT

sehari, 36 jam untuk ICS-LABA sekali sehari) atau selama gejala. Periksa variabilitas FEV antara kunjungan1dan
CI

aliran udara variabel respon bronkodilator. Bila masih normal, pertimbangkan diagnosis lain (Kotak 1-5, hal.27 ).
AK

keterbatasan
Jika FEV1diperkirakan >70%.: pertimbangkan untuk menghentikan pengobatan pengontrol (lihat Kotak 1-5) dan menilai
IH

kembali dalam 2-4 minggu, kemudian pertimbangkan uji provokasi bronkial atau pengulangan respon BD.
ER
AT

Jika FEV1diperkirakan <70%.: pertimbangkan untuk meningkatkan pengobatan pengontrol selama 3 bulan (Kotak 3-5), kemudian
M

nilai kembali gejala dan fungsi paru. Jika tidak ada respons, lanjutkan pengobatan sebelumnya dan rujuk pasien untuk diagnosis
dan pemeriksaan penunjang.

Sedikit pernapasan
gejala,
fungsi paru normal,
dan tidak ada batasan aliran
udara variabel
Pertimbangkan untuk mengulangi tes respons BD lagi setelah menahan BD seperti di atas atau selama
gejala. Jika normal, pertimbangkan diagnosis alternatif (Kotak 1-5, hal.27 ).
Pertimbangkan untuk menghentikan perlakuan pengontrol (lihat Kotak 1-5):
• Jika gejala muncul dan fungsi paru-paru turun: asma dikonfirmasi. Tingkatkan pengobatan pengontrol ke
dosis efektif terendah sebelumnya.
• Jika tidak ada perubahan gejala atau fungsi paru pada langkah kontroler terendah: pertimbangkan untuk
menghentikan pengontrol, dan pantau pasien secara ketat selama minimal 12 bulan (Kotak 3-7).

Sesak napas yang terus- Pertimbangkan untuk meningkatkan pengobatan pengontrol selama 3 bulan (Kotak 3-5, hal.61 ), kemudian menilai kembali gejala
menerus dan terus-menerus dan fungsi paru-paru. Jika tidak ada respons, lanjutkan pengobatan sebelumnya dan rujuk pasien untuk diagnosis dan
keterbatasan aliran udara pemeriksaan penunjang. Pertimbangkan tumpang tindih asma-PPOK (Bab 5, hal.141 ).
BD: bronkodilator; LABA: beta kerja panjang2-agonis; SABA: beta kerja pendek2-agonis. 'Batasan aliran udara variabel' mengacu pada aliran udara ekspirasi.

26 1. Pengertian, gambaran dan diagnosis asma

 Kotak 1-4. Cara menurunkan pengobatan pengontrol untuk membantu memastikan diagnosis asma

1.MENILAI

• Dokumentasikan status pasien saat ini termasuk kontrol asma (Kotak 2-2, hal.36 ) dan fungsi paru-paru. Jika pasien memiliki
faktor risiko eksaserbasi asma (Kotak 2-2B), jangan menghentikan pengobatan tanpa pengawasan ketat.

• Pilih waktu yang sesuai (misalnya tidak ada ISPA, tidak pergi berlibur, tidak hamil).

• Sediakan rencana tindakan asma tertulis (Kotak 4-2, hal.129 ) sehingga pasien tahu bagaimana mengenali dan merespon jika gejala
memburuk. Pastikan mereka memiliki cukup obat untuk melanjutkan dosis sebelumnya jika asma mereka memburuk.

2.MENYESUAIKAN

• Tunjukkan pada pasien bagaimana cara mengurangi dosis ICS mereka sebesar 25-50%, atau hentikan pengontrol ekstra (misalnya LABA, antagonis reseptor

leukotrien) jika sedang digunakan (Kotak 3-7, hal.75 ). Jadwalkan kunjungan peninjauan selama 2–4 minggu.

N
3.TINJAUAN TANGGAPAN

A
RK
BA
• Ulangi penilaian kontrol asma dan tes fungsi paru dalam 2-4 minggu (Kotak 1-2, hal.23 ).

YE
• Jika gejala meningkat dan pembatasan aliran udara ekspirasi variabel dikonfirmasi setelah menghentikan pengobatan,

EN
diagnosis asma dikonfirmasi. Dosis pengontrol harus dikembalikan ke dosis efektif terendah sebelumnya.

M
• AU
Jika, setelah mengundurkan diri ke pengobatan pengontrol dosis rendah, gejala tidak memburuk dan masih tidak ada bukti
AT
pembatasan aliran udara ekspirasi variabel, pertimbangkan untuk menghentikan pengobatan pengontrol dan mengulangi penilaian
N
LI

kontrol asma dan tes fungsi paru dalam 2-3 minggu, tetapi ikuti pasien selama minimal 12 bulan
YA
EN
M
AN

PERBEDAAN DIAGNOSA
G
AN

Diagnosis banding pada pasien dengan dugaan asma bervariasi menurut usia (Kotak 1-5). Salah satu dari diagnosis
-J

alternatif ini juga dapat ditemukanbersama denganasma.

A
PT
CI
AK

Kotak 1-5. Diagnosis banding asma pada orang dewasa, remaja dan anak-anak 6-11 tahun
IH

Usia Gejala Kondisi

ER

6–11
AT

Bersin-bersin, gatal-gatal, hidung tersumbat, Sindrom batuk saluran napas atas kronis
M

bertahun-tahun
tenggorokan-berdeham Tiba-tiba timbul gejala, Inhalasi benda asing
mengi unilateral Infeksi berulang, batuk produktif Bronkiektasis
Infeksi berulang, batuk produktif, sinusitis Murmur Diskinesia silia primer
jantung Penyakit jantung bawaan
Persalinan prematur, gejala sejak lahir Displasia bronkopulmoner
Batuk berlebihan dan produksi lendir, gejala Fibrosis kistik
gastrointestinal
(bersambung halaman berikutnya)

1. Pengertian, gambaran dan diagnosis asma 27

Kotak 1-5 (lanjutan). Diagnosis banding asma pada orang dewasa, remaja dan anak-anak 6-11 tahun

Usia Gejala Kondisi

12–39 Bersin, gatal, hidung tersumbat, sesak napas Sindrom batuk saluran napas atas kronis
bertahun-tahun
Dispnea, mengi inspirasi (stridor) Pusing, Obstruksi laring yang dapat diinduksi
parestesia, mendesah Hiperventilasi, pernapasan disfungsional
Batuk produktif, infeksi berulang Batuk Bronkiektasis
berlebihan dan produksi mukus Fibrosis kistik
Murmur jantung Penyakit jantung bawaan
Sesak napas, riwayat emfisema dini dalam keluarga Alpha1-defisiensi antitripsin
Tiba-tiba timbul gejala Inhalasi benda asing
40+ Dispnea, mengi inspirasi (stridor) Obstruksi laring yang dapat diinduksi
bertahun-tahun
Pusing, parestesia, mendesah Hiperventilasi, pernapasan disfungsional PPOK*
Batuk, sputum, dispnea saat aktivitas, merokok, atau paparan

N
berbahaya

A
RK
Batuk produktif, infeksi berulang Bronkiektasis

BA
Dispnea dengan aktivitas, gejala nokturnal, edema pergelangan kaki Gagal jantung

YE
Pengobatan dengan angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor Batuk terkait obat

EN
Dispnea dengan aktivitas, batuk non-produktif, finger clubbing Penyakit paru parenkim

M
Timbul tiba-tiba dispnea, nyeri dada AU Emboli paru
AT
Dispnea, tidak responsif terhadap bronkodilator Obstruksi jalan napas sentral
N

TBC
LI

Semua Batuk kronis, hemoptisis, dispnea; dan/atau kelelahan, demam, keringat (malam),
YA

usia anoreksia, penurunan berat badan

EN

* Untuk detail lebih lanjut, lihat Bab 5 (hal.141 ). Salah satu dari kondisi di atas juga dapat menyebabkan gejala pernapasan pada pasien dengan asma yang dikonfirmasi.
M
AN
G
AN

CARA MEMBUAT DIAGNOSIS ASMA DALAM KONTEKS LAIN

-J
A
PT

Pasien dengan batuk non-produktif persisten sebagai satu-satunya gejala pernapasan

CI
AK

Diagnosis yang harus dipertimbangkan adalah sindrom batuk saluran napas atas kronis (sering disebut 'postnasal drip'), batuk yang
IH

diinduksi oleh angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor, gastroesophageal reflux, sinusitis kronis, dan obstruksi laring yang
ER

dapat diinduksi.41,42Pasien dengan apa yang disebut 'asma varian batuk' memiliki batuk terus-menerus sebagai gejala utama atau
AT

satu-satunya, terkait dengan hiperresponsif saluran napas. Seringkali lebih bermasalah di malam hari. Fungsi paru mungkin normal,
M

dan untuk pasien ini, dokumentasi variabilitas fungsi paru (Kotak 1-2, hal.23 ) penting.43Asma varian batuk harus dibedakan dari
bronkitis eosinofilik di mana pasien mengalami batuk dan sputum eosinofilia tetapi spirometri normal dan respons saluran napas.43

Asma akibat kerja dan asma yang diperburuk oleh pekerjaan

Asma yang didapat di tempat kerja sering kali terlewatkan. Asma dapat diinduksi atau (lebih umum) diperparah oleh paparan alergen atau
agen sensitisasi lainnya di tempat kerja, atau kadang-kadang dari paparan masif tunggal. Rhinitis akibat kerja dapat mendahului asma
hingga satu tahun dan diagnosis dini sangat penting, karena paparan yang terus-menerus dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk.44,45

Diperkirakan 5-20% kasus baru asma onset dewasa dapat dikaitkan dengan pajanan di tempat kerja.44Asma onset dewasa
memerlukan penyelidikan sistematis tentang riwayat pekerjaan dan eksposur, termasuk hobi. Menanyakan kepada pasien apakah
gejala mereka membaik saat mereka jauh dari pekerjaan (akhir pekan atau liburan) merupakan pertanyaan skrining yang penting.46
Penting untuk memastikan diagnosis asma akibat kerja secara objektif karena dapat menyebabkan pasien berubah

28 1. Pengertian, gambaran dan diagnosis asma

 pekerjaan, yang mungkin memiliki implikasi hukum dan sosial ekonomi. Rujukan spesialis biasanya diperlukan, dan pemantauan PEF yang sering di
tempat kerja dan jauh dari tempat kerja sering digunakan untuk membantu memastikan diagnosis. Informasi lebih lanjut tentang asma akibat kerja
dapat ditemukan di Bab 3 (hal.101 ) dan dalam pedoman khusus.44

Atlet

Diagnosis asma pada atlet harus dikonfirmasi dengan tes fungsi paru, biasanya dengan tes provokasi bronkial.47Kondisi
yang dapat menyerupai atau berhubungan dengan asma, seperti rinitis, kelainan laring (misalnya obstruksi laring yang
dapat diinduksi42), pernapasan disfungsional, kondisi jantung dan latihan berlebihan, harus dikecualikan.48

Wanita hamil

Wanita hamil dan wanita yang merencanakan kehamilan harus ditanya apakah mereka menderita asma sehingga saran yang tepat
tentang penatalaksanaan asma dan pengobatan dapat diberikan (lihat Bab 3:Mengelola asma dengan multimorbiditas dan pada
populasi tertentu, p.100 ).49Jika konfirmasi diagnosis secara objektif diperlukan, tidak disarankan untuk melakukan tes provokasi
bronkial atau menghentikan pengobatan pengontrol sampai setelah melahirkan.

A N
Orang tua

RK
BA
Asma sering tidak terdiagnosis pada orang tua,50karena persepsi yang buruk tentang keterbatasan aliran udara; penerimaan

YE
dyspnea sebagai 'normal' di usia tua; kurangnya kebugaran; dan mengurangi aktivitas fisik. Kehadiran multimorbiditas juga

EN
mempersulit diagnosis. Dalam survei berbasis populasi besar pasien asma lebih tua dari 65 tahun, faktor yang terkait dengan riwayat

M
rawat inap asma termasuk co-diagnosis PPOK, penyakit arteri koroner, depresi, diabetes mellitus, dan kesulitan mengakses obat atau
AU
perawatan klinis karena biaya.51Gejala mengi, sesak napas, dan batuk yang memburuk saat berolahraga atau di malam hari juga
AT

dapat disebabkan oleh penyakit kardiovaskular atau gagal jantung kiri, yang umum terjadi pada kelompok usia ini. Anamnesis dan
N
LI

pemeriksaan fisik yang cermat, dikombinasikan dengan elektrokardiogram dan rontgen dada, akan membantu diagnosis.52
YA

Pengukuran polipeptida natriuretik otak plasma (BNP) dan penilaian fungsi jantung dengan ekokardiografi juga dapat membantu.53
EN

Pada orang tua dengan riwayat merokok atau paparan bahan bakar biomassa, PPOK dan asma yang tumpang tindih dan PPOK
M

(tumpang tindih asma-PPOK) harus dipertimbangkan (Bab 5, hal.141 ).

AN
G
AN
-J

Perokok dan mantan perokok

A
PT

Asma dan PPOK mungkin sulit dibedakan dalam praktik klinis, terutama pada pasien yang lebih tua dan perokok serta mantan
CI

perokok, dan kondisi ini mungkin tumpang tindih (asma-PPOK tumpang tindih). ItuStrategi Global untuk Diagnosis,
AK

Penatalaksanaan, dan Pencegahan PPOK (EMAS)54mendefinisikan COPD berdasarkan gejala pernapasan kronis, paparan faktor risiko
IH

seperti merokok, dan FEV1 pasca-bronkodilator1/FVC <0,7. Reversibilitas bronkodilator yang penting secara klinis (>12% dan >200
ER

mL) sering ditemukan pada PPOK.55Kapasitas difusi rendah lebih sering terjadi pada PPOK daripada asma. Riwayat dan pola gejala
AT
M

serta catatan masa lalu dapat membantu membedakan pasien ini dari mereka yang menderita asma lama yang mengalami
keterbatasan aliran udara persisten (lihat Bab 5, hal.141 ). Ketidakpastian diagnosis harus mendorong rujukan awal untuk investigasi
khusus dan rekomendasi pengobatan, karena pasien dengan asma-PPOK yang tumpang tindih memiliki hasil yang lebih buruk
dibandingkan dengan asma atau PPOK saja.56

pasien obesitas

Sementara asma lebih sering terjadi pada orang gemuk daripada orang yang tidak gemuk,57gejala pernapasan yang terkait dengan
obesitas dapat meniru asma. Pada pasien obesitas dengan dispnea saat beraktivitas, penting untuk memastikan diagnosis asma dengan
pengukuran objektif dari variabel pembatasan aliran udara ekspirasi. Satu studi menemukan bahwa pasien non-obesitas kemungkinan
besar didiagnosis asma secara berlebihan seperti pasien obesitas (sekitar 30% di setiap kelompok).37Studi lain menemukan baik over- dan
under-diagnosis asma pada pasien obesitas.58

1. Pengertian, gambaran dan diagnosis asma 29

Negara berpenghasilan rendah dan menengah

Seperti dijelaskan di atas, asma adalah diagnosis klinis, berdasarkan riwayat pola gejala yang khas dan bukti keterbatasan aliran udara
ekspirasi variabel. Namun, di negara berpenghasilan rendah dan menengah (LMICs), akses ke tes fungsi paru seringkali sangat terbatas, dan
bahkan bila tersedia, mungkin kurang dimanfaatkan secara substansial (misalnya tidak terjangkau untuk pasien atau sistem kesehatan,59
terlalu memakan waktu di klinik yang sibuk, atau tidak praktis karena membutuhkan kunjungan berulang dari pasien miskin.60

Selain itu, di LMICs, diagnosis diferensial asma dapat mencakup penyakit pernapasan endemik lainnya (misalnya tuberkulosis, penyakit
paru terkait HIV/AIDS, dan penyakit paru parasit atau jamur), sehingga dokter cenderung lebih mengandalkan temuan klinis dan sering
menggunakan pendekatan sindrom untuk diagnosis dan manajemen awal.61Ini datang dengan biaya presisi tetapi didasarkan pada asumsi
(valid di sebagian besar LMICs) bahwa asma yang kurang terdiagnosis dan kurang terobati lebih mungkin terjadi.62daripada overdiagnosis
dan overtreatment sering terlihat di negara-negara berpenghasilan tinggi.19,63

Meskipun mengakui bahwa akses yang buruk ke pengujian fungsi paru merupakan penghalang umum untuk diagnosis asma di
LMICs, GINA tidak merekomendasikan bahwa diagnosis harus semata-mata didasarkan pada pola klinis sindrom. Ketika spirometri
tidak tersedia, adanya variabel pembatasan aliran udara ekspirasi (termasuk obstruksi reversibel) dapat dikonfirmasi dengan PEF

N
(Kotak 1-2, hal.23 ). Paket intervensi penyakit tidak menular (PEN) esensial Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) untuk perawatan

A
RK
primer64daftar PEF meter sebagai alat penting dalam pengelolaan penyakit pernapasan kronis. WHO-PEN mengusulkan penggunaan

BA
PEF untuk mendukung diagnosis klinis: peningkatan ≥20% pada PEF 15 menit setelah pemberian 2 tiupan albuterol meningkatkan

YE
kemungkinan diagnosis asma dibandingkan COPD dan diagnosis lainnya.64

EN
GINA juga menyarankan bahwa perbaikan gejala dan PEF setelah uji coba terapi selama 4 minggu dengan terapi antiinflamasi,

M
AU
dengan OCS selama 1 minggu jika perlu, dapat membantu memastikan diagnosis asma (atau penyelidikan cepat untuk diagnosis
AT
alternatif) sebelum memulai pengobatan pengontrol jangka panjang.
N

Pendekatan algoritmik terstruktur untuk pasien yang mengalami gejala pernapasan merupakan bagian dari beberapa strategi yang
LI
YA

dikembangkan untuk meningkatkan manajemen penyakit pernapasan di LMICs.60Strategi ini digunakan secara khusus di negara-
EN

negara di mana, karena tingginya prevalensi tuberkulosis, sejumlah besar pasien dengan gejala pernapasan hadir untuk diperiksa di
M

klinik tuberkulosis.
AN
G

Ada kebutuhan mendesak untuk akses ke alat diagnostik yang terjangkau (pengukur aliran puncak dan spirometri), dan pelatihan dalam penggunaannya, untuk
AN

ditingkatkan secara substansial di LMICs.

-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

30 1. Pengertian, gambaran dan diagnosis asma

 BAGIAN 1. DEWASA, REMAJA DAN ANAK 6
TAHUN KE ATAS

N A
RK
BA
YE
EN
Bab 2.
M
AU
AT
N
LI
YA
EN

Penilaian dari
M
AN

asma
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M
POIN PENTING

Kontrol asma
• Tingkat kontrol asma adalah sejauh mana fitur asma dapat diamati pada pasien, atau telah dikurangi
atau dihilangkan dengan pengobatan.
• Kontrol asma dinilai dalam dua domain:pengendalian gejaladanmempertaruhkandari hasil yang merugikan. Kontrol gejala
yang buruk memberatkan pasien dan meningkatkan risiko eksaserbasi, tetapi pasien dengan kontrol gejala yang baik masih
dapat mengalami eksaserbasi parah.

Keparahan asma
• Definisi keparahan asma saat ini didasarkan pada penilaian retrospektif, setelah setidaknya 2-3 bulan pengobatan
pengontrol, dari pengobatan yang diperlukan untuk mengendalikan gejala dan eksaserbasi.
• Definisi ini secara klinis berguna untuk asma berat, karena mengidentifikasi pasien yang asmanya relatif refrakter terhadap ICS-
LABA dosis tinggi konvensional dan yang mungkin mendapat manfaat dari pengobatan tambahan seperti terapi biologis. Penting
untuk membedakan antara asma berat dan asma yang tidak terkontrol karena faktor yang dapat dimodifikasi seperti teknik

A N
penghirupan yang salah dan/atau ketidakpatuhan.

RK
•

BA
Namun, manfaat klinis dari definisi retrospektif 'asma ringan' masih kurang jelas. Secara khusus, istilah ini sering digunakan

YE
dalam praktik klinis untuk mengartikan gejala yang jarang atau ringan, dan pasien sering salah berasumsi bahwa itu berarti

EN
mereka tidak berisiko dan tidak memerlukan pengobatan pengontrol.

M
• Untuk alasan ini, GINA menyarankan bahwa istilah 'asma ringan' umumnya harus dihindari dalam praktik klinis atau, jika digunakan,
AU
memenuhi syarat dengan mengingatkan bahwa pasien dengan gejala yang jarang masih dapat mengalami eksaserbasi parah atau fatal,
AT

dan bahwa risiko ini berkurang secara substansial dengan pengobatan yang mengandung ICS.
N
LI

• GINA mengusulkan mengadakan diskusi pemangku kepentingan tentang definisi asma ringan, untuk
YA
EN

mendapatkan kesepakatan tentang implikasi praktik klinis dan penelitian klinis tentang perubahan
M

pengetahuan tentang patofisiologi dan pengobatan asma sejak definisi keparahan asma saat ini diterbitkan.
AN

Bagaimana menilai pasien dengan asma

G
AN

• Kaji kontrol gejala dari frekuensi gejala asma siang dan malam hari, bangun malam dan keterbatasan aktivitas
-J

dan, untuk pasien yang menggunakan beta kerja pendek2pereda agonis (SABA), frekuensi penggunaan SABA
A

mereka. Alat kontrol gejala lainnya termasuk Tes Kontrol Asma dan Kuesioner Kontrol Asma.
PT
CI

• Menilai risiko masa depan pasien untuk eksaserbasi, bahkan ketika kontrol gejala baik. Faktor risiko eksaserbasi
AK

yang terlepas dari kontrol gejala termasuk riwayat ≥1 eksaserbasi pada tahun sebelumnya, masalah sosial
IH

ekonomi, ketidakpatuhan, teknik inhalasi yang salah, volume ekspirasi paksa rendah dalam 1 detik (FEV1),
ER

merokok, dan eosinofilia darah.

AT
M

• Juga menilai faktor risiko untuk keterbatasan aliran udara yang persisten dan efek samping pengobatan, masalah pengobatan
seperti teknik dan kepatuhan inhaler, dan komorbiditas, dan tanyakan pasien tentang tujuan asma mereka.

• Setelah diagnosis asma dibuat, peran utama pengujian fungsi paru adalah dalam penilaian risiko di masa mendatang. Itu
harus dicatat saat diagnosis, 3-6 bulan setelah memulai pengobatan, dan secara berkala sesudahnya.
• Lakukan pemeriksaan lebih lanjut bila gejala sedikit tetapi fungsi paru terganggu, atau gejala sering dan fungsi paru
baik.

GAMBARAN

Untuk setiap pasien, penilaian asma harus mencakup penilaian kontrol asma (baik kontrol gejala dan risiko hasil yang merugikan di
masa mendatang), masalah pengobatan terutama teknik inhaler dan kepatuhan, dan komorbiditas apapun yang dapat
berkontribusi pada beban gejala dan kualitas hidup yang buruk (Kotak 2-1, hal.33 ). Fungsi paru-paru, khususnya FEV1sebagai
persentase dari prediksi, merupakan bagian penting dari penilaian risiko masa depan.

32 2. Penilaian asma
 Penggunaan teknologi digital, telemedicine dan telehealthcare dalam pemantauan pasien asma meningkat pesat, terutama
di masa pandemi COVID-19. Namun, jenis interaksinya beragam, dan studi berkualitas tinggi diperlukan untuk mengevaluasi
kegunaan dan keefektifannya. Lihat bagian Apendiks tentang Telehealthcare.

Apa yang dimaksud dengan 'kontrol asma'?

Tingkat kontrol asma adalah sejauh mana manifestasi asma dapat diamati pada pasien, atau telah dikurangi atau
dihilangkan dengan pengobatan.24,65Hal tersebut ditentukan oleh interaksi antara latar belakang genetik pasien, proses
penyakit yang mendasari, pengobatan yang dijalani, lingkungan, dan faktor psikososial.65

Kontrol asma memiliki dua domain: kontrol gejala dan risiko masa depan dari hasil yang merugikan (Kotak 2-2, hal.36 ). Keduanya harus
selalu dinilai. Fungsi paru merupakan bagian penting dari penilaian risiko masa depan; itu harus diukur pada awal pengobatan, setelah
3-6 bulan pengobatan (untuk mengidentifikasi pribadi terbaik pasien), dan secara berkala setelah itu untuk penilaian risiko berkelanjutan.

Bagaimana menggambarkan kontrol asma pasien

Kontrol asma harus dijelaskan dalam hal kontrol gejala dan domain risiko di masa depan. Sebagai contoh:

A N
Nona X memiliki kontrol gejala asma yang baik, tetapi dia berisiko tinggi mengalami eksaserbasi di masa mendatang karena dia mengalami

RK
eksaserbasi parah dalam setahun terakhir. Tn Y memiliki kontrol gejala asma yang buruk. Dia juga memiliki beberapa faktor risiko tambahan

BA
untuk eksaserbasi di masa mendatang termasuk fungsi paru-paru yang rendah, merokok saat ini, dan kepatuhan minum obat yang buruk.

YE
EN
Apa arti istilah 'kontrol asma' bagi pasien?

M
AU
Banyak penelitian menggambarkan ketidaksesuaian antara penilaian pasien dan penyedia layanan kesehatan tentang tingkat
AT
kontrol asma pasien. Ini tidak berarti bahwa pasien 'melebih-lebihkan' tingkat kontrol mereka atau 'meremehkan' tingkat
keparahannya, tetapi bahwa pasien memahami dan menggunakan kata 'kontrol' secara berbeda dari profesional kesehatan,
N
LI

misalnya berdasarkan seberapa cepat gejala mereka hilang ketika mereka minum obat pereda.65,66Jika istilah 'kontrol asma'
YA

digunakan pada pasien, artinya harus selalu dijelaskan.

EN
M

Kotak 2-1. Penilaian asma pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak 6-11 tahun
AN
G

1. Kaji kontrol asma = kontrol gejala dan risiko hasil buruk di masa depan
AN

• Kaji kontrol gejala selama 4 minggu terakhir (Kotak 2-2A).

-J
A

• Identifikasi faktor risiko lain untuk eksaserbasi, keterbatasan aliran udara persisten, atau efek samping (Kotak 2-2B).
PT
CI

• Ukur fungsi paru saat diagnosis/mulai pengobatan, 3-6 bulan setelah memulai pengobatan pengontrol, kemudian secara berkala,
AK

misalnya setidaknya setiap 1-2 tahun sekali, tetapi lebih sering pada pasien berisiko dan penderita asma berat.
IH

2. Kaji masalah pengobatan

ER
AT

• Dokumentasikan langkah perawatan pasien saat ini (Kotak 3-5, hal.61 ).

M

• Perhatikan teknik penghirupan (Kotak 3-12, hal.89 ), menilai kepatuhan (Kotak 3-13, hal.90 ) dan efek samping.
• Pastikan pasien memiliki rencana tindakan asma tertulis.
• Tanyakan tentang sikap dan tujuan pasien untuk asma dan pengobatannya.
3. Kaji komorbiditas

• Rhinitis, rinosinusitis, refluks gastroesofagus, obesitas, apnea tidur obstruktif, depresi dan kecemasan dapat
menyebabkan gejala dan kualitas hidup yang buruk, dan terkadang kontrol asma yang buruk.

2. Penilaian asma 33
PENILAIAN KONTROL GEJALA ASMA

Gejala asma seperti mengi, sesak dada, sesak napas dan batuk biasanya bervariasi dalam frekuensi dan intensitas,
dan berkontribusi terhadap beban asma bagi pasien. Kontrol gejala yang buruk juga sangat terkait dengan
peningkatan risiko eksaserbasi asma.67-69

Kontrol gejala asma harus dinilai pada setiap kesempatan, termasuk selama pemberian resep atau pengeluaran rutin. Pertanyaan terarah adalah
penting, karena frekuensi atau tingkat keparahan gejala yang pasien anggap tidak dapat diterima atau mengganggu mungkin berbeda dari
rekomendasi saat ini tentang tujuan pengobatan asma, dan mungkin berbeda dari satu pasien ke pasien lainnya. Misalnya, meskipun memiliki
fungsi paru-paru yang rendah, seseorang dengan gaya hidup yang tidak banyak bergerak mungkin tidak mengalami gejala yang mengganggu
sehingga tampaknya memiliki kontrol gejala yang baik.

Untuk menilai pengendalian gejala (Kotak 2-2A) tanyakan hal berikut dalam empat minggu terakhir: frekuensi gejala asma (hari per minggu), setiap
malam terbangun karena asma atau keterbatasan aktivitas dan, untuk pasien yang menggunakan pereda SABA, frekuensi penggunaannya untuk
menghilangkan gejala. Secara umum, tidak termasuk obat pereda yang diminum sebelum olahraga, karena sebagian orang meminumnya secara
rutin tanpa mengetahui apakah mereka membutuhkannya.

N
Frekuensi penggunaan pereda

A
RK
Secara historis, frekuensi penggunaan pereda SABA (<2 atau ≥2 hari/minggu) telah dimasukkan dalam penilaian komposit pengendalian

BA
YE
gejala. Perbedaan ini bersifat arbitrer, berdasarkan asumsi bahwa jika SABA digunakan >2 hari dalam seminggu, pasien perlu memulai

EN
terapi pengontrol atau menambah dosis. Selain itu, rata-rata penggunaan SABA yang lebih tinggi selama setahun dikaitkan dengan risiko

M
eksaserbasi parah yang lebih tinggi.70,71dan dalam jangka pendek, peningkatan penggunaan SABA sesuai kebutuhan dikaitkan dengan
peningkatan kemungkinan eksaserbasi parah di hari atau minggu berikutnya.72 AU
AT

Namun, jika pasien yang diresepkan ICS-formoterol sesuai kebutuhan sebagai pereda (Track 1 in Box 3-5A, p.61 ) menggunakannya rata-rata lebih
N
LI

dari 2 hari/minggu, ini sudah memberikan terapi pengontrol tambahan, sehingga peningkatan dosis lebih lanjut mungkin tidak diperlukan.
YA

Peningkatan penggunaan ICS-formoterol sesuai kebutuhan dikaitkan dengan risiko eksaserbasi parah yang jauh lebih rendah pada hari atau minggu
EN

berikutnya dibandingkan dengan jika pereda adalah SABA,73,74atau dibandingkan dengan jika pasien menggunakan SABA saja.75
M
AN
G

Untuk alasan ini, penggunaan pereda ICS-formoterol dibagi secara kategoris sebagai ≤2 versus >2 hari/minggu tidak
AN

termasuk dalam penilaian komposit pengendalian gejala. Namun, milik pasienrata-ratafrekuensi penggunaan ICS-formoterol
-J
A

sesuai kebutuhan selama 4 minggu terakhir harus dinilai, dan diperhitungkan saat dosis pengontrol pemeliharaan pasien
PT

ditinjau. Masalah ini akan ditinjau kembali saat data lebih lanjut tersedia.
CI
AK

Alat kontrol gejala asma untuk orang dewasa dan remaja

IH
ER

Alat skrining sederhana: ini dapat digunakan dalam perawatan primer untuk dengan cepat mengidentifikasi pasien yang
AT

membutuhkan penilaian lebih rinci. Contohnya termasuk alat kontrol gejala GINA berbasis konsensus (Bagian A, Kotak 2-2A).
M

Klasifikasi ini berkorelasi dengan penilaian yang dibuat menggunakan skor kontrol asma numerik.76,77Ini dapat digunakan, bersama
dengan penilaian risiko (Kotak 2-2B), untuk memandu keputusan pengobatan (Kotak 3-5, hal.61 ). Contoh lain adalah Alat Skrining
Kontrol Asma Perawatan Primer (PACS),78dan Tes Asma 30 detik, yang juga termasuk cuti kerja/sekolah.79

Alat kontrol gejala kategorikal: misalnya alat 'Royal College of Physicians (RCP) Three Questions' berbasis konsensus,80yang menanyakan
tentang sulit tidur, gejala siang hari dan keterbatasan aktivitas akibat asma pada bulan sebelumnya. Alat Asthma APGAR mencakup
penilaian kontrol asma yang diselesaikan pasien yang mencakup 5 domain: keterbatasan aktivitas, frekuensi gejala siang dan malam hari
(berdasarkan kriteria AS untuk frekuensi bangun malam), pemicu, kepatuhan, dan respons yang dirasakan pasien terhadap pengobatan.
Penilaian ini terkait dengan algoritme perawatan untuk mengidentifikasi masalah dan menyesuaikan perawatan ke atas atau ke bawah.
Sebuah studi di AS menunjukkan bahwa pengenalan alat Asthma APGAR untuk pasien berusia 5-45 tahun dalam perawatan primer
meningkatkan tingkat pengendalian asma; mengurangi perawatan mendesak terkait asma, dan kunjungan ke rumah sakit; dan
peningkatan kepatuhan praktik terhadap pedoman manajemen asma.81

Alat 'kontrol asma' numerik: alat ini memberikan skor dan titik potong untuk membedakan berbagai tingkat kontrol gejala,
divalidasi terhadap penilaian penyedia layanan kesehatan. Banyak terjemahan tersedia. Skor ini mungkin berguna

34 2. Penilaian asma
 untuk menilai kemajuan pasien; mereka umumnya digunakan dalam penelitian klinis, tetapi mungkin tunduk pada batasan hak cipta.
Alat kontrol asma numerik lebih sensitif terhadap perubahan kontrol gejala daripada alat kategorikal.76

Contoh alat kontrol asma numerik untuk menilai kontrol gejala adalah:
• Kuesioner Kontrol Asma (ACQ):82,83Skor berkisar dari 0–6 (lebih tinggi lebih buruk). Skor ACQ adalah rata-rata dari
5, 6 atau 7 item: semua versi menyertakan lima pertanyaan gejala; ACQ-6 termasuk penggunaan pereda SABA; dan ACQ-7, FEV prebronkodilator1.
Para penulis menyatakan bahwa ACQ ≤0,75 menunjukkan probabilitas tinggi bahwa asma terkontrol dengan baik; 0,75–1,5 sebagai 'zona abu-abu';
dan ≥1,5 probabilitas tinggi bahwa asma tidak terkontrol dengan baik, berdasarkan konsep kontrol asma pada saat itu; penulis kemudian
menambahkan bahwa titik persilangan antara asma 'terkontrol dengan baik' dan 'tidak terkontrol dengan baik' mendekati 1,00.84Perbedaan
minimal yang penting secara klinis untuk ketiga versi ACQ adalah 0,5.85GINA lebih memilih ACQ-5 daripada ACQ-6 atau 7 karena pertanyaan
pereda mengasumsikan penggunaan SABA secara teratur daripada sesuai kebutuhan, dan ACQ belum divalidasi dengan ICS-formoterol sebagai
pereda. Jika ACQ digunakan dalam penyesuaian pengobatan, dimasukkannya FEV11dalam skor komposit dapat menyebabkan peningkatan
berulang dalam dosis ICS untuk pasien dengan keterbatasan aliran udara persisten.

• Tes Kontrol Asma (ACT):77,86,87Skor berkisar dari 5–25 (lebih tinggi lebih baik). Skor 20–25 diklasifikasikan sebagai terkontrol dengan baik; 16–19
sebagai tidak terkontrol dengan baik; dan 5-15 sebagai asma yang sangat tidak terkontrol. ACT memiliki empat pertanyaan gejala / pereda

AN
ditambah kontrol yang dinilai sendiri oleh pasien. Perbedaan minimal yang penting secara klinis adalah 3 poin.87

RK
BA
Ketika alat yang berbeda digunakan untuk menilai kontrol gejala asma, hasilnya berkorelasi secara luas satu sama lain, namun tidak

YE
identik. Gejala pernapasan mungkin tidak spesifik sehingga, saat menilai perubahan dalam pengendalian gejala, penting untuk

EN
mengklarifikasi bahwa gejala tersebut disebabkan oleh asma.

M
Alat kontrol gejala asma untuk anak usia 6-11 tahun AU
AT
N

Pada anak-anak, seperti pada orang dewasa, penilaian kontrol gejala asma didasarkan pada gejala, keterbatasan aktivitas, dan penggunaan obat penyelamat.
LI

Peninjauan yang cermat terhadap dampak asma pada aktivitas sehari-hari anak, termasuk olahraga, bermain, dan kehidupan sosial, serta ketidakhadiran di
YA
EN

sekolah, adalah penting. Banyak anak dengan asma yang tidak terkontrol dengan baik menghindari olahraga berat sehingga asma mereka tampak terkontrol
M

dengan baik. Ini dapat menyebabkan kebugaran yang buruk dan risiko obesitas yang lebih tinggi.
AN

Anak-anak sangat bervariasi dalam tingkat keterbatasan aliran udara yang diamati sebelum mereka mengeluhkan dispnea atau
G
AN

menggunakan terapi pereda, dan penurunan fungsi paru yang nyata sering terlihat sebelum disadari oleh orang tua. Orang tua mungkin
-J

melaporkan lekas marah, kelelahan, dan perubahan suasana hati pada anak mereka sebagai masalah utama saat asma anak tidak
A

terkontrol. Orang tua memiliki periode ingatan yang lebih lama daripada anak-anak, yang mungkin hanya mengingat beberapa hari terakhir;
PT
CI

oleh karena itu, penting untuk menyertakan informasi orang tua dan anak saat menilai tingkat pengendalian gejala.
AK

Beberapa skor kontrol asma numerik telah dikembangkan untuk anak-anak. Ini termasuk:
IH

• Tes Kontrol Asma Anak(c-ACT)88dengan bagian terpisah untuk diisi orang tua dan anak
ER

• Kuesioner Kontrol Asma(ACQ)89,90

AT
M

Beberapa skor kontrol asma untuk anak termasuk eksaserbasi dengan gejala. Ini termasuk:
• Uji Kontrol Pernapasan dan Asma pada Anak (TRACK)91-93
• Indeks Keparahan Asma Komposit (CASI)94

Hasil dari berbagai tes ini berkorelasi sampai batas tertentu satu sama lain dan dengan klasifikasi pengendalian gejala GINA. Kotak
2-3 (hal.37 ) memberikan rincian lebih lanjut tentang menilai kontrol asma pada anak-anak.

2. Penilaian asma 35
Kotak 2-2. Penilaian GINA kontrol asma pada orang dewasa, remaja dan anak-anak 6-11 tahun

A. Pengendalian gejala asma Tingkat kontrol gejala asma

Sehat Sebagian Tidak terkendali

Dalam 4 minggu terakhir, pernahkah pasien mengalaminya:
dikendalikan dikendalikan

• Gejala asma siang hari lebih dari dua kali/minggu? Ya Tidak-

• Setiap malam terbangun karena asma? Ya Tidak-
Tidak ada 1–2 3–4
• Pereda SABA untuk gejala lebih dari 2 kali/minggu?* Ya Tidak- ini ini ini
• Adakah keterbatasan aktivitas karena asma? Ya Tidak-

B. Faktor risiko hasil asma yang buruk

Kaji faktor risiko saat diagnosis dan secara berkala, terutama untuk pasien yang mengalami eksaserbasi.
Ukur FEV1pada awal pengobatan, setelah 3-6 bulan pengobatan pengontrol untuk mencatat fungsi paru terbaik pribadi pasien, kemudian
secara berkala untuk penilaian risiko berkelanjutan.

Memiliki gejala asma yang tidak terkontrol merupakan faktor risiko penting untuk eksaserbasi.95

AN
Tambahanfaktor risiko yang berpotensi dapat dimodifikasi untuk flare-up (eksaserbasi)bahkan pada pasien

K
AR
dengan sedikit gejala†termasuk:

B
• Obat-obatan: penggunaan SABA yang tinggi (≥3 x tabung 200 dosis/tahun dikaitkan dengan peningkatan

YE
EN
risiko eksaserbasi;123,96peningkatan kematian terutama jika ≥1 tabung per bulan71,97); ICS yang tidak
M
memadai: ICS tidak diresepkan; kepatuhan yang buruk;98teknik inhalasi yang salah99
AU

Memiliki salah satu dari

• Kondisi medis lainnya: obesitas;100.101rinosinusitis kronis;101GERD;101alergi makanan yang
faktor risiko ini
AT

dikonfirmasi;102kehamilan103
N

meningkatkan
LI

• Eksposur: merokok;104rokok elektrik;105paparan alergen jika peka;104polusi udara106-108 risiko pasien dari
YA

eksaserbasi
EN

• Konteks: masalah psikologis atau sosial ekonomi utama109

M

bahkan jika mereka memiliki sedikit

• Fungsi paru-paru: FEV rendah1, terutama <60% diprediksi;104.110respons BD
AN

yang tinggi101.111.112
gejala asma
G
AN

• Penanda peradangan tipe 2: lebih tinggieosinofil darah;101.113.114peningkatan FeNO (pada orang

-J

dewasa dengan asma alergi yang menggunakan ICS)115

A
PT

Faktor risiko independen utama lainnya untuk flare-up (eksaserbasi)

CI
AK

• Pernah diintubasi atau di unit perawatan intensif untuk asma116

IH

• ≥1 eksaserbasi berat dalam 12 bulan terakhir117.118

ER
AT

Faktor risiko untuk mengembangkan keterbatasan aliran udara yang persisten

M

• Riwayat: kelahiran prematur, berat badan lahir rendah dan kenaikan berat badan bayi yang lebih besar;119hipersekresi lendir kronis120.121
• Obat-obatan: kurangnya perawatan ICS pada pasien yang mengalami eksaserbasi parah122
• Paparan: asap tembakau;120bahan kimia berbahaya; eksposur pekerjaan44
• Investigasi: FEV awal rendah1;121sputum atau eosinofilia darah121

Faktor risiko efek samping obat

• Sistemik: OCS sering; jangka panjang, dosis tinggi dan/atau ICS kuat; juga mengambil inhibitor P450123
• Lokal: ICS dosis tinggi atau poten;123.124teknik inhalasi yang buruk125

BD: bronkodilator; FEV1: volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; ICS: kortikosteroid inhalasi; OCS: kortikosteroid oral; Penghambat P450: penghambat sitokrom P450
seperti ritonavir, ketoconazole, itraconazole; SABA: beta kerja pendek2-agonis. *Berdasarkan SABA (tidak termasuk pereda ICS-formoterol sesuai kebutuhan); tidak
termasuk pereda yang diminum sebelum berolahraga. Untuk anak usia 6–11 tahun, lihat juga Kotak 2-3, hal.37 . Lihat Kotak 3-8, hal.76 untuk strategi pengurangan
risiko tertentu.†Faktor risiko 'independen' adalah faktor yang signifikan setelah disesuaikan dengan tingkat pengendalian gejala.

36 2. Penilaian asma
 Kotak 2-3. Pertanyaan khusus untuk penilaian asma pada anak 6-11 tahun

Kontrol gejala asma

Gejala hari Tanyakan: Seberapa sering anak mengalami batuk, mengi, dispnea, atau napas berat (berapa kali per
minggu atau hari)? Apa yang memicu gejalanya? Bagaimana mereka ditangani?
Gejala malam Batuk, terbangun, kelelahan di siang hari? (Jika satu-satunya gejala adalah batuk, pertimbangkan
diagnosis lain seperti rinitis atau penyakit gastroesophageal reflux).
Penggunaan pereda Seberapa sering obat pereda digunakan? (periksa tanggal pada inhaler atau resep terakhir) Bedakan antara
penggunaan pra-olahraga (olahraga) dan penggunaan untuk menghilangkan gejala.

Tingkat aktivitas Olahraga/hobi/minat apa yang dimiliki anak, di sekolah dan di waktu luangnya? Bagaimana tingkat aktivitas anak
dibandingkan dengan teman sebaya atau saudara kandungnya? Berapa hari anak tidak masuk sekolah? Usahakan
mendapatkan gambaran yang akurat tentang hari anak dari anak tanpa interupsi dari orang tua/pengasuh.

Faktor risiko untuk hasil yang merugikan

Eksaserbasi Tanyakan: Bagaimana infeksi virus mempengaruhi asma anak? Apakah gejala mengganggu sekolah atau olahraga?
Berapa lama gejala berlangsung? Berapa banyak episode yang terjadi sejak tinjauan medis terakhir mereka? Adakah

AN
kunjungan darurat ke dokter/unit gawat darurat? Apakah ada rencana aksi tertulis? Faktor risiko eksaserbasi

K
AR
termasuk riwayat eksaserbasi, kontrol gejala yang buruk, kepatuhan yang buruk dan kemiskinan,118dan reversibilitas

B
bronkodilator persisten bahkan jika anak memiliki sedikit gejala.112

YE
EN
Fungsi paru-paru Periksa kurva dan teknik. Fokus utama adalah pada FEV1dan FEV1rasio /FVC. Plot nilai-nilai ini sebagai persentase yang
M
diprediksi untuk melihat tren dari waktu ke waktu.
AU
AT

Efek samping Periksa tinggi badan anak setidaknya setiap tahun, karena asma yang tidak terkontrol dengan baik dapat memengaruhi pertumbuhan,126
N

dan kecepatan pertumbuhan mungkin lebih rendah dalam 1-2 tahun pertama pengobatan ICS.127Tanyakan tentang frekuensi dan dosis
LI
YA

ICS dan OCS.

EN

Faktor pengobatan
M
AN

Inhaler Mintalah anak untuk menunjukkan bagaimana mereka menggunakan inhaler mereka. Bandingkan dengan daftar periksa khusus perangkat.

teknik
G
AN

Ketaatan Apakah saat ini ada obat pengontrol di rumah? Berapa hari anak menggunakan pengontrolnya dalam seminggu
-J
A

(misalnya 0, 2, 4, 7 hari)? Apakah lebih mudah diingat untuk menggunakannya di pagi atau sore hari? Di mana
PT

inhaler disimpan – apakah secara kasat mata dapat mengurangi lupa? Periksa tanggal pada inhaler.
CI
AK

Tujuan/kekhawatiran Apakah anak atau orang tua/pengasuhnya memiliki kekhawatiran tentang asma mereka (misalnya ketakutan
IH

terhadap pengobatan, efek samping, gangguan aktivitas)? Apa tujuan perawatan anak/orang tua/pengasuh?
ER

Penyakit penyerta
AT
M

Rinitis alergi Gatal, bersin, hidung tersumbat? Bisakah anak bernapas melalui hidung? Obat apa yang
diminum untuk gejala hidung?
Eksim Gangguan tidur, kortikosteroid topikal?
Alergi makanan Apakah anak alergi terhadap makanan tertentu? (alergi makanan yang terkonfirmasi merupakan faktor risiko kematian terkait asma102)

Kegemukan Periksa BMI yang disesuaikan dengan usia. Tanyakan tentang diet dan aktivitas fisik.

Investigasi lain (jika diperlukan)

buku harian 2 minggu Jika penilaian yang jelas tidak dapat dilakukan berdasarkan pertanyaan di atas, mintalah anak atau orang tua/pengasuh
untuk membuat catatan harian tentang gejala asma, penggunaan pereda dan aliran ekspirasi puncak (terbaik dari tiga)
selama 2 minggu (Lampiran Bab 4).

Latihan Memberikan informasi tentang hiperresponsivitas jalan napas dan kebugaran (Kotak 1-2, hal.23 ).
tantangan Lakukan tantangan hanya jika sebaliknya sulit untuk menilai kontrol asma.
(laboratorium)

FEV1: volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; FVC: kapasitas vital paksa; ICS: kortikosteroid inhalasi; OCS: kortikosteroid oral.

2. Penilaian asma 37
MENILAI RISIKO MASA DEPAN DARI HASIL BURUK

Komponen kedua untuk menilai kontrol asma (Kotak 2-2B, hal.36 ) adalah untuk mengidentifikasi apakah pasien
berisiko mengalami hasil asma yang merugikan, terutama eksaserbasi, keterbatasan aliran udara persisten, dan efek
samping obat (Kotak 2-2B). Gejala asma, meskipun merupakan hasil yang penting bagi pasien, dan merupakan
prediktor kuat dari risiko eksaserbasi di masa depan, tidak cukup untuk menilai asma karena:
• Gejala asma dapat dikontrol dengan plasebo atau perawatan palsu128.129atau dengan penggunaan longacting beta yang
tidak tepat2-agonis (LABA) saja,130yang membuat peradangan saluran napas tidak diobati.
• Gejala pernapasan mungkin disebabkan oleh kondisi lain seperti kurangnya kebugaran, atau penyakit penyerta seperti obstruksi
laring yang dapat diinduksi.42
• Kecemasan atau depresi dapat berkontribusi pada pelaporan gejala.
• Beberapa pasien mengalami gangguan persepsi bronkokonstriksi, dengan sedikit gejala meskipun fungsi paru
rendah.131

Kontrol gejala asma dan risiko eksaserbasi tidak boleh hanya digabungkan secara numerik, karena kontrol gejala dan eksaserbasi yang
buruk mungkin memiliki penyebab yang berbeda dan mungkin memerlukan pendekatan pengobatan yang berbeda.

Faktor risiko eksaserbasi

AN
Kontrol gejala asma yang buruk itu sendiri secara substansial meningkatkan risiko eksaserbasi.67-69Namun, beberapa faktor risiko

K
independen tambahan telah diidentifikasi, yaitu faktor yang, jika ada, meningkatkan risiko eksaserbasi pasien meskipun

AR
gejalanya sedikit. Faktor risiko ini (Kotak 2-2B) meliputi riwayat ≥1 eksaserbasi pada tahun sebelumnya, ketidakpatuhan, teknik

B
YE
penghirupan yang salah, sinusitis kronis dan merokok, yang semuanya dapat dinilai di layanan primer.132Risiko eksaserbasi parah
EN
dan kematian meningkat secara bertahap dengan penggunaan SABA yang lebih tinggi, terlepas dari langkah pengobatan.71
M
AU

Meresepkan tiga atau lebih inhaler SABA 200 dosis dalam setahun, sesuai dengan lebih dari penggunaan sehari-hari, dikaitkan
AT

dengan peningkatan risiko eksaserbasi parah.71.133dan, dalam satu penelitian, peningkatan kematian.71Faktor risiko yang dapat
N

dimodifikasi terkadang disebut 'sifat yang dapat diobati'.134

LI
YA

Pada anak-anak, risiko eksaserbasi sangat meningkat jika ada riwayat eksaserbasi sebelumnya; itu juga meningkat
EN

dengan kontrol gejala yang buruk, rejimen obat suboptimal, penyakit alergi komorbid dan kemiskinan.118
M
AN

Faktor risiko untuk pengembangan keterbatasan aliran udara persisten

G
AN

Tingkat rata-rata penurunan FEV1pada orang dewasa sehat yang tidak merokok adalah 15-20 mL/tahun.135Orang dengan asma mungkin
-J
A

mengalami penurunan fungsi paru yang dipercepat dan mengembangkan keterbatasan aliran udara yang tidak sepenuhnya dapat dipulihkan.
PT

Ini sering dikaitkan dengan dispnea yang lebih persisten. Faktor risiko independen yang telah diidentifikasi untuk keterbatasan aliran udara
CI

persisten termasuk paparan asap rokok atau agen berbahaya, hipersekresi lendir kronis, dan eksaserbasi asma pada pasien yang tidak
AK
IH

menggunakan ICS.122(lihat Kotak 2-2B, hal.36 ). Anak-anak dengan asma persisten mungkin mengalami penurunan pertumbuhan fungsi paru-
ER

paru, dan beberapa berisiko mengalami penurunan fungsi paru-paru yang dipercepat pada awal kehidupan dewasa.136
AT
M

Faktor risiko efek samping obat

Pilihan dengan obat apa pun didasarkan pada keseimbangan manfaat dan risiko. Kebanyakan orang yang menggunakan obat asma tidak
mengalami efek samping. Risiko efek samping meningkat dengan dosis obat yang lebih tinggi, tetapi ini diperlukan pada beberapa
pasien. Efek samping sistemik yang mungkin terlihat dengan ICS dosis tinggi jangka panjang termasuk mudah memar; peningkatan di
luar risiko osteoporosis biasa yang berkaitan dengan usia,137katarak dan glaukoma; dan supresi adrenal. Efek samping lokal dari ICS
termasuk kandidiasis mulut dan disfonia. Pasien berisiko lebih besar mengalami efek samping ICS dengan dosis yang lebih tinggi atau
formulasi yang lebih manjur,123.124dan, untuk efek samping lokal, dengan teknik penghirupan yang salah.125

38 2. Penilaian asma
PERAN FUNGSI PARU DALAM PENILAIAN PENGENDALIAN ASMA

Apakah fungsi paru-paru berhubungan dengan tindakan pengendalian asma lainnya?

Fungsi paru tidak berkorelasi kuat dengan gejala asma pada orang dewasa138atau anak-anak.139Pada beberapa alat kontrol asma,
fungsi paru-paru dirata-ratakan secara numerik atau ditambah dengan gejala,82.140tetapi jika alat tersebut mencakup beberapa item
gejala, ini dapat melebihi perbedaan penting secara klinis dalam fungsi paru-paru.141Selain itu, FEV rendah1adalah prediktor
independen yang kuat dari risiko eksaserbasi, bahkan setelah penyesuaian frekuensi gejala.

Fungsi paru-paru harus dinilai saat diagnosis atau dimulainya pengobatan; setelah 3-6 bulan pengobatan pengontrol untuk menilai
FEV1 terbaik pribadi pasien1; dan secara berkala sesudahnya. Misalnya, pada sebagian besar pasien dewasa, fungsi paru-paru harus
dicatat setidaknya setiap 1-2 tahun, tetapi lebih sering pada pasien berisiko tinggi termasuk mereka yang mengalami eksaserbasi dan
mereka yang berisiko mengalami penurunan fungsi paru (lihat Kotak 2-2B, hal.36 ). Fungsi paru-paru juga harus dicatat lebih sering
pada anak-anak berdasarkan tingkat keparahan asma dan perjalanan klinis (Bukti D).

Setelah diagnosis asma telah dikonfirmasi, umumnya tidak perlu meminta pasien untuk menahan obat reguler atau
sesuai kebutuhan sebelum kunjungan,24tetapi sebaiknya kondisi yang sama berlaku pada setiap kunjungan.

Bagaimana menginterpretasikan hasil tes fungsi paru pada asma

AN
FEV rendah1persen diperkirakan:

K
•

AR
Mengidentifikasi pasien dengan risiko eksaserbasi asma, terlepas dari tingkat gejala, terutama jika FEV1adalah

B
<60% diperkirakan104.110.142.143

YE
• Merupakan faktor risiko penurunan fungsi paru, terlepas dari tingkat gejala121
EN
M
• Jika gejalanya sedikit, menunjukkan keterbatasan gaya hidup, atau persepsi yang buruk terhadap keterbatasan aliran udara,144yang mungkin disebabkan
AU

oleh peradangan saluran napas yang tidak diobati.131

AT

FEV1 'normal' atau mendekati normal1pada pasien dengan gejala pernapasan yang sering(terutama bila bergejala):
N
LI

• Meminta pertimbangan penyebab alternatif untuk gejala; misalnya penyakit jantung, atau batuk akibat postnasal
YA

drip atau penyakit gastroesophageal reflux (Kotak 1-3, hal.26 ).

EN
M

Respon bronkodilator yang persisten:

AN

• Menemukan respon bronkodilator yang signifikan (peningkatan FEV11>12% dan >200 mL dari baseline22) pada pasien yang
G
AN

menggunakan pengobatan pengontrol, atau yang telah menggunakan beta kerja singkat2-agonis dalam 4 jam, atau LABA
-J

dalam 12 jam (atau 24 jam untuk LABA sekali sehari), menunjukkan asma yang tidak terkontrol.
A
PT

Pada anak-anak, spirometri tidak dapat diperoleh dengan andal sampai usia 5 tahun atau lebih, dan kurang bermanfaat dibandingkan pada orang
CI

dewasa. Banyak anak dengan asma yang tidak terkontrol memiliki fungsi paru yang normal di antara eksaserbasi (eksaserbasi).
AK
IH

Bagaimana menafsirkan perubahan fungsi paru-paru dalam praktik klinis

ER
AT

Dengan pengobatan ICS reguler, FEV1mulai membaik dalam beberapa hari, dan mencapai dataran tinggi setelah sekitar 2 bulan.145FEV tertinggi
M

pasien1membaca (personal best) harus didokumentasikan, karena ini memberikan perbandingan yang lebih bermanfaat untuk praktik klinis
daripada FEV1persen diperkirakan. Jika nilai prediksi digunakan pada anak-anak, ukurlah tinggi badan mereka pada setiap kunjungan.

Beberapa pasien mungkin mengalami penurunan fungsi paru yang lebih cepat dari rata-rata, dan mengembangkan keterbatasan aliran
udara yang persisten (tidak sepenuhnya reversibel). Sementara percobaan ICS-LABA dosis tinggi dan/atau kortikosteroid sistemik mungkin
tepat untuk melihat apakah FEV1dapat ditingkatkan, dosis tinggi sebaiknya tidak dilanjutkan bila tidak ada respon.

Variabilitas FEV antara kunjungan1(Hingga 12% dari minggu ke minggu atau 15% dari tahun ke tahun pada individu yang sehat22) membatasi
penggunaannya dalam menyesuaikan pengobatan asma atau mengidentifikasi penurunan yang dipercepat dalam praktik klinis. Perbedaan
penting minimal untuk perbaikan dan perburukan FEV1berdasarkan persepsi pasien perubahan telah dilaporkan menjadi sekitar 10%.146.147

Peran pemantauan PEF jangka pendek dan jangka panjang

Setelah diagnosis asma ditegakkan, pemantauan arus puncak ekspirasi (PEF) jangka pendek dapat digunakan untuk menilai respons terhadap
pengobatan, untuk mengevaluasi pemicu (termasuk di tempat kerja) untuk gejala yang memburuk, atau untuk menetapkan garis dasar untuk
rencana tindakan. Setelah memulai ICS, PEF terbaik pribadi (dari pembacaan dua kali sehari) dicapai rata-rata dalam 2

2. Penilaian asma 39
 minggu.148PEF rata-rata terus meningkat, dan variabilitas PEF diurnal menurun, selama sekitar 3 bulan.138.148
Variasi PEF yang berlebihan menunjukkan kontrol asma yang kurang optimal, dan meningkatkan risiko eksaserbasi.149

Pemantauan PEF jangka panjang sekarang umumnya hanya direkomendasikan untuk pasien dengan asma berat, atau mereka
dengan gangguan persepsi keterbatasan aliran udara131.150-153(Lampiran Bab 4). Untuk praktik klinis, menampilkan hasil PEF pada
bagan standar dapat meningkatkan akurasi interpretasi.154

MENILAI KEBERATASAN ASMA

Definisi keparahan asma yang diterima saat ini didasarkan pada 'kesulitan untuk diobati'

Definisi keparahan asma saat ini, direkomendasikan oleh Satuan Tugas ATS/ERS24,65dan termasuk dalam sebagian besar pedoman asma,
adalah bahwa tingkat keparahan harus dinilai secara retrospektif dari tingkat pengobatan yang diperlukan untuk mengontrol gejala
dan eksaserbasi pasien, yaitu setelah setidaknya beberapa bulan pengobatan.24,65,155Karena itu:
• Asma parahdidefinisikan sebagai asma yang tetap tidak terkontrol meskipun pengobatan dioptimalkan dengan ICS-LABA dosis
tinggi, atau yang membutuhkan ICS-LABA dosis tinggi untuk mencegahnya menjadi tidak terkontrol. Asma berat harus
dibedakan dengan asma yang sulit diobati karena pengobatan yang tidak adekuat atau tidak tepat, atau masalah kepatuhan
yang menetap atau penyakit penyerta seperti rinosinusitis kronis atau obesitas,155karena ada implikasi pengobatan yang sangat
berbeda dibandingkan dengan jika asma relatif refrakter terhadap ICS-LABA dosis tinggi atau bahkan OCS.155Lihat Kotak 2-4

AN
(hal.43 ) untuk cara membedakan asma yang sulit diobati dan asma berat, dan Bab 3E (hal.104 ) untuk detail lebih lanjut tentang

K
penilaian, rujukan dan pengobatan.

AR
•

B
Asma sedangsaat ini didefinisikan sebagai asma yang terkontrol dengan baik dengan pengobatan Langkah 3 atau Langkah 4 misalnya

YE
dengan ICS-LABA dosis rendah atau sedang di salah satu jalur pengobatan.

• EN
M
Asma ringansaat ini didefinisikan sebagai asma yang terkontrol dengan baik dengan ICS-formoterol sesuai kebutuhan, atau dengan ICS dosis
AU

rendah ditambah SABA sesuai kebutuhan.

AT

Dengan definisi retrospektif ini, keparahan asma hanya dapat dinilai setelah kontrol asma yang baik telah tercapai dan
N
LI

pengobatan diturunkan untuk menemukan dosis efektif minimum pasien (hal.75 ), atau jika asma tetap tidak terkontrol
YA

meskipun setidaknya beberapa bulan terapi maksimal dioptimalkan.

EN
M

Istilah 'asma berat' dan 'asma ringan' sering digunakan dengan arti yang berbeda dari ini
AN

Di komunitas dan di perawatan primer, istilah asma 'berat' atau 'ringan' lebih sering didasarkan pada frekuensi atau
G
AN

tingkat keparahan gejala atau eksaserbasinya, terlepas dari pengobatannya. Misalnya, 'asma berat' biasanya digunakan
-J

jika pasien sering mengalami gejala asma yang mengganggu, terlepas dari pengobatannya, dan 'asma ringan' biasanya
A
PT

digunakan jika pasien tidak memiliki gejala harian atau jika gejalanya cepat hilang.
CI
AK

Di dalamstudi tingkat populasi, asma sering diklasifikasikan sebagai 'ringan', 'sedang' atau 'berat' hanya berdasarkan pengobatan
IH

yang diresepkan oleh GINA atau BTS Step, terlepas dari tingkat kontrol asma pasien. Ini mengasumsikan bahwa pengobatan yang
ER

diresepkan sesuai dengan kebutuhan pasien, sedangkan asma sering kurang diobati atau diobati secara berlebihan.
AT
M

Palinguji klinis terapi biologis, meskipun membutuhkan pasien untuk memiliki asma yang tidak terkontrol meskipun menggunakan ICS-LABA
dosis sedang atau tinggi, tidak memerlukan faktor penyumbang seperti teknik penghirupan yang salah, kepatuhan yang buruk, atau
komorbiditas yang tidak diobati untuk ditangani, dan kontrol asma diperiksa ulang, sebelum untuk mempertimbangkan kelayakan pasien untuk
pendaftaran.156.157Oleh karena itu, beberapa pasien mungkin mengalami 'sulit diobati' daripada asma berat.

Beberapa pedoman158.159mempertahankan klasifikasi keparahan asma kedua yang lebih tua berdasarkan gejala dan frekuensi SABA,
bangun malam, fungsi paru-paru, dan eksaserbasi sebelum pengobatan pengontrol dimulai.24,65Klasifikasi membedakan antara asma
'intermiten' dan 'ringan persisten', tetapi perbedaan historis ini bersifat arbitrer: tidak berdasarkan bukti, tetapi didasarkan pada asumsi
yang belum teruji bahwa pasien dengan gejala ≤2 hari/minggu tidak berisiko, akan tidak mendapat manfaat dari ICS, dan harus diobati
dengan SABA saja. Namun, sekarang diketahui bahwa pasien dengan apa yang disebut asma 'intermiten' dapat mengalami eksaserbasi
parah atau fatal.160.161dan bahwa risiko mereka berkurang secara substansial dengan pengobatan yang mengandung ICS dibandingkan
dengan SABA saja.162-164Meskipun klasifikasi berbasis gejala ini dinyatakan berlaku untuk pasien yang tidak menggunakan pengobatan
pengontrol,158.159sering digunakan secara lebih luas. Hal ini dapat menyebabkan kebingungan, karena asma pasien dapat diklasifikasikan
secara berbeda, dan diresepkan pengobatan yang berbeda, tergantung pada definisi mana yang digunakan oleh dokter.

40 2. Penilaian asma
 Untuknegara sumber daya rendahyang saat ini tidak memiliki akses ke obat-obatan seperti ICS, definisi asma berat
Organisasi Kesehatan Dunia165termasuk kategori 'asma berat yang tidak diobati'. Kategori ini sesuai dengan asma
yang tidak terkontrol pada pasien yang tidak menggunakan pengobatan pengontrol.

Pandangan pasien tentang keparahan asma

Pasien mungkin menganggap asma mereka parah jika mereka memiliki gejala yang intens atau sering, tetapi ini tidak selalu menunjukkan
penyakit parah yang mendasarinya, karena gejala dan fungsi paru-paru dapat dengan cepat menjadi terkontrol dengan baik dengan dimulainya
pengobatan yang mengandung ICS, atau teknik penghirupan atau kepatuhan yang lebih baik.24,65Demikian juga, pasien sering menganggap
asma mereka ringan jika mereka memiliki gejala yang mudah dihilangkan dengan SABA, atau jarang terjadi.24,65Yang memprihatinkan, pasien
sering menafsirkan istilah 'asma ringan' yang berarti bahwa mereka tidak berisiko mengalami eksaserbasi parah dan tidak perlu menjalani
pengobatan pengontrol. Hal ini sering digambarkan sebagai pasien yang 'meremehkan' tingkat keparahan asma mereka, tetapi justru
mencerminkan interpretasi mereka yang berbeda terhadap kata 'keparahan' dan 'ringan'.24,65

Seberapa bergunakah definisi retrospektif keparahan asma saat ini?

Definisi retrospektif dariasma yang parahberdasarkan 'kesulitan untuk diobati' telah diterima secara luas dalam pedoman dan praktik
klinis spesialis. Ini memiliki utilitas klinis yang jelas karena mengidentifikasi pasien yang, karena beban penyakit mereka dan respons
yang tidak lengkap terhadap pengobatan berbasis ICS konvensional yang dioptimalkan, dapat mengambil manfaat dari rujukan ke
dokter pernapasan (jika tersedia) untuk penyelidikan lebih lanjut, fenotip, dan pertimbangan tambahan. pengobatan seperti terapi

AN
biologis (Lihat Bab 3E, hal.104 ). Mengklasifikasikan pasien yang memiliki faktor yang dapat dimodifikasi, seperti teknik penghirupan

K
AR
yang salah, kepatuhan yang buruk atau komorbiditas yang tidak diobati, sebagai asma yang 'sulit diobati' daripada 'berat' adalah tepat,

B
karena asma mereka dapat menjadi terkontrol dengan baik ketika masalah tersebut diatasi. .24,65,155

YE
EN
M
Sebaliknya, kegunaan klinis dari definisi retrospektif dariasma ringanjauh lebih tidak jelas. Dengan definisi ini, asma dapat
AU

diklasifikasikan sebagai 'ringan' hanya setelah beberapa bulan pengobatan, dan jika asma tetap terkontrol dengan baik pada
AT

ICS dosis rendah atau ICS-formoterol sesuai kebutuhan. Namun, banyak pasien dengan asma yang terkontrol dengan baik tidak
N
LI

menghentikan pengobatannya. Selain itu, akademisi memiliki perbedaan pendapat tentang kriteria khusus untuk asma ringan,
YA

misalnya apakah terjadinya eksaserbasi terisolasi (misalnya virus-dipicu) menghalangi klasifikasi asma pasien sebagai 'ringan'
EN

selama 12 bulan ke depan.166Lebih lanjut, karena 'asma ringan' dinilai secara retrospektif, hal ini tidak banyak berguna dalam
M
AN

memutuskan pengobatan di masa depan. Sebaliknya, keputusan tentang pengobatan berkelanjutan harus didasarkan pada
G

penilaian individual dari kontrol gejala, risiko eksaserbasi, prediktor respon, dan preferensi pasien.
AN
-J

Namun, masalah yang paling mendesak dengan istilah 'asma ringan', terlepas dari bagaimana hal itu didefinisikan, adalah
A

mendorong rasa puas diri, karena baik pasien dan dokter sering menafsirkan 'asma ringan' berarti bahwa pasien berisiko
PT
CI

rendah dan tidak membutuhkan perawatan kontroler. Namun, hingga 30% eksaserbasi dan kematian asma terjadi pada orang
AK

dengan gejala yang jarang, misalnya kurang dari seminggu atau hanya pada olahraga berat.160.161
IH

Nasihat sementara tentang deskriptor keparahan asma

ER
AT

1.Asma parah: GINA terus mendukung definisi asma berat saat ini sebagai asma yang tetap tidak terkontrol meskipun
M

pengobatan dioptimalkan dengan ICS-LABA dosis tinggi, atau yang membutuhkan ICS-LABA dosis tinggi untuk
mencegahnya menjadi tidak terkontrol; dan perbedaan penting secara klinis antara asma yang sulit diobati dan berat.
Lihat Kotak 2-4 (hal.43 ) dan Bab 3E (hal.104 ) untuk detail lebih lanjut tentang penilaian dan pengobatan.

2.'Asma ringan, dalam praktik klinis

• Kami menyarankan bahwa istilah 'asma ringan' umumnya harus dihindari dalam praktik klinis, karena asumsi
umum oleh pasien dan dokter bahwa itu sama dengan risiko rendah. Sebagai gantinya, gambarkan kontrol gejala
pasien dan faktor risiko pada pengobatan mereka saat ini (hal.33 ).

• Jika istilah 'asma ringan' perlu digunakan dalam praktik klinis, kualifikasikan dengan pengingat bahwa pasien dengan gejala asma
ringan atau jarang masih dapat mengalami eksaserbasi parah atau fatal,160.161dan bahwa risiko ini berkurang setengah hingga dua
pertiga dengan ICS dosis rendah atau ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan.162.163

3.Untuk studi observasi tingkat populasi, jika rincian klinis tidak tersedia, jelaskan pengobatan yang diresepkan (atau diberikan),
tanpa menyebutkan tingkat keparahannya, misalnya 'pasien yang diresepkan SABA tanpa ICS' daripada 'asma ringan'. Karena
pilihan pengobatan berubah dari waktu ke waktu, dan mungkin berbeda antara pedoman, nyatakan pengobatan yang
sebenarnya, bukan Langkah pengobatan (mis. 'Terapi pemeliharaan dan pereda dosis rendah dengan ICS-formoterol daripada
'Pengobatan Langkah 3').

2. Penilaian asma 41
 4.Untuk uji klinis, jelaskan populasi pasien berdasarkan tingkat kontrol dan pengobatan asma mereka, misalnya 'pasien dengan asma
yang tidak terkontrol meskipun ICS-LABA dosis sedang ditambah SABA sesuai kebutuhan' daripada 'asma sedang'

5.Diskusi lebih lanjut jelas diperlukan. Mengingat pentingnya isu seputar asma ringan, GINA mengusulkan diadakannya diskusi
pemangku kepentingan tentang konsep keparahan asma dan definisi asma ringan. Tujuannya adalah untuk mendapatkan
kesepakatan di antara para profesional kesehatan, peneliti, industri dan regulator tentang implikasi praktik klinis dan
penelitian klinis tentang pengetahuan terkini tentang patofisiologi dan pengobatan asma,24,65dan apakah istilah 'asma
ringan' harus digunakan di masa depan. Sambil menunggu diskusi ini, tidak ada perubahan yang dilakukan untuk
penggunaan istilah 'asma ringan' di tempat lain dalam laporan GINA ini.

CARA MEMBEDAKAN ASMA YANG TIDAK TERKONTROL DAN ASMA BERAT

Meskipun kontrol gejala yang baik dan eksaserbasi minimal biasanya dapat dicapai dengan pengobatan yang mengandung ICS, beberapa pasien tidak akan
mencapai salah satu atau kedua tujuan ini bahkan dengan terapi dosis tinggi jangka panjang.140.155Pada beberapa pasien hal ini disebabkan oleh asma berat
yang benar-benar refrakter, tetapi pada banyak pasien lainnya, hal ini disebabkan oleh teknik penghirupan yang salah, kepatuhan yang buruk, penggunaan
SABA yang berlebihan, penyakit penyerta, pajanan lingkungan yang persisten, atau faktor psikososial.

Penting untuk membedakan antara asma berat dan asma yang tidak terkontrol, karena yang terakhir adalah alasan yang jauh lebih
umum untuk gejala dan eksaserbasi yang persisten, dan mungkin lebih mudah diperbaiki. Kotak 2-4 (hal.43 ) menunjukkan langkah awal
yang dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab umum asma yang tidak terkontrol. Rincian lebih lanjut diberikan dalam Bagian

AN
3E (hal.104 ) tentang investigasi dan pengelolaan asma yang sulit diobati dan berat, termasuk rujukan ke dokter pernapasan atau klinik

K
AR
asma berat jika memungkinkan, dan penggunaan pengobatan tambahan termasuk terapi biologis. Masalah paling umum yang perlu

B
disingkirkan sebelum membuat diagnosis asma berat adalah:

YE
• Teknik penghirupan yang buruk (hingga 80% pasien komunitas)99(Kotak 3-12, hal.89 )
EN
M
• kepatuhan minum obat yang buruk167.168(Kotak 3-13, hal.90 )
AU

•
AT

Diagnosis asma yang salah, dengan gejala akibat kondisi alternatif seperti obstruksi laring yang diinduksi, gagal
jantung, atau kurangnya kebugaran (Kotak 1-5, hal.27 )
N
LI

• Multimorbiditas seperti rinosinusitis, GERD, obesitas dan apnea tidur obstruktif101.169(Bab 3D, hal.94 )
YA
EN

• Paparan terus-menerus terhadap agen sensitisasi atau iritan di rumah atau lingkungan kerja.
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

42 2. Penilaian asma
 Kotak 2-4. Investigasi pasien dengan kontrol gejala yang buruk dan/atau eksaserbasi meskipun pengobatan

K AN
B AR
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M

Lihat Bab 3E (hal.104 ) untuk detail lebih lanjut tentang penilaian dan pengelolaan asma yang sulit diobati dan berat.
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

2. Penilaian asma 43
M
AT
ER
IH
AK
CI
PT
A
-J
AN
G
AN
M
EN
YA
LI
N
AT
AU
M
EN
YE
BA
RK
AN
 BAGIAN 1. DEWASA, REMAJA DAN ANAK 6
TAHUN KE ATAS

N A
RK
BA
YE
EN
Bagian 3.
M
AU
AT
N
LI
YA

Mengobati asma hingga

EN
M
AN

mengontrol gejala
G
AN
-J
A

dan meminimalkan risiko

PT
CI
AK
IH
ER
AT
M
 Bab ini dibagi menjadi lima bagian:
Bagian A. Prinsip umum penatalaksanaan asma (hal.46 )
Bagian B. Obat dan strategi untuk pengendalian gejala asma dan pengurangan risiko
• Obat-obatan, termasuk langkah-langkah pengobatan (hal.51 )

• Mengobati faktor risiko yang dapat dimodifikasi (hal.76 )

• Terapi dan strategi non-farmakologis (hal.76 ) Pendidikan manajemen

Bagian C. diri asma terpandu dan pelatihan keterampilan (hal.88 )
• Informasi, keterampilan menghirup, kepatuhan, rencana tindakan asma tertulis, pemantauan mandiri, tinjauan rutin
Bagian D. Mengelola asma dengan multimorbiditas dan pada populasi tertentu (hal.94 )
Bagian E. Asma yang sulit diobati dan parah pada orang dewasa dan remaja (termasuk pohon keputusan) (hal.104 )

Penatalaksanaan asma yang memburuk dan akut dijelaskan pada Bab 4 (hal.123 ).

BAGIAN A. PRINSIP UMUM PENANGANAN ASMA

N
POIN PENTING

A
RK
BA
Tujuan penatalaksanaan asma

YE
• Tujuan jangka panjang penatalaksanaan asma adalah untuk mencapai kontrol gejala yang baik, dan untuk meminimalkan risiko

EN
kematian terkait asma di masa depan, eksaserbasi, keterbatasan aliran udara persisten, dan efek samping pengobatan. Tujuan

M
pasien sendiri mengenai asma mereka dan pengobatannya juga harus diidentifikasi.
AU
AT
Kemitraan profesional pasien-kesehatan
N

•
LI

Penatalaksanaan asma yang efektif memerlukan kemitraan antara penderita asma (atau orang tua/pengasuh) dan penyedia
YA

layanan kesehatan mereka.

EN

• Pengajaran keterampilan komunikasi untuk penyedia layanan kesehatan dapat menyebabkan peningkatan kepuasan pasien, hasil kesehatan yang
M
AN

lebih baik, dan mengurangi penggunaan sumber daya kesehatan.

G

• 'Literasi kesehatan' pasien – yaitu, kemampuan pasien untuk memperoleh, memproses, dan memahami informasi
AN

kesehatan dasar untuk membuat keputusan kesehatan yang tepat – harus diperhitungkan.
-J
A

Membuat keputusan tentang pengobatan asma

PT
CI

• Pengobatan asma disesuaikan dalam siklus berkelanjutan penilaian, pengobatan, dan tinjauan respon pasien baik
AK

dalam kontrol gejala dan risiko masa depan (eksaserbasi dan efek samping), dan preferensi pasien.
IH

• Untuk keputusan tingkat populasi tentang pengobatan asma pada Langkah 1-4, pilihan 'disukai' mewakili pengobatan terbaik
ER

untuk sebagian besar pasien, berdasarkan bukti dari uji coba terkontrol secara acak, meta-analisis dan studi observasional
AT

tentang keamanan, kemanjuran dan efektivitas, dengan penekanan khusus pada beban gejala dan risiko eksaserbasi. Untuk
M

Langkah 1–5, ada rekomendasi tingkat populasi yang berbeda untuk kelompok usia yang berbeda (dewasa/remaja, anak 6–11
tahun, anak 5 tahun ke bawah). Pada Langkah 5, ada juga rekomendasi tingkat populasi yang berbeda tergantung pada
fenotipe inflamasi, Tipe 2 atau non-Tipe 2.

• Untuk masing-masing pasien, keputusan pengobatan juga harus mempertimbangkan karakteristik atau fenotip pasien yang
memprediksi kemungkinan respons pasien terhadap pengobatan, bersama dengan tujuan atau kekhawatiran pasien dan masalah
praktis (teknik penghirupan, kepatuhan, akses pengobatan, dan biaya untuk pasien).

46 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang

TUJUAN JANGKA PANJANG PENGELOLAAN ASMA

Tujuan jangka panjang penatalaksanaan asma dari perspektif klinis adalah:

• Untuk mencapai kontrol gejala yang baik dan mempertahankan tingkat aktivitas normal
• Untuk meminimalkan risiko kematian terkait asma, eksaserbasi, keterbatasan aliran udara yang persisten, dan efek samping.

Penting juga untuk mengetahui tujuan pasien sendiri mengenai asma mereka, karena ini mungkin berbeda dari tujuan medis konvensional.
Tujuan bersama untuk manajemen asma dapat dicapai dengan berbagai cara, dengan mempertimbangkan sistem perawatan kesehatan
yang berbeda, ketersediaan obat, dan preferensi budaya dan pribadi.

KEMITRAAN PENYEDIA PELAYANAN KESEHATAN PASIEN

Penatalaksanaan asma yang efektif membutuhkan pengembangan kemitraan antara penderita asma (atau orang tua/pengasuh) dan
penyedia layanan kesehatan.170Ini harus memungkinkan orang dengan asma untuk mendapatkan pengetahuan, kepercayaan diri dan
keterampilan untuk mengambil peran utama dalam pengelolaan asma mereka. Pendidikan manajemen diri mengurangi morbiditas asma
pada kedua orang dewasa171(Bukti A) dan anak-anak172(Bukti A).

N
Ada bukti yang muncul bahwa pengambilan keputusan bersama dikaitkan dengan hasil yang lebih baik.173Pasien harus didorong untuk berpartisipasi

A
RK
dalam pengambilan keputusan tentang pengobatan mereka, dan diberi kesempatan untuk mengungkapkan harapan dan kekhawatiran mereka.

BA
Kemitraan ini perlu bersifat individual untuk setiap pasien. Kesediaan dan kemampuan seseorang untuk terlibat dalam manajemen diri dapat

YE
bervariasi tergantung pada faktor-faktor seperti etnis, melek huruf, pemahaman konsep kesehatan (literasi kesehatan), berhitung, kepercayaan

EN
tentang asma dan pengobatan, keinginan untuk otonomi, dan sistem perawatan kesehatan.

M
Komunikasi yang baik AU
AT

Komunikasi yang baik oleh penyedia layanan kesehatan sangat penting sebagai dasar untuk hasil yang baik174-176(Bukti B). Mengajar penyedia layanan
N
LI

kesehatan untuk meningkatkan keterampilan komunikasi mereka (Kotak 3-1) dapat meningkatkan kepuasan pasien, hasil kesehatan yang lebih baik,
YA

dan mengurangi penggunaan sumber daya layanan kesehatan174-176tanpa memperpanjang waktu konsultasi.177Hal ini juga dapat meningkatkan
EN

kepatuhan pasien.177Melatih pasien untuk memberikan informasi dengan jelas, mencari informasi, dan mengecek pemahaman mereka terhadap
M
AN

informasi yang diberikan juga berhubungan dengan peningkatan kepatuhan terhadap anjuran pengobatan.177
G
AN

Kotak 3-1. Strategi komunikasi untuk penyedia layanan kesehatan

-J
A

Strategi kunci untuk memfasilitasi komunikasi yang baik175.176

PT
CI

• Sikap yang menyenangkan (keramahan, humor, dan perhatian)

AK

•
IH

Mengizinkan pasien untuk mengungkapkan tujuan, keyakinan, dan kekhawatiran mereka

•
ER

Empati, kepastian, dan penanganan yang cepat atas masalah apa pun
AT

• Memberi semangat dan pujian

M

• Memberikan informasi yang sesuai (dipersonalisasi).

• Memberikan umpan balik dan ulasan

Bagaimana mengurangi dampak literasi kesehatan yang rendah178

• Urutkan informasi dari yang paling penting hingga yang paling tidak penting.

• Bicaralah perlahan dan gunakan kata-kata sederhana (hindari bahasa medis, jika memungkinkan).

• Sederhanakan konsep numerik (misalnya, gunakan angka, bukan persentase).

• Instruksi bingkai secara efektif (gunakan anekdot ilustratif, gambar, gambar, tabel atau grafik).
• Konfirmasikan pemahaman dengan menggunakan metode 'teach-back' (minta pasien untuk mengulang instruksi).

• Mintalah orang kedua (misalnya perawat, anggota keluarga) untuk mengulang pesan utama.

• Perhatikan komunikasi nonverbal yang dilakukan pasien.

• Buat pasien merasa nyaman untuk mengajukan pertanyaan.

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 47

Literasi kesehatan dan asma

Ada peningkatan pengakuan dampak literasi kesehatan yang rendah pada hasil kesehatan, termasuk asma.178.179Literasi kesehatan berarti lebih dari
kemampuan untuk membaca: itu didefinisikan sebagai 'sejauh mana individu memiliki kapasitas untuk memperoleh, memproses dan memahami
informasi dan layanan kesehatan dasar untuk membuat keputusan kesehatan yang tepat'.178Literasi kesehatan yang rendah dikaitkan dengan
pengetahuan yang berkurang dan kontrol asma yang lebih buruk.180Dalam sebuah penelitian, kemampuan berhitung yang rendah di antara orang
tua dari anak-anak penderita asma dikaitkan dengan risiko eksaserbasi yang lebih tinggi.179Intervensi yang diadaptasi untuk perspektif budaya dan
etnis telah dikaitkan dengan peningkatan pengetahuan dan peningkatan yang signifikan dalam teknik penghirupan.181Strategi komunikasi yang
disarankan untuk mengurangi dampak rendahnya literasi kesehatan ditunjukkan pada Kotak 3-1.

MANAJEMEN ASMA BERBASIS KONTROL PRIBADI

Pengendalian asma memiliki dua domain: pengendalian gejala dan pengurangan risiko (lihat Kotak 2-2, hal.36 ). Dalam
penatalaksanaan asma berbasis kontrol, pengobatan farmakologis dan non-farmakologis disesuaikan dalam siklus berkelanjutan
yang melibatkan penilaian, pengobatan, dan peninjauan oleh personel yang terlatih secara tepat (Kotak 3-2). Hasil asma telah
terbukti membaik setelah pengenalan pedoman berbasis kontrol182.183atau alat praktis untuk implementasi strategi manajemen
berbasis kontrol.173.184Konsep penatalaksanaan berbasis kontrol juga didukung oleh desain sebagian besar uji coba obat terkontrol

A N
acak, dengan pasien yang diidentifikasi untuk perubahan dalam pengobatan asma berdasarkan fitur kontrol gejala yang buruk

RK
BA
dengan atau tanpa faktor risiko lain seperti fungsi paru rendah atau riwayat eksaserbasi. Sejak 2014, manajemen asma GINA tidak

YE
hanya berfokus pada pengendalian gejala asma, tetapi juga pada manajemen faktor risiko eksaserbasi pasien yang dapat

EN
dimodifikasi secara personal, hasil buruk dan komorbiditas lainnya, dan mempertimbangkan preferensi dan tujuan pasien.

M
AU
AT

Kotak 3-2. Siklus manajemen asma untuk perawatan asma yang dipersonalisasi
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

Bagi banyak pasien dalam perawatan primer, pengendalian gejala merupakan panduan yang baik untuk mengurangi risiko
eksaserbasi.185Ketika kortikosteroid inhalasi (ICS) diperkenalkan ke manajemen asma, perbaikan besar diamati pada kontrol gejala
dan fungsi paru-paru, dan eksaserbasi dan kematian terkait asma menurun.

Namun, dengan terapi asma lainnya (termasuk ICS-long-acting beta2-agonis [LABA]186.187) atau rejimen pengobatan yang berbeda
(seperti ICS-formoterol sesuai kebutuhan pada asma ringan188-191dan terapi pemeliharaan dan pereda ICS-formoterol192.193), dan
pada pasien dengan asma ringan atau berat, mungkin ada ketidaksesuaian antara respon untuk mengontrol gejala dan
eksaserbasi.

48 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang

 Secara khusus,pasien dengan asma yang tampaknya ringan dan sedikit atau gejala intermiten mungkin masih berisiko mengalami
eksaserbasi parah162(Kotak 2-2B, hal.36 ). Selain itu, beberapa pasien terus mengalami eksaserbasi meskipun gejalanya terkontrol dengan
baik, dan untuk pasien dengan gejala yang sedang berlangsung, efek samping dapat menjadi masalah jika dosis ICS terus ditingkatkan.

Oleh karena itu, dalam manajemen berbasis kontrol,keduanyadomain kontrol asma (kontrol gejala dan risiko masa depan – lihat
Kotak 2-2, hal.36 ) harus diperhitungkan saat memilih pengobatan asma dan meninjau responsnya.24,65

Strategi alternatif untuk menyesuaikan pengobatan asma

Beberapa strategi alternatif telah dievaluasi untuk menyesuaikan pengobatan asma:

• Pengobatan dipandu oleh jumlah eosinofil dahak: pada orang dewasa, pendekatan ini, jika dibandingkan dengan pengobatan
berbasis pedoman, mengarah pada penurunan risiko eksaserbasi dan tingkat kontrol gejala dan fungsi paru yang serupa.194
Manfaat terutama terlihat pada pasien dengan eksaserbasi yang sering dan asma berat.194Namun, hanya sejumlah pusat yang
memiliki akses rutin untuk analisis sputum yang diinduksi. Ada cukup data yang tersedia pada anak-anak untuk menilai
pendekatan ini.194

N
• Perawatan dipandu oleh konsentrasi fraksi oksida nitrat yang dihembuskan (FeNO):Dalam beberapa studi pengobatan yang

A
RK
dipandu FeNO, masalah dengan desain algoritma intervensi dan/atau kontrol membuat perbandingan dan kesimpulan

BA
menjadi sulit.195Hasil pengukuran FeNO pada satu titik waktu harus ditafsirkan dengan hati-hati (lihat hal.26 ).35.196Pada anak-

YE
anak dan dewasa muda dengan asma, pengobatan yang dipandu FeNO dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam

EN
jumlah pasien dengan eksaserbasi ≥1 (OR 0,67 [95% CI 0,51-0,90]) dan tingkat eksaserbasi (perbedaan rata-rata -0,27 [- 0,49

M
hingga -0,06] per tahun) dibandingkan dengan pengobatan berbasis pedoman197
AU
AT
(Bukti A); perbedaan serupa terlihat dalam perbandingan antara pengobatan yang dipandu FeNO dan algoritma berbasis non-pedoman.197
N

Namun, pada orang dewasa yang tidak merokok dengan asma, tidak ada penurunan yang signifikan dalam risiko eksaserbasi dan tingkat
LI

eksaserbasi yang diamati dengan pengobatan yang dipandu FeNO dibandingkan dengan pengobatan berbasis pedoman; perbedaan hanya
YA
EN

terlihat pada penelitian dengan pendekatan pembanding (non-tipikal) lainnya.198Tidak ada perbedaan signifikan yang terlihat pada gejala atau
M

dosis ICS dengan pengobatan yang dipandu FeNO dibandingkan dengan strategi lain.197.198
AN

Pengobatan yang dipandu sputum direkomendasikan untuk pasien dewasa dengan asma sedang atau berat yang dikelola di (atau dapat
G
AN

dirujuk ke) pusat yang berpengalaman dalam teknik ini.194.199(Bukti A). Pada anak-anak, pengobatan yang dipandu FeNO secara signifikan
-J

mengurangi tingkat eksaserbasi dibandingkan dengan pengobatan berbasis pedoman (Bukti A).197Namun, studi lebih lanjut diperlukan
A

untuk mengidentifikasi populasi yang paling mungkin mendapat manfaat dari panduan sputum194atau pengobatan yang dipandu FeNO,
PT
CI

197.198dan frekuensi optimal pemantauan FeNO.

AK

Ada kebutuhan untuk strategi de-eskalasi kortikosteroid berbasis bukti pada pasien asma. Dalam uji coba terkontrol secara acak
IH

(RCT) pasien yang memakai ICS-LABA dosis tinggi, strategi yang didasarkan pada gabungan biomarker Tipe 2 saja vs. algoritme
ER

berdasarkan ACQ-7 dan riwayat eksaserbasi baru-baru ini tidak dapat disimpulkan karena sebagian besar pasien tidak mengikuti
AT

rekomendasi untuk perubahan pengobatan.200Sampai bukti yang lebih pasti untuk strategi spesifik tersedia, GINA terus
M

merekomendasikan evaluasi klinis yang mencakup gejala yang dilaporkan pasien serta faktor risiko yang dapat dimodifikasi,
komorbiditas, dan preferensi pasien saat membuat keputusan pengobatan. Bukti lebih lanjut tentang peran biomarker dalam
keputusan tersebut di Langkah 1-4 diperlukan.

Memilih antara pilihan pengobatan asma

Pada setiap langkah pengobatan dalam manajemen asma, tersedia pilihan pengobatan yang berbeda, meskipun tidak memiliki kemanjuran yang
sama, dapat menjadi alternatif untuk mengendalikan asma. Pertimbangan yang berbeda berlaku untuk rekomendasi atau pilihan yang dibuat untuk
populasi luas dibandingkan dengan pasien individu (Kotak 3-3, hal.50 ), sebagai berikut:

• Pilihan pengobatan tingkat populasi: Pilihan pengobatan tingkat populasi sering diterapkan oleh badan seperti formularium
nasional atau organisasi perawatan terkelola. Rekomendasi tingkat populasi bertujuan untuk mewakili pilihan terbaik bagi
sebagian besar pasien dalam populasi tertentu. Pada setiap langkah pengobatan, obat 'pilihan' (pengontrol dan/atau pereda)
direkomendasikan yang memberikan rasio manfaat-ke-risiko terbaik untuk pengendalian gejala dan pengurangan risiko.
Pilihan pengontrol pilihan dan pereda pilihan didasarkan pada bukti dari studi efikasi

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 49

Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com

(studi yang sangat terkontrol pada populasi yang ditandai dengan baik) dan studi efektivitas (dari studi yang dikontrol secara
pragmatis, atau studi pada populasi yang lebih luas, atau data observasi yang kuat),201dengan fokus khusus pada gejala dan risiko
eksaserbasi. Keselamatan dan biaya relatif juga diperhitungkan. Di dalamLangkah 5, ada rekomendasi tingkat populasi yang
berbeda tergantung pada fenotipe inflamasi, Tipe 2 atau non-Tipe 2. Dalam GINA 2021, rekomendasi untuk orang dewasa dan
remaja telah diklarifikasi dalam gambar pengobatan (Kotak 3-5A, hal.61 ) dengan menunjukkan pilihan pengobatan dalam dua 'jalur'
berdasarkan pilihan pereda.Lagu 1, dengan ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan sebagai pereda, adalah pendekatan yang
lebih disukai untuk sebagian besar pasien, berdasarkan bukti risiko eksaserbasi yang lebih rendah secara keseluruhan dan kontrol
gejala yang serupa dibandingkan dengan perawatan diLagu 2di mana pereda adalah beta kerja pendek2agonis (SABA) (untuk lebih
jelasnya, lihat Bab 3B, hal.51 ).

• Pilihan obat tingkat pasien: Pilihan pada tingkat ini juga mempertimbangkan karakteristik atau fenotipe pasien yang dapat
memprediksi perbedaan penting secara klinis dalam respons mereka dibandingkan dengan pasien lain, bersama dengan
tujuan pasien dan masalah praktis (biaya, kemampuan menggunakan pengobatan dan kepatuhan).

Sejauh mana pengobatan asma dapat individual sesuai dengan karakteristik pasien atau fenotipe tergantung pada
sistem kesehatan, konteks klinis, besarnya potensi perbedaan hasil, biaya dan sumber daya yang tersedia. Saat ini,
sebagian besar bukti dan kegiatan penelitian tentang pengobatan individual difokuskan pada asma berat202.203(lihat

A N
Bab 3E, hal.104 ).

RK
BA
Kotak 3-3. Tingkat populasi versus keputusan tingkat pasien tentang pengobatan asma

YE
EN
Memilih antara pilihan pengobatan pada tingkat populasi

M
(misalnya formularium nasional, organisasi pemeliharaan kesehatan, pedoman nasional)
AU
AT

Obat yang 'disukai' pada setiap langkah adalah pengobatan terbaik untuk sebagian besar pasien, berdasarkan:
N
LI

•
YA

Kemanjuran
EN

• Efektivitas Terutama berdasarkan bukti tentang gejala dan eksaserbasi (dari uji coba
M

terkontrol secara acak, studi pragmatis, dan data observasi yang kuat)
•
AN

Keamanan
G

• Ketersediaan dan biaya pada tingkat populasi

AN

Untuk Langkah 1–5, ada rekomendasi tingkat populasi yang berbeda menurut kelompok usia (dewasa/
-J

remaja, anak-anak 6–11 tahun, anak-anak 5 tahun ke bawah). Pada Langkah 5, ada juga rekomendasi
A
PT

tingkat populasi yang berbeda tergantung pada fenotipe inflamasi, Tipe 2 atau non-Tipe 2.
CI
AK

Memilih antara opsi pengontrol untuk masing-masing pasien

IH
ER

Gunakan pengambilan keputusan bersama dengan pasien/orang tua/pengasuh untuk mendiskusikan hal-hal berikut:
AT
M

1.Perawatan yang disukai(seperti di atas) berdasarkan bukti untuk pengendalian gejala dan pengurangan risiko

2. Karakteristik atau fenotipe pasien

• Apakah pasien memiliki gambaran yang memprediksi perbedaan risiko atau respons pengobatan mereka di masa
depan dibandingkan dengan pasien lain (misalnya perokok; riwayat eksaserbasi, eosinofilia darah)?

• Apakah ada faktor risiko yang dapat dimodifikasi atau komorbiditas yang dapat mempengaruhi hasil?

3. Pandangan pasien

• Apa tujuan, keyakinan, dan kekhawatiran pasien tentang asma dan obat-obatan?

4. Masalah praktis
• Teknik inhaler – dapatkah pasien menggunakan inhaler dengan benar setelah latihan?

• Kepatuhan – seberapa sering pasien cenderung minum obat?

• Biaya untuk pasien – dapatkah pasien membayar obatnya?

50 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan

 BAGIAN B. PENGOBATAN DAN STRATEGI PENGENDALIAN GEJALA DAN PENGURANGAN RISIKO

POIN PENTING

• Demi keamanan, GINA tidak lagi merekomendasikan pengobatan asma pada orang dewasa dan remaja dengan SABA saja. Semua orang dewasa dan
remaja dengan asma harus menerima pengobatan pengontrol yang mengandung ICS untuk mengurangi risiko eksaserbasi serius dan untuk mengontrol
gejala. Pengontrol yang mengandung ICS dapat diberikan baik dengan pengobatan rutin setiap hari atau, pada asma ringan, dengan formoterol ICS sesuai
kebutuhan yang diminum kapan pun diperlukan untuk menghilangkan gejala.

Jalur pengobatan untuk orang dewasa dan remaja

• Untuk jelasnya, angka pengobatan untuk orang dewasa dan remaja kini menunjukkan dua 'jalur', berdasarkan pilihan pereda.
Perawatan dapat dinaikkan atau diturunkan dalam jalur menggunakan pereda yang sama di setiap langkah, atau perawatan dapat
dialihkan di antara jalur, sesuai dengan kebutuhan masing-masing pasien.

• Lagu 1, di mana peredanya adalah ICS-formoterol dosis rendah, adalah pendekatan pilihan yang direkomendasikan oleh GINA. Ketika seorang pasien pada
setiap tahap memiliki gejala asma, mereka menggunakan ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan untuk meredakan gejala. Di dalam
Langkah 3–5, mereka juga mengonsumsi ICS-formoterol sebagai pengobatan rutin harian. Pendekatan ini lebih disukai karena
mengurangi risiko eksaserbasi parah dibandingkan dengan menggunakan pereda SABA, dengan kontrol gejala serupa.

A N
RK
• Lagu 2, di mana pereda adalah SABA, merupakan alternatif jika Track 1 tidak memungkinkan, atau jika pasien stabil, dengan kepatuhan yang baik

BA
dan tidak ada eksaserbasi dalam setahun terakhir pada terapi mereka saat ini. Pada Langkah 1, pasien mengambil SABA dan ICS dosis rendah

YE
bersama-sama untuk menghilangkan gejala (dalam kombinasi, atau dengan ICS yang diambil tepat setelah SABA). Pada Langkah 2–5, pereda

EN
adalah SABA. Sebelum mempertimbangkan pereda SABA, pertimbangkan apakah pasien cenderung patuh dengan terapi pengontrol yang

M
mengandung ICS, karena jika tidak, mereka akan berisiko lebih tinggi mengalami eksaserbasi.
AU
AT
Langkah 1 dan 2
N

• Pada orang dewasa dan remaja dengan asma ringan, pengobatan dengan ICS-formoterol dosis rendah yang hanya diperlukan
LI
YA

mengurangi risiko eksaserbasi parah sekitar dua pertiga dibandingkan dengan pengobatan hanya SABA, dan tidak kalah dengan ICS
EN

dosis rendah harian untuk asma berat. eksaserbasi, tanpa perbedaan penting secara klinis dalam kontrol gejala. Risiko kunjungan gawat
M

darurat dan rawat inap berkurang dengan ICS-formoterol sesuai kebutuhan dibandingkan dengan ICS harian. Pada pasien yang
AN

sebelumnya menggunakan SABA saja, ICS-formoterol sesuai kebutuhan secara signifikan mengurangi risiko eksaserbasi parah
G
AN

dibandingkan dengan ICS harian.

-J

• Pengobatan dengan ICS dosis rendah harian reguler, dengan SABA sesuai kebutuhan, sangat efektif dalam mengurangi gejala asma
A
PT

dan mengurangi risiko eksaserbasi terkait asma, rawat inap, dan kematian. Namun, kepatuhan dengan ICS di masyarakat buruk,
CI

meninggalkan pasien yang menggunakan SABA sendirian dan meningkatkan risiko eksaserbasi.
AK

Melangkah jika asma tetap tidak terkontrol meskipun kepatuhan dan teknik penghirupan yang baik
IH

•
ER

Sebelum mempertimbangkan langkah apa pun,pertama-tama konfirmasikan bahwa gejalanya disebabkan oleh asma dan identifikasi
AT

serta atasi masalah umumseperti teknik inhaler, kepatuhan, paparan alergen dan multimorbiditas; memberikan edukasi pasien.
M

• Untuk orang dewasa dan remaja, pengobatan Langkah 3 yang lebih disukai adalah ICS-formoterol dosis rendah sebagai terapi pemeliharaan dan pereda
(MART). Hal ini mengurangi risiko eksaserbasi parah dibandingkan dengan pengontrol ICS-LABA pemeliharaan ditambah SABA sesuai kebutuhan, dengan
kontrol gejala yang serupa atau lebih baik. Jika diperlukan, dosis pemeliharaan ICS-formoterol dapat ditingkatkan menjadi sedang (yaitu Langkah 4). MART
juga merupakan pilihan pengobatan yang lebih disukai untuk anak-anak berusia 6-11 tahun.

• Pilihan Langkah 3 lainnya untuk orang dewasa, remaja dan anak-anak termasuk pemeliharaan ICS-LABA ditambah SABA sesuai kebutuhan atau, untuk
anak-anak 6-11 tahun, ICS dosis sedang ditambah SABA sesuai kebutuhan.

• Untuk anak-anak, coba opsi pengontrol lain pada langkah yang sama sebelum meningkatkan.

• ICS-formoterol tidak boleh digunakan sebagai pereda untuk pasien yang menggunakan perawatan pemeliharaan ICS-LABA yang berbeda,
karena bukti klinis untuk keamanan dan kemanjuran masih kurang.

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan 51

 Melangkah turun untuk menemukan dosis efektif minimum

• Setelah kontrol asma yang baik telah tercapai dan dipertahankan selama 2-3 bulan, pertimbangkan untuk mundur secara bertahap
untuk menemukan pengobatan terendah bagi pasien yang mengontrol gejala dan eksaserbasi.

• Berikan pasien rencana tindakan asma tertulis, pantau dengan cermat, dan jadwalkan kunjungan tindak lanjut.

• Jangan menarik ICS sepenuhnya kecuali diperlukan sementara untuk memastikan diagnosis asma. Untuk
semua pasien asma, berikan pendidikan dan pelatihan asma dalam keterampilan penting
• Berikan pelatihan keterampilan penghirupan: ini penting agar pengobatan menjadi efektif, tetapi tekniknya sering salah

• Dorong kepatuhan dengan pengobatan pengontrol, bahkan ketika gejalanya jarang terjadi.
• Memberikan pelatihan manajemen diri asma (pemantauan sendiri gejala dan/atau PEF, rencana tindakan asma tertulis dan
tinjauan medis reguler) untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko eksaserbasi.

Untuk pasien dengan satu atau lebih faktor risiko eksaserbasi

• Meresepkan obat yang mengandung ICS, sebaiknya dari opsi Track 1, yaitu dengan formoterol ICS sesuai kebutuhan sebagai pereda; memberikan
rencana tindakan asma tertulis; dan mengatur peninjauan lebih sering daripada untuk pasien berisiko rendah.

N
•

A
Identifikasi dan atasi faktor risiko yang dapat diubah (misalnya merokok, fungsi paru rendah, penggunaan SABA berlebihan).

RK
• Pertimbangkan strategi dan intervensi non-farmakologis untuk membantu pengendalian gejala dan pengurangan risiko,

BA
(misalnya saran berhenti merokok, latihan pernapasan, beberapa strategi penghindaran).

YE
EN
Asma yang sulit diobati dan berat(lihat bagian 3E, hal.104 )

M
•
AU
Pasien dengan kontrol gejala yang buruk dan/atau eksaserbasi meskipun pengobatan ICS-LABA dosis sedang atau tinggi harus dinilai
AT
untuk faktor yang berkontribusi, dan pengobatan asma dioptimalkan.
N

• Jika masalah berlanjut atau diagnosis tidak pasti, rujuk ke pusat spesialis untuk penilaian fenotipik dan
LI

pertimbangan terapi tambahan termasuk biologik.

YA
EN

Untuk semua pasien, gunakan penilaian profesional Anda sendiri, dan selalu periksa kelayakan lokal dan kriteria pembayar
M
AN

OBAT ASMA
G
AN
-J

Kategori obat asma

A
PT

Bila dibandingkan dengan obat yang digunakan untuk penyakit kronis lainnya, sebagian besar obat yang digunakan untuk
CI

pengobatan asma memiliki rasio terapeutik yang sangat menguntungkan (Lampiran Bab 5). Pilihan farmakologis untuk pengobatan
AK

asma jangka panjang terbagi dalam tiga kategori utama berikut:

IH
ER

• Obat pengontrol: obat ini mengandung ICS dan digunakan untuk mengurangi peradangan saluran napas, mengontrol
AT

gejala, dan mengurangi risiko di masa depan seperti eksaserbasi dan penurunan fungsi paru terkait.122Pada pasien dengan
M

asma ringan, pengobatan pengontrol dapat diberikan melalui ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan, yang diminum
saat gejala muncul dan sebelum berolahraga. Dosis dan rejimen obat pengontrol harus dioptimalkan untuk meminimalkan
risiko efek samping obat, termasuk risiko membutuhkan kortikosteroid oral (OCS).

• Obat pereda: ini diberikan kepada semua pasien untuk menghilangkan gejala terobosan yang diperlukan, termasuk selama asma
yang memburuk atau eksaserbasi. Mereka juga direkomendasikan untuk pencegahan jangka pendek dari exerciseinduced
bronchoconstriction (EIB). Pereda dibagi menjadi ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan (pereda pilihan, tetapi tidak jika
pengontrol pemeliharaan mengandung ICS-LABA yang berbeda), atau SABA sesuai kebutuhan. Penggunaan SABA yang berlebihan
(misalnya mengeluarkan tiga atau lebih tabung 200 dosis dalam setahun, sesuai dengan penggunaan rata-rata lebih dari setiap hari)
meningkatkan risiko eksaserbasi asma.123,71Mengurangi dan, idealnya, menghilangkan kebutuhan pereda SABA merupakan tujuan
penting dalam penatalaksanaan asma dan ukuran keberhasilan pengobatan asma.

52 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan

 • Terapi tambahan untuk pasien dengan asma berat(Bagian 3E, hal.104 ): ini dapat dipertimbangkan ketika pasien memiliki gejala
persisten dan/atau eksaserbasi meskipun pengobatan dioptimalkan dengan obat pengontrol dosis tinggi (biasanya ICS dosis tinggi
ditambah LABA) dan pengobatan faktor risiko yang dapat dimodifikasi (lihat Kotak 3-8, hal.76 ).

Perlakuan kontroler awal

Untuk hasil terbaik, pengobatan pengontrol yang mengandung ICS harus dimulai sesegera mungkin setelah diagnosis asma
dibuat, karena bukti menunjukkan bahwa:
• Inisiasi dini ICS dosis rendah pada pasien asma mengarah pada peningkatan fungsi paru yang lebih besar daripada jika gejala
telah ada selama lebih dari 2-4 tahun.204.205Satu studi menunjukkan bahwa setelah waktu ini, dosis ICS yang lebih tinggi
diperlukan, dan fungsi paru-paru yang lebih rendah tercapai.206
• Pasien yang tidak menggunakan ICS yang mengalami eksaserbasi parah memiliki penurunan fungsi paru jangka panjang yang lebih besar daripada
mereka yang menggunakan ICS.122

• Untuk pasien dengan asma akibat kerja, penghilangan dini dari paparan agen sensitisasi dan pengobatan
pengontrol dini meningkatkan kemungkinan penyelesaian gejala, dan peningkatan fungsi paru-paru dan
hiperresponsif saluran napas.44,45
• Memulai pengobatan dengan SABA sendiri mendorong pasien untuk menganggapnya sebagai pengobatan asma

A N
utama mereka, dan meningkatkan risiko ketidakpatuhan saat ICS harian diresepkan.

RK
BA
Opsi yang direkomendasikan untuk pengobatan pengontrol awal pada orang dewasa dan remaja, berdasarkan bukti (jika tersedia) dan

YE
konsensus, tercantum dalam Kotak 3-4A (hal.55 ) dan ditunjukkan pada Kotak 3-4B (hal.56 ). Sumber daya yang sesuai untuk anak-anak 6–

EN
11 tahun ada di hal.58 dan hal.59 . Tanggapan pasien harus ditinjau, dan pengobatan dihentikan setelah kontrol yang baik tercapai.

M
Rekomendasi untuk pendekatan bertahap untuk pengobatan berkelanjutan dapat ditemukan di Kotak 3-5 (hal.61 ).
AU
AT
Apakah FeNO membantu dalam memutuskan apakah akan memulai ICS?
N
LI

Dalam penelitian yang terutama terbatas pada pasien yang tidak merokok, FeNO >50 bagian per miliar (ppb) telah dikaitkan dengan
YA

respons jangka pendek yang baik terhadap ICS.196.207Namun, penelitian ini tidak meneliti risiko eksaserbasi jangka panjang. Oleh
EN

karena itu, bukti tersebut tidak berarti aman sehubungan dengan eksaserbasi untuk menahan ICS pada pasien dengan FeNO awal
M

yang rendah. Baru-baru ini, dalam dua studi 12 bulan pada asma ringan, eksaserbasi parah berkurang dengan ICSformoterol sesuai
AN

kebutuhan versus SABA sesuai kebutuhan dan versus ICS pemeliharaan, terlepas dari karakteristik inflamasi awal termasuk FeNO.
G
AN

190.191
-J
A

Akibatnya, pada pasien dengan diagnosis atau dugaan diagnosis asma, pengukuran FeNO dapat mendukung keputusan untuk memulai ICS, tetapi
PT

tidak dapat digunakan untuk memutuskan pengobatan dengan ICS. Berdasarkan bukti masa lalu dan saat ini, GINA merekomendasikan
CI

pengobatan dengan ICS dosis rendah setiap hari atau ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan untuk semua pasien dengan asma ringan,
AK
IH

untuk mengurangi risiko eksaserbasi serius.188-190.208.209

ER
AT

Pendekatan yang dipersonalisasi untuk menyesuaikan pengobatan asma pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak berusia 6-11 tahun
M

Setelah pengobatan asma dimulai (Kotak 3-4A-D), keputusan pengobatan berkelanjutan didasarkan pada siklus penilaian yang
dipersonalisasi, penyesuaian pengobatan, dan tinjauan respons. Untuk setiap pasien, selain pengobatan faktor risiko yang dapat
dimodifikasi, obat pengontrol dapat disesuaikan naik atau turun dalam pendekatan bertahap (Kotak 3-5A-B) untuk mencapai kontrol gejala
yang baik dan meminimalkan risiko eksaserbasi, pembatasan aliran udara persisten, dan pengobatan di masa mendatang. efek samping.
Setelah kontrol asma yang baik dipertahankan selama 2-3 bulan, pengobatan dapat diturunkan untuk menemukan pengobatan efektif
minimum bagi pasien (Kotak 3-7, hal.75 ).

Latar belakang etnis dan ras orang mungkin terkait dengan tanggapan yang berbeda terhadap pengobatan. Ini belum tentu terkait
dengan perbedaan genetik.210Para kontributor cenderung multifaktorial, termasuk perbedaan paparan, ketidakberuntungan sosial,
pola makan dan perilaku pencarian kesehatan.

Jika pasien mengalami gejala dan/atau eksaserbasi yang tidak terkontrol meskipun telah menjalani pengobatan pengontrol selama 2-3 bulan,
nilai dan perbaiki masalah umum berikutsebelum mempertimbangkan langkah apapun dalam pengobatan:

• Teknik inhaler yang salah

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan 53

 • Kepatuhan yang buruk

• Paparan terus-menerus di rumah/kantor terhadap agen seperti alergen, asap tembakau, polusi udara di dalam atau di luar ruangan,
atau obat-obatan seperti beta-blocker atau (pada beberapa pasien) obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)
• Komorbiditas yang dapat menyebabkan gejala pernapasan dan kualitas hidup yang buruk
• Diagnosis salah.

TRACK PENGOBATAN ASMA UNTUK DEWASA DAN REMAJA

Dalam gambar pengobatan utama untuk orang dewasa dan remaja (Kotak 3-5A, hal.61 ), pilihan untuk pengobatan berkelanjutan ditampilkan sebagai
dua 'jalur' pengobatan, dengan perbedaan utama adalah pengobatan yang digunakan untuk meredakan gejala: ICS-formoterol dosis rendah sesuai
kebutuhan di Jalur 1 (lebih disukai), dan SABA sesuai kebutuhan di Jalur 2.

Alasan untuk menunjukkan pengobatan dalam dua jalur adalah, pertama, untuk menunjukkan kepada dokter bagaimana pengobatan dapat ditingkatkan dan
diturunkan menggunakan pereda yang sama pada setiap langkah, dan kedua, untuk menunjukkan bahwa SABA adalah pereda yang tepat untuk pasien yang
diresepkan ICS-non-formoterol. - Perawatan pemeliharaan LABA.

Lagu 1:Peredanya adalah ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan.Ini adalah pendekatan pilihan yang direkomendasikan oleh GINA untuk

N
orang dewasa dan remaja, karena menggunakan ICS-formoterol dosis rendah sebagai pereda (kadang disebut 'pereda anti-inflamasi' atau AIR)

A
RK
mengurangi risiko eksaserbasi parah dibandingkan dengan rejimen dengan SABA sebagai pereda, dengan efek serupa. pengendalian gejala.

BA
YE
•

EN
Dengan pendekatan ini, ketika seorang pasien pada setiap langkah pengobatan memiliki gejala asma, mereka menggunakan ICSformoterol

M
dosis rendah dalam satu inhaler untuk menghilangkan gejala dan memberikan terapi anti-inflamasi mereka.

• AU
Pada Langkah 3–5, pasien juga menggunakan ICS-formoterol sebagai pengobatan pengontrol harian mereka; bersama-sama, ini
AT
disebut 'terapi pemeliharaan dan pereda' atau 'MART'.
N
LI
YA

Lagu 2:Peredanya adalah SABA sesuai kebutuhan.Ini merupakan pendekatan alternatif jika Track 1 tidak memungkinkan, atau jika
EN

asma pasien stabil dengan kepatuhan yang baik dan tidak ada eksaserbasi pada terapi mereka saat ini. Namun, sebelum meresepkan
M

rejimen dengan pereda SABA, pertimbangkan apakah pasien cenderung patuh dengan terapi pengontrol yang mengandung ICS, karena
AN

jika tidak, mereka akan berisiko lebih tinggi mengalami eksaserbasi.

G
AN

• Pada Langkah 1, pasien mengambil SABA dan ICS dosis rendah bersama-sama untuk menghilangkan gejala ketika gejala muncul (dalam
-J

kombinasi inhaler, atau dengan ICS yang diambil tepat setelah SABA).
A
PT

• Pada Langkah 2–5, SABA (sendiri) digunakan untuk meredakan gejala, dan pasien mengonsumsi obat pengontrol yang
CI

mengandung ICS secara teratur setiap hari.

AK
IH

Selama pengobatan berlangsung, pengobatan dapat ditingkatkan atau diturunkan di sepanjang satu jalur, menggunakan pereda yang sama di
ER

setiap langkah, atau dapat dialihkan di antara jalur, sesuai dengan kebutuhan dan preferensi masing-masing pasien.
AT
M

Sebelum melangkah, periksa masalah umum seperti teknik penghirupan yang salah, kepatuhan yang buruk, dan
paparan lingkungan, dan konfirmasikan bahwa gejalanya disebabkan oleh asma (Kotak 2-4, hal.43 ).

Di bawah dua jalur pengobatan untuk orang dewasa dan remaja terdapat beberapa opsi pengontrol tambahan, yang memiliki
indikasi terbatas, atau yang memiliki sedikit bukti untuk keamanan dan/atau kemanjurannya, dibandingkan dengan pengobatan di
Jalur 1 dan 2.

54 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan

 Kotak 3-4A. Pengobatan asma awal - opsi yang direkomendasikan untuk orang dewasa dan remaja

Menyajikan gejala Pengobatan AWAL yang diutamakan Alternatif pengobatan AWAL

(Lacak 1) (Lacak 2)

Gejala asma yang jarang, misalnya ICSformoterol dosis rendah ICS dosis rendah diminum setiap kali SABA
kurang dari dua kali sebulan dan tidak sesuai kebutuhan(Bukti B) digunakan, dalam kombinasi atau inhaler
ada faktor risiko eksaserbasi, termasuk terpisah (Bukti B)
tidak ada eksaserbasi dalam 12 bulan
terakhir (Kotak 2-2B, hal.36 )

Gejala asma atau perlu obat pereda ICSformoterol dosis rendah ICS dosis rendah dengan SABA sesuai kebutuhan
dua kali sebulan atau lebih sesuai kebutuhan(Bukti A) (Bukti A). Sebelum memilih opsi ini, pertimbangkan
kemungkinan kepatuhan dengan ICS harian.

Gejala asma yang mengganggu hampir Terapi pemeliharaan dan pereda ICS-LABA dosis rendah dengan SABA sesuai
setiap hari (misalnya 4–5 hari/minggu); ICS-formoterol dosis rendah (Bukti kebutuhan(Bukti A), ATAU

A N
atau terbangun karena asma seminggu A) ICS dosis sedang dengan SABA sesuai kebutuhan

RK
sekali atau lebih, terutama jika ada faktor (Bukti A). Pertimbangkan kemungkinan kepatuhan

BA
risiko (Kotak 2-2B, hal.36 )

YE
dengan pengontrol harian.

EN
Presentasi asma awal adalah dengan Terapi pemeliharaan dan pereda ICS-LABA dosis sedang atau tinggi (Bukti D) dengan

M
ICS-formoterol dosis sedang (Bukti
AU
asma yang sangat tidak terkontrol, SABA sesuai kebutuhan. Pertimbangkan
D). Kursus singkat kortikosteroid oral
AT
atau dengan eksaserbasi akut kemungkinan kepatuhan dengan pengontrol harian.
mungkin juga diperlukan.
N

Kursus singkat kortikosteroid oral mungkin juga

LI

diperlukan. ICS dosis tinggi dengan SABA sesuai

YA

kebutuhan adalah pilihan lain (Bukti A) tetapi

EN
M

kepatuhannya buruk dibandingkan dengan

AN

kombinasi ICS-LABA.
G

Sebelum memulai perawatan pengontrol awal

AN
-J

• Rekam bukti untuk diagnosis asma.

A
PT

• Catat tingkat kontrol gejala dan faktor risiko pasien, termasuk fungsi paru (Kotak 2-2, hal.36 ).
CI
AK

• Pertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi pilihan antara pilihan pengobatan yang tersedia (Kotak 3-3, hal.50 ), termasuk
IH

kemungkinan kepatuhan dengan pengontrol harian, terutama jika peredanya adalah SABA.
ER

• Pastikan pasien dapat menggunakan inhaler dengan benar.

AT

•
M

Jadwalkan janji temu untuk kunjungan tindak lanjut.

Setelah memulai pengobatan pengontrol awal

• Tinjau respons pasien (Kotak 2-2, hal.36 ) setelah 2-3 bulan, atau lebih awal tergantung pada urgensi klinis.
• Lihat Kotak 3-5 (hal.61 ) untuk rekomendasi perawatan berkelanjutan dan masalah manajemen kunci lainnya.
• Periksa kepatuhan dan teknik inhaler sesering mungkin.
• Step down treatment setelah kontrol yang baik dipertahankan selama 3 bulan (Kotak 3-7, hal.75 ).

ICS: kortikosteroid inhalasi; LABA: beta kerja panjang2-agonis; SABA: beta kerja pendek2-agonis.
Tabel ini didasarkan pada bukti dari studi dan konsensus yang tersedia, termasuk pertimbangan biaya dan kemungkinan kepatuhan dengan terapi pengontrol. Lihat juga
Kotak 3-4B (hal.56 ) untuk mulai dari mana angka pengobatan utama untuk orang dewasa dan remaja. Lihat Kotak 3-6, hal.63 untuk dosis ICS rendah, sedang dan tinggi
untuk orang dewasa dan remaja.

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan 55

Kotak 3-4Bi. Memilih pengobatan pengontrol awal pada orang dewasa dan remaja dengan diagnosis asma (V1)

N
R KA
BA
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

ICS: kortikosteroid inhalasi; LABA: beta kerja panjang2-agonis; LAMA: antagonis muskarinik kerja lama; MART: terapi pemeliharaan dan pereda dengan ICS-formoterol; OCS: kortikosteroid oral; SABA: shortacting beta2
-agonis.Lihat Kotak 3-6, hal.63 untuk dosis ICS rendah, sedang dan tinggi untuk orang dewasa dan remaja.

56 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan

 Kotak 3-4Bii. Memilih pengobatan pengontrol awal pada orang dewasa dan remaja dengan diagnosis asma (V2)

N
R KA
BA
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

ICS: kortikosteroid inhalasi; LABA: beta kerja panjang2-agonis; MART: terapi pemeliharaan dan pereda dengan ICS-formoterol; OCS: kortikosteroid oral; SABA: beta kerja pendek2-agonis Lihat Kotak 3-6, hal.63
untuk dosis ICS rendah, sedang dan tinggi untuk orang dewasa dan remaja.

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan 57

 Kotak 3-4C. Pengobatan asma awal - opsi yang direkomendasikan untuk anak usia 6-11 tahun

Menyajikan gejala Pengobatan AWAL yang diutamakan

Gejala asma yang jarang, misalnya kurang SABA sesuai kebutuhan

dari dua kali sebulan dan tidak ada faktor Pilihan lain termasuk mengambil ICS setiap kali SABA diambil, dalam kombinasi
risiko eksaserbasi (Kotak 2-2B, hal.36 ) atau inhaler terpisah.

Gejala asma atau perlu obat pereda dua kali ICS dosis rendah dengan SABA sesuai kebutuhan(Bukti A), atau
sebulan atau lebih, tetapi kurang dari sehari Pilihan lain termasuk LTRA harian (kurang efektif dibandingkan ICS, Bukti A), atau mengambil
ICS setiap kali SABA diambil dalam kombinasi atau inhaler terpisah (Bukti B). Pertimbangkan
kemungkinan kepatuhan dengan pengontrol jika pereda adalah SABA.

Gejala asma yang mengganggu hampir setiap ICS-LABA dosis rendah dengan SABA sesuai kebutuhan(Bukti A), ATAU
hari (misalnya 4–5 hari/minggu); atau ICS dosis sedang dengan SABA sesuai kebutuhan(Bukti A), ATAU
terbangun karena asma seminggu sekali atau
Pemeliharaan dan pereda ICS-formoterol dosis sangat rendah(Bukti B)

A N
lebih, terutama jika ada faktor risiko (Kotak

RK
Pilihan lain termasuk ICS dosis rendah dengan LTRA harian, dengan SABA sesuai kebutuhan.
2-2B)

BA
YE
Presentasi asma awal adalah dengan asma Mulai pengobatan pengontrol reguler dengan ICS-LABA dosis sedang dengan SABA sesuai

EN
yang sangat tidak terkontrol, atau dengan kebutuhan atau pemeliharaan dan pereda ICS-formoterol dosis rendah (MART). Kursus OCS

M
eksaserbasi akut singkat mungkin juga diperlukan.
AU
AT
Sebelum memulai perawatan pengontrol awal
N
LI

• Rekam bukti untuk diagnosis asma, jika memungkinkan.

YA
EN

• Catat tingkat pengendalian gejala dan faktor risiko anak, termasuk fungsi paru (Kotak 2-2, hal.36 , Kotak 2-3, hal.37 ).
M

• Pertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi pilihan antara pilihan pengobatan yang tersedia (Kotak 3-3, hal.50 ).
AN

• Pastikan anak dapat menggunakan inhaler dengan benar.

G
AN

• Jadwalkan janji temu untuk kunjungan tindak lanjut.

-J
A

Setelah memulai pengobatan pengontrol awal

PT
CI

• Tinjau tanggapan anak (Kotak 2-2, hal.36 ) setelah 2-3 bulan, atau lebih awal tergantung pada urgensi klinis.
AK
IH

• Lihat Kotak 3-5B (hal.62 ) untuk rekomendasi perawatan berkelanjutan dan masalah manajemen kunci lainnya.
ER

• Step down treatment setelah kontrol yang baik dipertahankan selama 3 bulan (Kotak 3-7, hal.75 ).
AT
M

ICS: kortikosteroid inhalasi; LABA: beta kerja panjang2-agonis; LTRA: antagonis reseptor leukotrien; OCS: kortikosteroid oral; SABA: beta kerja
pendek2-agonis.

Tabel ini didasarkan pada bukti dari studi dan konsensus yang tersedia, termasuk pertimbangan biaya. Lihat juga Kotak 3-4D (hal.59 ) untuk mulai dari mana angka
pengobatan utama untuk anak-anak 6-11 tahun. Lihat Kotak 3-6, hal.63 untuk dosis ICS rendah, sedang dan tinggi pada anak-anak.

58 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan

Kotak 3-4Di. Memilih pengobatan pengontrol awal pada anak usia 6-11 tahun dengan diagnosis asma (V1)

N
R KA
BA
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

BUD-BENTUK: budesonide-formoterol; ICS: kortikosteroid inhalasi; LABA: beta kerja panjang2-agonis; LTRA: antagonis reseptor leukotrien; MART: terapi pemeliharaan dan pereda dengan ICS-formoterol; OCS: kortikosteroid
oral; SABA: beta kerja pendek2-agonis. Lihat Kotak 3-6, hal.63 untuk dosis ICS rendah, sedang dan tinggi pada anak-anak.

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan 59

Kotak 3-4Dii. Memilih pengobatan pengontrol awal pada anak usia 6-11 tahun dengan diagnosis asma (V2)

N
R KA
BA
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

BUD-BENTUK: budesonide-formoterol; ICS: kortikosteroid inhalasi; LABA: beta kerja panjang2-agonis; MART: terapi pemeliharaan dan pereda dengan ICS-formoterol; OCS: kortikosteroid oral; SABA: beta kerja pendek2-agonis. Lihat Kotak 3-6,
hal.63 untuk dosis ICS rendah, sedang dan tinggi pada anak-anak.

60 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan

Kotak 3-5A. Manajemen yang dipersonalisasi untuk orang dewasa dan remaja untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang

N
R KA
BA
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

HDM: tungau debu rumah; ICS: kortikosteroid inhalasi; LABA: beta kerja panjang2-agonis; LAMA: antagonis muskarinik kerja lama; LTRA: antagonis reseptor leukotrien; OCS: kortikosteroid oral; SABA: shortacting beta2
-agonis; SLIT: imunoterapi sublingual. Untuk rekomendasi tentangawalpengobatan asma pada orang dewasa dan remaja, lihat Kotak 3-4A (hal.55 ) dan 3-4B (hal.56 ).Lihat Kotak 3-6, hal.63 untuk dosis ICS rendah, sedang
dan tinggi untuk orang dewasa dan remaja.

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan 61

Kotak 3-5B. Manajemen yang dipersonalisasi untuk anak-anak 6-11 tahun untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan

N
R KA
BA
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

BUD-BENTUK: budesonide-formoterol; ICS: kortikosteroid inhalasi; LABA: beta kerja panjang2-agonis; LTRA: antagonis reseptor leukotrien; MART: terapi pemeliharaan dan pereda dengan ICS-formoterol; OCS: kortikosteroid
oral; SABA: beta kerja pendek2-agonis. Untukawalpengobatan asma pada anak usia 6-11 tahun, lihat Kotak 3-4C (hal.58 ) dan Kotak 3-4D (hal.59 ) Lihat Kotak 3-6, hal.63 untuk dosis ICS rendah, sedang dan tinggi pada anak-
anak.

62 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan

 Kotak 3-6. Kortikosteroid inhalasi dosis harian rendah, sedang, dan tinggi (terpisah atau dengan LABA)

Ini bukan tabel kesetaraan, tetapi sebaliknya, menyarankan total dosis harian untuk opsi ICS dosis 'rendah', 'sedang' dan 'tinggi'
untuk dewasa/remaja (Kotak 3-5A, hal.61) dan anak-anak 6–11 tahun (Kotak 3-5B, hal.62) , berdasarkan informasi produk. Hanya sedikit
data yang tersedia untuk potensi komparatif, jaditabel ini TIDAK menyiratkan kesetaraan potensi. Dosis mungkin berbeda di setiap
negara, tergantung pada produk lokal, label peraturan dan pedoman klinis atau, untuk satu produk, dengan penambahan LAMA ke ICS-
LABA.211

ICS dosis rendahmemberikan sebagian besar manfaat klinis ICS untuk sebagian besar pasien asma. Namun, respons ICS bervariasi antar pasien,
sehingga beberapa pasien mungkin memerlukannyaICS dosis sedangjika asma mereka tidak terkontrol, atau mereka mengalami eksaserbasi
berkelanjutan, meskipun kepatuhan yang baik dan teknik yang benar dengan ICS dosis rendah (dengan atau tanpa LABA).ICS dosis tinggi(dalam
kombinasi dengan LABA atau secara terpisah) dibutuhkan oleh sangat sedikit pasien, dan penggunaan jangka panjangnya dikaitkan dengan
peningkatan risiko efek samping lokal dan sistemik, yang harus diimbangi dengan potensi manfaatnya.

Dosis harian dalam tabel ini ditampilkan sebagai dosis terukur. Lihat informasi produk untuk dosis yang dikirim.

N
Dewasa dan remaja (12 tahun ke atas)

A
RK
Total dosis ICS harian (mcg) – lihat catatan di atas

BA
Kortikosteroid inhalasi
Medium Tinggi

YE
Rendah

EN
Beclometasone dipropionate (pMDI, partikel standar, HFA) 200-500 > 500-1000 > 1000

M
Beklometason dipropionat (DPI atau pMDI, partikel ekstra halus,
HFA) AU 100–200 > 200–400 > 400
AT

Budesonide (DPI, atau pMDI, partikel standar, HFA) 200–400 > 400–800 > 800
N
LI

Ciclesonide (pMDI, partikel ekstra halus, HFA) 80–160 > 160–320 > 320
YA
EN

Flutikason furoat (DPI) 100 200

M

Flutikason propionat (DPI) 100–250 > 250–500 > 500

AN

Flutikason propionat (pMDI, partikel standar, HFA) 100–250 > 250–500

G

> 500
AN

Mometason furoat (DPI) Tergantung pada perangkat DPI – lihat informasi produk
-J
A

Mometasone furoate (pMDI, partikel standar, HFA) 200-400 > 400

PT
CI

Anak-anak 6–11 tahun – lihat catatan di atas(untuk anak-anak berusia 5 tahun ke bawah, lihat Kotak 6-6, hal.166 )
AK

Beclometasone dipropionate (pMDI, partikel standar, HFA) 100–200 > 200–400 > 400
IH
ER

Beklometason dipropionat (pMDI, partikel ekstra halus, HFA) 50-100 > 100-200 > 200
AT

Budesonida (DPI) 100–200 > 200–400 > 400

M

Budesonida (nebula) 250–500 > 500–1000 > 1000

Ciclesonide (pMDI, partikel ekstra halus*, HFA) 80 > 80-160 > 160
Flutikason furoat (DPI) 50 na
Flutikason propionat (DPI) 50-100 > 100-200 > 200
Flutikason propionat (pMDI, partikel standar, HFA) 50-100 > 100-200 > 200
Mometasone furoate (pMDI, partikel standar, HFA) 100 200
DPI: penghirup bubuk kering; HFA: propelan hidrofluoroalkana; ICS: kortikosteroid inhalasi; LABA: beta kerja panjang2-agonis; LAMA: antagonis muskarinik kerja
lama; na tidak berlaku; pMDI: penghirup dosis terukur bertekanan; ICS oleh pMDI sebaiknya digunakan dengan spacer.

Untuk sediaan baru, termasuk ICS generik, informasi pabrikan harus ditinjau dengan hati-hati, karena produk yang
mengandung molekul yang sama mungkin tidak setara secara klinis. Untuk diskusi lebih rinci lihat Raissy et al.123
Inhaler kombinasi yang mengandung long-acting muskarinic antagonist (LAMA) mungkin memiliki dosis ICS yang berbeda – lihat
informasi produk.

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan 63

Pilihan daripengobatan,perangkat dan dosis

Dalam praktik klinis, pilihan obat, alat dan dosis untuk pengontrol dan pereda harus didasarkan pada setiap pasien individu pada
penilaian kontrol gejala, faktor risiko, preferensi pasien, dan masalah praktis (biaya, kemampuan menggunakan alat, dan kepatuhan)
(Kotak 3-3, hal.50 ). Penting untuk memantau respons terhadap pengobatan dan efek samping apa pun, dan untuk menyesuaikan
dosisnya (Kotak 3-5, hal.61 ). Setelah kontrol gejala yang baik dipertahankan selama 2-3 bulan, dosis ICS harus dititrasi dengan hati-
hati ke dosis minimum yang akan mempertahankan kontrol gejala yang baik dan meminimalkan risiko eksaserbasi, sekaligus
mengurangi potensi efek samping (Kotak 3-7, hal. .75 ). Pasien yang sedang dipertimbangkan untuk ICS dosis tinggi harian (kecuali
untuk jangka pendek) harus dirujuk untuk penilaian ahli dan saran, jika memungkinkan (Bab 3E, hal.104 ). Saat ini tidak cukup bukti
kualitas yang baik untuk mendukung penggunaan aerosol ICS partikel ekstra halus dibandingkan yang lain.212Rincian lebih lanjut
tentang pengobatan asma tersedia di Lampiran Bab 5 (dewasa dan remaja: Bagian 5A; anak-anak 6–11 tahun: Bagian 5B).

Di bawah ini adalah rincian lebih lanjut tentang bukti untuk masing-masing perlakuan yang ditunjukkan pada Kotak 3-5A dan 3-5B. Dokter harus memeriksa
kelayakan lokal dan kriteria pembayar sebelum meresepkan. Seperti yang ditunjukkan pada gambar ini, GINA merekomendasikan bahwa semua orang dewasa
dan remaja harus menerima pengontrol yang mengandung ICS, yang digabungkan sebagai bagian dari manajemen asma pasien yang dipersonalisasi. Obat yang

N
mengandung ICS harus diminum setiap hari atau, pada asma ringan, alternatifnya adalah meminum formoterol ICS dosis rendah sesuai kebutuhan untuk

A
RK
menghilangkan gejala. Kotak 3-6 (hal.63 ) daftar dosis rendah, sedang dan tinggi yang disarankan untuk beberapa formulasi ICS yang berbeda.

BA
YE
EN
LANGKAH PENGOBATAN ASMA

M
Rekomendasi pengobatan GINA untuk orang dewasa, remaja, dan anak-anak diperbarui pada tahun 2021 setelah meninjau bukti untuk
AU
Langkah 1–5. Angka pengobatan untuk orang dewasa dan remaja (Kotak 3-5A, hal.61 ) menunjukkan pilihan pengobatan dalam dua 'jalur',
AT

dengan perbedaan utama antara 'jalur' adalah jenis pereda (ICS-formoterol atau SABA dosis rendah; lihat hal.54 ). Track 1, dengan ICS-
N
LI

formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan sebagai pereda, adalah pendekatan yang lebih disukai, berdasarkan bukti kemanjuran,
YA

efektivitas, dan keamanan untuk risiko eksaserbasi berat yang lebih rendah, dengan kontrol gejala yang serupa dibandingkan dengan obat
EN

pengontrol ditambah SABA sesuai kebutuhan di Jalur 2.

M
AN
G
AN
-J

LANGKAH 1
A
PT

Perawatan Langkah 1 pilihan untuk orang dewasa dan remaja: kombinasi dosis rendah ICS-formoterol diminum sesuai kebutuhan untuk
CI
AK

menghilangkan gejala, dan jika diperlukan sebelum olahraga (Track 1)

IH

Rekomendasi GINA Langkah 1 adalah untuk:

ER

• Pengobatan asma awal pada pasien dengan gejala kurang dari dua kali sebulan dan tidak ada faktor risiko eksaserbasi, merupakan
AT
M

kelompok yang jarang diteliti

• Perawatan step-down untuk pasien yang asmanya terkontrol dengan baik dengan ICS atau LTRA reguler

Penggunaan ICS-formoterol dosis rendah yang diperlukan untuk menghilangkan gejala pada Langkah 1 untuk orang dewasa dan remaja (Bukti B)
didukung oleh bukti tidak langsung untuk pengurangan risiko eksaserbasi parah dibandingkan dengan SABA yang diperlukan saja, dari double-
blind besar belajar188dan studi label terbuka190pada pasien yang memenuhi syarat untuk terapi Langkah 2 (lihat di bawah), dan dengan bukti
langsung dari dua penelitian untuk mengundurkan diri dari pengobatan pengontrol pemeliharaan.213

Empat penelitian besar menunjukkan penurunan yang sama atau lebih besar pada eksaserbasi parah dibandingkan dengan ICS harian, tanpa perbedaan penting
secara klinis dalam pengendalian gejala atau fungsi paru.173.174.180.182Untuk pasien yang sebelumnya menggunakan SABA saja, risiko eksaserbasi parah 26% lebih
rendah dengan ICS-formoterol sesuai kebutuhan dibandingkan dengan ICS harian;213itu juga secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan ICS harian
dalam studi label terbuka pada pasien yang sebelumnya menggunakan SABA saja.190

Di antara pasien yang mengundurkan diri dari ICS atau LTRA biasa, ICS-formoterol sesuai kebutuhan dikaitkan dengan213atau lebih besar209
pengurangan eksaserbasi parah dibandingkan dengan mengambil ICS setiap hari. Temuan serupa di subkelompok remaja.214Tidak ada
sinyal keamanan baru yang terlihat dengan budesonide-formoterol sesuai kebutuhan pada asma ringan.189-191.215.216

64 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan

 Pertimbangan yang paling pentinguntuk GINA dalam memperluas rekomendasi untuk ICSformoterol dosis rendah sesuai
kebutuhan ke Langkah 1 adalah:
• Pasien dengan beberapa gejala asma interval masih dapat mengalami eksaserbasi parah atau fatal.160GINA
merekomendasikan penilaian dan penanganan faktor risiko eksaserbasi serta kontrol gejala (Kotak 2-2).
• Perbedaan historis antara apa yang disebut asma 'intermiten' dan 'persisten ringan' bersifat arbitrer, tanpa bukti perbedaan
respons terhadap ICS.162Penurunan besar dalam risiko eksaserbasi parah dengan ICSformoterol sesuai kebutuhan dibandingkan
dengan SABA sesuai kebutuhan terlihat bahkan pada pasien dengan penggunaan SABA dua kali seminggu atau kurang pada awal.
190

• Sebuah analisis post hoc dari satu studi menemukan bahwa satu hari dengan peningkatan budesonide-formoterol sesuai kebutuhan
mengurangi risiko jangka pendek (21 hari) eksaserbasi parah dibandingkan dengan SABA yang diperlukan saja, menunjukkan bahwa
waktu penggunaan ICS-formoterol penting.75
• Pada pasien dengan gejala yang jarang, kepatuhan terhadap ICS harian yang ditentukan sangat buruk,217memaparkan mereka pada
risiko pengobatan SABA saja jika mereka diresepkan ICS harian ditambah SABA sesuai kebutuhan
• Ada sebuahkekuranganbukti keamanan atau kemanjuran pengobatan hanya SABA. Rekomendasi historis untuk
pengobatan SABA saja didasarkan pada asumsi bahwa pasien dengan asma ringan tidak akan mendapat manfaat dari ICS

N
• Mengambil SABA secara teratur selama satu minggu secara signifikan meningkatkan bronkokonstriksi akibat olahraga,

A
RK
hiperresponsif saluran napas dan peradangan saluran napas, dan mengurangi respons bronkodilator.218

BA
• Bahkan penggunaan SABA yang berlebihan (ditunjukkan dengan mengeluarkan 3 atau lebih tabung 200 dosis per tahun) dikaitkan dengan

YE
peningkatan risiko eksaserbasi parah.123dan, dalam satu penelitian, kematian asma.71

EN
•

M
Pertimbangan penting untuk GINA adalah untuk menghindari ketergantungan pasien pada SABA, dan prioritas untuk menghindari pesan

AU
yang bertentangan dalam pendidikan asma. Sebelumnya, pasien awalnya hanya diberikan SABA untuk menghilangkan gejala, tetapi
AT
kemudian, meskipun pengobatan ini efektif dari sudut pandang pasien, mereka diberitahu bahwa untuk mengurangi penggunaan SABA,
N

mereka perlu menggunakan pengontrol harian bahkan ketika mereka tidak memilikinya. gejala. Merekomendasikan bahwa semua pasien
LI

harus diberikan pengontrol sejak awal terapi (termasuk, pada asma ringan, opsi ICS-formoterol sesuai kebutuhan) memungkinkan
YA
EN

penyampaian pesan yang konsisten tentang perlunya pereda gejala dan pengurangan risiko, dan dapat menghindari pembentukan
M

ketergantungan pasien pada SABA sebagai pengobatan asma utama mereka.

AN

Poin latihan untuk ICS-formoterol sesuai kebutuhan pada asma ringan

G
AN

Itudosis biasabudesonide-formoterol sesuai kebutuhan pada asma ringan adalah inhalasi tunggal 200/6 mcg (dosis yang diberikan 160/4,5),
-J

diminum kapan saja diperlukan untuk menghilangkan gejala. Itudosis maksimum yang dianjurkanbudesonideformoterol sesuai
A
PT

kebutuhan dalam satu hari sesuai dengan total 72 mcg formoterol (54 mcg dosis yang diberikan). Namun, pada RCT pada asma ringan,
CI

penggunaan yang begitu tinggi jarang terlihat, dengan penggunaan rata-rata sekitar 3-4 dosis per minggu.188-190Lihat Lampiran Bab 5 untuk
AK

ilustrasi obat dan dosis yang relevan.

IH
ER

Membilas mulut umumnya tidak diperlukansetelah penggunaan ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan, karena ini tidak
AT

diperlukan dalam studi asma ringan mana pun (atau dalam studi MART), dan tidak ada peningkatan risiko kandidiasis mulut.216
M

Formulasi ICS-formoterolselain budesonide-formoterol belum dipelajari untuk penggunaan sesuai kebutuhan saja, tetapi
beclometasone-formoterol mungkin juga cocok. Kedua obat ini sudah mapan untuk digunakan sesuai kebutuhan dalam terapi
pemeliharaan dan pereda pada GINA Langkah 3–5.193

Untukpenggunaan sebelum latihanpada pasien dengan asma ringan, satu studi 6 minggu menunjukkan bahwa penggunaan budesonideformoterol
dosis rendah untuk meredakan gejala dan sebelum berolahraga mengurangi bronkokonstriksi akibat olahraga ke tingkat yang sama seperti ICS dosis
rendah harian reguler dengan SABA untuk meredakan gejala dan sebelum berolahraga.219Diperlukan lebih banyak penelitian, tetapi penelitian ini
menunjukkan bahwa pasien dengan asma ringan yang diresepkan ICS-formoterol sesuai kebutuhan untuk mencegah eksaserbasi dan mengontrol
gejala dapat menggunakan obat yang sama sebelum berolahraga, jika diperlukan, dan tidak perlu diresepkan SABA. untuk penggunaan pra-latihan
(Bukti B).

Alternatif pilihan pengobatan Langkah 1 untuk orang dewasa dan remaja (Track 2)

ICS dosis rendah diambil setiap kali SABA diambil (Bukti B): Ada jauh lebih sedikit bukti tentang keamanan dan kemanjuran pendekatan ini
daripada untuk ICS-formoterol yang diperlukan, tetapi mungkin menjadi pilihan di negara-negara di mana ICS-formoterol tidak tersedia atau
terjangkau. Pada Langkah 1, bukti untuk strategi ini tidak langsung, dari studi dengan ICS terpisah atau kombinasi

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan 65

 dan inhaler SABA pada pasien yang memenuhi syarat untuk pengobatan Langkah 2 (lihat di bawah).220-223Dalam membuat rekomendasi ini,
pertimbangan yang paling penting adalah mengurangi risiko eksaserbasi parah, dan kesulitan mencapai kepatuhan yang baik dengan ICS
yang diresepkan secara teratur pada pasien dengan gejala yang jarang.

ICS dosis rendah harian reguler telah disarankan oleh GINA sejak 2014 untuk dipertimbangkan pada Langkah 1, untuk pasien dengan gejala kurang
dari dua kali sebulan, untuk mengurangi risiko eksaserbasi. Ini didasarkan pada bukti tidak langsung dari studi pada pasien yang memenuhi syarat
untuk pengobatan Langkah 2162.215.224(Bukti B). Namun, pasien dengan gejala kurang dari dua kali sebulan sangat tidak mungkin untuk menggunakan
ICS secara teratur bahkan jika diresepkan, membuat mereka terpapar risiko pengobatan SABA saja, sehingga untuk alasan kelayakan, rejimen ini tidak
lagi direkomendasikan untuk penggunaan umum pada pasien tersebut. .

Pilihan pengobatan Langkah 1 untuk anak-anak 6-11 tahun

Opsi pengontrol yang mungkin untuk kelompok usia ini termasuk mengambil ICS setiap kali SABA diambil, berdasarkan bukti tidak langsung dari studi
Langkah 2 dengan inhaler terpisah pada anak-anak dan remaja. Salah satu studi ini menunjukkan eksaserbasi yang jauh lebih sedikit dibandingkan
dengan pengobatan SABA saja,221dan yang lain menunjukkan hasil yang serupa dengan pengobatan yang disesuaikan dengan dokter tetapi dengan
dosis ICS rata-rata yang lebih rendah223(Bukti B). ICS reguler dengan SABA sesuai kebutuhan juga merupakan opsi yang memungkinkan untuk
kelompok usia ini (Bukti B), tetapi kemungkinan ketidakpatuhan pada anak dengan gejala yang jarang harus diperhitungkan.

A N
RK
BA
Belum ada penelitian tentang ICS-formoterol yang hanya diperlukan pada anak usia 6-11 tahun. Namun, kekhawatiran seputar pengobatan

YE
SABA saja juga relevan untuk anak-anak dan harus dipertimbangkan saat memulai pengobatan Langkah 1 (lihat opsi pengontrol lainnya

EN
untuk anak-anak di bawah).

M
AU
Tidak direkomendasikan AT
GINA tidak lagi merekomendasikan pengobatan asma hanya SABA pada orang dewasa atau remaja. Meskipun SABA inhalasi sangat efektif
N

untuk menghilangkan gejala asma dengan cepat,225pasien yang asmanya diobati dengan SABA saja (dibandingkan dengan ICS) berisiko tinggi
LI
YA

mengalami kematian terkait asma (Bukti A)71.226dan perawatan kesehatan terkait asma yang mendesak (Bukti A),227bahkan jika mereka memiliki kontrol
EN

gejala yang baik.228Risiko eksaserbasi asma dan kematian meningkat secara bertahap dengan penggunaan SABA yang lebih tinggi, termasuk pada
M

pasien yang diobati dengan SABA saja.71Satu studi jangka panjang tentang SABA reguler pada pasien dengan asma yang baru didiagnosis
AN

menunjukkan hasil yang lebih buruk dan fungsi paru-paru yang lebih rendah daripada pasien yang diobati dengan ICS dosis rendah setiap hari sejak
G
AN

awal.229
-J

Pada orang dewasa, agen antikolinergik inhalasi seperti ipratropium merupakan alternatif potensial untuk SABA untuk meredakan
A
PT

gejala asma secara rutin; namun, agen ini memiliki onset aksi yang lebih lambat daripada SABA inhalasi. SABA oral dan teofilin
CI

memiliki risiko efek samping yang lebih tinggi dan tidak dianjurkan. Tidak ada studi keamanan jangka panjang yang dilakukan
AK

untuk menilai risiko eksaserbasi parah dengan obat pereda ini pada pasien yang tidak juga menggunakan ICS. Penggunaan
IH

antagonis muskarinik kerja lama (LAMA) pada asma tanpa ICS bersamaan dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi parah.
ER

230
AT
M

LABA onset cepat, formoterol, sama efektifnya dengan SABA sebagai obat pereda pada orang dewasa dan anak-anak,231dan
mengurangi risiko eksaserbasi parah sebesar 15-45% dibandingkan dengan SABA sesuai kebutuhan,232-234tetapi penggunaan
LABA reguler atau sering tanpa ICS sangat tidak dianjurkan karena risiko eksaserbasi130.235(Bukti A).

LANGKAH 2

Pengobatan Langkah 2 pilihan untuk orang dewasa dan remaja: ICS-formoterol dosis rendah, diminum sesuai kebutuhan untuk
menghilangkan gejala dan, jika perlu, sebelum berolahraga(Lacak 1)

Bukti terkini untuk pengobatan kombinasi pengontrol + pereda ini adalah dengan budesonide-formoterol dosis rendah:
• Sebuah studi double-blind besar pada asma ringan menemukan pengurangan 64% pada eksaserbasi parah dibandingkan dengan
pengobatan hanya SABA,188dengan temuan serupa dalam studi label terbuka pada pasien dengan asma ringan yang sebelumnya
menggunakan SABA saja.190(Bukti A).

66 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan

 • Dua studi double-blind besar pada asma ringan menunjukkan bahwa budesonide-formoterol yang dibutuhkan tidak lebih rendah untuk
eksaserbasi parah dibandingkan dengan ICS reguler.188.189
• Dalam dua uji coba terkontrol acak label terbuka, yang mewakili cara pasien dengan asma ringan akan menggunakan ICS-
formoterol sesuai kebutuhan dalam kehidupan nyata, budesonide-formoterol sesuai kebutuhan lebih unggul daripada ICS
pemeliharaan dalam mengurangi risiko eksaserbasi parah.190.191(Bukti A).
• Dalam keempat penelitian, strategi ICS-formoterol sesuai kebutuhan dikaitkan dengan dosis ICS rata-rata yang jauh lebih rendah
dibandingkan dengan ICS dosis rendah pemeliharaan.173.174.180.182
• Hasil klinis dengan ICS-formoterol sesuai kebutuhan serupa pada remaja seperti pada orang dewasa.214
• Analisis post hoc dari satu studi188menemukan bahwa sehari dengan >2 dosis budesonide-formoterol sesuai kebutuhan
mengurangi risiko eksaserbasi parah jangka pendek (21 hari) dibandingkan dengan terbutalin saja yang diperlukan, menunjukkan
bahwa waktu penggunaan ICS-formoterol penting.75
• Tinjauan Cochrane memberikan bukti kepastian sedang hingga tinggi bahwa ICS-formoterol yang diperlukan secara klinis
efektif pada orang dewasa dan remaja dengan asma ringan, secara signifikan mengurangi hasil klinis penting termasuk
kebutuhan kortikosteroid oral, tingkat eksaserbasi parah, dan kunjungan gawat darurat atau rawat inap rumah sakit
dibandingkan dengan ICS harian (Bukti A).163.216

N
•

A
Tidak ada sinyal keamanan baru yang terlihat dengan budesonide-formoterol sesuai kebutuhan pada asma ringan.189-191.215

RK
Pertimbangan terpenting bagi GINAdalam membuat rekomendasi ini untuk ICS-formoterol yang diperlukan, adalah:

BA
YE
• Kebutuhan untuk mencegah eksaserbasi parah pada pasien dengan gejala ringan atau jarang; ini dapat terjadi dengan

EN
pemicu yang tidak terduga seperti infeksi virus, paparan alergen, polusi atau stres.

M
• Keinginan untuk menghindari kebutuhan ICS harian pada pasien dengan asma ringan, yang dalam praktek klinis sering kurang
AU
patuh dengan ICS yang diresepkan, membuat mereka terpapar risiko pengobatan SABA saja.
AT
• Pengurangan yang lebih besar pada eksaserbasi parah dengan ICS-formoterol sesuai kebutuhan dibandingkan dengan ICS harian di antara pasien
N
LI

yang sebelumnya menggunakan SABA saja; dengan tidak ada perbedaan yang signifikan untuk pasien dengan asma yang terkontrol dengan baik
YA

pada ICS atau LTRA pada awal.190.213

EN

• Perbedaan FEV yang sangat kecil1, (~30–50 mL), kontrol gejala (perbedaan ACQ-5 ~0,15 vs perbedaan minimal yang penting
M

secara klinis 0,5), dan hari bebas gejala (perbedaan rata-rata 10,6 hari per tahun)188.189dibandingkan dengan ICS biasa
AN

dianggap kurang penting. Perbedaan ini tidak bersifat kumulatif selama studi 12 bulan. Variabel hasil utama dari satu
G
AN

penelitian188adalah 'minggu asma yang terkontrol dengan baik', tetapi hasil ini tidak dianggap dapat diandalkan karena
-J

didasarkan pada konsep kontrol asma sebelumnya, dan secara sistematis bias terhadap kelompok pengobatan ICS-
A
PT

formoterol yang diperlukan karena ICS jauh lebih sedikit yang diizinkan dalam minggu untuk pasien ICS-formoterol
CI

dibandingkan dengan ICS pemeliharaan sebelum minggu diklasifikasikan sebagai tidak terkontrol dengan baik.
AK
IH

• FeNO berkurang secara signifikan dengan budesonide-formoterol sesuai kebutuhan dan pemeliharaan ICS, dan tidak ada
ER

perbedaan yang signifikan dalam efek pengobatan dengan budesonide-formoterol sesuai kebutuhan dengan eosinofil awal atau
AT

FeNO awal.190.191
M

Karena ICS-formoterol sesuai kebutuhan adalah pengobatan yang lebih disukai untuk Langkah 1 dan 2 pada orang dewasa dan remaja, langkah-langkah ini
digabungkan dalam gambar pengobatan (Kotak 3-5A, hal.61 ) untuk menghindari kebingungan.

Poin latihan untuk ICS-formoterol sesuai kebutuhan pada asma ringan

Itudosis biasabudesonide-formoterol sesuai kebutuhan pada asma ringan adalah inhalasi tunggal 200/6 mcg (dosis yang diberikan 160/4,5),
diminum kapan saja diperlukan untuk menghilangkan gejala. Berdasarkan informasi produk, thedosis maksimum yang dianjurkan
budesonide-formoterol dalam satu hari adalah total 72 mcg formoterol (54 mcg dosis yang diberikan). Namun, dalam uji coba terkontrol
secara acak pada asma ringan, penggunaan yang tinggi seperti itu jarang terlihat, dan rata-rata penggunaan ICSformoterol sesuai
kebutuhan adalah sekitar 3-4 dosis per minggu.188-191

Membilas mulut umumnya tidak diperlukansetelah penggunaan ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan, karena ini tidak
diperlukan dalam studi asma ringan mana pun (atau studi MART), dan tidak ada peningkatan risiko kandidiasis mulut.

Formulasi ICS-formoterol lainnyabelum dipelajari untuk penggunaan yang hanya diperlukan, tetapi beclometasone-formoterol
mungkin juga cocok. Kedua obat ini sudah mapan untuk digunakan sesuai kebutuhan dalam pemeliharaan dan pereda

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan 67

 terapi (MART) di GINA Langkah 3–5.193Tidak ada sinyal keamanan baru yang terlihat dalam empat studi dengan budesonideformoterol sesuai
kebutuhan pada asma ringan.189-191.215

Untukpenggunaan sebelum latihanpada pasien dengan asma ringan, satu penelitian menunjukkan bahwa budesonide-formoterol yang diminum sesuai
kebutuhan dan sebelum berolahraga memiliki manfaat yang sama dalam mengurangi bronkokonstriksi akibat olahraga seperti ICS harian dengan SABA sesuai
kebutuhan dan sebelum berolahraga.219Diperlukan lebih banyak penelitian, tetapi ini menunjukkan bahwa pasien dengan asma ringan yang diresepkan ICS-
formoterol sesuai kebutuhan untuk mencegah eksaserbasi dan mengontrol gejala dapat menggunakan obat yang sama sebelum berolahraga, jika diperlukan,
dan tidak perlu diresepkan SABA untuk pra- penggunaan olahraga (Bukti B).

Pengobatan Alternatif Langkah 2 untuk orang dewasa dan remaja: ICS dosis rendah setiap hari ditambah SABA sesuai kebutuhan (Track 2)

UntukICS dosis rendah harian reguler ditambah SABA sesuai kebutuhanpada pasien asma ringan, beban gejalanya rendah, jadi
pertimbangan terpenting adalah mengurangi risiko eksaserbasi parah. Ada banyak bukti dari RCT dan studi observasi yang
menunjukkan bahwa risiko eksaserbasi parah, rawat inap, dan kematian berkurang secara substansial dengan ICS dosis rendah
reguler; gejala dan bronkokonstriksi akibat olahraga juga berkurang215.224.226.236.237(Bukti A). Eksaserbasi parah berkurang
setengahnya dengan ICS dosis rendah bahkan pada pasien dengan gejala 0-1 hari seminggu.162Dalam meta-analisis studi
longitudinal, ICS reguler dikaitkan dengan peningkatan yang sangat kecil pada FEV1 sebelum dan sesudah bronkodilator.1%

A N
diperkirakan, pada orang dewasa tetapi tidak pada anak-anak, dibandingkan dengan SABA saja.238

RK
BA
Namun, ketika meresepkan ICS harian untuk pasien dengan asma ringan, dokter harus menyadari bahwa kepatuhan terhadap ICS

YE
pemeliharaan di masyarakat sangat rendah. Mereka harus mempertimbangkan kemungkinan bahwa pasien akan kurang patuh dengan

EN
ICS harian, memaparkan mereka pada risiko pengobatan SABA saja.

M
AU
Penggunaan SABA yang berlebihan, ditunjukkan dengan mengeluarkan tiga atau lebih tabung SABA 200 dosis dalam satu tahun (yaitu penggunaan rata-
AT
rata lebih dari setiap hari), dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi parah.71.133dan, dalam satu penelitian, dengan peningkatan angka kematian,71
N

bahkan pada pasien juga menggunakan pengontrol yang mengandung ICS.

LI
YA

Pilihan pengobatan Langkah 2 lainnya untuk orang dewasa dan remaja

EN
M

ICS dosis rendah diminum setiap kali SABA digunakan(dalam kombinasi atau inhaler terpisah) adalah pilihan lain jika ICSformoterol yang
AN

diperlukan tidak tersedia, dan pasien tidak mungkin menggunakan ICS secara teratur. Buktinya dari dua studi pada orang dewasa dan dua
G

studi pada anak-anak dan remaja, dengan inhaler ICS dan SABA yang terpisah atau kombinasi,220-222.239menunjukkan tidak ada perbedaan
AN

dalam eksaserbasi dibandingkan dengan ICS harian.

-J
A
PT

Antagonis reseptor leukotrien(LTRA) kurang efektif dibandingkan ICS,240terutama untuk eksaserbasi (Bukti A). Sebelum meresepkan
CI

montelukast, profesional kesehatan harus mempertimbangkan manfaat dan risikonya, dan pasien harus diberi konseling tentang risiko
AK

kejadian neuropsikiatri. Pada tahun 2020, Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) mewajibkan peringatan kotak untuk
IH

ditambahkan tentang risiko efek buruk kesehatan mental yang serius dengan montelukast.241
ER
AT

Untuk pasien dewasa atau remaja yang sebelumnya tidak menggunakan pengobatan pengontrol,kombinasi harian reguler ICS-LABA dosis rendah
M

sebagai pengobatan pengontrol pemeliharaan awal mengurangi gejala dan meningkatkan fungsi paru-paru dibandingkan dengan ICS dosis rendah
saja.242Namun, ini lebih mahal dan tidak mengurangi risiko eksaserbasi dibandingkan dengan ICS saja242(Bukti A). Tidak ada perbandingan antara ICS-
formoterol reguler dan sesuai kebutuhan yang telah dipelajari pada pasien yang memenuhi syarat untuk pengobatan Langkah 2.

Untuk pasien dengan asma alergi musiman murni, misalnya dengan serbuk sari birch, tanpa gejala asma interval, ICS harian reguler
atau ICS-formoterol sesuai kebutuhan harus dimulai segera setelah gejala dimulai, dan dilanjutkan selama empat minggu setelah
musim serbuk sari yang relevan berakhir (Bukti D).

Pilihan pengobatan Langkah 2 untuk anak-anak 6-11 tahun

Opsi pengontrol pilihan untuk anak-anak pada Langkah 2adalah ICS dosis rendah reguler dengan SABA sesuai kebutuhan (lihat Kotak 3-6, hal.63 untuk
rentang dosis ICS pada anak-anak).

68 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan

Pengobatan Alternatif Langkah 2 untuk anak-anak 6-11 tahun

Pilihan pengontrol lain untuk anak-anak adalah menggunakan ICS dosis rendah setiap kali SABA digunakan, berdasarkan hasil dua penelitian
dengan inhaler ICS dan SABA terpisah pada pasien berusia antara 5 tahun dan 17 atau 18 tahun.221.223Wawancara dengan orang tua
menunjukkan bahwa mereka yang anaknya diacak ke ICS+SABA sesuai kebutuhan merasa lebih dapat mengontrol asma anak mereka
daripada mereka yang anaknya diacak ke penyesuaian berbasis dokter.223

Pilihan lainnya adalah LTRA harian, yang secara keseluruhan kurang efektif dibandingkan ICS.240Peringatan FDA tentang montelukast (di atas) juga berlaku
untuk penggunaannya pada anak-anak.241

Tidak direkomendasikan

Teofilin pelepasan berkelanjutan hanya memiliki kemanjuran yang lemah pada asma243-245(Bukti B) dan efek samping yang umum, dan
mungkin mengancam jiwa pada dosis yang lebih tinggi.246Penggunaan antagonis muskarinik kerja lama (LAMA) pada asma tanpa ICS
bersamaan dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi parah.230Chromones (natrium nedokromil dan natrium kromoglikat) memiliki
profil keamanan yang baik tetapi efikasinya rendah247-249(Bukti A), dan inhaler pMDI mereka membutuhkan pencucian harian yang berat
untuk menghindari penyumbatan; obat ini telah dihentikan secara global.

A N
RK
BA
LANGKAH 3

YE
EN
Sebelum mempertimbangkan peningkatan, periksa masalah umum seperti teknik penghirupan yang salah, ketidakpatuhan, dan

M
paparan lingkungan, dan pastikan bahwa gejalanya disebabkan oleh asma (Kotak 2-4, hal.43 ).
AU
AT
Perawatan Langkah 3 pilihan untuk orang dewasa dan remaja: terapi perawatan dan pereda ICS-formoterol dosis rendah
N

(Track 1)
LI
YA

Untuk orang dewasa dan remaja, pilihan Langkah 3 yang 'disukai' adalah ICS-formoterol dosis rendah sebagai pengobatan pemeliharaan dan pereda
EN

(MART). Dalam rejimen ini, ICS-formoterol dosis rendah, baik budesonide-formoterol atau beclometasone-formoterol, digunakan baik sebagai
M
AN

pengobatan pemeliharaan maupun untuk menghilangkan gejala.

G

Pada pasien dewasa dan remaja dengan ≥1 eksaserbasi pada tahun sebelumnya, terapi rumatan dan pereda ICS-formoterol mengurangi
AN

eksaserbasi dan memberikan tingkat kontrol asma yang serupa pada ICS dosis relatif rendah, dibandingkan dengan ICS-LABA dosis tetap
-J
A

sebagai pengobatan rumatan atau dosis ICS yang lebih tinggi, baik dengan SABA sesuai kebutuhan250-255
PT

(Bukti A). Dalam studi label terbuka yang tidak memerlukan riwayat eksaserbasi parah, terapi pemeliharaan dan pereda dengan
CI

ICS-formoterol juga secara signifikan mengurangi eksaserbasi parah, dengan dosis rata-rata ICS yang lebih rendah.250.256
AK
IH

Untuk pasien yang diresepkan ICS-formoterol pemeliharaan dan terapi pereda, dosis maksimum formoterol yang
ER

direkomendasikan dalam satu hari, berdasarkan informasi produk, adalah dosis terukur 72 mcg (dosis terkirim 54 mcg)
AT

untuk budesonide-formoterol dan dosis terukur 48 mcg (36 mcg dosis disampaikan) untuk beclometasone-formoterol.
M

ICS-formoterol tidak boleh digunakan sebagai pereda untuk pasien yang menggunakan perawatan pemeliharaan ICS-LABA yang berbeda, karena
bukti klinis untuk keamanan dan kemanjuran masih kurang.

Pengobatan Alternatif Langkah 3 untuk orang dewasa dan remaja: pemeliharaan ICS-LABA ditambah SABA sesuai kebutuhan (Track 2)

Pemeliharaan ICS-LABA dengan SABA sesuai kebutuhan:Ini adalah pendekatan alternatif jika MART tidak memungkinkan, atau jika asma
pasien stabil dengan kepatuhan yang baik dan tidak ada eksaserbasi pada terapi mereka saat ini. Untuk pasien yang menerima ICS
pemeliharaan dengan SABA sesuai kebutuhan, menambahkan LABA dalam kombinasi inhaler memberikan perbaikan tambahan pada gejala
dan fungsi paru dengan penurunan risiko eksaserbasi dibandingkan dengan dosis ICS yang sama,257.258(Bukti A) tetapi hanya ada
pengurangan kecil dalam penggunaan pelega.259.260Namun, sebelum meresepkan rejimen dengan pereda SABA, pertimbangkan apakah
pasien cenderung patuh dengan terapi pengontrol yang mengandung ICS, karena jika tidak, mereka akan berisiko lebih tinggi mengalami
eksaserbasi.

Kombinasi inhaler ICS-LABA yang disetujui saat ini untuk pengobatan pemeliharaan Langkah 3 asma meliputi fluticasone
propionate-formoterol dosis rendah, fluticasone furoate-vilanterol, fluticasone propionate-salmeterol, beclometasone-

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan 69

 formoterol, budesonide-formoterol, mometasone-formoterol dan mometasone-indacaterol (lihat Kotak 3-6, hal.63 ). Keefektifan
fluticasone furoate-vilanterol dibandingkan perawatan biasa ditunjukkan untuk pengendalian gejala asma dalam studi dunia nyata
yang besar; tidak ada perbedaan dalam risiko eksaserbasi.261.262

Opsi pengontrol Langkah 3 lainnya untuk orang dewasa dan remaja

Untuk pasien dewasa dengan rinitis alergi dan peka terhadap tungau debu rumah, dengan asma yang terkontrol secara suboptimal meskipun ICS
dosis rendah hingga tinggi, pertimbangkan untuk menambahkan imunoterapi alergen sublingual (SLIT), asalkan FEV1diperkirakan >70%.263.264
(lihat hal.77 ).

Pilihan lain untuk orang dewasa dan remaja adalah meningkatkan ICS ke dosis sedang146(lihat Kotak 3-6, hal.63 ), tetapi pada tingkat
grup ini kurang efektif daripada menambahkan LABA265.266(Bukti A). Pilihan lain yang kurang manjur adalah terapi yang
mengandung ICS dosis rendah plus LTRA267(Bukti A) atau dosis rendah, teofilin lepas lambat268(Bukti B). Lihat catatan di atas tentang
peringatan FDA untuk montelukast.241

Pilihan pengobatan Langkah 3 untuk anak-anak 6-11 tahun

Pada anak-anak, setelah memeriksa teknik penghirupan dan kepatuhan, serta mengobati faktor risiko yang dapat dimodifikasi, terdapat tiga

N
pilihan yang lebih disukai pada tingkat populasi: meningkatkan ICS ke dosis sedang (lihat Kotak 3-6, hal.63 ),269(Bukti A) atau ubah ke

A
RK
kombinasi ICS-LABA dosis rendah (Bukti A),270baik dengan pereda SABA sesuai kebutuhan, atau beralih ke terapi pemeliharaan dan pereda

BA
dengan dosis sangat rendah ICS-formoterol (Bukti B).271Dalam sebuah penelitian besar pada anak-anak berusia 4-11 tahun dengan riwayat

YE
eksaserbasi pada tahun sebelumnya, kombinasi ICS-LABA tidak kalah dengan dosis yang sama dari ICS saja untuk eksaserbasi parah, tanpa

EN
perbedaan dalam kontrol gejala atau penggunaan pereda. .272Pada anak-anak, studi tunggal tentang terapi pemeliharaan dan pereda

M
dengan budesonide-formoterol dosis sangat rendah (100/6 meteran dosis, 80/4,5 mcg dosis yang diberikan untuk pemeliharaan dan pereda)
AU
AT
menunjukkan penurunan eksaserbasi yang besar dibandingkan dengan dosis budesonide yang sama. -formoterol dengan pereda SABA,
atau dibandingkan dengan ICS dosis tinggi.271
N
LI
YA

Tanggapan masing-masing anak berbeda-beda, sehingga opsi pengontrol lain di atas harus dicoba sebelum mempertimbangkan pengobatan
EN

Langkah 4.273
M
AN

Pilihan pengobatan Langkah 3 lainnya untuk anak-anak 6-11 tahun

G

Pada anak-anak, ada sedikit bukti untuk menambahkan LTRA ke ICS dosis rendah.267Peringatan FDA tentang montelukast (di atas) juga berlaku
AN

untuk penggunaannya pada anak-anak.241

-J
A
PT
CI
AK

LANGKAH 4
IH
ER

Meskipun pada tingkat kelompok sebagian besar manfaat dari ICS-LABA diperoleh pada dosis rendah, respons ICS individu bervariasi, dan beberapa
AT

pasien yang asmanya tidak terkontrol dengan ICS-LABA dosis rendah meskipun kepatuhan yang baik dan teknik penghirupan yang benar dapat
M

memperoleh manfaat dari peningkatan dosis pemeliharaan menjadi sedang. ICS dosis tinggi tidak lagi direkomendasikan pada Langkah 4.

Sebelum melangkah, periksa masalah umum seperti teknik penghirupan yang salah, kepatuhan yang buruk, dan
paparan lingkungan, dan konfirmasikan bahwa gejalanya disebabkan oleh asma (Kotak 2-4, hal.43 ).

Perawatan Langkah 4 pilihan untuk orang dewasa dan remaja: terapi pemeliharaan dan pereda ICS-formoterol dosis
sedang (Track 1)

Untuk pasien dewasa dan remaja, kombinasi ICS-formoterol sebagai pengobatan pemeliharaan dan pereda lebih efektif dalam
mengurangi eksaserbasi dibandingkan dengan dosis pemeliharaan ICS-LABA yang sama atau dosis ICS yang lebih tinggi.254(Bukti A).
Pengurangan risiko terbesar terlihat pada pasien dengan riwayat eksaserbasi parah,193tetapi MART juga secara signifikan lebih
efektif daripada praktik terbaik konvensional dalam studi label terbuka di mana pasien tidak dipilih untuk risiko eksaserbasi yang
lebih besar.223Pada Langkah 4, rejimen MART dapat diresepkan dengan pengobatan pemeliharaan budesonide-formoterol dosis
sedang atau beclometasone-formoterol, tetapi peredanya tetap ICS-formoterol dosis rendah. Berdasarkan informasi produk, dosis
total formoterol maksimum yang direkomendasikan dalam satu hari adalah 72 mcg dosis meteran (54 mcg

70 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan

 dosis terkirim) untuk budesonide-formoterol dan dosis terukur 48 mcg (36 mcg dosis terkirim) untuk
beklometasonformoterol).

Pengobatan Alternatif Langkah 4 untuk orang dewasa dan remaja: ICS-LABA dosis sedang atau tinggi dengan SABA sesuai kebutuhan (Track
2)

Ini adalah pendekatan alternatif jika MART tidak memungkinkan, atau jika asma pasien stabil dengan kepatuhan yang baik dan tidak ada
eksaserbasi pada terapi mereka saat ini. Seperti di atas, respons ICS individu bervariasi, dan beberapa pasien yang asmanya tidak terkontrol
atau yang sering mengalami eksaserbasi pada ICS-LABA dosis rendah meskipun dengan kepatuhan yang baik dan teknik penghirupan yang
benar dapat memperoleh manfaat dari ICS-LABA dosis sedang.187(Bukti B) dengan SABA sesuai kebutuhan, jika terapi pemeliharaan dan
pereda tidak tersedia. Namun, sebelum meresepkan rejimen dengan pereda SABA, pertimbangkan apakah pasien cenderung patuh dengan
terapi pengontrol yang mengandung ICS, karena jika tidak, mereka akan berisiko lebih tinggi mengalami eksaserbasi. Kadang-kadang, ICS-
LABA dosis tinggi mungkin diperlukan.

Opsi pengontrol Langkah 4 lainnya untuk orang dewasa dan remaja

Antagonis muskarinik kerja panjang(LAMA) dapat dianggap sebagai terapi tambahan dalam inhaler terpisah untuk pasien berusia ≥6 tahun
(tiotropium), atau dalam kombinasi ('triple') inhaler untuk pasien berusia ≥18 tahun (beclometasone-formoterolglycopyrronium; fluticasone

AN
furoate-vilanterol- umeclidinium; mometasone-indacaterol-glycopyrronium) jika asma terus-menerus tidak terkontrol meskipun ICS-LABA

RK
BA
dosis sedang atau tinggi. Menambahkan LAMA ke ICS-LABA dosis sedang atau tinggi dapat meningkatkan fungsi paru-paru211.274-277.252

YE
(Bukti A) tetapi tanpa perbedaan gejala. Dalam beberapa penelitian, menambahkan LAMA ke ICS-LABA secara sederhana mengurangi

EN
eksaserbasi dibandingkan dengan beberapa pembanding ICS-LABA dosis sedang atau tinggi.211.274.275.278.279Dalam meta-analisis, ada 17%

M
penurunan risiko eksaserbasi parah dengan penambahan LAMA ke ICS-LABA dosis sedang atau tinggi.279
AU
AT

Namun, untuk pasien yang mengalami eksaserbasi meskipun ICS-LABA dosis rendah, dosis ICS harus ditingkatkan setidaknya menjadi
N
LI

sedang, atau pengobatan dialihkan ke terapi pemeliharaan dan pereda dengan ICS-formoterol, sebelum mempertimbangkan untuk
YA

menambahkan LAMA. Dalam sebuah penelitian, tingkat eksaserbasi parah lebih rendah pada pasien yang menerima fluticasone
EN

furoatevilanterol (ICS-LABA) dosis tinggi dibandingkan dengan fluticasone furoate-vilanterol-umeclidinium (ICS-LABA-LAMA) dosis rendah-
M
AN

sedang.276Untuk pasien yang diresepkan ICS-LABA-LAMA dengan LABA non-formoterol, pereda yang tepat adalah SABA.
G
AN

Pada Langkah 4, tidak ada cukup bukti untuk mendukung ICS-LAMA dibandingkan kombinasi ICS-LABA dosis rendah atau sedang; semua penelitian
-J

dilakukan dengan ICS dan tiotropium dalam inhaler terpisah.274Dalam satu analisis, respons terhadap penambahan LAMA ke ICS dosis sedang,
A

sebagaimana dinilai oleh FEV1, ACQ, dan eksaserbasi, tidak dimodifikasi oleh demografi dasar, indeks massa tubuh, FEV1, FEV1reversibilitas, atau masa
PT

lalu vs. tidak pernah merokok.280

CI
AK

Pertimbangkan untuk menambahkanimunoterapi alergen sublingual(SLIT) untuk pasien dewasa dengan rinitis alergi dan sensitisasi terhadap tungau
IH

debu rumah, dengan asma yang terkontrol secara suboptimal meskipun ICS dosis rendah, diberikan FEV1diperkirakan >70%.263.264
ER

(lihat hal.77 ).
AT
M

Untuk budesonide dosis sedang atau tinggi, kemanjuran dapat ditingkatkan dengan dosis empat kali sehari281.282(Bukti B), tetapi
kepatuhan mungkin menjadi masalah. Untuk ICS lain, dosis dua kali sehari sesuai (Bukti D). Pilihan lain untuk orang dewasa atau
remaja yang dapat ditambahkan ke ICS dosis sedang atau tinggi, tetapi kurang manjur daripada menambahkan LABA, termasuk
LTRA283-287(Bukti A), atau teofilin lepas lambat dosis rendah244(Bukti B), tetapi tak satu pun dari ini telah dibandingkan dengan
terapi pemeliharaan dan pereda dengan ICS-formoterol. Lihat catatan di atas tentang peringatan FDA untuk montelukast.241

Pilihan pengobatan Langkah 4 untuk anak-anak 6-11 tahun

Untuk anak-anak yang asmanya tidak terkontrol secara adekuat dengan ICS-LABA pemeliharaan dosis rendah dengan SABA sesuai
kebutuhan, pengobatan dapat ditingkatkan menjadi ICS-LABA dosis sedang272(Bukti B). Untuk terapi pemeliharaan dan pereda dengan
budesonide-formoterol, dosis pemeliharaan dapat ditingkatkan menjadi 100/6 mcg dua kali sehari (dosis terukur; dosis yang diberikan
80/4,5 mcg) (Bukti D); ini masih rejimen dosis rendah.

Jika asma tidak terkontrol dengan baik pada ICS dosis sedang (lihat Kotak 3-6B, hal.63 ), rekomendasinya adalah merujuk anak
untuk penilaian dan nasihat ahli.

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan 71

Opsi Langkah 4 lainnya untuk anak usia 6–11 tahun

Pilihan pengontrol lainnya termasuk meningkatkan ICS-LABA dosis tinggi untuk anak (Kotak 3-6B, hal.63 ), tetapi efek samping harus dipertimbangkan.
Tiotropium (antagonis muskarinik kerja lama) dengan penghirup kabut dapat digunakan sebagai terapi tambahan pada anak usia 6 tahun ke atas; itu
sederhana meningkatkan fungsi paru-paru dan mengurangi eksaserbasi288(Bukti A) sebagian besar tidak bergantung pada IgE awal atau eosinofil
darah.289Jika belum dicoba sebelumnya, LTRA dapat ditambahkan (lihat catatan di atas tentang peringatan FDA).241Teofilin tambahan tidak dianjurkan
untuk digunakan pada anak-anak karena kurangnya data efikasi dan keamanan.

LANGKAH 5

Perawatan pilihan pada Langkah 5 pada orang dewasa, remaja dan anak-anak: rujuk untuk penilaian ahli, fenotipe, dan
terapi tambahan

Pasien dari segala usia dengan gejala persisten atau eksaserbasi meskipun teknik penghirupan yang benar dan kepatuhan yang baik
dengan pengobatan Langkah 4 dan di mana pilihan pengontrol lainnya telah dipertimbangkan,harus dirujuk ke spesialis dengan

N
keahlian dalam penyelidikan dan pengelolaan asma berat199(Bukti D).

A
RK
BA
Pada asma berat, seperti pada asma ringan-sedang,290peserta dalam uji coba terkontrol secara acak mungkin tidak mewakili pasien

YE
yang terlihat dalam praktik klinis. Sebagai contoh, sebuah studi registri menemukan bahwa lebih dari 80% pasien dengan asma

EN
berat akan dikeluarkan dari studi peraturan utama yang mengevaluasi terapi biologis.291

M
AU
Isi dariPanduan GINA dan pohon keputusantentang Diagnosis dan Penatalaksanaan asma yang sulit diobati dan berat pada
AT
pasien remaja dan dewasa disertakan dalam Bab 3E (hal.104 ). Pilihan pengobatan yang dapat dipertimbangkan setelah
optimalisasi terapi yang ada mungkin termasuk yang berikut (selalu periksa kelayakan lokal dan kriteria pembayar):
N
LI
YA

• Kombinasi ICS-LABA dosis tinggi: ini dapat dipertimbangkan pada orang dewasa dan remaja, tetapi untuk sebagian besar
EN

pasien, peningkatan dosis ICS umumnya memberikan sedikit manfaat tambahan140.146.266(Bukti A), dan terdapat peningkatan
M

risiko efek samping, termasuk supresi adrenal.292Dosis tinggi hanya direkomendasikan sebagai uji coba selama 3-6 bulan
AN

ketika kontrol asma yang baik tidak dapat dicapai dengan ICS dosis sedang plus LABA dan/atau kontroler ketiga (misalnya
G
AN

LTRA atau teofilin lepas lambat).244.286Bukti B).

-J

• Add-on antagonis muskarinik kerja panjang (LAMA)dapat diresepkan dalam inhaler terpisah untuk pasien berusia ≥6 tahun
A
PT

(tiotropium), atau dalam kombinasi ('triple') inhaler untuk pasien berusia ≥18 tahun (beclometasone-formoterolglycopyrronium;
CI

fluticasone furoate-vilanterol-umeclidinium; mometasone-indacaterol-glycopyrronium ) jika asma tidak terkontrol dengan baik

AK

dengan ICS-LABA dosis sedang atau tinggi. Menambahkan LAMA ke ICS-LABA secara sederhana meningkatkan fungsi paru-paru,
IH

211.274-277.279.280.288(Bukti A) tetapi bukan kualitas hidup, tanpa perubahan gejala yang penting secara klinis.279
ER

Beberapa penelitian menunjukkan pengurangan risiko eksaserbasi; dalam meta-analisis, secara keseluruhan, ada 17% penurunan
AT
M

risiko eksaserbasi parah yang membutuhkan kortikosteroid oral (Bukti A).211.274.275.279.288.293Untuk pasien dengan eksaserbasi meskipun
ICS-LABA, ICS-LABA yang cukup harus diberikan, yaitu setidaknya ICS-LABA dosis sedang, sebelum mempertimbangkan untuk
menambahkan LAMA. Untuk pasien yang diresepkan ICS-LABA-LAMA dengan LABA non-formoterol, pereda yang tepat adalah SABA;
pasien yang diresepkan ICS-formoterol-LAMA dapat melanjutkan pereda ICS-formoterol.

• azitromisin tambahan(tiga kali seminggu) dapat dipertimbangkan setelah rujukan spesialis untuk pasien dewasa dengan
gejala asma persisten meskipun ICS-LABA dosis tinggi. Sebelum mempertimbangkan add-on azitromisin, dahak harus
diperiksa untuk mikobakteri atipikal, EKG harus diperiksa untuk QTc yang lama (dan diperiksa ulang setelah satu bulan
pengobatan), dan risiko peningkatan resistensi antimikroba harus dipertimbangkan.294Diare lebih sering terjadi dengan
azitromisin 500 mg 3 kali seminggu.295Perawatan selama minimal 6 bulan disarankan, karena manfaat yang jelas tidak terlihat
selama 3 bulan dalam uji klinis.295.505Bukti untuk rekomendasi ini mencakup meta-analisis dari dua uji klinis295.505pada orang
dewasa dengan gejala asma persisten yang menemukan berkurangnya eksaserbasi asma di antara mereka yang memakai
ICS-LABA dosis sedang atau tinggi yang memiliki profil eosinofilik atau noneosinofilik dan pada mereka yang memakai ICS-
LABA dosis tinggi296(Bukti B) Opsi tambahan azitromisin untuk

72 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan

 orang dewasa dianjurkan hanya setelah konsultasi spesialis karena potensi pengembangan resistensi pada
tingkat pasien atau populasi.295

• Terapi biologis tambahan untuk asma berat Hai

Tambahan anti-imunoglobulin E(pengobatan anti-IgE) (omalizumab): untuk pasien berusia ≥6 tahun dengan
asma alergi sedang atau berat yang tidak terkontrol pada pengobatan Langkah 4-5 (Bukti A).297
Hai Pengaya anti-interleukin-5/5Rpengobatan (mepolizumab subkutan untuk pasien berusia ≥6 tahun; reslizumab
intravena untuk usia ≥18 tahun atau benralizumab subkutan untuk usia ≥12 tahun), dengan asma eosinofilik berat
yang tidak terkontrol pada pengobatan Langkah 4-5 (Bukti A).297-300Data kemanjuran untuk mepolizumab pada anak-
anak 6-11 tahun terbatas pada satu studi tak terkontrol label terbuka yang sangat kecil.301
Hai Pengaya anti-interleukin-4Rαpengobatan (dupilumab subkutan) untuk pasien berusia ≥6 tahun dengan asma eosinofilik/
Tipe 2 berat,302atau untuk orang dewasa atau remaja yang membutuhkan pengobatan dengan pemeliharaan OCS (Bukti A).
297.303.304

Hai Tambahan limfopoietin stroma anti-timus(anti-TSLP) (tezepelumab subkutan): untuk pasien berusia
≥12 tahun dengan asma berat (Bukti A).305

N
• Pengobatan yang dipandu sputum: untuk orang dewasa dengan gejala menetap dan/atau eksaserbasi meskipun ICS atau ICS-LABA dosis

A
RK
tinggi, pengobatan dapat disesuaikan berdasarkan eosinofilia (>3%) dalam sputum yang diinduksi. Pada asma berat, strategi ini

BA
menyebabkan berkurangnya eksaserbasi dan/atau dosis ICS yang lebih rendah194(Bukti A), tetapi beberapa dokter saat ini memiliki akses ke

YE
pengujian dahak rutin.

EN
•

M
Perawatan tambahan dengan termoplasti bronkial: dapat dipertimbangkan untuk beberapa pasien dewasa
AU
dengan asma berat199.306(Bukti B). Bukti terbatas dan pada pasien tertentu (lihat hal.78 ). Efek jangka panjang
AT
dibandingkan dengan pasien kontrol, termasuk fungsi paru-paru, tidak diketahui.
N
LI

• Sebagai upaya terakhir, tambahkan kortikosteroid oral dosis rendah(≤7,5 mg/hari setara prednison): ini dapat dipertimbangkan
YA

untuk beberapa orang dewasa dengan asma berat199(Bukti D), tetapi mereka sering dikaitkan dengan efek samping yang
EN

substansial307-310(Bukti A). Mereka hanya boleh dipertimbangkan untuk orang dewasa dengan kontrol gejala yang buruk dan/atau
M

eksaserbasi yang sering meskipun teknik penghirupan yang baik dan kepatuhan dengan pengobatan Langkah 5, dan setelah
AN

mengesampingkan faktor penyebab lainnya dan perawatan tambahan lainnya termasuk obat biologis jika tersedia dan terjangkau.
G
AN

Pasien harus diberi konseling tentang potensi efek samping.308.310Mereka harus dinilai dan dipantau untuk risiko supresi adrenal
-J

dan osteoporosis yang diinduksi kortikosteroid, dan mereka yang diharapkan dirawat selama ≥3 bulan harus diberikan konseling
A
PT

gaya hidup yang relevan dan resep terapi untuk pencegahan osteoporosis (jika perlu).311
CI
AK

• Terapi pemeliharaan dan pereda (MART) dengan ICS-formoterol:tidak ada bukti langsung tentang memulai MART pada
IH
ER

pasien yang menerima pengobatan tambahan seperti LAMA atau terapi biologis, tetapi mengalihkan pasien dari MART ke ICS-
AT

LABA konvensional ditambah SABA sesuai kebutuhan dapat meningkatkan risiko eksaserbasi.
M

MENINJAU RESPONS DAN MENYESUAIKAN PERAWATAN

Seberapa sering asma harus ditinjau?

Pasien dengan asma harus ditinjau secara teratur untuk memantau kontrol gejala, faktor risiko dan terjadinya eksaserbasi, serta untuk
mendokumentasikan respon terhadap setiap perubahan pengobatan. Untuk sebagian besar obat pengontrol, perbaikan dimulai dalam beberapa
hari setelah memulai pengobatan, tetapi manfaat penuh mungkin baru terlihat setelah 3-4 bulan.312Pada penyakit yang parah dan tidak diobati
secara kronis, mungkin diperlukan waktu lebih lama.313

Semua penyedia layanan kesehatan harus didorong untuk menilai kontrol asma, kepatuhan dan teknik penghirupan pada setiap
kunjungan, tidak hanya ketika pasien datang karena asma mereka.314Frekuensi kunjungan bergantung pada tingkat kontrol awal
pasien, respons mereka terhadap pengobatan, dan tingkat keterlibatan mereka dalam manajemen diri. Idealnya, pasien harus
diperiksa 1-3 bulan setelah memulai pengobatan dan setiap 3-12 bulan sesudahnya. Setelah eksaserbasi, kunjungan peninjauan
dalam 1 minggu harus dijadwalkan315(Bukti D).

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan 73

Meningkatkan pengobatan asma

Asma adalah kondisi yang bervariasi, dan penyesuaian pengobatan berkala oleh dokter dan/atau pasien mungkin diperlukan.316
• Penyesuaian sehari-hari:Untuk pasien yang inhaler peredanya berupa kombinasi budesonide-formoterol atau
beclometasone-formoterol (dengan atau tanpa pemeliharaan ICS-formoterol), pasien menyesuaikan jumlah dosis ICS-
formoterol yang diperlukan dari hari ke hari sesuai dengan gejalanya. Strategi ini mengurangi risiko eksaserbasi parah
yang membutuhkan kortikosteroid oral dalam 3-4 minggu ke depan.74,75,317
• Peningkatan jangka pendek (selama 1–2 minggu): Peningkatan dosis ICS pemeliharaan jangka pendek selama 1–2 minggu mungkin
diperlukan; misalnya, selama infeksi virus atau paparan alergen musiman. Ini dapat dimulai oleh pasien sesuai dengan rencana
tindakan asma tertulis mereka (Kotak 4-2, hal.61 ), atau oleh penyedia layanan kesehatan.
• Peningkatan berkelanjutan (setidaknya selama 2-3 bulan): Meskipun pada tingkat kelompok sebagian besar manfaat dari ICS-LABA
diperoleh pada dosis rendah, respons ICS individu bervariasi, dan beberapa pasien yang asmanya tidak terkontrol pada ICS-LABA
dosis rendah meskipun kepatuhan yang baik dan teknik yang benar dapat memperoleh manfaat dari peningkatan dosis pemeliharaan
menjadi sedang. Peningkatan pengobatan mungkin direkomendasikan (Kotak 3-5, hal.31 ) jika gejala dipastikan karena asma; teknik
inhaler dan kepatuhan memuaskan; dan faktor risiko yang dapat dimodifikasi seperti merokok telah diatasi (Kotak 3-8, hal.38 ). Setiap
peningkatan harus dianggap sebagai percobaan terapeutik. Jika tidak ada tanggapan setelah 2-3 bulan, pengobatan harus dikurangi

A N
ke tingkat sebelumnya, dan pengobatan alternatif atau rujukan dipertimbangkan.

RK
BA
Mengundurkan pengobatan saat asma terkontrol dengan baik

YE
EN
Setelah kontrol asma yang baik telah dicapai dan dipertahankan selama 2-3 bulan dan fungsi paru-paru telah mencapai puncaknya,

M
pengobatan seringkali berhasil dikurangi, tanpa kehilangan kontrol asma. Tujuan mengundurkan diri adalah:
• AU
Untuk menemukan perawatan pasien yang efektif minimum, yaitu untuk mempertahankan kontrol yang baik dari gejala dan eksaserbasi,
AT
dan untuk meminimalkan biaya perawatan dan potensi efek samping
N
LI

• Untuk mendorong pasien untuk melanjutkan pengobatan pengontrol. Pasien sering bereksperimen dengan pengobatan intermiten
YA

melalui kekhawatiran tentang risiko atau biaya pengobatan harian,318tetapi ini membuat mereka terpapar risiko pengobatan SABA saja.
EN

Untuk pasien yang asmanya terkontrol dengan baik pada ICS dosis rendah pemeliharaan dengan SABA sesuai kebutuhan, alternatifnya
M

adalah menghentikan ICS pemeliharaan dan beralih ke ICS-formoterol sesuai kebutuhan.188.189

AN
G

Sebelum turun tangan

AN
-J

Pendekatan untuk mengundurkan diri akan berbeda dari pasien ke pasien tergantung pada perawatan mereka saat ini, faktor risiko
A

dan preferensi. Ada beberapa data tentang waktu yang optimal, urutan dan besarnya pengurangan pengobatan pada asma. Faktor
PT
CI

yang terkait dengan risiko eksaserbasi yang lebih besar setelah step-down termasuk riwayat eksaserbasi dan/atau kunjungan gawat
AK

darurat untuk asma dalam 12 bulan sebelumnya,319.320dan FEV awal yang rendah1.320Prediktor lain dari hilangnya kontrol selama
IH

pengurangan dosis termasuk hiperresponsif saluran napas dan eosinofilia sputum,321tetapi tes ini tidak tersedia dalam perawatan
ER

primer.
AT
M

Setiap penurunan pengobatan harus dianggap sebagai uji coba terapeutik, dengan respons yang dievaluasi dalam hal
kontrol gejala dan frekuensi eksaserbasi. Sebelum mengundurkan diri, pasien harus diberi rencana tindakan asma
tertulis dan instruksi tentang bagaimana dan kapan melanjutkan pengobatan sebelumnya jika gejalanya memburuk.

Cara menurunkan pengobatan asma

Keputusan tentang penurunan pengobatan harus dibuat pada tingkat individu pasien. Dalam satu studi pasien dengan asma yang
terkontrol dengan baik pada ICS-LABA dosis sedang, mengurangi dosis ICS dan menghilangkan LABA memiliki efek yang sama pada hasil
kegagalan pengobatan komposit. Namun, menghentikan LABA dikaitkan dengan penurunan fungsi paru-paru dan lebih banyak rawat
inap; dan penurunan dosis ICS lebih rendah daripada mempertahankan dosis ICS-LABA yang stabil.322

Jika pengobatan diturunkan terlalu jauh atau terlalu cepat, risiko eksaserbasi dapat meningkat bahkan jika gejalanya tetap terkontrol
secara wajar323(Bukti B). Sampai saat ini, FeNO awal yang lebih tinggi belum ditemukan sebagai prediksi eksaserbasi setelah
penurunan dosis ICS.324, 325Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa pengurangan dosis ICS yang lebih besar mungkin dapat
dicapai pada pasien dengan FeNO awal <50 ppb, tetapi temuan menunjukkan perlunya penelitian lebih lanjut.325Penghentian
lengkap ICS dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi yang signifikan326(Bukti A). Strategi step-down untuk berbeda

74 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa depan

Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com

perlakuan pengontrol dirangkum dalam Kotak 3-7, hal.75 ; ini didasarkan pada bukti saat ini, tetapi diperlukan lebih banyak
penelitian. Hanya sejumlah kecil studi step-down yang telah dilakukan pada anak-anak.

Kotak 3-7. Pilihan untuk menghentikan pengobatan setelah asma terkontrol dengan baik

G prinsip-prinsip umum untuk menghentikan pengobatan asma

• Pertimbangkan untuk mengundurkan diri ketika gejala asma telah terkontrol dengan baik dan fungsi paru-paru telah stabil selama 3
bulan atau lebih (Bukti D). Jika pasien memiliki faktor risiko eksaserbasi (Kotak 2-2, hal.36 ), misalnya riwayat eksaserbasi dalam
setahun terakhir,319atau keterbatasan aliran udara yang terus-menerus, turunkan hanya dengan pengawasan ketat.

• Pilih waktu yang tepat (tidak ada ISPA, pasien tidak bepergian, tidak hamil).
• Dekati setiap langkah sebagai percobaan terapeutik. Libatkan pasien dalam prosesnya; mendokumentasikan status asma
mereka (kontrol gejala, fungsi paru dan faktor risiko, Kotak 2-2, hal.36 ); memberikan instruksi yang jelas; menyediakan rencana
tindakan asma tertulis (Kotak 4-2, hal.129 ) dan memastikan pasien memiliki obat yang cukup untuk melanjutkan dosis
sebelumnya jika perlu; memantau gejala dan/atau PEF; dan menjadwalkan kunjungan tindak lanjut (Bukti D).

• Menurunkan dosis ICS sebesar 25-50% pada interval 3 bulan adalah layak dan aman untuk sebagian besar pasien327(Bukti A).

A N
RK
Saat ini obat saat ini
Pilihan untuk mengundurkan diri Bukti

BA
melangkah dan dosis

YE
ICS-LABA dosis tinggi plus • Lanjutkan ICS-LABA dosis tinggi dan kurangi dosis OCS D

EN
Langkah 5

kortikosteroid oral (OCS) B

•

M
Gunakan pendekatan yang dipandu sputum untuk mengurangi OCS

D
• Perawatan OCS alternatif hari
AU D
AT
• Ganti OCS dengan ICS dosis tinggi
N

ICS-LABA dosis tinggi plus D

LI

• Rujuk untuk saran ahli

YA

agen tambahan lainnya

EN

Langkah 4 Perawatan pemeliharaan ICS- • Lanjutkan kombinasi ICS-LABA dengan pengurangan 50% komponen ICS, dengan B
M

LABA dosis sedang hingga tinggi menggunakan formulasi yang tersedia

AN

• Menghentikan LABA dapat menyebabkan kerusakan328

G

SEBUAH
AN

ICS-formoterol* dosis sedang • Kurangi ICS-formoterol* pemeliharaan hingga dosis rendah, dan lanjutkan pereda ICS- D
-J

sebagai pemeliharaan dan pereda formoterol* dosis rendah sesuai kebutuhan

A
PT

ICS dosis tinggi plus • B

CI

Kurangi dosis ICS sebesar 50% dan lanjutkan pengontrol kedua327

pengontrol kedua
AK
IH

Langkah 3 ICS-LABA dosis rendah • Kurangi ICS-LABA menjadi sekali sehari D

pemeliharaan
ER

• Menghentikan LABA dapat menyebabkan kerusakan328 SEBUAH

AT

• C
M

ICS-formoterol* dosis rendah Kurangi dosis pemeliharaan ICS-formoterol* menjadi sekali sehari dan lanjutkan
sebagai perawatan dan pereda pereda ICS-formoterol* dosis rendah sesuai kebutuhan

ICS dosis sedang atau tinggi • Kurangi dosis ICS hingga 50%327 SEBUAH

• Menambahkan LTRA† memungkinkan dosis ICS diturunkan329 B

Langkah 2 ICS dosis rendah • Dosis sekali sehari (budesonide, ciclesonide, mometasone)330.331 SEBUAH

• Beralih ke ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan188.189.191.213 SEBUAH

• Beralih ke mengambil ICS setiap kali SABA diambil220.221.223 222 B

ICS dosis rendah atau LTRA • Beralih ke formoterol ICS dosis rendah sesuai kebutuhan188-191.213 SEBUAH

• Penghentian lengkap ICS pada orang dewasa dan remaja tidak disarankan karena SEBUAH

risiko eksaserbasi meningkat dengan pengobatan hanya SABA213.326

BDP: beklometason dipropionat; ICS: kortikosteroid inhalasi; LABA: beta kerja panjang2-agonis; LTRA: antagonis reseptor leukotrien; OCS: kortikosteroid oral.
*Perawatan pemeliharaan dan pereda ICS-formoterol dapat diresepkan dengan budesonide-formoterol atau BDP-formoterol dosis rendah. † Perhatikan
peringatan FDA tentang efek neuropsikiatri dengan montelukast.241

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 75

MENGOBATI FAKTOR RISIKO LAIN YANG DAPAT DIUBAH

Beberapa pasien terus mengalami eksaserbasi bahkan dengan dosis maksimal pengobatan saat ini. Memiliki bahkan satu eksaserbasi
meningkatkan risiko pasien akan mengalami eksaserbasi lain dalam 12 bulan ke depan.117Ada peningkatan minat penelitian dalam
mengidentifikasi pasien berisiko (Kotak 2-2B, hal.36 ), dan dalam menyelidiki strategi baru untuk lebih mengurangi risiko eksaserbasi.

Dalam praktik klinis, risiko eksaserbasi dapat dikurangi dengan mengoptimalkan pengobatan asma, dan dengan mengidentifikasi dan mengobati faktor
risiko yang dapat dimodifikasi (Kotak 3-8). Tidak semua faktor risiko memerlukan atau merespons peningkatan dalam pengobatan pengontrol.

Kotak 3-8. Mengobati faktor risiko yang berpotensi dapat dimodifikasi untuk mengurangi eksaserbasi

Faktor risiko Strategi pengobatan Bukti

Setiap pasien dengan ≥1 • Pastikan pasien diresepkan pengontrol yang mengandung ICS. SEBUAH

faktor risiko eksaserbasi • Terapi pemeliharaan dan pereda (MART) dengan ICS-formoterol mengurangi risiko SEBUAH

(termasuk pasien miskin

eksaserbasi parah dibandingkan jika pereda adalah SABA.
kontrol gejala)

N
• Pastikan pasien memiliki rencana tindakan tertulis yang sesuai dengan literasi kesehatan mereka. SEBUAH

A
RK
• Tinjau pasien lebih sering daripada pasien berisiko rendah. SEBUAH

BA
• Periksa teknik inhaler dan kepatuhan sering. SEBUAH

YE
• Identifikasi faktor risiko yang dapat dimodifikasi (Kotak 2-2, hal.36 ).
D

EN
M
≥1 eksaserbasi parah • Perawatan ICS-formoterol dan rejimen pereda mengurangi risiko eksaserbasi SEBUAH

di tahun lalu parah dibandingkan dengan jika pereda adalah SABA. AU

AT
• Pertimbangkan untuk meningkatkan pengobatan jika tidak ada faktor risiko yang dapat dimodifikasi. SEBUAH
N

• Identifikasi pemicu eksaserbasi yang dapat dihindari. C

LI
YA

Paparan tembakau • Dorong pasien/keluarga berhenti merokok; memberikan saran dan sumber daya. SEBUAH
EN

merokok • Pertimbangkan dosis ICS yang lebih tinggi jika asma tidak terkontrol dengan baik. B
M
AN

FEV rendah1, terutama • Pertimbangkan uji coba pengobatan 3 bulan dengan ICS dosis tinggi. B
G

jika <60% diprediksi • Pertimbangkan OCS 2 minggu, tetapi pertimbangkan risiko jangka pendek dan jangka panjang B
AN

• Singkirkan penyakit paru lain, misalnya COPD. D

-J

• D
A

Rujuk untuk saran ahli jika tidak ada perbaikan.

PT

• B
CI

Kegemukan Strategi penurunan berat badan

D
AK

• Bedakan gejala asma dari gejala akibat dekondisi, restriksi mekanis,

IH

dan/atau sleep apnea.

ER

Psikologis utama • Atur penilaian kesehatan mental. D

AT

masalah • Bantu pasien untuk membedakan antara gejala kecemasan dan asma; memberikan D
M

nasihat tentang pengelolaan serangan panik.

Sosial ekonomi utama • Identifikasi rejimen berbasis ICS yang paling hemat biaya. D
masalah
Alergi makanan dikonfirmasi • penghindaran makanan yang tepat; epinefrin yang dapat disuntikkan. SEBUAH

Paparan alergen jika • Pertimbangkan uji coba strategi penghindaran sederhana; pertimbangkan biaya. C
peka • Pertimbangkan peningkatan perawatan pengontrol. D
• Pertimbangkan untuk menambahkan SLIT pada pasien dewasa yang peka terhadap HDM B
bergejala dengan rinitis alergi meskipun ICS, asalkan FEV1diperkirakan >70%.

eosinofilia dahak • Tingkatkan dosis ICS terlepas dari tingkat kontrol gejala. SEBUAH*

(pusat terbatas)
COPD: penyakit paru obstruktif kronik; FEV1: volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; HDM: tungau debu rumah; ICS: kortikosteroid inhalasi; OCS: kortikosteroid
oral; SLIT: imunoterapi sublingual. * Berdasarkan bukti dari penelitian yang relatif kecil pada populasi tertentu. Lihat juga Kotak 3-9 dan hal.79 untuk informasi
lebih lanjut tentang intervensi non-farmakologis.

76 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang

 Potensi efek samping obat lokal dan/atau sistemik dapat diminimalkan dengan memastikan teknik penghirupan yang benar (Kotak 3-12, hal.89 ),
dengan mengingatkan pasien untuk membilas dan meludah setelah menggunakan ICS, dan, setelah kontrol asma yang baik dipertahankan selama 3
bulan, dengan menemukan dosis efektif minimum setiap pasien (dosis terendah yang akan mempertahankan kontrol gejala yang baik dan
meminimalkan eksaserbasi, Kotak 3 -7, hal.75 ).

TERAPI LAIN

Imunoterapi alergen

Imunoterapi spesifik alergen dapat menjadi pilihan pengobatan di mana alergi memainkan peran penting, termasuk asma dengan
rinokonjungtivitis alergi.332.333Saat ini ada dua pendekatan: imunoterapi subkutan (SCIT) dan imunoterapi sublingual (SLIT). Di masa
lalu, beberapa penelitian asma telah membandingkan imunoterapi dengan terapi farmakologis, atau menggunakan hasil standar
seperti eksaserbasi, dan sebagian besar penelitian dilakukan pada pasien dengan asma ringan. Alergen yang paling sering
dimasukkan dalam studi imunoterapi alergen adalah tungau debu rumah dan serbuk sari rumput. Tidak ada cukup bukti tentang
keamanan dan kemanjuran imunoterapi alergen pada pasien yang peka terhadap jamur.334

N A
GINA berencana meninjau bukti tentang imunoterapi alergen untuk asma, dan akan memperbarui sarannya berdasarkan temuan

RK
tersebut.

BA
YE
Imunoterapi subkutan (SCIT)

EN
M
SCIT melibatkan identifikasi dan penggunaan alergen yang relevan secara klinis, dan pemberian ekstrak dalam dosis yang
AU
semakin tinggi untuk menginduksi desensitisasi dan/atau toleransi. Dokter Eropa cenderung menyukai imunoterapi
AT
alergen tunggal sedangkan dokter Amerika Utara sering meresepkan banyak alergen untuk pengobatan.335Pada orang
N

dengan asma dan sensitisasi alergi, SCIT dikaitkan dengan penurunan skor gejala dan kebutuhan pengobatan, dan
LI
YA

peningkatan hiperresponsif saluran napas spesifik-alergen dan non-spesifik.335

EN

Untuk SCIT, analisis kumpulan data keamanan dari uji klinis dan pengawasan pascapemasaran pada penyakit pernapasan alergi tungau
M

debu rumah menunjukkan kejadian reaksi obat yang merugikan sekitar 0,5%.336Studi sampai saat ini menunjukkan bahwa efek samping
AN

yang serius dari SCIT jarang terjadi, tetapi mungkin termasuk reaksi anafilaksis yang mengancam jiwa.
G
AN

Nasihat
-J

•
A

Dibandingkan dengan opsi farmakologis dan penghindaran, potensi manfaat SCIT harus dipertimbangkan terhadap risiko efek
PT

samping dan ketidaknyamanan serta biaya terapi yang berkepanjangan, termasuk menunggu minimal setengah jam yang
CI

diperlukan setelah setiap injeksi (Bukti D).

AK
IH

Imunoterapi sublingual (SLIT)

ER
AT

Efek sederhana diidentifikasi dalam tinjauan sistematis SLIT untuk asma pada orang dewasa dan anak-anak,333.337.338tetapi ada
M

kekhawatiran tentang desain dari banyak penelitian.339Bukti untuk hasil penting seperti eksaserbasi dan kualitas hidup tetap
terbatas.339Ada beberapa penelitian yang membandingkan SLIT dengan terapi farmakologis untuk asma.340Uji coba SLIT untuk
tungau debu rumah (HDM) pada pasien dengan asma dan rinitis alergi HDM menunjukkan pengurangan sederhana ICS dengan
SLIT dosis tinggi.264Dalam studi lain pada pasien dengan asma dan rinitis alergi HDM, SLIT ditambahkan ke ICS dosis rendah atau
sedang menunjukkan peningkatan waktu eksaserbasi selama pengurangan ICS pada asma yang dikontrol secara suboptimal.263

Efek samping341-343dari SLIT untuk alergen inhalan sebagian besar terbatas pada gejala oral dan gastrointestinal.333

Nasihat
• Untuk pasien dewasa dengan rinitis alergi dan peka terhadap tungau debu rumah, dengan gejala asma yang menetap meskipun terapi yang
mengandung ICS dosis rendah-menengah, pertimbangkan untuk menambahkan SLIT, asalkan FEV1diperkirakan >70% (Bukti B)
• Untuk pengobatan apa pun, potensi manfaat SLIT untuk masing-masing pasien harus dipertimbangkan terhadap risiko efek
samping, dan biaya bagi pasien dan sistem kesehatan.

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 77

Vaksinasi

Influenza menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada populasi umum, dan berkontribusi pada beberapa
eksaserbasi asma akut. Pada tahun 2020, banyak negara mengalami penurunan penyakit terkait influenza, kemungkinan karena
cuci tangan, masker, dan jarak sosial/fisik yang diperkenalkan karena pandemi COVID-19.

Risiko infeksi influenza sendiri dapat dikurangi dengan vaksinasi tahunan. Tinjauan sistematis uji coba terkontrol acak terkontrol
plasebo dari vaksinasi influenza menunjukkan tidak ada pengurangan eksaserbasi asma,344tetapi tidak ada penelitian semacam itu
yang dilakukan sejak tahun 2001. Namun, tinjauan sistematis dan meta-analisis yang mencakup penelitian observasional dengan
berbagai desain penelitian menunjukkan bahwa vaksinasi influenza mengurangi risiko eksaserbasi asma, walaupun untuk sebagian
besar penelitian, bias dapat terjadi. tidak dikecualikan.345Tidak ada bukti peningkatan eksaserbasi asma setelah vaksinasi influenza
dibandingkan dengan plasebo.345Ada bukti terbatas sehubungan dengan kemanjuran vaksinasi intranasal hidup yang dilemahkan
pada anak-anak; dari sudut pandang keamanan, studi open-label pada anak-anak 2-18 tahun dengan asma sedang-berat tidak
menunjukkan efek jangka pendek pada gejala asma atau kontrol asma.346

Orang dengan asma, terutama anak-anak dan orang tua, berisiko lebih tinggi terkena penyakit pneumokokus,347tetapi tidak
cukup bukti untuk merekomendasikan vaksinasi pneumokokus rutin pada penderita asma.348

A N
Nasihat

RK
•

BA
Anjurkan pasien dengan asma sedang hingga berat untuk menerima vaksinasi influenza setiap tahun, atau

YE
setidaknya ketika vaksinasi populasi umum disarankan (Bukti C).

EN
• Tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan vaksinasi pneumokokus rutin pada penderita asma (Bukti D).

M
• Nasihat tentang vaksinasi COVID-19 ada di hal.18.
• AU
Vaksinasi COVID-19 dan vaksinasi influenza dapat diberikan pada hari yang sama.
AT
N

Termoplasti bronkial
LI
YA
EN

Termoplasti bronkial adalah pilihan pengobatan potensial pada Langkah 5 di beberapa negara untuk pasien dewasa yang asmanya tetap
M

tidak terkontrol meskipun rejimen terapeutik dioptimalkan dan dirujuk ke pusat khusus asma (Bukti B). Termoplasti bronkial melibatkan
AN

perawatan saluran udara selama tiga bronkoskopi terpisah dengan pulsa frekuensi radio lokal.129Perawatan dikaitkan dengan efek plasebo
G

yang besar.129Pada pasien yang memakai ICS-LABA dosis tinggi, bronkial termoplasti dikaitkan dengan peningkatan eksaserbasi asma
AN

selama periode pengobatan 3 bulan, dan penurunan eksaserbasi berikutnya, tetapi tidak ada efek menguntungkan pada fungsi paru atau
-J

gejala asma dibandingkan dengan pasien yang dikontrol palsu.129Tindak lanjut yang diperpanjang dari beberapa pasien yang dirawat
A
PT

melaporkan pengurangan eksaserbasi yang berkelanjutan dibandingkan dengan pra-perawatan.349Namun, tindak lanjut jangka panjang
CI

dari kohort yang lebih besar yang membandingkan efektivitas dan keamanan, termasuk untuk fungsi paru-paru, diperlukan pada pasien
AK

yang aktif dan yang dirawat palsu.

IH
ER

Nasihat
AT

• Untuk pasien dewasa yang asmanya tetap tidak terkontrol meskipun dilakukan optimalisasi terapi asma dan dirujuk ke pusat
M

khusus asma berat, bronkial termoplasti merupakan pilihan pengobatan potensial pada Langkah 5 di beberapa negara (Bukti
B).
• Perhatian harus digunakan dalam memilih pasien untuk prosedur ini. Jumlah penelitiannya kecil, orang dengan penyakit
sinus kronis, infeksi dada yang sering atau FEV1<60% diprediksi dikeluarkan dari studi kontrol-palsu penting, dan pasien
tidak memiliki pengobatan asma yang dioptimalkan sebelum termoplasti bronkial dilakukan.
• Termoplasti bronkial harus dilakukan pada orang dewasa dengan asma berat hanya dalam konteks pendaftaran sistematis
atau studi klinis yang disetujui oleh Institutional Review Board independen, sehingga bukti lebih lanjut tentang efektivitas
dan keamanan prosedur dapat dikumpulkan.199

Vitamin D

Beberapa studi cross-sectional telah menunjukkan bahwa kadar vitamin D serum yang rendah terkait dengan gangguan fungsi paru-paru,
frekuensi eksaserbasi yang lebih tinggi, dan penurunan respons kortikosteroid.350Suplementasi vitamin D dapat mengurangi tingkat
eksaserbasi asma yang membutuhkan pengobatan dengan kortikosteroid sistemik atau dapat meningkatkan kontrol gejala pada pasien
asma dengan baseline 25(OH)D kurang dari sekitar 25-30 nmol/L.351.352Dalam meta-analisis, manfaat untuk memburuk

78 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang

 asma terlihat dalam beberapa penelitian, tetapi sampai saat ini, tidak ada bukti berkualitas baik bahwa suplementasi Vitamin D mengarah
pada peningkatan kontrol asma atau pengurangan eksaserbasi.353-355Diperlukan lebih banyak studi.

STRATEGI NON FARMAKOLOGIS

Selain perawatan farmakologis, strategi lain dapat dipertimbangkan jika relevan, untuk membantu meningkatkan kontrol gejala dan/atau
mengurangi risiko di masa mendatang. Tingkat saran dan bukti dirangkum dalam Kotak 3-9, dengan teks singkat pada halaman-halaman
berikutnya.

Kotak 3-9. Intervensi non-farmakologis - ringkasan

Intervensi Saran/rekomendasi(bersambung ke halaman berikutnya) Bukti

Penghentian dari • Pada setiap kunjungan, sangat menganjurkan penderita asma yang merokok untuk berhenti. Berikan akses ke SEBUAH

merokok dan ETS konseling dan program berhenti merokok (jika tersedia).
paparan

N
• Anjurkan orang tua/pengasuh anak penderita asma untuk tidak merokok dan tidak mengizinkan merokok di kamar atau

A
SEBUAH

RK
mobil yang digunakan anaknya.

BA
• Sangat menganjurkan penderita asma untuk menghindari paparan asap lingkungan. B

YE
EN
• Kaji perokok/mantan perokok untuk PPOK atau gambaran asma dan PPOK yang tumpang tindih (asma- D

M
PPOK tumpang tindih, ACO, Bab 5, hal.141 ), karena strategi perawatan tambahan mungkin diperlukan.

Aktivitas fisik • AU
Dorong penderita asma untuk melakukan aktivitas fisik secara teratur untuk mendapatkan manfaat kesehatan secara umum.
AT
SEBUAH
N

• Berikan saran tentang pencegahan bronkokonstriksi akibat olahraga dengan ICS reguler. SEBUAH
LI
YA

• Berikan saran tentang pencegahan terobosan bronkokonstriksi yang diinduksi oleh olahraga Hai
EN

pemanasan sebelum latihan SEBUAH

M

Hai SABA sebelum latihan

AN

SEBUAH

Hai ICS-formoterol dosis rendah sebelum berolahraga. B

G
AN

• Aktivitas fisik secara teratur meningkatkan kebugaran kardiopulmoner, dan dapat memiliki sedikit manfaat B
-J

untuk pengendalian asma dan fungsi paru-paru, termasuk dengan berenang pada penderita asma muda.
A
PT

• Ada sedikit bukti untuk merekomendasikan satu bentuk aktivitas fisik di atas yang lain. D
CI
AK

Menghindari • Tanyakan semua pasien dengan asma onset dewasa tentang riwayat pekerjaan mereka dan paparan lainnya. D
pekerjaan
IH

eksposur • Dalam penatalaksanaan asma akibat kerja, identifikasi dan eliminasi sensitizer akibat kerja sesegera SEBUAH
ER

mungkin, dan singkirkan pasien yang peka dari paparan lebih lanjut terhadap agen ini.
AT
M

• Pasien dengan dugaan atau konfirmasi asma akibat kerja harus dirujuk untuk SEBUAH

pemeriksaan dan saran ahli, jika tersedia.

Menghindari • Selalu tanyakan tentang asma sebelum meresepkan NSAID, dan anjurkan pasien untuk berhenti menggunakannya jika D
obat-obatan itu asma memburuk.
mungkin membuat

asma lebih buruk

• Selalu tanyakan kepada penderita asma tentang obat-obatan yang digunakan bersamaan. D

• Aspirin dan NSAID (obat antiinflamasi nonsteroid) umumnya tidak dikontraindikasikan SEBUAH

kecuali ada riwayat reaksi sebelumnya terhadap agen ini (lihat hal.102 ).

• Putuskan tentang resep beta-blocker oral atau mata berdasarkan kasus per kasus. Memulai perawatan di D
bawah pengawasan medis yang ketat oleh seorang spesialis.

• Jika penyekat beta kardioselektif diindikasikan untuk kejadian koroner akut, asma bukanlah D
kontraindikasi mutlak, tetapi risiko/manfaat relatif harus dipertimbangkan.
Diet sehat • Anjurkan pasien asma untuk mengkonsumsi diet tinggi buah dan sayuran untuk manfaat kesehatan SEBUAH

secara umum.

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 79

Kotak 3-9 (lanjutan) Intervensi non-farmakologis – Ringkasan

Intervensi Saran/rekomendasi Bukti

Menghindari • Penghindaran alergen tidak direkomendasikan sebagai strategi umum pada asma. SEBUAH

alergen dalam ruangan

• Untuk pasien yang peka, ada bukti terbatas tentang manfaat klinis untuk asma pada sebagian besar SEBUAH

keadaan dengan strategi tunggal penghindaran alergen dalam ruangan.

• Remediasi kelembaban atau jamur di rumah mengurangi gejala asma dan penggunaan obat pada orang dewasa. SEBUAH

• Untuk pasien yang peka terhadap tungau debu rumah dan/atau hewan peliharaan, ada bukti terbatas manfaat klinis untuk B
asma dengan strategi penghindaran (hanya pada anak-anak).

• Strategi penghindaran alergen seringkali rumit dan mahal, dan tidak ada metode tervalidasi untuk D
mengidentifikasi mereka yang mungkin mendapat manfaat.

Penurunan berat badan • Sertakan penurunan berat badan dalam rencana perawatan untuk pasien obesitas dengan asma. B

N
• Untuk orang dewasa obesitas dengan asma, program penurunan berat badan ditambah latihan aerobik dan kekuatan dua kali
B

A
RK
seminggu lebih efektif untuk mengendalikan gejala daripada pengurangan berat badan saja.

BA
Pernafasan • Latihan pernapasan mungkin merupakan suplemen yang berguna untuk farmakoterapi asma untuk gejala dan

YE
SEBUAH

latihan kualitas hidup, tetapi tidak mengurangi risiko eksaserbasi atau memiliki efek yang konsisten pada fungsi paru.

EN
M
Menghindari • Dorong penderita asma untuk menggunakan pemanas dan sumber memasak yang tidak berpolusi, dan sumber B
udara dalam ruangan
polutan untuk dibuang ke luar ruangan jika memungkinkan.
AU
AT
polusi
N

•
LI

Menghindari Untuk pasien yang peka, ketika jumlah serbuk sari dan jamur paling tinggi, menutup jendela dan pintu, tetap D
YA

alergen luar ruangan berada di dalam ruangan, dan menggunakan AC dapat mengurangi paparan alergen luar ruangan.
EN

•
M

Berurusan dengan Dorong pasien untuk mengidentifikasi tujuan dan strategi untuk mengatasi stres emosional jika itu memperburuk D
AN

stres emosional asma mereka.

G

• Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung satu strategi pengurangan stres, tetapi strategi relaksasi B
AN

dan latihan pernapasan dapat membantu.

-J
A

• Atur penilaian kesehatan mental untuk pasien dengan gejala kecemasan atau depresi. D
PT
CI

•
AK

Menghindari Selama kondisi lingkungan yang tidak menguntungkan (cuaca yang sangat dingin atau polusi udara yang tinggi), mungkin berguna untuk D
IH

udara luar tetap berada di dalam ruangan di lingkungan yang dikontrol iklim, dan untuk menghindari aktivitas fisik luar ruangan yang berat; dan
ER

polusi/cuaca untuk menghindari lingkungan yang tercemar selama infeksi virus, jika memungkinkan.
AT

kondisi
M

Menghindari • Penghindaran makanan tidak boleh direkomendasikan kecuali alergi atau sensitivitas bahan kimia makanan telah D
makanan dan makanan ditunjukkan dengan jelas, biasanya dengan tantangan oral yang diawasi dengan hati-hati.

bahan kimia
• Untuk alergi makanan yang dikonfirmasi, penghindaran alergen makanan dapat mengurangi eksaserbasi asma. D

• Jika sensitivitas bahan kimia makanan dikonfirmasi, penghindaran total biasanya tidak diperlukan, D
dan sensitivitas sering menurun ketika kontrol asma membaik.

NSAID: obat antiinflamasi nonsteroid; SABA: beta kerja pendek2-agonis. Intervensi

dengan bukti tingkat tertinggi ditampilkan terlebih dahulu.

80 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang

Berhenti merokok dan menghindari asap tembakau lingkungan

Merokok memiliki banyak efek buruk pada orang dengan asma yang sudah mapan, selain efek terkenal lainnya seperti
peningkatan risiko kanker paru-paru, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) dan penyakit kardiovaskular; dan, dengan
paparan pada kehamilan, peningkatan risiko asma dan infeksi saluran pernapasan bawah pada anak-anak.

Pada penderita asma (anak-anak dan orang dewasa), paparan asap pasif meningkatkan risiko rawat inap dan kontrol asma yang
buruk. Merokok aktif dikaitkan dengan peningkatan risiko kontrol asma yang buruk, masuk rumah sakit dan, dalam beberapa
penelitian, kematian akibat asma; itu meningkatkan laju penurunan fungsi paru-paru dan dapat menyebabkan PPOK; dan itu
mengurangi efektivitas kortikosteroid inhalasi dan oral.356Setelah berhenti merokok, fungsi paru-paru membaik dan peradangan
saluran napas berkurang.357Pengurangan paparan asap pasif meningkatkan kontrol asma dan mengurangi rawat inap pada orang
dewasa dan anak-anak.358Penggunaan rokok elektrik dikaitkan dengan peningkatan risiko gejala atau diagnosis asma, dan
peningkatan risiko eksaserbasi asma.105.359

Nasihat
• Pada setiap kunjungan, sangat menganjurkan penderita asma yang merokok untuk berhenti. Mereka harus diberi akses ke
konseling dan, jika tersedia, ke program berhenti merokok (Bukti A).

N
• Sangat menganjurkan penderita asma untuk menghindari paparan asap lingkungan (Bukti B).

A
RK
• Menyarankan kepada orang tua/pengasuh anak penderita asma untuk tidak merokok dan tidak memperbolehkan merokok di kamar atau mobil yang

BA
digunakan anaknya (Bukti A).

YE
•

EN
Kaji pasien dengan riwayat merokok >10 bungkus per tahun untuk PPOK atau asma-PPOK yang tumpang tindih, karena strategi pengobatan

M
tambahan mungkin diperlukan (lihat Bab 5, hal.141 ).

AU
AT
Aktivitas fisik
N
LI

Bagi penderita asma, seperti pada populasi umum, aktivitas fisik sedang secara teratur memiliki manfaat kesehatan yang penting termasuk
YA

mengurangi risiko kardiovaskular dan meningkatkan kualitas hidup. Ada beberapa bukti bahwa latihan senam aerobik dapat memberikan efek
EN

menguntungkan yang kecil pada pengendalian gejala asma dan fungsi paru-paru, meskipun bukan peradangan saluran napas.360
M

Peningkatan kebugaran kardiopulmoner dapat mengurangi risiko dispnea yang tidak terkait dengan keterbatasan aliran udara yang secara keliru
AN

dikaitkan dengan asma. Dalam satu studi pasien non-obesitas dengan asma, pelatihan interval intensitas tinggi bersama dengan diet dengan protein
G
AN

tinggi dan indeks glikemik rendah meningkatkan kontrol gejala asma, meskipun tidak ada manfaat yang terlihat pada fungsi paru-paru.361Pada orang
-J

muda penderita asma, latihan renang dapat ditoleransi dengan baik dan mengarah pada peningkatan fungsi paru-paru dan kebugaran kardio-paru;362
A
PT

namun, ada beberapa kekhawatiran tentang paparan klorin dan trikloramin pada kolam dalam ruangan.47
CI
AK

Olahraga merupakan penyebab penting gejala asma bagi banyak pasien asma, tetapi EIB biasanya dapat dikurangi dengan perawatan ICS.
IH

Gejala terkait olahraga terobosan dapat dikelola dengan pemanasan sebelum berolahraga,47dan/atau dengan mengambil SABA47atau
ER

47

ICS-formoterol dosis rendah219sebelum atau selama berolahraga.

AT
M

Nasihat
• Dorong penderita asma untuk melakukan aktivitas fisik secara teratur karena manfaat kesehatannya secara umum (Bukti
SEBUAH). Namun, aktivitas fisik secara teratur tidak memberikan manfaat khusus pada fungsi paru-paru atau gejala
asmasendiri, kecuali berenang pada anak muda penderita asma (Bukti B). Tidak cukup bukti untuk merekomendasikan
satu bentuk aktivitas fisik di atas yang lain (Bukti D).
• Berikan saran kepada pasien tentang pencegahan dan pengelolaan bronkokonstriksi akibat olahraga termasuk dengan pengobatan
harian dengan ICS (Bukti A) ditambah SABA sesuai kebutuhan dan pra-olahraga (Bukti A), atau dengan dosis rendah ICS-formoterol
sesuai kebutuhan dan sebelum berolahraga (Bukti B), dengan pemanasan sebelum latihan jika diperlukan (Bukti A).

Menghindari paparan pekerjaan

Paparan pekerjaan terhadap alergen atau sensitizer bertanggung jawab atas sebagian besar insiden asma onset dewasa.363
Setelah pasien menjadi peka terhadap alergen pekerjaan, tingkat paparan yang diperlukan untuk menginduksi gejala
mungkin sangat rendah, dan eksaserbasi yang dihasilkan menjadi semakin parah. Upaya untuk mengurangi

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 81

 paparan pekerjaan telah berhasil, terutama di lingkungan industri.44Minimalkan sensitisasi lateks yang hemat biaya dapat
dicapai dengan menggunakan sarung tangan rendah alergen non-bedak sebagai ganti sarung tangan lateks bubuk.44

Nasihat
• Tanyakan semua pasien asma onset dewasa tentang riwayat pekerjaan mereka dan paparan lainnya (Bukti D).
• Dalam penatalaksanaan asma akibat kerja, identifikasi dan hilangkan sensitizer akibat kerja sesegera mungkin, dan
singkirkan pasien yang peka dari paparan lebih lanjut terhadap agen ini (Bukti A).
• Pasien dengan suspek atau konfirmasi asma akibat kerja harus dirujuk untuk penilaian dan nasihat ahli, jika
tersedia, karena implikasi ekonomi dan hukum dari diagnosis tersebut (Bukti A)

Menghindari obat-obatan yang dapat memperburuk asma

Aspirin dan NSAID lainnya dapat menyebabkan eksaserbasi parah.364Obat beta-blocker, termasuk sediaan mata topikal, dapat
menyebabkan bronkospasme365dan telah terlibat dalam beberapa kematian asma. Namun, beta-blocker memiliki manfaat yang terbukti
dalam pengelolaan penyakit kardiovaskular. Orang dengan asma yang mengalami kejadian koroner akut dan menerima beta-blocker
dalam waktu 24 jam setelah masuk rumah sakit ditemukan memiliki tingkat kematian di rumah sakit yang lebih rendah daripada mereka

N
yang tidak menerima beta-blocker.366

A
RK
Nasihat

BA
• Selalu tanyakan kepada penderita asma tentang obat yang digunakan bersamaan, termasuk obat tetes mata (Bukti D).

YE
•

EN
Selalu tanyakan tentang asma dan reaksi sebelumnya sebelum meresepkan NSAID, dan anjurkan pasien untuk berhenti menggunakan

M
obat ini jika asma memburuk.
• AU
Aspirin dan NSAID umumnya tidak dikontraindikasikan pada asma kecuali ada riwayat reaksi sebelumnya terhadap
AT
agen ini (Bukti A). (Lihat 'Penyakit pernapasan yang diperparah aspirin', p.102 )
N

• Untuk penderita asma yang mungkin mendapat manfaat dari pengobatan beta-blocker oral atau mata, keputusan untuk
LI
YA

meresepkan obat ini harus dibuat berdasarkan kasus per kasus, dan pengobatan hanya boleh dimulai di bawah
EN

pengawasan medis yang ketat oleh spesialis (Bukti D ).

M

• Asma tidak boleh dianggap sebagai kontraindikasi absolut untuk penggunaan beta-blocker kardioselektif ketika
AN

diindikasikan untuk kejadian koroner akut, tetapi risiko dan manfaat relatif harus dipertimbangkan (Bukti D). Dokter
G

yang meresepkan dan pasien harus menyadari risiko dan manfaat pengobatan.367
AN
-J
A

Menghindari alergen dalam ruangan

PT
CI

Karena banyak pasien asma bereaksi terhadap banyak faktor yang ada di mana-mana di lingkungan, menghindari faktor ini sepenuhnya
AK

biasanya tidak praktis dan sangat memberatkan pasien. Obat-obatan untuk menjaga kontrol asma yang baik memiliki peran penting
IH

karena pasien seringkali tidak terlalu terpengaruh oleh faktor lingkungan ketika asma mereka terkontrol dengan baik.
ER
AT
M

Ada bukti yang bertentangan tentang apakah langkah-langkah untuk mengurangi paparan alergen dalam ruangan efektif untuk mengurangi gejala
asma.368.369Sebagian besar intervensi tunggal telah gagal mencapai pengurangan beban alergen yang cukup untuk menghasilkan perbaikan klinis.
368.370.371Sepertinya tidak ada satu intervensi pun yang akan mencapai manfaat yang cukup untuk menjadi hemat biaya (Kotak 3-10, hal.83 ). Satu studi
tentang umpan insektisida di rumah membasmi kecoa selama setahun dan menyebabkan penurunan gejala yang signifikan, peningkatan fungsi paru-
paru, dan penggunaan perawatan kesehatan yang lebih sedikit untuk anak-anak dengan asma sedang hingga berat.372

Tungau domestik: tungau ini hidup dan berkembang biak di banyak tempat di seluruh rumah sehingga sulit untuk dikurangi dan tidak mungkin
diberantas. Tinjauan sistematis intervensi multi-komponen untuk mengurangi alergen termasuk tungau debu rumah menunjukkan tidak ada manfaat
untuk asma pada orang dewasa dan sedikit manfaat untuk anak-anak.373Satu studi yang menggunakan pendekatan terpadu yang diterapkan secara
ketat untuk pengendalian tungau debu menyebabkan penurunan gejala yang signifikan, penggunaan obat dan peningkatan fungsi paru-paru untuk
anak-anak dengan sensitisasi tungau debu dan asma.374Namun, pendekatan ini rumit dan mahal dan umumnya tidak direkomendasikan. Sebuah
studi pada anak-anak yang peka terhadap tungau yang direkrut setelah presentasi gawat darurat menunjukkan penurunan kunjungan gawat darurat,
tetapi bukan kortikosteroid oral, dengan penggunaan pembungkus kasur, bantal, dan selimut yang dapat ditembus miteimpermeabel.375

82 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang

 Hewan peliharaan berbulu: penghindaran total alergen hewan peliharaan tidak mungkin dilakukan untuk pasien yang peka karena alergen ini ada di mana-
mana di luar rumah376di sekolah,377transportasi umum, dan bahkan bangunan bebas kucing, mungkin dipindahkan dengan pakaian.377
Meskipun pemindahan hewan tersebut dari rumah pasien yang peka dianjurkan,378bisa berbulan-bulan sebelum
tingkat alergen menurun,379dan efektivitas klinis dari intervensi ini dan lainnya masih belum terbukti.380

Hewan pengerat hama: pasien simtomatik yang dicurigai terpapar hama tikus domestik harus dievaluasi dengan tes tusuk kulit atau IgE
spesifik, karena paparan mungkin tidak terlihat kecuali ada infestasi yang jelas.381Bukti tingkat tinggi untuk efektivitas menghilangkan
hewan pengerat masih kurang, karena sebagian besar intervensi pengelolaan hama terpadu juga menghilangkan sumber alergen lainnya;
381satu studi non-sham-control menunjukkan peningkatan klinis yang sebanding dengan pendidikan pengurangan hama dan pengelolaan
hama terpadu.382

Kotak 3-10. Efektivitas langkah-langkah penghindaran untuk alergen dalam ruangan

Bukti efek Bukti klinis

Ukuran
pada tingkat alergen keuntungan

Tungau debu rumah

A N
Bungkus alas tidur dengan penutup kedap air Beberapa (A) Dewasa - tidak ada (A)

RK
BA
Anak-anak - beberapa (A)

YE
Cuci seprai dengan siklus panas (55–60°C) Beberapa (C) Tidak ada (D)

EN
Ganti karpet dengan lantai keras Beberapa (B) Tidak ada (D)

M
Akarisida dan/atau asam tanat
AU Lemah (C) Tidak ada (D)
AT
Minimalkan benda-benda yang menumpuk debu Tidak ada (D) Tidak ada (D)
N
LI

Penyedot debu dengan penyaring HEPA terpadu dan Lemah (C) Tidak ada (D)
YA

kantong tebal ganda

EN

Hapus, cuci panas, atau bekukan mainan lunak

M

Tidak ada (D) Tidak ada

AN

Hewan peliharaan
G

Hapus kucing / anjing dari rumah Lemah (C)

AN

Tidak ada (D)

-J

Jauhkan hewan peliharaan dari ruang tamu/kamar tidur utama Lemah (C) Tidak ada (D)
A
PT

Pembersih udara filter HEPA Beberapa (B) Tidak ada (A)

CI

Lemah (C) Tidak ada (D)

AK

Cuci hewan peliharaan

Ganti karpet dengan lantai keras

IH

Tidak ada (D) Tidak ada (D)

ER

Penyedot debu dengan penyaring HEPA terpadu dan Tidak ada (D) Tidak ada (D)
AT

kantong tebal ganda

M

Kecoak
Umpan plus pembasmian kecoa secara profesional Minimal (D) Tidak ada (D)

Umpan ditempatkan di rumah tangga Beberapa (B) Beberapa (B)

Hewan pengerat

Strategi pengendalian hama terpadu Beberapa (B) Beberapa (B)

Jamur
Remediasi kelembaban atau jamur di rumah SEBUAH SEBUAH

Filter udara, AC Beberapa (B) Tidak ada (D)

Tabel ini diadaptasi dari Custovic et al383

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 83

 Kecoak: langkah-langkah pencegahan untuk kecoak hanya efektif sebagian dalam menghilangkan sisa alergen384dan
bukti manfaat klinis masih kurang.

Jamur: paparan jamur telah dikaitkan dengan eksaserbasi asma. Jumlah spora jamur paling baik dikurangi dengan membuang atau
membersihkan benda-benda yang sarat jamur.385Pendingin udara dan penurun kelembapan dapat digunakan untuk mengurangi
kelembapan hingga kurang dari 50% dan untuk menyaring spora jamur yang besar. Namun, AC dan penyegelan jendela juga dikaitkan
dengan peningkatan alergen jamur dan tungau debu rumah.386

Nasihat
• Penghindaran alergen tidak direkomendasikan sebagai strategi umum untuk penderita asma (Bukti A).
• Untuk pasien yang peka, meskipun tampaknya logis untuk mencoba menghindari paparan alergen di rumah, ada beberapa
bukti manfaat klinis dengan strategi penghindaran tunggal (Bukti A) dan hanya sedikit bukti untuk keuntungan dengan strategi
penghindaran multi-komponen (pada anak-anak) (Bukti B).
• Meskipun strategi penghindaran alergen mungkin bermanfaat untuk beberapa pasien yang peka (Bukti B), seringkali rumit
dan mahal, dan tidak ada metode yang divalidasi untuk mengidentifikasi mereka yang mungkin mendapat manfaat (Bukti D).

A N
Diet sehat

RK
BA
Pada populasi umum, diet tinggi buah dan sayuran segar memiliki banyak manfaat kesehatan, termasuk pencegahan berbagai

YE
penyakit kronis dan kanker. Banyak studi epidemiologi melaporkan bahwa pola makan buah dan sayur yang tinggi dikaitkan

EN
dengan penurunan risiko asma dan penurunan fungsi paru-paru. Ada beberapa bukti bahwa peningkatan asupan buah dan

M
sayuran mengarah pada peningkatan kontrol asma dan penurunan risiko eksaserbasi.387
AU
AT
Nasihat
N

• Anjurkan pasien asma untuk mengkonsumsi diet tinggi buah dan sayuran untuk manfaat kesehatan secara
LI
YA

umum (Bukti A).

EN
M

Penurunan berat badan untuk pasien obesitas

AN
G

Asma bisa lebih sulit dikendalikan pada pasien obesitas,388-390risiko eksaserbasi lebih besar,100.101dan respons terhadap ICS dapat
AN

dikurangi.391Ada bukti terbatas tentang efek penurunan berat badan pada kontrol asma. Studi berkisar dari pembatasan diet hingga
-J

intervensi multifaktorial dengan latihan olahraga dan terapi perilaku kognitif, tetapi populasi umumnya kecil, dan intervensi serta
A
PT

hasilnya heterogen.392Dalam beberapa penelitian, penurunan berat badan telah meningkatkan kontrol asma, fungsi paru-paru dan
CI

status kesehatan, serta mengurangi kebutuhan pengobatan pada pasien obesitas dengan asma.393.394Hasil yang paling mencolok
AK

telah diamati setelah operasi bariatrik,395.396tetapi bahkan penurunan berat badan 5-10% dengan diet, dengan atau tanpa olahraga,
IH

dapat meningkatkan kontrol asma dan kualitas hidup.397

ER
AT

Nasihat
M

• Sertakan penurunan berat badan dalam rencana perawatan untuk pasien obesitas dengan asma (Bukti B). Peningkatan olahraga
saja tampaknya tidak cukup (Bukti B).

Latihan pernapasan

Tinjauan sistematis studi tentang latihan pernapasan dan/atau relaksasi pada orang dewasa dengan asma dan/atau pernapasan
disfungsional, termasuk metode Buteyko dan metode Papworth, melaporkan peningkatan gejala, kualitas hidup, dan/atau tindakan
psikologis, tetapi tanpa efek yang konsisten. pada fungsi paru-paru dan tidak ada pengurangan risiko eksaserbasi.398

Agar studi strategi non-farmakologis seperti latihan pernapasan dianggap berkualitas tinggi, kelompok kontrol harus disesuaikan secara tepat untuk
tingkat kontak dengan profesional kesehatan dan untuk pendidikan asma. Sebuah studi tentang dua latihan pernapasan yang kontras secara
fisiologis, yang disesuaikan untuk kontak dengan profesional kesehatan dan instruksi tentang penggunaan inhaler penyelamat, menunjukkan
peningkatan serupa dalam penggunaan pereda dan dosis ICS setelah titrasi turun pada kedua kelompok.399Ini menunjukkan bahwa peningkatan yang
dirasakan dengan latihan pernapasan mungkin sebagian besar disebabkan oleh faktor-faktor tersebut

84 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang

 sebagai relaksasi, pengurangan sukarela dalam penggunaan obat penyelamat, atau keterlibatan pasien dalam perawatan mereka. Biaya
beberapa program komersial mungkin menjadi batasan potensial.

Latihan pernapasan yang digunakan dalam beberapa penelitian ini tersedia diwww.breathestudy.co.uk 400dan
www.woolcock.org.au/moreinfo .399

Nasihat
• Latihan pernapasan dapat dianggap sebagai suplemen untuk strategi manajemen asma konvensional untuk gejala dan
kualitas hidup, tetapi tidak meningkatkan fungsi paru-paru atau mengurangi risiko eksaserbasi (Bukti A).

Menghindari polusi udara dalam ruangan

Selain perokok pasif dan aktif, polutan udara dalam ruangan utama lainnya yang diketahui berdampak pada kesehatan pernapasan
termasuk oksida nitrat, oksida nitrogen, karbon monoksida, karbon dioksida, sulfur dioksida, formaldehida, dan biologi (endotoksin).401.402
Sumber termasuk peralatan memasak dan pemanas, terutama jika tidak dialiri secara eksternal (dibuang). Pemasangan pemanas non-polusi
yang lebih efektif (pompa panas, pembakar pelet kayu, gas buang) di rumah anak-anak penderita asma tidak meningkatkan fungsi paru-paru
secara signifikan tetapi secara signifikan mengurangi gejala asma, hari libur sekolah, penggunaan layanan kesehatan, dan kunjungan

N
apoteker .403Filter udara dapat mengurangi paparan partikel halus, tetapi tidak ada efek yang konsisten pada hasil asma.404.405

A
RK
BA
YE
Nasihat

EN
• Dorong penderita asma untuk menggunakan pemanas dan sumber memasak yang tidak berpolusi, dan sumber polutan untuk dibuang

M
ke luar ruangan jika memungkinkan (Bukti B).
AU
AT
Strategi untuk mengatasi stres emosional
N
LI

Stres emosional dapat menyebabkan eksaserbasi asma pada anak-anak406dan orang dewasa. Hiperventilasi yang terkait dengan tertawa,
YA

menangis, marah, atau takut dapat menyebabkan penyempitan jalan napas.407.408Serangan panik memiliki efek yang serupa.409.410Namun,
EN

penting untuk dicatat bahwa asma bukanlah gangguan psikosomatis. Selama masa stres, kepatuhan pengobatan juga dapat menurun.
M
AN
G

Nasihat
AN

• Dorong pasien untuk mengidentifikasi tujuan dan strategi untuk mengatasi stres emosional jika itu memperburuk asma mereka
-J
A

(Bukti D).
PT

• Tidak ada cukup bukti untuk mendukung satu strategi di atas yang lain, tetapi strategi relaksasi dan latihan pernapasan
CI

dapat membantu mengurangi gejala asma (Bukti B).

AK
IH

• Atur penilaian kesehatan mental untuk pasien dengan gejala kecemasan atau depresi (Bukti D).
ER
AT

Menghindari alergen luar ruangan

M

Untuk pasien yang peka terhadap alergen luar ruangan seperti serbuk sari dan jamur, ini tidak mungkin dihindari sepenuhnya.

Nasihat
• Untuk pasien yang peka, menutup jendela dan pintu, tetap berada di dalam ruangan saat jumlah serbuk sari dan jamur paling tinggi, dan
menggunakan AC dapat mengurangi paparan (Bukti D).
• Dampak pemberian informasi di media tentang kadar alergen luar ruangan sulit dinilai.

Menghindari polusi udara luar ruangan

Meta-analisis studi epidemiologi menunjukkan hubungan yang signifikan antara polutan udara seperti ozon, nitrogen oksida,
aerosol asam, dan partikel dan gejala atau eksaserbasi asma, termasuk kunjungan gawat darurat dan rawat inap.107
Kedekatan dengan jalan utama di rumah dan sekolah dikaitkan dengan morbiditas asma yang lebih besar.411Cuaca dan
kondisi atmosfer tertentu seperti badai petir412.413dapat memicu eksaserbasi asma melalui berbagai mekanisme, termasuk
debu dan polusi, dengan meningkatkan kadar alergen yang dapat terhirup, dan menyebabkan perubahan suhu dan/atau
kelembapan. Pengurangan polutan udara luar biasanya memerlukan kebijakan nasional atau lokal

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 85

 perubahan. Misalnya, pembatasan lalu lintas jangka pendek yang diberlakukan di Beijing selama Olimpiade mengurangi polusi dan dikaitkan
dengan penurunan kunjungan rawat jalan asma yang signifikan.414

Nasihat
• Secara umum, ketika asma terkontrol dengan baik, pasien tidak perlu mengubah gaya hidupnya untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan
kondisi luar ruangan (polutan udara, cuaca).
• Mungkin bermanfaat, jika memungkinkan, selama kondisi lingkungan yang tidak menguntungkan (cuaca sangat dingin, kelembapan rendah, atau polusi
udara tinggi) untuk menghindari aktivitas fisik luar ruangan yang berat dan tetap berada di dalam ruangan di lingkungan yang dikontrol iklim; dan untuk
menghindari lingkungan yang tercemar selama infeksi virus (Bukti D)

Menghindari makanan dan bahan kimia makanan

Alergi makanan sebagai faktor eksaserbasi asma jarang terjadi dan terjadi terutama pada anak kecil. Alergi makanan yang
dikonfirmasi merupakan faktor risiko kematian terkait asma.102

Bahan kimia makanan, baik yang terjadi secara alami atau ditambahkan selama pemrosesan, juga dapat memicu gejala asma terutama
saat asma tidak terkontrol dengan baik. Sulfit (pengawet makanan dan obat yang umum ditemukan dalam makanan seperti kentang

N
olahan, udang, buah-buahan kering, bir, dan anggur) sering terlibat dalam menyebabkan eksaserbasi asma yang parah.415

A
RK
Namun, kemungkinan reaksi tergantung pada sifat makanan, tingkat dan bentuk residu sulfit, kepekaan pasien, dan

BA
mekanisme reaksi yang diinduksi sulfit.415Ada sedikit bukti untuk mendukung peran umum zat makanan lainnya

YE
termasuk benzoat, pewarna kuning, tartrazine, dan monosodium glutamat dalam asma yang memburuk.

EN
M
Nasihat AU
AT
• Tanyakan kepada penderita asma tentang gejala yang terkait dengan makanan tertentu (Bukti D).
N

•
LI

Penghindaran makanan tidak boleh direkomendasikan kecuali alergi atau sensitivitas bahan kimia makanan telah ditunjukkan dengan
YA

jelas (Bukti D), biasanya dengan tantangan oral yang diawasi dengan hati-hati.102
EN

• Jika alergi makanan dikonfirmasi, penghindaran alergen makanan dapat mengurangi eksaserbasi asma (Bukti D).
M

• Jika sensitivitas bahan kimia makanan dikonfirmasi, penghindaran total biasanya tidak diperlukan, dan sensitivitas sering menurun
AN

ketika pengendalian asma secara keseluruhan membaik (Bukti D).

G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

86 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang

INDIKASI RUJUKAN UNTUK SARAN AHLI

Meskipun sebagian besar penderita asma biasanya dapat ditangani di layanan primer, beberapa situasi klinis memerlukan rujukan untuk
nasihat ahli terkait diagnosis dan/atau penatalaksanaan (Kotak 3-10). Daftar ini didasarkan pada konsensus, dan indikasi untuk rujukan
dapat bervariasi, karena terdapat variasi substansial antara sistem kesehatan dalam memberikan sebagian besar perawatan asma: oleh
penyedia layanan kesehatan primer di beberapa negara, dan oleh spesialis di negara lain.

Kotak 3-11. Indikasi untuk mempertimbangkan rujukan untuk nasihat ahli, jika tersedia

Kesulitan menegakkan diagnosis asma

• Pasien memiliki gejala infeksi kronis, atau gambaran yang menunjukkan penyebab jantung atau nonpulmoner
lainnya (Kotak 1-3, hal.26 ) (disarankan rujukan langsung)
• Diagnosis tidak jelas bahkan setelah uji coba terapi dengan ICS atau kortikosteroid sistemik
• Pasien dengan gejala asma dan PPOK, jika ada keraguan tentang prioritas pengobatan

Diduga asma akibat kerja

A N
RK
• Rujuk untuk pengujian konfirmasi dan identifikasi agen sensitisasi atau iritan, saran khusus tentang menghilangkan

BA
pajanan dan pengobatan farmakologis. Lihat pedoman khusus44untuk rincian.

YE
Asma persisten atau sangat tidak terkontrol atau eksaserbasi yang sering

EN
M
• Gejala pasien tetap tidak terkontrol, atau pasien mengalami eksaserbasi berkelanjutan atau fungsi paru rendah meskipun teknik penghirupan
AU
yang benar dan kepatuhan yang baik dengan pengobatan Langkah 4 (ICS-LABA dosis sedang, Kotak 3-5, hal.61 ). Sebelum dirujuk, tergantung
AT
pada konteks klinis, identifikasi dan obati faktor risiko yang dapat dimodifikasi (Kotak 2-2, hal.36 ; Kotak 3-8, hal.76 ) dan komorbiditas (hal.94 ).
N
LI
YA

• Pasien sering menggunakan perawatan kesehatan terkait asma (misalnya kunjungan UGD berkali-kali atau kunjungan perawatan primer mendesak).
EN

• Lihat Bagian 3E (hal.104 ) pada asma yang sulit diobati dan parah, termasuk pohon keputusan.
M
AN

Semua faktor risiko kematian terkait asma (lihat Kotak 4-1, hal.125)
G
AN

• Serangan asma yang hampir fatal (masuk ICU, atau ventilasi mekanis untuk asma) kapan saja di masa lalu
-J

• Diduga atau dikonfirmasi anafilaksis atau alergi makanan pada pasien asma
A
PT

Bukti, atau risiko, efek samping pengobatan yang signifikan

CI
AK

• Pasien dengan efek samping yang signifikan dari pengobatan

IH

• Perlu penggunaan kortikosteroid oral jangka panjang

ER

• Kursus kortikosteroid oral yang sering (misalnya dua kursus atau lebih dalam setahun)
AT
M

Gejala menunjukkan komplikasi atau sub-jenis asma

• misalnya penyakit pernapasan yang diperparah aspirin (hal.102 ); aspergillosis bronkopulmoner alergi

Alasan tambahan untuk rujukan pada anak-anak 6-11 tahun

• Keraguan tentang diagnosis asma misalnya gejala pernafasan tidak merespon pengobatan dengan baik pada anak
yang lahir prematur
• Gejala atau eksaserbasi tetap tidak terkontrol meskipun ICS dosis sedang (Kotak 3-6B, hal.63 ) dengan teknik inhaler yang
benar dan kepatuhan yang baik
• Dicurigai efek samping pengobatan (misalnya keterlambatan pertumbuhan)

• Kekhawatiran tentang kesejahteraan atau kesejahteraan anak

ED: gawat darurat; ICS: kortikosteroid inhalasi; ICU: unit perawatan intensif. Untuk indikasi rujukan pada anak usia 0-5 tahun, lihat hal.158 .

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 87

 BAGIAN C. PENDIDIKAN PENGELOLAAN DIRI DAN PELATIHAN KETERAMPILAN ASMA TERBIMBING

POIN PENTING

• Dengan penyakit kronis seperti asma, penting bagi pasien untuk diberikan pendidikan dan keterampilan agar dapat
mengelola asma mereka secara efektif. Hal ini paling efektif dicapai melalui kemitraan antara pasien dan penyedia
layanan kesehatan mereka. Komponen penting untuk ini meliputi:
Hai Pelatihan keterampilan untuk menggunakan alat penghirup secara efektif
Hai Mendorong kepatuhan dengan pengobatan, janji temu, dan saran lainnya, dalam strategi manajemen yang
disepakati
Hai informasi asma
Hai Pelatihan dalam manajemen diri terbimbing, dengan pemantauan gejala atau aliran puncak sendiri; rencana tindakan asma tertulis untuk
menunjukkan cara mengenali dan merespons asma yang memburuk; dan tinjauan rutin oleh penyedia layanan kesehatan atau petugas
kesehatan terlatih.

N
• Dalam mengembangkan, menyesuaikan dan mengevaluasi intervensi manajemen diri untuk budaya yang berbeda, faktor sosiokultural

A
RK
harus diperhitungkan.416

BA
YE
PELATIHAN KETERAMPILAN UNTUK PENGGUNAAN PERANGKAT INHALER YANG EFEKTIF

EN
M
Pengiriman obat pernapasan melalui inhalasi mencapai konsentrasi tinggi di saluran udara, onset aksi yang lebih cepat, dan efek

AU
samping sistemik yang lebih sedikit daripada pengiriman sistemik. Namun, menggunakan inhaler adalah keterampilan yang harus
AT
dipelajari dan dipertahankan agar obat dapat diberikan secara efektif.
N
LI

Teknik penghirupan yang buruk menyebabkan kontrol asma yang buruk, peningkatan risiko eksaserbasi dan peningkatan efek samping.99
YA

Sebagian besar pasien (hingga 70-80%) tidak dapat menggunakan inhaler dengan benar. Sayangnya, banyak penyedia layanan kesehatan tidak dapat
EN

mendemonstrasikan dengan benar cara menggunakan inhaler yang mereka resepkan.417Kebanyakan orang dengan teknik yang salah tidak menyadari bahwa
M
AN

mereka memiliki masalah. Tidak ada inhaler yang 'sempurna' – pasien dapat mengalami masalah dalam menggunakan alat inhaler apa pun.
G

Strategi untuk memastikan penggunaan alat penghirup yang efektif dirangkum dalam Kotak 3-12, hal.89 .418
AN
-J

Prinsip-prinsip ini berlaku untuk semua jenis alat penghirup. Untuk pasien yang diresepkan inhaler dosis meteran bertekanan (pMDIs),
A
PT

penggunaan spacer meningkatkan pengiriman dan (untuk ICS) mengurangi potensi efek samping lokal seperti disfonia dan kandidiasis
CI

oral.419Dengan ICS, risiko kandidiasis juga dapat dikurangi dengan membilas dan memuntahkannya setelah digunakan.
AK

Memeriksa dan mengoreksi teknik penghirupan menggunakan daftar periksa standar hanya membutuhkan waktu 2-3 menit dan menghasilkan
IH

kontrol asma yang lebih baik pada orang dewasa420.421dan anak-anak yang lebih tua418(Bukti A). Demonstrasi fisik sangat penting untuk meningkatkan
ER
AT

teknik penghirupan.422Ini paling mudah jika penyedia layanan kesehatan memiliki inhaler plasebo dan spacer. Setelah pelatihan, teknik inhaler
M

menurun seiring waktu, jadi pemeriksaan dan pelatihan ulang harus diulangi secara teratur. Ini sangat penting untuk pasien dengan kontrol gejala
yang buruk atau riwayat eksaserbasi. Melampirkan piktogram423.424atau daftar langkah-langkah teknik inhaler425ke inhaler secara substansial
meningkatkan retensi teknik yang benar pada tindak lanjut. Apoteker, perawat, dan petugas kesehatan terlatih dapat memberikan pelatihan
keterampilan penghirupan yang sangat efektif.418.426-428

Beberapa perangkat inhaler dan teknik penggunaannya diilustrasikan di situs web GINA (www.ginasthma.org ) dan situs
web ADMIT (www.inhalers4u.org ).

88 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang

 Kotak 3-12. Strategi untuk memastikan penggunaan alat penghirup yang efektif

MEMILIH

• Pilih alat penghirup yang paling tepat untuk pasien sebelum meresepkan. Pertimbangkan pilihan pengobatan (Kotak 3-5, hal.61 ),
perangkat yang tersedia, keterampilan pasien dan biaya.

• Jika pilihan yang berbeda tersedia, dorong pasien untuk berpartisipasi dalam pilihan tersebut.

• Untuk pMDI, penggunaan spacer meningkatkan pengiriman dan (dengan ICS) mengurangi potensi efek samping.

• Pastikan tidak ada penghalang fisik, misalnya radang sendi, yang membatasi penggunaan inhaler.

• Hindari penggunaan berbagai jenis inhaler jika memungkinkan, untuk menghindari kebingungan.

MEMERIKSA

• Periksa teknik inhaler di setiap kesempatan.

• Minta pasien untuk menunjukkan kepada Anda bagaimana mereka menggunakan inhaler mereka (jangan hanya bertanya apakah mereka tahu cara menggunakannya).

N
• Identifikasi kesalahan apa pun menggunakan daftar periksa khusus perangkat.

A
RK
BENAR

BA
YE
• Tunjukkan pada pasien cara menggunakan perangkat dengan benar dengan demonstrasi fisik, misalnya menggunakan inhaler plasebo.

EN
•

M
Periksa kembali teknik, perhatikan langkah-langkah yang bermasalah. Anda mungkin perlu mengulangi proses ini 2–3 kali.420

• AU
Hanya pertimbangkan perangkat alternatif jika pasien tidak dapat menggunakan inhaler dengan benar setelah beberapa kali latihan.
AT
• Periksa ulang teknik inhaler secara berkala. Setelah pelatihan awal, kesalahan sering muncul kembali dalam 4-6 minggu.429
N
LI
YA

KONFIRMASI
EN

• Dokter harus dapat mendemonstrasikan teknik yang benar untuk setiap inhaler yang mereka resepkan.
M

•
AN

Apoteker dan perawat dapat memberikan pelatihan keterampilan penghirupan yang sangat efektif.426.427
G
AN

KEPATUHAN DENGAN OBAT DAN NASIHAT LAINNYA

-J
A
PT

Mengidentifikasi kepatuhan yang buruk

CI

Kepatuhan yang buruk didefinisikan sebagai kegagalan pengobatan yang harus diambil seperti yang disepakati oleh pasien dan penyedia layanan
AK

kesehatan. Ada peningkatan kesadaran akan pentingnya ketidakpatuhan pada penyakit kronis, dan potensi untuk mengembangkan intervensi untuk
IH

meningkatkan kepatuhan.430Sekitar 50% orang dewasa dan anak-anak yang menjalani terapi jangka panjang untuk asma gagal meminum obat sesuai
ER
AT

petunjuk setidaknya untuk sebagian waktu.168

M

Dalam praktik klinis, kepatuhan yang buruk dapat diidentifikasi dengan pertanyaan empati yang mengakui kemungkinan kepatuhan yang
tidak lengkap dan mendorong diskusi terbuka. Lihat Kotak 3-13, hal.90 untuk contoh. Memeriksa tanggal resep terakhir atau tanggal pada
inhaler dapat membantu mengidentifikasi ketidakpatuhan. Dalam beberapa sistem kesehatan, apoteker dapat membantu mengidentifikasi
pasien yang kurang patuh dengan memantau catatan pengeluaran. Inhaler elektronik
pemantauan juga telah digunakan dalam praktik klinis untuk mengidentifikasi ketidakpatuhan pada pasien dengan asma yang sulit
diobati.156.157

Dalam studi klinis, kepatuhan yang buruk dapat diidentifikasi dengan kuesioner perilaku kepatuhan singkat, atau dari catatan
pengeluaran; penghitungan dosis atau pil; pemantauan inhaler elektronik;431dan uji obat seperti untuk prednisolon.432

Faktor penyebab ketidakpatuhan

Penting untuk mendapatkan kepercayaan dan kekhawatiran pasien tentang asma dan obat asma untuk memahami alasan di balik
perilaku minum obat mereka. Faktor-faktor yang menyebabkan ketidakpatuhan tercantum dalam Kotak 3-13, hal.90 . Mereka

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 89

 meliputi faktor kesengajaan dan ketidaksengajaan. Isu-isu seperti etnisitas,433literatur kesehatan,434.435dan numerasi179sering
diabaikan. Kekhawatiran pasien tentang efek samping mungkin nyata atau dirasakan.318.436

Intervensi yang meningkatkan kepatuhan pada asma

Beberapa intervensi kepatuhan telah dipelajari secara komprehensif pada asma. Beberapa contoh intervensi yang
berhasil adalah:
• Pengambilan keputusan bersama untuk pilihan pengobatan/dosis meningkatkan kepatuhan dan hasil asma.170.173
• Pengingat penghirup elektronik, baik secara proaktif atau untuk dosis yang terlewat, meningkatkan kepatuhan437-440dan mengurangi
eksaserbasi dan penggunaan kortikosteroid oral.437-439
• Di lingkungan dalam kota yang sulit, kunjungan rumah untuk program asma komprehensif oleh perawat asma menyebabkan
peningkatan kepatuhan dan penurunan program prednison selama beberapa bulan berikutnya.441
• Memberikan informasi kepatuhan kepada dokter tidak meningkatkan penggunaan ICS di antara pasien asma kecuali dokter
memilih untuk melihat rincian penggunaan obat pasien mereka.442
• Di organisasi pemeliharaan kesehatan, program pengenalan suara otomatis dengan pesan yang dipicu saat isi ulang jatuh tempo atau lewat waktu
menyebabkan peningkatan kepatuhan ICS relatif terhadap perawatan biasa, tetapi tidak ada perbedaan dalam kunjungan perawatan darurat.443

A N
RK
•

BA
Dalam satu penelitian, pemberian obat pengontrol yang diamati secara langsung di sekolah, dikombinasikan dengan pengawasan

YE
telemedicine, dikaitkan dengan lebih banyak hari bebas gejala dan lebih sedikit kunjungan darurat daripada perawatan biasa.444

EN
Meningkatkan kepatuhan terhadap obat pengontrol belum tentu diterjemahkan ke hasil klinis yang lebih baik.445Studi lebih lanjut

M
diperlukan strategi kepatuhan yang layak untuk implementasi dalam perawatan primer.
AU
AT
N
LI

Kotak 3-13. Kepatuhan minum obat yang buruk pada asma

YA

Faktor penyebab ketidakpatuhan

EN

Bagaimana mengidentifikasi ketidakpatuhan dalam praktik klinis

M

Faktor obat/rejimen Ajukan pertanyaan empatik

AN

• • Akui kemungkinan kepatuhan yang tidak lengkap dan

G

Kesulitan menggunakan alat penghirup (misalnya radang sendi)

AN

• Regimen yang memberatkan (misalnya beberapa kali per hari) dorong diskusi terbuka tanpa menghakimi. Contohnya
-J

• Beberapa inhaler yang berbeda adalah:

A
PT

'Banyak pasien tidak menggunakan inhaler mereka seperti yang ditentukan.

Kepatuhan buruk yang tidak disengaja
CI

Dalam 4 minggu terakhir, berapa hari dalam seminggu Anda meminumnya –

• Kesalahpahaman tentang instruksi
AK

tidak sama sekali, 1, 2, 3 hari atau lebih dalam seminggu?'446

IH

• Kelupaan 'Apakah Anda merasa lebih mudah mengingat inhaler Anda di pagi
ER

• Tidak adanya rutinitas sehari-hari atau sore hari?'

AT

• Biaya Periksa penggunaan obat

M

Kepatuhan buruk yang disengaja

• Persepsi bahwa pengobatan tidak diperlukan
• Penolakan atau kemarahan tentang asma atau pengobatannya
• Harapan yang tidak sesuai
• Kekhawatiran tentang efek samping (nyata atau dirasakan)
• Ketidakpuasan dengan penyedia layanan kesehatan
• Periksa tanggal resep pengontrol terakhir
• Periksa tanggal dan penghitung dosis pada inhaler
• Di beberapa sistem kesehatan, frekuensi pemberian resep dan
pengeluaran dapat dipantau secara elektronik oleh dokter dan/
atau apoteker
• Lihat artikel ulasan untuk detail lebih lanjut.167.447

• Stigmatisasi
• Masalah budaya atau agama
• Biaya

Contoh intervensi kepatuhan yang berhasil

• Pengambilan keputusan bersama untuk pemilihan obat/dosis170.173
• Pengingat inhaler, baik secara proaktif atau untuk dosis yang terlewat437-439

90 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang

 • Meresepkan ICS dosis rendah sekali sehari versus dua kali sehari448
• Kunjungan rumah untuk program asma komprehensif oleh perawat asma441

INFORMASI ASMA

Sementara pendidikan relevan untuk pasien asma dari segala usia, pelatihan informasi dan keterampilan yang dibutuhkan oleh setiap orang mungkin berbeda,
seperti kemampuan atau kemauan mereka untuk mengambil tanggung jawab. Semua individu akan membutuhkan informasi dan keterampilan inti tertentu,
tetapi sebagian besar pendidikan harus dipersonalisasi dan diberikan dalam beberapa langkah.

Untuk anak kecil, fokus pendidikan asma akan diberikan kepada orang tua/pengasuh, tetapi anak kecil dapat diajari keterampilan
manajemen asma sederhana. Remaja mungkin memiliki kesulitan unik terkait kepatuhan, dan pendidikan kelompok dukungan
sebaya dapat membantu selain pendidikan yang diberikan oleh penyedia layanan kesehatan.449Ini adalah intervensi yang
kompleks, dan hanya ada sedikit penelitian. Masalah daerah dan tahap perkembangan remaja dapat mempengaruhi hasil dari
program tersebut.450

Fitur utama dan komponen dari program edukasi asma disediakan di Kotak 3-14. Informasi saja meningkatkan pengetahuan

N
tetapi tidak meningkatkan hasil asma.451Dukungan sosial dan psikologis juga mungkin diperlukan untuk mempertahankan

A
RK
perubahan perilaku positif, dan keterampilan diperlukan untuk pemberian obat yang efektif. Pada konsultasi awal, informasi

BA
lisan harus dilengkapi dengan tulisan atau gambar452.453informasi tentang asma dan pengobatannya. Situs GINA (

YE
www.ginasthma.org ) berisi materi pendidikan pasien serta tautan ke beberapa situs web asma. Pasien dan keluarga mereka

EN
harus didorong untuk mencatat setiap pertanyaan yang muncul dari membaca informasi ini atau sebagai hasil dari konsultasi,

M
dan harus diberikan waktu untuk menjawabnya selama konsultasi berikutnya.
AU
AT
Pendidikan dan pelatihan asma, baik untuk orang dewasa maupun anak-anak, dapat disampaikan secara efektif oleh berbagai penyedia layanan
N

kesehatan termasuk apoteker dan perawat426.427.454.455(Bukti A). Petugas kesehatan awam yang terlatih (juga dikenal sebagai petugas kesehatan
LI
YA

komunitas) dapat memberikan area khusus perawatan pernapasan seperti pendidikan manajemen mandiri asma. Pendidikan asma oleh petugas
EN

kesehatan awam yang terlatih telah ditemukan untuk meningkatkan hasil pasien dan pemanfaatan layanan kesehatan dibandingkan dengan
M

perawatan biasa,428.456dan pada tingkat yang sama seperti pendidikan yang dipimpin perawat dalam perawatan primer457(Bukti B). Temuan ini
AN

menunjukkan perlunya studi tambahan untuk menilai penerapan dalam pengaturan dan populasi lain.
G
AN
-J

Kotak 3-14. informasi asma

A
PT
CI

Sasaran: Untuk memberikan informasi dan pelatihan yang sesuai kepada penderita asma, keluarga mereka dan pengasuh lainnya untuk mengelola asma
AK

mereka dalam kemitraan dengan penyedia layanan kesehatan mereka

IH
ER

Mendekati Isi
AT

• Fokus pada pengembangan kemitraan. • diagnosis asma

M

• Terimalah bahwa ini adalah proses yang berkelanjutan. • Rasional pengobatan, dan perbedaan antara
'pereda' dan 'pengontrol'
• Berbagi informasi.
• Potensi efek samping obat
• Sesuaikan pendekatan dengan tingkat literasi kesehatan
pasien (Kotak 3-1, hal.47 ). • Pencegahan gejala dan flare-up
• Diskusikan sepenuhnya harapan, ketakutan, dan kekhawatiran. • Bagaimana mengenali asma yang memburuk dan tindakan apa yang harus

dilakukan; bagaimana dan kapan mencari pertolongan medis

• Kembangkan tujuan bersama.

• Manajemen komorbiditas

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 91

PELATIHAN PENGELOLAAN DIRI ASMA TERBIMBING

Manajemen diri yang dipandu mungkin melibatkan berbagai tingkat kemandirian, mulai dari manajemen diri yang diarahkan oleh pasien hingga
manajemen diri yang diarahkan oleh dokter. Dengan self-management yang diarahkan pasien, pasien membuat perubahan sesuai dengan rencana
tindakan tertulis sebelumnya tanpa perlu menghubungi penyedia layanan kesehatan mereka terlebih dahulu. Dengan manajemen diri yang diarahkan oleh
dokter, pasien masih memiliki rencana tindakan tertulis, tetapi merujuk sebagian besar keputusan pengobatan utama kepada dokter mereka pada saat
konsultasi terencana atau tidak terencana.

Komponen penting dari pendidikan manajemen diri asma terpandu yang efektif adalah:171
• Pemantauan diri terhadap gejala dan/atau aliran puncak
• Rencana tindakan asma tertulis untuk menunjukkan cara mengenali dan merespons asma yang memburuk; dan
• Tinjauan rutin kontrol asma, pengobatan dan keterampilan oleh penyedia layanan kesehatan.

Pendidikan manajemen diri yang mencakup komponen ini secara dramatis mengurangi morbiditas asma pada orang dewasa171.428.458(Bukti
A) dan anak-anak172.458(Bukti A). Manfaat termasuk pengurangan sepertiga hingga dua pertiga dalam rawat inap terkait asma, kunjungan ke
unit gawat darurat dan kunjungan dokter atau klinik yang tidak terjadwal, melewatkan hari kerja/sekolah, dan terbangun di malam hari.171
Diperkirakan bahwa penerapan program manajemen diri pada 20 pasien mencegah satu rawat inap, dan berhasil menyelesaikan program

A N
semacam itu oleh 8 pasien mencegah satu kunjungan ke unit gawat darurat.171.459Intervensi yang kurang intensif yang melibatkan

RK
pendidikan swakelola tetapi bukan rencana aksi tertulis kurang efektif,460dan informasi saja tidak efektif.451Meta-review sistematis dari 270

BA
YE
RCT pada manajemen mandiri yang didukung untuk asma menegaskan bahwa hal itu mengurangi penggunaan perawatan kesehatan yang

EN
tidak terjadwal, meningkatkan kontrol asma, berlaku untuk berbagai kelompok sasaran dan pengaturan klinis, dan tidak meningkatkan biaya

M
perawatan kesehatan (Bukti A ).458
AU
AT
N

Pemantauan diri terhadap gejala dan/atau aliran puncak

LI
YA

Pasien harus dilatih untuk melacak gejala mereka (dengan atau tanpa buku harian), dan memperhatikan serta mengambil
EN

tindakan jika perlu ketika gejala mulai memburuk. Pemantauan aliran puncak ekspirasi (PEF) terkadang berguna:
M

•
AN

Pemantauan jangka pendek

Hai Setelah eksaserbasi, untuk memantau pemulihan
G
AN

Hai Mengikuti perubahan dalam pengobatan, untuk membantu dalam menilai apakah pasien telah merespon
-J

Hai Jika gejala muncul berlebihan (untuk bukti objektif dari derajat gangguan fungsi paru) Untuk membantu
A
PT

Hai dalam mengidentifikasi pemicu pekerjaan atau rumah tangga untuk kontrol asma yang memburuk
CI

• Pemantauan jangka panjang

AK

Hai Untuk deteksi dini eksaserbasi, terutama pada pasien dengan persepsi yang buruk terhadap keterbatasan aliran udara131
IH

Hai Untuk pasien dengan riwayat eksaserbasi berat mendadak Untuk

ER

Hai pasien yang memiliki asma yang sulit dikendalikan atau parah
AT
M

Untuk pasien yang melakukan pemantauan PEF, penggunaan grafik PEF yang dikompresi secara lateral (menunjukkan 2 bulan pada halaman
format lanskap) memungkinkan identifikasi asma yang memburuk lebih akurat daripada grafik lainnya.154Salah satu bagan tersebut tersedia
untuk diunduh dariwww.woolcock.org.au/moreinfo/ . Ada peningkatan minat dalam pemantauan asma berbasis internet atau telepon.
Berdasarkan penelitian yang ada, manfaat utama kemungkinan untuk asma yang lebih parah461(Bukti B).

Rencana tindakan asma tertulis

Rencana tindakan asma tertulis pribadi menunjukkan kepada pasien bagaimana membuat perubahan jangka pendek pada pengobatan mereka
sebagai respons terhadap perubahan gejala dan/atau PEF mereka. Mereka juga menjelaskan bagaimana dan kapan mengakses perawatan medis.
462.463Istilah rencana tindakan 'tertulis' meliputi rencana cetak, digital atau bergambar, yaitu pasien diberikan rekaman instruksi.

Manfaat pendidikan manajemen diri untuk morbiditas asma lebih besar pada orang dewasa ketika rencana tindakan mencakup
peningkatan ICS dan penambahan OCS, dan untuk rencana berbasis PEF, ketika didasarkan pada PEF terbaik pribadi daripada
persentase yang diprediksi.463(Bukti A).

92 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang

 Kemanjuran pendidikan manajemen diri serupa terlepas dari apakah pasien menyesuaikan sendiri obat mereka sesuai dengan
rencana tertulis individu atau apakah penyesuaian obat dibuat oleh dokter.460(Bukti A). Dengan demikian, pasien yang tidak mampu
melakukan manajemen diri terbimbing masih dapat memperoleh manfaat dari program terstruktur tinjauan medis reguler.

Contoh template rencana tindakan asma tertulis, termasuk untuk pasien dewasa dan anak-anak dengan literasi rendah, dapat
ditemukan di beberapa situs web (misalnya Asthma UK,www.asma.org.uk ; Masyarakat Asma Kanada,www.asma.ca ; Grup Dokter
Keluarga Kanada,www.fpagc.com ; Dewan Asma Nasional Australia,www.nationalasthma.org.au ) dan dalam publikasi penelitian.
464.465Penyedia layanan kesehatan harus terbiasa dengan rencana aksi yang relevan dengan sistem perawatan kesehatan lokal
mereka, pilihan pengobatan, dan konteks budaya dan literasi. Rincian penyesuaian pengobatan spesifik yang dapat
direkomendasikan untuk rencana tindakan asma tertulis dijelaskan pada bab berikutnya (Kotak 4-2, hal.129 ).

Tinjauan rutin oleh penyedia layanan kesehatan atau petugas kesehatan terlatih

Komponen ketiga dari pendidikan manajemen diri asma yang efektif adalah tinjauan rutin oleh penyedia layanan kesehatan atau
petugas layanan kesehatan terlatih. Konsultasi lanjutan harus dilakukan secara berkala. Tinjauan rutin harus mencakup hal-hal

N A
berikut:

RK
•

BA
Tanyakan kepada pasien apakah mereka memiliki pertanyaan dan kekhawatiran.

YE
Diskusikan masalah, dan berikan pesan pendidikan tambahan jika diperlukan; jika tersedia, rujuk pasien ke seseorang

EN
yang terlatih dalam pendidikan asma.

M
• Kaji kontrol asma.
AU
Tinjau tingkat kontrol gejala dan faktor risiko pasien (Kotak 2-2, hal.36 ).
AT

Tanyakan tentang kekambuhan untuk mengidentifikasi faktor penyebab dan apakah respons pasien sesuai (misalnya, apakah
N
LI

rencana tindakan digunakan?).

YA

Tinjau gejala pasien atau buku harian PEF, jika mereka menyimpannya.
EN

Menilai komorbiditas.
M
AN

• Menilai masalah pengobatan.

G

Awasi pasien menggunakan inhalernya, dan perbaiki serta periksa kembali teknik jika perlu (Kotak 3-12 hal.89 ). Kaji
AN

kepatuhan pengobatan dan tanyakan tentang hambatan kepatuhan (Kotak 3-13, hal.90 ). Tanyakan tentang kepatuhan
-J

dengan intervensi lain (misalnya berhenti merokok).

A
PT

Tinjau rencana tindakan asma dan perbarui jika tingkat kontrol atau pengobatan asma telah berubah.466
CI
AK

Satu halaman prompt untuk dokter telah terbukti meningkatkan penyediaan perawatan pencegahan untuk anak-anak dengan asma selama
IH

kunjungan kantor.467Tindak lanjut oleh tele-healthcare tidak mungkin bermanfaat pada asma ringan tetapi mungkin bermanfaat pada mereka
ER

dengan penyakit parah yang berisiko masuk rumah sakit.461

AT
M

Program berbasis sekolah untuk anak-anak

Tinjauan sistematis menemukan bahwa studi berbasis sekolah (sebagian besar dilakukan di AS dan Kanada) yang mencakup keterampilan
manajemen diri untuk anak usia 5-18 tahun dikaitkan dengan penurunan 30% dalam kunjungan gawat darurat, dan penurunan yang
signifikan dalam rawat inap dan dalam hari. dari berkurangnya aktivitas.468

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 93

 BAGIAN D. PENANGANAN ASMA DENGAN MULTIMORBIDITAS DAN PADA POPULASI KHUSUS

POIN PENTING

• Multimorbiditas sering terjadi pada pasien dengan penyakit kronis seperti asma. Penting untuk mengidentifikasi dan mengelola
multimorbiditas, karena berkontribusi terhadap penurunan kualitas hidup, peningkatan pemanfaatan layanan kesehatan, dan efek
samping obat. Selain itu, penyakit penyerta seperti rinosinusitis, obesitas, dan penyakit refluks gastro-esofagus dapat menyebabkan
gejala pernapasan dan beberapa berkontribusi pada kontrol asma yang buruk.

• Untuk pasien dengan dispnea atau mengi saat beraktivitas: Hai

Bedakan antara bronkokonstriksi akibat olahraga (EIB) dan gejala yang diakibatkan oleh obesitas atau
kurangnya kebugaran atau akibat dari kondisi alternatif seperti obstruksi laring yang dapat diinduksi.
Hai Berikan saran tentang pencegahan dan pengelolaan EIB.
• Semua remaja dan orang dewasa dengan asma harus menerima obat pengontrol yang mengandung ICS untuk mengurangi risiko
eksaserbasi parah. Ini harus diminum setiap hari atau, sebagai alternatif pada asma ringan, dengan ICSformoterol sesuai kebutuhan untuk
meredakan gejala.

A N
• Rujuk pasien dengan asma yang sulit diobati atau parah ke spesialis atau layanan asma berat, setelah mengatasi masalah

RK
umum seperti diagnosis yang salah, teknik penghirupan yang salah, paparan lingkungan yang berkelanjutan, dan kepatuhan

BA
yang buruk (lihat Bagian 3E, hal.104 ).

YE
EN
M
MENGELOLA KOMORBIDITAS AU
AT

Multimorbiditas merupakan masalah umum pada pasien dengan penyakit kronis seperti asma. Hal ini terkait dengan kualitas hidup yang
N
LI

lebih buruk, peningkatan pemanfaatan layanan kesehatan, dan peningkatan efek samping pengobatan.169Multimorbiditas sangat umum di
YA

antara mereka dengan asma yang sulit diobati atau parah.101Manajemen aktif komorbiditas seperti rinosinusitis, obesitas, dan penyakit
EN

gastro-esophageal reflux penting, karena kondisi ini juga dapat berkontribusi pada beban gejala pernapasan dan menyebabkan interaksi
M
AN

obat. Beberapa penyakit penyerta juga berkontribusi terhadap kontrol asma yang buruk.469
G
AN
-J

Kegemukan
A
PT

Fitur klinis
CI
AK

Kelebihan berat badan atau obesitas merupakan faktor risiko asma dan mengi pada masa kanak-kanak, terutama pada anak
IH

perempuan.470Asma lebih sulit dikendalikan pada pasien obesitas.388-391Ini mungkin disebabkan oleh jenis peradangan saluran napas
ER

yang berbeda, komorbiditas penyumbang seperti apnea tidur obstruktif dan penyakit gastroesophageal reflux (GERD), faktor mekanis,
AT

atau faktor lain yang belum ditentukan. Selain itu, kurangnya kebugaran dan pengurangan volume paru karena lemak perut dapat
M

menyebabkan dispnea.

Diagnosa
Dokumen indeks massa tubuh (BMI) untuk semua pasien dengan asma. Karena kontributor potensial lain untuk dispnea dan mengi pada
pasien obesitas, penting untuk mengkonfirmasi diagnosis asma dengan pengukuran objektif dari variabel pembatasan aliran udara
ekspirasi (Kotak 1-2, hal.23 ). Asma lebih sering terjadi pada pasien obesitas daripada pasien non-obesitas,57tetapi baik over dan under-
diagnosis asma terjadi pada obesitas.37,58

Pengelolaan
Seperti pasien asma lainnya, ICS adalah andalan pengobatan pada pasien obesitas (Bukti B), meskipun respon mereka mungkin
berkurang.391Penurunan berat badan harus dimasukkan dalam rencana perawatan untuk pasien obesitas dengan asma (Bukti B).
Peningkatan olahraga saja tampaknya tidak cukup (Bukti B).397Penurunan berat badan dapat meningkatkan kontrol asma, fungsi
paru-paru, status kesehatan dan mengurangi kebutuhan pengobatan pada pasien obesitas,393.394tetapi studi umumnya kecil,
kualitas beberapa studi buruk, dan intervensi serta hasilnya bervariasi.392Yang paling

94 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang

 hasil yang mencolok telah diamati setelah operasi bariatrik,395.396.471tetapi bahkan penurunan berat badan 5-10% dapat meningkatkan
kontrol asma dan kualitas hidup.397Untuk pasien dengan apnea tidur obstruktif komorbid, satu penelitian menunjukkan penurunan yang
signifikan pada eksaserbasi sedang dengan terapi continuous positive airway pressure (CPAP) selama 6 bulan.472

Penyakit refluks gastroesofageal (GERD)

Fitur klinis
GERD dapat menyebabkan gejala seperti mulas, dan nyeri epigastrium atau dada, dan juga merupakan penyebab umum batuk kering.
Gejala dan/atau diagnosis GERD lebih sering terjadi pada penderita asma dibandingkan pada populasi umum,469tetapi ini mungkin sebagian
disebabkan oleh batuk yang dikaitkan dengan asma; selain itu, beberapa obat asma seperti beta2- agonis dan teofilin menyebabkan relaksasi
sfingter esofagus bagian bawah. Refluks gastroesofagus asimptomatik bukan merupakan penyebab asma yang tidak terkontrol dengan
baik.469

Diagnosa
Pada pasien dengan asma yang dikonfirmasi, GERD harus dipertimbangkan sebagai kemungkinan penyebab batuk kering; namun,
tidak ada nilai dalam skrining pasien dengan asma yang tidak terkontrol untuk GERD (Bukti A). Untuk pasien dengan asma dan

N A
gejala sugestif refluks, percobaan empiris obat anti-refluks, seperti penghambat pompa proton atau agen motilitas, dapat

RK
dipertimbangkan, seperti pada populasi umum. Jika gejala tidak sembuh, pemeriksaan khusus seperti pemantauan pH 24 jam atau

BA
YE
endoskopi dapat dipertimbangkan.

EN
Pengelolaan

M
AU
Uji klinis inhibitor pompa proton pada pasien dengan asma yang dikonfirmasi, yang sebagian besar memiliki diagnosis GERD,
AT
menunjukkan manfaat kecil untuk fungsi paru-paru, tetapi tidak ada manfaat signifikan untuk hasil asma lainnya.473.474Dalam sebuah
N

penelitian terhadap pasien dewasa dengan gejala asma tetapi tanpa gejala GERD, pengobatan dengan inhibitor pompa proton dosis
LI
YA

tinggi tidak mengurangi gejala atau eksaserbasi asma.475Secara umum, manfaat inhibitor pompa proton pada asma tampaknya
EN

terbatas pada pasien dengan refluks simtomatik dan gejala pernapasan malam hari.476Pilihan pengobatan lainnya termasuk agen
M

motilitas, perubahan gaya hidup dan fundoplikasi. Singkatnya, refluks simtomatik harus diobati, tetapi pasien dengan asma yang
AN

tidak terkontrol sebaiknya tidak diobati dengan terapi anti refluks kecuali mereka juga mengalami refluks simtomatik (Bukti A).474
G

Beberapa data tersedia untuk anak-anak dengan gejala asma dan gejala GERD.477.478
AN
-J

Kecemasan dan depresi

A
PT
CI

Fitur klinis
AK

Gejala kecemasan dan gangguan kejiwaan, terutama gangguan depresi dan kecemasan, lebih banyak terjadi pada penderita
IH

asma.479.480Komorbiditas psikiatrik juga dikaitkan dengan kontrol gejala asma yang lebih buruk dan kepatuhan minum obat,
ER

serta kualitas hidup terkait asma yang lebih buruk.481Gejala cemas dan depresi telah dikaitkan dengan peningkatan
AT
M

eksaserbasi terkait asma dan kunjungan darurat.482Serangan panik mungkin disalahartikan sebagai asma.

Diagnosa
Meskipun beberapa alat tersedia untuk skrining gejala kecemasan dan depresi pada perawatan primer, sebagian besar
belum divalidasi pada populasi asma. Kesulitan dalam membedakan kecemasan atau depresi dari gejala asma dapat
menyebabkan kesalahan diagnosis. Penting untuk mewaspadai kemungkinan depresi dan/atau kecemasan pada penderita
asma, terutama bila ada riwayat kondisi ini sebelumnya. Jika perlu, pasien harus dirujuk ke psikiater atau dievaluasi dengan
alat diagnostik psikiatri khusus penyakit untuk mengidentifikasi potensi kasus depresi dan/atau kecemasan.

Pengelolaan
Ada beberapa uji coba pengobatan farmakologis dan non-farmakologis berkualitas baik untuk kecemasan atau depresi pada pasien
asma, dan hasilnya tidak konsisten. Sebuah tinjauan Cochrane dari 15 uji coba terkontrol secara acak dari intervensi psikologis untuk
orang dewasa dengan asma termasuk terapi perilaku kognitif, psikoedukasi, relaksasi, dan biofeedback.483Hasil untuk kecemasan
bertentangan, dan tidak ada penelitian yang menemukan perbedaan pengobatan yang signifikan untuk

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 95

 depresi. Perawatan obat dan terapi perilaku kognitif484telah digambarkan memiliki beberapa potensi pada
pasien asma; namun, bukti saat ini terbatas, dengan sejumlah kecil studi dan kekurangan metodologis.

Alergi makanan dan anafilaksis

Fitur klinis
Jarang, alergi makanan menjadi pemicu gejala asma (<2% penderita asma). Pada pasien dengan reaksi alergi makanan yang dikonfirmasi (anafilaksis),
asma yang menyertai merupakan faktor risiko yang kuat untuk reaksi yang lebih parah dan bahkan fatal. Anafilaksis yang diinduksi makanan sering
muncul sebagai asma yang mengancam jiwa.102Sebuah analisis dari 63 kematian terkait anafilaksis di Amerika Serikat mencatat bahwa hampir
semuanya memiliki riwayat asma sebelumnya; kacang tanah dan kacang pohon adalah makanan yang paling sering menjadi penyebab.485Sebuah
studi di Inggris terhadap 48 kematian terkait anafilaksis menemukan bahwa sebagian besar dirawat secara teratur karena asma, dan sebagian besar,
asma tidak terkontrol dengan baik.486

Diagnosa
Pada pasien dengan alergi makanan yang dikonfirmasi, penting untuk menilai asma. Anak-anak dengan alergi makanan memiliki kemungkinan empat

A N
kali lipat lebih tinggi untuk menderita asma dibandingkan dengan anak-anak tanpa alergi makanan.487Rujuk pasien dengan dugaan alergi makanan

RK
BA
atau intoleransi untuk penilaian alergi spesialis. Ini mungkin termasuk tes alergi yang tepat seperti tes tusukan kulit dan/atau tes darah untuk IgE

YE
spesifik. Kadang-kadang, tantangan makanan yang diawasi dengan hati-hati mungkin diperlukan.

EN
Pengelolaan

M
AU
Pasien yang memiliki alergi makanan yang dikonfirmasi yang menempatkan mereka pada risiko anafilaksis harus memiliki injektor otomatis
AT
epinefrin yang tersedia setiap saat, dan dilatih cara menggunakannya. Mereka, dan keluarganya, harus dididik tentang strategi menghindari
N

makanan yang tepat, dan dalam catatan medis, mereka harus ditandai sebagai berisiko tinggi. Sangat penting untuk memastikan bahwa
LI
YA

asma mereka terkontrol dengan baik, mereka memiliki rencana tindakan tertulis, memahami perbedaan antara asma dan anafilaksis, dan
EN

ditinjau secara berkala.

M
AN

Rinitis, sinusitis, dan polip hidung

G
AN

Fitur klinis
-J

Bukti jelas mendukung hubungan antara penyakit pada saluran udara atas dan bawah.488Sebagian besar pasien asma, baik alergi maupun
A
PT

non-alergi, mengalami rinitis bersamaan, dan 10-40% pasien rinitis alergi juga menderita asma.489Bergantung pada sensitisasi dan paparan,
CI

rinitis alergi dapat bersifat musiman (misalnya ragweed atau serbuk sari rumput), abadi (misalnya alergen tungau), atau intermiten
AK

(misalnya hewan peliharaan berbulu).490

IH
ER

Rhinitis didefinisikan sebagai iritasi dan peradangan pada selaput lendir hidung. Rinitis alergi dapat disertai dengan gejala okular
AT

(konjungtivitis). Rhinosinusitis didefinisikan sebagai peradangan pada hidung dan sinus paranasal yang ditandai dengan lebih dari
M

dua gejala termasuk hidung tersumbat/obstruksi dan/atau sekret hidung (anterior/posterior nasal drip).491Gejala lain mungkin
termasuk nyeri/tekanan pada wajah dan/atau penurunan atau kehilangan penciuman. Sinusitis jarang terjadi tanpa adanya rinitis.

Rhinosinusitis didefinisikan sebagai akut ketika gejala berlangsung <12 minggu dengan resolusi lengkap, dan kronis ketika
gejala muncul hampir setiap hari selama minimal 12 minggu tanpa resolusi lengkap. Rinosinusitis kronis adalah kondisi
peradangan pada sinus paranasal yang mencakup dua entitas yang berbeda secara klinis: rinosinusitis kronis tanpa poliposis
hidung dan rinosinusitis kronis dengan poliposis hidung.492Heterogenitas rinosinusitis kronis dapat menjelaskan variasi luas
dalam tingkat prevalensi pada populasi umum mulai dari 1-10% tanpa polip dan 4% dengan polip. Rinosinusitis kronis
dikaitkan dengan asma yang lebih parah, terutama pada pasien dengan polip hidung.493

Diagnosa
Rhinitis dapat diklasifikasikan sebagai alergi atau non-alergi tergantung pada apakah sensitisasi alergi ditunjukkan. Variasi gejala
berdasarkan musim atau paparan lingkungan (misalnya hewan peliharaan berbulu) menunjukkan rinitis alergi. Pemeriksaan
saluran napas bagian atas harus diatur untuk pasien dengan asma berat.

96 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang

Pengelolaan
Pedoman berbasis bukti (Rhinitis Alergi pada Asma, ARIA)488merekomendasikan kortikosteroid intranasal untuk pengobatan rinitis
alergi. Dalam studi kasus-kontrol, pengobatan rinitis dengan kortikosteroid intranasal dikaitkan dengan lebih sedikit kebutuhan
untuk rawat inap dan kunjungan gawat darurat terkait asma,494tetapi meta-analisis menemukan peningkatan hasil asma hanya pada
pasien yang tidak juga menerima ICS.495Namun, beberapa studi terkontrol plasebo secara sistematis mengevaluasi efek pengobatan
yang tepat dan pengelolaan rinosinusitis kronis pada kontrol asma. Uji coba terkontrol plasebo dari mometasone hidung pada orang
dewasa dan anak-anak dengan rinosinusitis kronis dan asma yang tidak terkontrol menunjukkan tidak ada manfaat untuk hasil
asma, menunjukkan bahwa, sementara rinosinusitis kronis dapat berkontribusi pada gejala pernapasan, misalnya batuk kronis,
pengobatannya pada pasien asma harus dilakukan. ditargetkan pada gejala rinosinusitis daripada untuk meningkatkan kontrol
asma.496

Pada pasien dengan poliposis hidung, omalizumab,497mepolizumab498.499dan dupilumab500.501meningkatkan penilaian subyektif dan
obyektif termasuk gejala hidung dan ukuran polip, dibandingkan dengan plasebo. Pada pasien dengan sinusitis kronis dengan
poliposis hidung dan asma komorbiditas, kontrol gejala asma dan fungsi paru-paru juga membaik dengan dupilumab.500

AN
MENGELOLA ASMA PADA POPULASI ATAU TEMPAT TERTENTU

K
SI
U
Bagian ini berisi saran singkat tentang penatalaksanaan asma pada populasi atau tempat tertentu di mana pendekatan

IB
TR
pengobatan biasa mungkin perlu dimodifikasi. Juga merujuk keDiagnosis gejala pernapasan di tempat lain bagian dari

IS
Bab 1 (hal.28 ).

D
AU
AT
Negara berpenghasilan rendah dan menengah
PY

Fitur klinis
CO
AN

Pada tahun 2019, 96% kematian akibat asma dan 84% tahun hidup yang disesuaikan dengan kecacatan (disability-adjusted life years/DALYs) terjadi di
G

LMICs.502Gejala asma serupa di seluruh dunia, tetapi bahasa pasien mungkin berbeda, dan komorbiditas dapat bervariasi tergantung pada pajanan
AN

lingkungan seperti merokok dan pajanan bahan bakar biomassa serta kejadian infeksi saluran pernapasan kronis akibat tuberkulosis dan HIV/AIDS.
-J
AL
RI

Pengelolaan
E
AT
M

Prinsip dasar dan tujuan pengobatan asma adalah sama di LMICs seperti di negara berpenghasilan tinggi, tetapi hambatan umum untuk
D
TE

perawatan asma jangka panjang yang efektif termasuk kurangnya ketersediaan dan keterjangkauan obat hirup, dan memprioritaskan
H

perawatan akut di atas perawatan kronis oleh sistem kesehatan.

G
RI
PY

Rekomendasi WHO dan International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (The Union)503membentuk dasar dari
C

perawatan yang ditawarkan di banyak LMICs.60Daftar Obat Esensial Model WHO504(Lampiran, Bab 5) termasuk ICS, kombinasi
ICS-formoterol, dan bronkodilator. Spacer termasuk dalam daftar teknologi esensial WHO tetapi jarang tersedia karena
hambatan dalam pembuatan atau pembeliannya, masalah praktis pembersihan, dan ketidaknyamanan untuk penggunaan
rawat jalan. Spacer yang efektif dapat dibuat tanpa biaya dari botol minuman plastik.505

Obat-obatan yang dipilih sebagai 'penting' belum tentu yang paling efektif atau nyaman, terutama untuk pasien dengan penyakit yang lebih
parah, dan pilihan yang terbatas tidak memungkinkan pertimbangan preferensi pasien dan kemungkinan kepatuhan. Namun, pengontrol
yang mengandung ICS, ketika disediakan untuk populasi besar, telah mencapai penurunan yang mengesankan dalam mortalitas dan
morbiditas,506termasuk di LMICs. Di Brasil, kebijakan pemerintah yang memastikan akses mudah ke ICS secara nasional, tanpa biaya kepada
pasien, dikaitkan dengan penurunan 34% rawat inap karena asma.164Meresepkan ICS-formoterol sebagai pereda gejala, dengan (Langkah
GINA 3–5) atau tanpa pemeliharaan (Langkah 1–2) ICS-formoterol, memberikan pengobatan asma yang paling aman dan efektif untuk remaja
dan dewasa163.193, dan menghindari konsekuensi perilaku dari memulai pengobatan dengan SABA saja.

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 97

 Pencantuman obat asma esensial dalam formularium dan pedoman tidak menjamin pasokan yang berkelanjutan dan merata bagi
pasien. Pasokan obat-obatan di banyak LMICs cenderung sporadis karena berbagai alasan, terkadang ditentukan oleh kemampuan
pemerintah untuk membayar pasokan, masalah yang berkaitan dengan pengadaan, administrasi dan pencatatan yang buruk, dan
masalah dalam rantai pasokan, terutama untuk apotik terpencil.60

Ketersediaan obat asma sangat bervariasi di antara LMICs, dengan beberapa hanya memiliki bronkodilator oral (salbutamol dan
tablet/larutan teofilin) ditambah dari waktu ke waktu dengan kortikosteroid oral. Bronkodilator oral memiliki onset kerja yang
lambat dan efek samping yang lebih banyak daripada SABA inhalasi, dan bahkan kursus OCS sesekali dikaitkan dengan risiko efek
samping jangka pendek yang signifikan seperti pneumonia dan sepsis,507dan dengan efek samping jangka panjang termasuk
osteoporosis, katarak dan diabetes.309Survei terbesar (52 negara) tentang aksesibilitas dan keterjangkauan obat asma inhalasi, yang
dilakukan pada tahun 2011, melaporkan bahwa salbutamol hanya tersedia di separuh rumah sakit umum; ICS tersedia di kurang dari
satu dari lima apotek umum dan tidak tersedia sama sekali di 14 negara.508

Memperoleh obat asma sering kali merupakan biaya rumah tangga yang sangat besar. Tinjauan sistematis baru-baru ini tentang
ketersediaan, biaya, dan keterjangkauan obat esensial untuk asma dan COPD di LMIC menemukan bahwa sebagian besar tidak
tersedia dan tidak terjangkau terutama untuk ICS dan kombinasi ICS-LABA.509Ini berarti bahwa landasan penting pengobatan yang

A N
mencapai penurunan substansial dalam morbiditas dan mortalitas berada di luar jangkauan sebagian besar anak-anak, remaja, dan

RK
orang dewasa di dunia yang hidup dengan asma.

BA
YE
Tidak dapat diterima pada tahun 2022 untuk mengelola asma dengan SABA dan kortikosteroid oral alih-alih perawatan pencegahan yang

EN
mengandung ICS. Komunitas riset harus mengembangkan dan mengevaluasi pendekatan yang dirancang untuk meniadakan hambatan untuk

M
AU
perawatan di rangkaian terbatas sumber daya. Resolusi Majelis Kesehatan Dunia tentang akses yang adil ke perawatan yang terjangkau, termasuk
AT
obat-obatan inhalasi, untuk anak-anak, remaja, dan orang dewasa penderita asma, di mana pun mereka tinggal di dunia, akan menjadi langkah maju
yang berharga – seperti yang baru-baru ini dicapai untuk penyediaan insulin untuk diabetes .510GINA sangat mendukung inisiatif ini.
N
LI
YA
EN

Sementara itu, secara umum, pengobatan Track 2, meskipun kurang efektif dalam mengurangi eksaserbasi asma, dapat dianggap lebih baik
M

dalam pengaturan di mana ketersediaan atau keterjangkauan saat ini membatasi kemampuan untuk menerapkan pengobatan Track 1. “Opsi
AN

pengontrol lain” pada Gambar 3.5A, meskipun berpotensi lebih murah, mungkin jauh lebih tidak efektif (misalnya LTRA) atau lebih berbahaya
G
AN

(misalnya OCS pemeliharaan), atau tidak didukung dengan baik oleh bukti terutama dalam pengaturan sumber daya rendah (misalnya
-J

penggunaan inhaler ICS dosis rendah setiap kali SABA digunakan untuk menghilangkan gejala). Dari ketiga opsi kontroler lainnya ini, yang
A
PT

ketiga paling dekat dengan rekomendasi yang lebih disukai di Trek 1 dan 2, karena akan memastikan bahwa ICS disediakan, setidaknya
CI

selama periode gejala.

AK
IH

Remaja
ER

Fitur klinis
AT
M

Perawatan remaja dengan asma harus mempertimbangkan perubahan fisik, emosional, kognitif dan sosial yang cepat yang terjadi selama
masa remaja. Kontrol asma dapat membaik atau memburuk, meskipun remisi asma terlihat lebih sering pada laki-laki daripada perempuan.
511Perilaku eksplorasi dan pengambilan risiko seperti merokok terjadi pada tingkat yang lebih tinggi pada remaja dengan penyakit kronis
dibandingkan pada remaja yang sehat.

Dalam meta-analisis besar kepatuhan dengan ICS oleh remaja dan dewasa muda,168kepatuhan keseluruhan adalah 28%, dan sedikit lebih
tinggi pada mereka <18 tahun (36%). Namun, data isi ulang apotek memberikan perkiraan kepatuhan yang lebih rendah daripada tindakan
pelaporan mandiri. Prediktor kepatuhan termasuk kepribadian, persepsi penyakit, dan keyakinan pengobatan.

Pengelolaan
Prinsip umum penatalaksanaan penyakit kronis pada remaja telah dipublikasikan oleh WHO.512Remaja dan orang tua/
pengasuhnya harus didorong dalam transisi menuju manajemen asma mandiri oleh remaja. Ini mungkin melibatkan transisi
dari fasilitas perawatan kesehatan pediatrik ke dewasa. Selama konsultasi, remaja harus dilihat secara terpisah dari orang
tua/pengasuh sehingga isu-isu sensitif seperti merokok, kepatuhan dan kesehatan mental dapat didiskusikan secara pribadi,
dan kerahasiaan disepakati. Informasi dan strategi manajemen diri harus disesuaikan dengan

98 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang

 tahap perkembangan psikososial pasien dan keinginan untuk mandiri; remaja sering berfokus pada hasil jangka
pendek daripada jangka panjang. Pendekatan empatik harus digunakan untuk mengidentifikasi keyakinan dan
perilaku yang mungkin menjadi hambatan untuk pengobatan yang optimal; misalnya, remaja mungkin khawatir
tentang dampak pengobatan terhadap kemampuan fisik atau seksual mereka. Regimen pengobatan harus
disesuaikan dengan kebutuhan dan gaya hidup remaja, dan tinjauan diatur secara teratur sehingga rejimen
pengobatan dapat disesuaikan dengan perubahan kebutuhan. Informasi tentang sumber daya lokal yang ramah
remaja dan layanan dukungan harus disediakan, jika tersedia. Pada remaja dengan asma ringan, kepatuhan terhadap
ICS-formoterol yang diperlukan mengurangi risiko eksaserbasi parah dibandingkan dengan SABA saja, dan tanpa
perlu pengobatan harian.214

Bronkokonstriksi akibat olahraga (EIB)

Fitur klinis
Aktivitas fisik merupakan stimulus penting untuk gejala asma bagi banyak pasien, dengan gejala dan bronkokonstriksi biasanya
memburuk setelah penghentian latihan. Namun, sesak napas atau mengiselama olahraga juga dapat berhubungan dengan
obesitas atau kurangnya kebugaran, atau komorbiditas atau kondisi alternatif seperti obstruksi laring yang dapat diinduksi.42,47

N A
RK
BA
Pengelolaan

YE
EN
Perawatan pengontrol reguler dengan ICS secara signifikan mengurangi EIB47(Bukti A). Pelatihan dan pemanasan yang cukup mengurangi

M
kejadian dan tingkat keparahan EIB47(Bukti A). Mengambil SABA, LABA atau kromon sebelum berolahraga mencegah EIB (Bukti A), tetapi
AU
toleransi terhadap efek perlindungan SABA dan LABA terhadap EIB berkembang dengan penggunaan reguler (lebih dari sekali sehari) (Bukti
AT
A).47Namun, dalam studi 6 minggu pada pasien dengan asma ringan, budesonideformoterol dosis rendah, yang diambil sesuai kebutuhan
N

untuk menghilangkan gejala dan sebelum berolahraga, tidak lebih rendah untuk mengurangi EIB menjadi ICS harian reguler dengan SABA
LI
YA

sesuai kebutuhan.219Diperlukan lebih banyak penelitian, tetapi ini menunjukkan bahwa pasien dengan asma ringan yang diresepkan ICS-
EN

formoterol sesuai kebutuhan untuk mencegah eksaserbasi dan mengontrol gejala dapat menggunakan obat yang sama sebelum
M

berolahraga, jika diperlukan, dan tidak perlu diresepkan SABA untuk penggunaan pra-latihan (Bukti B). Chromone pMDI telah dihentikan
AN

secara global.
G
AN

Terobosan EIB sering menunjukkan asma yang tidak terkontrol dengan baik, dan meningkatkan pengobatan pengontrol (setelah
-J

memeriksa teknik penghirupan dan kepatuhan) umumnya menghasilkan pengurangan gejala terkait olahraga.
A
PT
CI

Atlet
AK

Fitur klinis
IH
ER

Atlet, terutama yang berlaga di tingkat tinggi, memiliki peningkatan prevalensi berbagai kondisi pernapasan dibandingkan dengan
AT

non-atlet. Mereka mengalami prevalensi asma, EIB, rinitis alergi atau non-alergi yang lebih tinggi, batuk kronis, obstruksi laring
M

yang dapat diinduksi, dan infeksi pernapasan berulang. Hiperresponsif saluran napas umum terjadi pada atlet elit, seringkali tanpa
gejala yang dilaporkan. Asma pada atlet elit umumnya ditandai dengan kurangnya korelasi antara gejala dan fungsi paru; volume
paru-paru yang lebih tinggi dan aliran ekspirasi; peradangan saluran napas eosinofilik yang lebih sedikit; lebih banyak kesulitan
dalam mengendalikan gejala; dan beberapa perbaikan dalam disfungsi jalan nafas setelah penghentian latihan.

Pengelolaan
Tindakan pencegahan untuk menghindari paparan yang tinggi terhadap polutan udara, alergen (jika peka) dan kadar klorin di kolam,
terutama selama periode latihan, harus didiskusikan dengan atlet. Mereka harus menghindari pelatihan di tempat yang sangat
dingin atau polusi (Bukti C), dan efek dari setiap percobaan terapi obat asma harus didokumentasikan. Terapi anti-inflamasi yang
memadai, terutama ICS, disarankan; meminimalkan penggunaan beta2-agonis akan membantu menghindari perkembangan
toleransi.47Informasi tentang pengobatan asma akibat olahraga pada atlet dapat ditemukan dalam Laporan Gugus Tugas Gabungan
yang disiapkan oleh European Respiratory Society, European Academy of Allergy and Clinical Immunology, dan GA(2)LEN513dan situs
web Badan Anti-Doping Dunia (www.wada-ama.org ).

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 99

Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com

Kehamilan

Fitur klinis
Kontrol asma sering berubah selama kehamilan; pada sekitar sepertiga wanita gejala asma memburuk, sepertiga membaik,
dan sepertiga sisanya tetap tidak berubah.514Eksaserbasi sering terjadi pada kehamilan, terutama pada trimester kedua.103
Eksaserbasi dan kontrol asma yang buruk selama kehamilan mungkin disebabkan oleh perubahan mekanis atau hormonal,
atau penghentian atau pengurangan obat asma karena kekhawatiran ibu dan/atau penyedia layanan kesehatan. Wanita
hamil tampaknya sangat rentan terhadap efek infeksi pernapasan virus,515termasuk influenza. Eksaserbasi dan kontrol gejala
yang buruk berhubungan dengan hasil yang lebih buruk untuk bayi (persalinan prematur, berat badan lahir rendah,
peningkatan kematian perinatal) dan ibu (pre-eklampsia).103Jika asma terkontrol dengan baik selama kehamilan, ada sedikit
atau tidak ada peningkatan risiko komplikasi ibu atau janin yang merugikan.49

Pengelolaan
Meskipun ada kekhawatiran umum tentang penggunaan obat apa pun dalam kehamilan, keuntungan dari pengobatan asma secara
aktif dalam kehamilan secara nyata lebih besar daripada risiko potensial dari obat pengontrol dan pereda biasa.49
(Bukti A). Untuk alasan ini, menggunakan obat-obatan untuk mencapai pengendalian gejala yang baik dan mencegah eksaserbasi

A N
dibenarkan bahkan ketika keamanannya dalam kehamilan belum terbukti secara pasti. Penggunaan ICS, beta2-agonis, montelukast

RK
BA
atau teofilin tidak berhubungan dengan peningkatan insiden kelainan janin.516

YE
Yang penting, ICS mengurangi risiko eksaserbasi asma selama kehamilan49.517.518(Bukti A), dan penghentian ICS selama kehamilan

EN
merupakan faktor risiko yang signifikan untuk eksaserbasi103(Bukti A). Sebuah studi yang menggunakan data administratif

M
melaporkan bahwa asma ibu yang tidak terkontrol meningkatkan risiko asma onset dini pada keturunannya.519Satu studi melaporkan
AU
bahwa algoritme pengobatan pada wanita hamil yang tidak merokok berdasarkan FeNO dan ACQ bulanan dikaitkan dengan
AT

eksaserbasi yang jauh lebih sedikit dan hasil janin yang lebih baik daripada algoritme yang hanya didasarkan pada ACQ.520Namun,
N
LI

algoritme khusus ACQ tidak mencerminkan rekomendasi klinis saat ini, karena LABA diperkenalkan hanya setelah ICS ditingkatkan
YA

menjadi dosis sedang, dan ICS dapat dihentikan; 58% wanita dalam kelompok hanya ACQ dirawat tanpa ICS pada akhir kehamilan.
EN

Dalam studi tindak lanjut setelah 4-6 tahun, prevalensi asma lebih dari 50% lebih rendah baik pada anak perempuan dalam kelompok
M
AN

FeNO maupun pada anak perempuan yang menerima ICS dalam kelompok ACQ, dibandingkan dengan perempuan dalam kelompok
G

klinis yang tidak menerima ICS.521Penggunaan ICS pada awal kehamilan (sebelum pengacakan pada minggu ke 12-20) juga tampak
AN

melindungi asma pada anak.521

-J
A

Seimbang, mengingat bukti pada kehamilan dan bayi untuk hasil yang merugikan dari eksaserbasi selama kehamilan49
PT

(Bukti A), termasuk karena kurangnya ICS atau kepatuhan yang buruk,103dan bukti keamanan dosis biasa ICS dan LABA516
CI

(Bukti A),prioritas rendah harus ditempatkan pada penghentian pengobatan (namun dipandu) sampai setelah
AK
IH

melahirkan(Bukti D), danICS tidak boleh dihentikan dalam persiapan kehamilan atau selama kehamilan (Bukti C).
ER
AT

Meskipun kurangnya bukti efek samping pengobatan asma pada kehamilan, banyak wanita dan dokter tetap khawatir.522Pasien
M

hamil dengan asma harus diberi tahu bahwa asma yang tidak terkontrol dengan baik, dan eksaserbasi, memberikan risiko yang jauh
lebih besar pada bayi mereka daripada pengobatan asma saat ini. Sumber pendidikan tentang manajemen asma selama kehamilan
dapat memberikan kepastian tambahan.523Selama kehamilan, pemantauan asma bulanan dianjurkan.523Ini layak untuk dicapai
dengan kolaborasi apoteker-dokter, dengan pemantauan telepon bulanan untuk kontrol gejala asma.524Satu studi observasional
menemukan bahwa wanita hamil yang asmanya terkontrol dengan baik tanpa terapi pengontrol dan yang tidak memiliki riwayat
eksaserbasi sebelumnya berisiko rendah mengalami eksaserbasi selama kehamilan.525Namun, mereka tetap harus diawasi secara
ketat.

Untuk wanita dengan asma berat, bukti penggunaan terapi biologis selama kehamilan masih langka526. Sebuah studi registri tidak
menemukan bukti peningkatan risiko malformasi kongenital utama saat ibu menerima omalizumab selama kehamilan. Wanita
harus diberi konseling bahwa potensi risiko yang terkait dengan paparan biologis selama kehamilan perlu diseimbangkan
dengan risiko bagi diri mereka sendiri dan anak mereka yang disebabkan oleh asma yang tidak terkontrol.527

Infeksi pernapasan harus dipantau dan dikelola dengan tepat selama kehamilan.515Selama eksaserbasi asma akut, wanita hamil
mungkin lebih kecil kemungkinannya untuk dirawat dengan tepat dibandingkan pasien yang tidak hamil.103Menghindari

100 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang
 hipoksia janin, penting untuk secara agresif mengobati eksaserbasi akut selama kehamilan dengan SABA, oksigen, dan
pemberian awal kortikosteroid sistemik.

Selama persalinan dan melahirkan, obat pengontrol yang biasa harus diminum, dengan pereda jika diperlukan. Eksaserbasi akut
selama persalinan jarang terjadi, tetapi bronkokonstriksi dapat diinduksi oleh hiperventilasi selama persalinan, dan harus ditangani
dengan SABA. Hipoglikemia neonatus dapat terlihat, terutama pada bayi prematur, ketika agonis beta dosis tinggi telah diberikan
dalam 48 jam terakhir sebelum melahirkan. Jika SABA dosis tinggi telah diberikan selama persalinan dan melahirkan, kadar glukosa
darah pada bayi harus dipantau (terutama jika prematur) selama 24 jam pertama.528

Tinjauan pedoman asma untuk pengelolaan asma selama kehamilan menyoroti perlunya kejelasan yang lebih besar dalam
rekomendasi saat ini dan perlunya lebih banyak RCT di antara pasien asma hamil.529

Wanita – asma perimenstrual (asma catamenial)

Fitur klinis
Pada sekitar 20% wanita, asma memburuk pada fase pramenstruasi. Wanita-wanita ini cenderung lebih tua, memiliki asma yang lebih parah,
indeks massa tubuh yang lebih tinggi, durasi asma yang lebih lama, dan kemungkinan yang lebih besar untuk memperburuk penyakit

N A
pernapasan aspirin. Mereka lebih sering mengalami dismenore, sindrom pramenstruasi, siklus menstruasi yang lebih pendek, dan

RK
perdarahan menstruasi yang lebih lama. Peran kadar hormon dan peradangan sistemik masih belum jelas.530

BA
YE
Pengelolaan

EN
M
Selain strategi biasa untuk pengelolaan asma, kontrasepsi oral dan/atau antagonis reseptor leukotrien
dapat membantu.530(Bukti D). Diperlukan penelitian lebih lanjut. AU
AT
N

Asma kerja
LI
YA

Fitur klinis
EN
M

Di tempat kerja, rinitis sering mendahului perkembangan asma (lihat hal.28 mengenai diagnosis asma akibat kerja). Setelah
AN

pasien menjadi peka terhadap alergen pekerjaan, tingkat paparan yang diperlukan untuk menimbulkan gejala mungkin sangat
G

rendah; eksaserbasi yang dihasilkan menjadi semakin parah, dan dengan pemaparan yang terus-menerus, gejala yang terus-
AN

menerus dan keterbatasan aliran udara yang ireversibel dapat terjadi.44

-J
A

Pengelolaan
PT
CI

Informasi rinci tersedia dalam pedoman berbasis bukti tentang pengelolaan asma akibat kerja.44Semua pasien dengan asma
AK

onset dewasa harus ditanya tentang riwayat pekerjaan mereka dan pajanan lainnya (Bukti A). Identifikasi awal dan eliminasi
IH

sensitizer akibat kerja dan pemindahan pasien yang sensitisasi dari pajanan lebih lanjut merupakan aspek penting dari
ER

penatalaksanaan asma akibat kerja (Bukti A). Upaya untuk mengurangi paparan kerja telah berhasil, terutama di lingkungan
AT

industri.44Minimalkan sensitisasi lateks yang hemat biaya dapat dicapai dengan menggunakan sarung tangan rendah
M

alergen non-bedak sebagai ganti sarung tangan lateks bubuk.44Pasien dengan suspek atau konfirmasi asma akibat kerja
harus dirujuk untuk pemeriksaan dan saran ahli, jika tersedia, karena implikasi ekonomi dan hukum dari diagnosis tersebut
(Bukti A).

Orang tua

Fitur klinis
Fungsi paru-paru umumnya menurun dengan durasi asma yang lebih lama dan bertambahnya usia, karena kekakuan dinding dada, penurunan
fungsi otot pernapasan, hilangnya elastisitas dan remodeling dinding saluran napas. Pasien yang lebih tua mungkin tidak melaporkan gejala asma,
dan dapat menghubungkan sesak napas dengan penuaan normal atau penyakit penyerta seperti penyakit kardiovaskular dan obesitas.531-533Artritis
komorbiditas dapat menyebabkan berkurangnya kapasitas olahraga dan kurangnya kebugaran, dan mempersulit penggunaan alat penghirup. Biaya
asma mungkin lebih tinggi di antara pasien yang lebih tua, karena tingkat rawat inap dan biaya pengobatan yang lebih tinggi.532

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 101
Pengelolaan
Keputusan tentang penatalaksanaan asma pada orang lanjut usia dengan asma perlu mempertimbangkan baik tujuan
umum pengendalian gejala dan minimalisasi risiko serta dampak komorbiditas, pengobatan bersamaan, dan kurangnya
keterampilan manajemen diri.531.532Data kemanjuran obat asma pada orang tua terbatas karena pasien ini sering
dikecualikan dari uji klinis utama. Efek samping beta2- agonis seperti kardiotoksisitas, dan efek samping kortikosteroid
seperti memar kulit, osteoporosis, dan katarak, lebih sering terjadi pada orang tua daripada orang dewasa muda.531
Pembersihan teofilin juga berkurang.531Pasien lanjut usia harus ditanya tentang semua obat lain yang mereka gunakan, termasuk obat tetes
mata, dan potensi interaksi obat harus dipertimbangkan. Faktor-faktor seperti radang sendi, kelemahan otot, gangguan penglihatan dan
aliran inspirasi harus dipertimbangkan saat memilih alat penghirup untuk pasien yang lebih tua,532.534dan teknik inhaler harus diperiksa pada
setiap kunjungan. Pasien yang lebih tua mungkin mengalami kesulitan dengan rejimen pengobatan yang rumit, dan meresepkan beberapa
alat penghirup harus dihindari jika memungkinkan. Versi cetak besar mungkin diperlukan untuk informasi tertulis seperti rencana tindakan
asma. Pasien dengan gangguan kognitif mungkin memerlukan pengasuh untuk membantu mereka menggunakan obat asma mereka. Untuk
diagnosis dan penatalaksanaan awal pasien dengan asma-PPOK yang tumpang tindih, lihat Bab 5, hal.141 .

N
Pembedahan dan asma

A
RK
Fitur klinis

BA
YE
Tidak ada bukti peningkatan risiko peri-operatif untuk populasi asma umum.535Namun, ada peningkatan risiko untuk pasien

EN
dengan COPD,535dan ini mungkin juga berlaku untuk pasien asma dengan FEV1 yang berkurang1. Insiden bronkospasme

M
peri-operatif yang parah pada penderita asma rendah, tetapi dapat mengancam nyawa.536
AU
AT
Pengelolaan
N
LI

Untuk operasi elektif, perhatian cermat harus diberikan sebelum operasi untuk mencapai kontrol asma yang baik, seperti yang dijelaskan di
YA

bagian lain dalam bab ini, terutama untuk pasien dengan asma yang lebih parah, gejala yang tidak terkontrol, riwayat eksaserbasi, atau
EN

keterbatasan aliran udara persisten.536(Bukti B). Untuk pasien yang membutuhkan pembedahan darurat, risiko melanjutkan tanpa terlebih
M
AN

dahulu mencapai kontrol asma yang baik harus dipertimbangkan terhadap kebutuhan untuk pembedahan segera. Pasien yang
G

menggunakan ICS dosis tinggi jangka panjang atau yang telah menerima OCS selama lebih dari 2 minggu selama 6 bulan sebelumnya harus
AN

menerima hidrokortison perioperatif karena mereka berisiko mengalami krisis adrenal dalam konteks pembedahan.537(Bukti B). Masalah
-J

intra-operatif yang lebih cepat terkait dengan manajemen asma ditinjau secara rinci di tempat lain.536Untuk semua pasien, mempertahankan
A
PT

terapi pengontrol reguler selama periode peri-operatif adalah penting.

CI
AK

Penyakit pernapasan yang diperburuk aspirin

IH

Fitur klinis
ER
AT

Gambaran klinis dan perjalanan penyakit pernapasan eksaserbasi aspirin (AERD, sebelumnya disebut asma yang diinduksi aspirin)
M

sudah mapan.364Dimulai dengan hidung tersumbat dan anosmia, dan berkembang menjadi rinosinusitis kronis dengan polip
hidung yang tumbuh kembali dengan cepat setelah operasi. Asma dan hipersensitivitas terhadap aspirin dan obat antiinflamasi
nonsteroid (NSAID) berkembang kemudian. Setelah menelan aspirin atau NSAID, serangan asma akut berkembang dalam
beberapa menit hingga 1-2 jam. Biasanya disertai dengan rinore, sumbatan hidung, iritasi konjungtiva, dan kemerahan pada
kepala dan leher, dan kadang-kadang dapat berkembang menjadi bronkospasme berat, syok, kehilangan kesadaran, dan henti
napas.538.539AERD lebih cenderung dikaitkan dengan fungsi paru-paru yang rendah dan asma yang parah,540.541dan dengan
meningkatnya kebutuhan untuk perawatan darurat.541Prevalensi AERD adalah 7% pada populasi asma dewasa umum, dan 15%
pada asma berat.541.542

Diagnosa
Riwayat eksaserbasi setelah konsumsi aspirin atau NSAID lainnya sangat mengarah pada AERD. Tantangan aspirin (oral, bronkial
atau hidung) adalah standar emas untuk diagnosis543.544karena tidak ada yang dapat diandalkanin vitrotes, tetapi tes tantangan
aspirin oral hanya boleh dilakukan di pusat khusus dengan kemampuan resusitasi kardiopulmoner karena

102 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang
 dari risiko tinggi reaksi parah.543.544Tantangan bronkial (inhalasi) dan hidung dengan aspirin lisin lebih aman daripada
tantangan oral dan dapat dilakukan dengan aman di pusat alergi.544.545

Pengelolaan
Pasien dengan AERD harus menghindari produk yang mengandung aspirin atau NSAID dan obat lain yang menghambat
siklooksigenase-1 (COX-1), tetapi ini tidak mencegah perkembangan penyakit. Jika NSAID diindikasikan untuk kondisi medis lain,
penghambat COX-2 (misalnya celocoxib atau etoricoxib), atau parasetamol (acetaminophen), dapat dipertimbangkan546.547dengan
pengawasan dan observasi penyedia layanan kesehatan yang tepat selama minimal 2 jam setelah pemberian548(Bukti B). ICS adalah
andalan terapi asma pada AERD, tetapi OCS terkadang diperlukan; LTRA mungkin juga berguna539.548(Bukti B), tetapi perhatikan
peringatan FDA 2020 tentang efek samping montelukast.241. Lihat Bab 3E (hal.104) untuk pilihan pengobatan bagi pasien dengan
asma berat. Pilihan tambahan adalah desensitisasi aspirin, yang dapat dilakukan di bawah perawatan spesialis di klinik atau rumah
sakit.549Desensitisasi terhadap aspirin yang diikuti dengan pengobatan aspirin setiap hari dapat secara signifikan meningkatkan
gejala pernapasan bagian atas dan kualitas hidup secara keseluruhan, mengurangi kekambuhan polip hidung, mengurangi
kebutuhan akan operasi OCS dan sinus, dan meningkatkan skor hidung dan asma, tetapi beberapa penelitian double-blind telah
meneliti hasil asma.544.550.551Desensitisasi aspirin dikaitkan dengan peningkatan risiko efek samping yang signifikan seperti gastritis

N
dan perdarahan gastrointestinal.551

A
RK
Aspergillosis bronkopulmoner alergi (ABPA)

BA
YE
Fitur klinis

EN
M
Alergi bronkopulmoner aspergillosis (ABPA) adalah penyakit paru kompleks yang ditandai dengan episode berulang mengi,
AU
kekeruhan paru sekilas dan perkembangan bronkiektasis, kadang-kadang dengan malaise, penurunan berat badan dan hemoptisis.
AT
Beberapa pasien mengeluarkan sumbat dahak kecoklatan. ABPA paling sering ditemukan pada asma atau cystic fibrosis, karena
N

respon hipersensitivitas terhadapAspergillus fumigatus, cetakan indoor dan outdoor yang umum.
LI
YA

Diagnosa
EN
M

Diagnosis ABPA didasarkan pada kriteria gabungan termasuk reaksi hipersensitivitas segera terhadap A. fumigatus, IgE serum total,
AN

IgG spesifik terhadap A. fumigatus, gambaran radiologis dan eosinofil darah.552Sensitisasi terhadap alergen jamur, tanpa gambaran
G

lengkap ABPA, sering ditemukan pada asma, terutama pada asma berat, yang terkadang disebut 'asma berat dengan sensitisasi
AN

jamur'.
-J
A

Pengelolaan
PT
CI

Terapi lini pertama saat ini adalah dengan kortikosteroid oral (misalnya program tapering selama 4 bulan), dengan itrakonazol disediakan untuk mereka yang
AK
IH

mengalami eksaserbasi atau membutuhkan OCS jangka panjang.552.553Satu studi label terbuka yang membandingkan itrakonazol dan OCS menemukan bahwa
ER

pasien yang diobati dengan itrakonazol memiliki tingkat respons yang sedikit lebih rendah pada 6 minggu tetapi tingkat respons jangka panjang yang serupa,
AT

dengan efek samping yang jauh lebih sedikit dibandingkan dengan OCS.554Sebuah studi terkontrol plasebo double-blind acak pada pasien dengan asma berat
M

dan ABPA menemukan eksaserbasi secara signifikan lebih sedikit dengan omalizumab (anti-IgE) dibandingkan dengan plasebo.555Pada pasien ABPA dengan
bronkiektasis, dianjurkan fisioterapi teratur dan drainase harian.

Asma yang sulit diobati dan parah dibahas di bagian selanjutnya, Bab 3 Bagian E.

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 103
 BAGIAN E. ASMA YANG SULIT DIOBATI DAN PARAH PADA DEWASA DAN REMAJA

POIN PENTING

Apa yang sulit diobati dan asma berat?

• Asma yang sulit diobati adalah asma yang tidak terkontrol meskipun diresepkan pengobatan ICS-LABA dosis sedang atau tinggi
atau yang memerlukan pengobatan ICS-LABA dosis tinggi untuk mempertahankan kontrol gejala yang baik dan mengurangi
eksaserbasi. Itu tidak berarti 'pasien yang sulit'.

• Asma berat adalah asma yang tidak terkontrol meskipun kepatuhan dengan terapi ICS-LABA dosis tinggi yang
dioptimalkan dan pengobatan faktor penyebab, atau yang memburuk ketika pengobatan dosis tinggi dikurangi. Sekitar
3-10% penderita asma menderita asma berat.
• Asma yang parah menempatkan beban fisik, mental, emosional, sosial dan ekonomi yang besar pada pasien. Hal ini sering
dikaitkan dengan multimorbiditas.

Bagaimana seharusnya pasien ini dinilai?

N
• Kaji semua pasien dengan asma yang sulit diobati untuk memastikan diagnosis asma, dan untuk mengidentifikasi dan mengelola faktor

A
RK
yang mungkin berkontribusi terhadap gejala, kualitas hidup yang buruk, atau eksaserbasi.

BA
• Rujuk untuk saran ahli pada tahap apa pun, atau jika asma tidak membaik sebagai respons terhadap pengobatan yang dioptimalkan.

YE
EN
• Untuk pasien dengan gejala persisten dan/atau eksaserbasi meskipun ICS dosis tinggi, fenotip klinis atau inflamasi

M
harus dinilai, karena hal ini dapat memandu pemilihan pengobatan tambahan.
Penatalaksanaan asma berat AU
AT

• Bergantung pada fenotip inflamasi dan gambaran klinis lainnya, pengobatan tambahan untuk asma berat
N
LI

termasuk LAMA, LTRA, azitromisin dosis rendah (dewasa), dan agen biologis untuk asma berat.
YA

•
EN

OCS pemeliharaan dosis rendah harus dipertimbangkan hanya sebagai upaya terakhir jika tidak ada pilihan lain yang tersedia,
M

karena efek samping jangka panjangnya yang serius.

AN

• Nilai respons terhadap pengobatan tambahan apa pun, hentikan pengobatan yang tidak efektif, dan pertimbangkan pilihan lain.
G
AN

• Memanfaatkan perawatan tim multidisiplin spesialis untuk asma berat, jika tersedia.
-J

• Untuk pasien asma berat, terus optimalkan perawatan pasien bekerja sama dengan dokter perawatan
A
PT

primer, dan mempertimbangkan kebutuhan sosial dan emosional pasien.

CI

• Undang pasien dengan asma berat untuk mendaftar dalam daftar atau uji klinis, jika tersedia dan relevan, untuk membantu mengisi
AK
IH

kesenjangan bukti.
ER

Lihat Kotak 3-16A hingga 3-16D (mulai dari hal.107 ) untuk pohon keputusan asma berat GINA.
AT
M

Meskipun sebagian besar pasien dapat mencapai tujuan asma yang terkontrol dengan baik, asma beberapa pasien tidak akan terkontrol
dengan baik bahkan dengan terapi yang optimal. Materi berikut ini berasal dari Panduan GINA untuk profesional kesehatan tentang
Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma yang Sulit Diobati dan Asma Parah pada Pasien Remaja dan Dewasa v4.0, diterbitkan pada bulan April
2022. Salinan Panduan yang berdiri sendiri dapat diunduh atau dipesan dari situs web GINA
(www.ginasthma.org ).

Sumber daya lain tentang asma berat termasuk toolkit online yang diterbitkan oleh Australian Centre of Excellence in
Severe Asthma (https://toolkit.severeasthma.org.au).

104 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang
DEFINISI: ASMA YANG TIDAK TERKENDALI, SULIT DIOBATI DAN PARAH

Memahami definisi asma yang sulit diobati dan berat dimulai dengan konsep asma yang tidak terkontrol.

Asma yang tidak terkontrolmencakup salah satu atau kedua hal berikut:

• Kontrol gejala yang buruk (sering menggunakan gejala atau pereda, aktivitas terbatas karena asma, terbangun di malam hari karena asma)

• Eksaserbasi yang sering (≥2/tahun) yang membutuhkan OCS, atau eksaserbasi serius (≥1/tahun) yang membutuhkan rawat inap

Asma yang sulit diobati199adalah asma yang tidak terkontrol meskipun meresepkan kortikosteroid inhalasi (ICS) dosis sedang atau tinggi
dengan pengontrol kedua (biasanya LABA) atau dengan OCS pemeliharaan, atau yang memerlukan pengobatan dosis tinggi untuk
mempertahankan kontrol gejala yang baik dan mengurangi risiko eksaserbasi.199Itu tidak berarti 'pasien yang sulit'. Dalam banyak kasus,
asma mungkin tampak sulit diobati karena faktor yang dapat dimodifikasi seperti teknik penghirupan yang salah, kepatuhan yang buruk,
merokok atau penyakit penyerta, atau karena diagnosisnya salah.

Asma parah199adalah bagian dari asma yang sulit diobati (Kotak 3-15). Ini berarti asma yang tidak terkontrol meskipun kepatuhan
dengan pengobatan ICS-LABA dosis tinggi yang dioptimalkan secara maksimal dan pengelolaan faktor penyebab, atau yang

N
memburuk ketika pengobatan dosis tinggi dikurangi.199Oleh karena itu, saat ini, 'asma berat' adalah label retrospektif. Kadang-

A
RK
kadang disebut 'asma refraktori parah'199karena didefinisikan sebagai relatif refrakter terhadap terapi inhalasi dosis tinggi.

BA
Namun, dengan munculnya terapi biologis, kata 'refraktori' tidak lagi sesuai.

YE
EN
Asma tidak diklasifikasikan sebagai parah jika secara nyata membaik ketika faktor penyebab seperti teknik penghirupan dan

M
kepatuhan ditangani.199
AU
AT
PREVALENSI: BERAPA BANYAK ORANG YANG MENDERITA ASMA BERAT?
N
LI

Sebuah studi di Belanda memperkirakan bahwa sekitar 3,7% pasien asma menderita asma berat, berdasarkan jumlah pasien yang
YA

diresepkan ICS-LABA dosis tinggi, atau ICS-LABA dosis sedang atau tinggi ditambah OCS jangka panjang, yang memiliki kontrol gejala yang
EN

buruk. dengan Kuesioner Kontrol Asma) dan memiliki kepatuhan dan teknik penghirupan yang baik (Kotak 3-15).556
M
AN
G
AN

Kotak 3-15. Berapa proporsi orang dewasa yang menderita asma yang sulit diobati atau parah?
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 105
PENTING: DAMPAK ASMA PARAH

Perspektif pasien

Pasien dengan asma berat mengalami beban gejala yang berat, eksaserbasi dan efek samping pengobatan. Sesak napas, mengi,
sesak dada, dan batuk yang sering mengganggu kehidupan sehari-hari, tidur, dan aktivitas fisik, dan pasien sering mengalami
eksaserbasi yang menakutkan atau tidak dapat diprediksi (juga disebut serangan atau flare-up yang parah).

Efek samping obat sangat umum dan bermasalah dengan OCS,308yang di masa lalu merupakan pengobatan andalan untuk
asma berat. Efek samping OCS jangka panjang meliputi obesitas, diabetes, osteoporosis, katarak, hipertensi, dan supresi
adrenal; efek samping psikologis seperti depresi dan kecemasan sangat memprihatinkan bagi pasien.557Bahkan penggunaan
OCS jangka pendek dikaitkan dengan gangguan tidur, dan peningkatan risiko infeksi, patah tulang, dan tromboemboli.507Oleh
karena itu, strategi untuk meminimalkan kebutuhan akan OCS merupakan prioritas tinggi.

Asma yang parah sering kali mengganggu keluarga, kehidupan sosial dan pekerjaan, membatasi pilihan karier dan pilihan liburan, serta
memengaruhi kesehatan emosional dan mental. Penderita asma berat sering merasa sendirian dan disalahpahami, karena pengalaman
mereka sangat berbeda dengan kebanyakan penderita asma.557

A N
RK
Remaja dengan asma berat

BA
Masa remaja adalah masa perkembangan psikologis dan fisiologis yang hebat yang dapat berdampak pada manajemen asma. Sangat

YE
EN
penting untuk memastikan bahwa orang muda memiliki pemahaman yang baik tentang kondisi dan perawatan mereka dan pengetahuan

M
yang tepat untuk memungkinkan manajemen diri yang didukung. Proses transisi dari pengasuhan anak ke dewasa harus membantu

AU
mendukung orang muda dalam memperoleh otonomi dan tanggung jawab yang lebih besar untuk kesehatan dan kesejahteraan mereka
AT
sendiri. Asma berat dapat membaik selama 3 tahun pada sekitar 30% remaja pria dan wanita; satu-satunya prediktor asma menjadi tidak
N

parah adalah eosinofil darah dasar yang lebih tinggi.558Diperlukan studi dengan waktu tindak lanjut yang lebih lama.
LI
YA
EN

Pemanfaatan dan biaya perawatan kesehatan

M

Asma parah memiliki biaya perawatan kesehatan yang sangat tinggi karena obat-obatan, kunjungan dokter, rawat inap, dan biaya efek samping
AN

OCS. Dalam sebuah penelitian di Inggris, biaya perawatan kesehatan per pasien lebih tinggi daripada diabetes tipe 2, stroke, atau COPD.559
G
AN

Dalam sebuah penelitian di Kanada, asma berat yang tidak terkontrol diperkirakan mencapai lebih dari 60% biaya asma.560
-J

Pasien dengan asma berat dan keluarganya juga menanggung beban keuangan yang signifikan, tidak hanya untuk perawatan medis dan obat-
A
PT

obatan, tetapi juga karena kehilangan pendapatan dan pilihan karir.

CI
AK

PENILAIAN DAN PENANGANAN ASMA SULIT DIOBATI DAN ASMA BERAT

IH
ER

Pohon keputusan klinis mulai dari halaman107 , memberikan informasi singkat tentang apa yang harus dipertimbangkan dalam
AT

setiap fase diagnosis dan pengelolaan asma yang sulit diobati dan berat. Pohon keputusan dibagi menjadi tiga area besar:
M

• Bagian 1–4 (hijau)untuk digunakan dalam perawatan primer dan/atau perawatan spesialis.
• Bagian 5–8 (biru)terutama relevan untuk spesialis pernapasan.
• Bagian 9–10 (coklat)adalah tentang menjaga perawatan kolaboratif berkelanjutan antara pasien, dokter umum, spesialis dan
profesional kesehatan lainnya.

Pengembangan Panduan dan pohon keputusan mencakup kolaborasi ekstensif dengan para ahli dalam desain yang berpusat pada
manusia untuk meningkatkan kegunaan sumber daya ini bagi pengguna akhir. Ini termasuk menerjemahkan diagram alir tingkat tinggi dan
informasi berbasis teks yang ada ke format visual yang lebih detail, danmenerapkan arsitektur informasi dan prinsip diagram.

Informasi lebih lanjut mengikuti pohon keputusan.

106 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang
Kotak 3-16A. Pohon keputusan – menyelidiki dan menangani asma yang sulit diobati pada pasien dewasa dan remaja

GP ATAU PERAWATAN SPESIALIS

Menyelidiki dan mengelola asma yang sulit diobati pada orang dewasa dan remaja

Pertimbangkan untuk merujuk ke spesialis atau klinik asma berat pada tahap apa pun

DIAGNOSA:

"Sulit-
untuk mengobati
1 Mengonfirmasidiagnosa
(asma/diferensial
3 Mengoptimalkan manajemen,
termasuk:
4 Tinjauantanggapan setelah ~3-6 bulan

asma"
diagnosis)

N
2 • Pendidikan asma

KA
Untuk remaja dan DIAGNOSA:
Carilah faktor • Optimalkan pengobatan (misalnya periksa dan Apakah asma Ya

R
orang dewasa dengan gejala "Berat Jika tidak dilakukan sekarang, rujuk ke
berkontribusi terhadap

BA
perbaiki teknik penghirupan dan masih tidak terkendali?
dan/atau eksaserbasi asma" spesialis, jika memungkinkan

gejala, eksaserbasi dan buruk ketaatan; beralih ke terapi

YE
meskipun media atau
pemeliharaan dan pereda ICS-
ICS-LABA dosis tinggi, kualitas hidup:

EN
formoterol, jika tersedia)
atau melakukan perawatan
• Teknik penghirupan yang salah

M
• Pertimbangkan intervensi non-
OCS Tidak
farmakologis (misalnya berhenti

AU
• Kepatuhan yang kurang optimal
merokok, olahraga, penurunan berat
• Penyakit penyerta termasuk obesitas,

AT
badan, pembersihan lendir, vaksinasi
GERD, rinosinusitis kronis, OSA influenza dan COVID-19)

N
• Faktor risiko dan pemicu yang dapat

LI
• Mengobati penyakit penyerta dan faktor Pertimbangkan untuk mundur
dimodifikasi di rumah atau di tempat kerja, Pulihkan dosis sebelumnya

YA
risiko yang dapat dimodifikasi pengobatan, OCS terlebih dahulu
termasuk merokok, paparan lingkungan,
• Pertimbangkan terapi tambahan non- (jika digunakan)

EN
paparan alergen (jika peka); obat-obatan
biologis (misalnya LABA, LAMA, LM/
seperti beta-blocker dan NSAID

M
LTRA, jika tidak digunakan)

AN
• Pertimbangkan percobaan ICS-LABA dosis Melakukan
• Penggunaan pereda SABA secara berlebihan
tinggi, jika tidak digunakan asma menjadi Ya

G
• Efek samping obat AN tidak terkendali kapan

• Kecemasan, depresi dan pengobatan bertahap

kesulitan sosial turun?
-J
TA

Kunci
P

Tidak
CI
AK

keputusan,
H

filter
I

Terus optimalkan
ER

pengelolaan
AT

intervensi,
M

perlakuan

diagnosa,
konfirmasi

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 107
Kotak 3-16B. Menilai dan mengobati fenotipe asma yang parah

PERAWATAN SPESIALIS; KLINIK ASMA BERAT JIKA TERSEDIA

Menilai dan mengobati fenotipe asma yang parah

Terus optimalkan pengelolaan seperti pada bagian3(termasuk teknik inhaler, kepatuhan, komorbiditas, strategi non-farmakologis)

5 Menyelidikilanjut dan 6 Menilaifenotipe asma yang parah 7 Mempertimbangkanlainnyaperawatan

berikandukungan pasien

N
Apakah tambahan

• Selidiki komorbiditas/diagnosis banding Bisa sabar Tipe 2 biologis Ya

KA
Ya
dan obati/rujuk sesuai kebutuhan memiliki jalan napas Tipe 2 Peradangan saluran napas tipe 2
tersedia terapi/

R
- Pertimbangkan: CBC, CRP, IgG, IgA, IgM,
peradangan? terjangkau?

BA
• Pertimbangkan tes kepatuhan
IgE, presipitin jamur; CXR dan/atau

YE
dada HRCT; DLCO; Pemindaian DEXA Peradangan tipe 2 • Pertimbangkan untuk meningkatkan dosis ICS selama 3-6 bulan

EN
Tidak
- Uji tusuk kulit atau IgE spesifik untuk alergen Tidak • Pertimbangkan pengobatan non-biologis tambahan
yang relevan, jika belum dilakukan • Eosinofil darah ≥150/µl untuk fenotipe klinis Tipe 2 spesifik, misalnya AERD,

M
dan/atau ABPA, rinosinusitis kronis, poliposis hidung, Jika terapi biologis bertarget Tipe 2 tambahan
- Pertimbangkan skrining untuk insufisiensi

AU
• FeNO ≥20 ppb dan/atau dermatitis atopik TIDAK tersedia/terjangkau
adrenal pada pasien yang memakai OCS
• Eosinofil sputum ≥2%, dan/atau • Pertimbangkan ICS dosis tinggi, jika tidak digunakan

AT
pemeliharaan atau ICS dosis tinggi

- Jika eosinofil darah ≥300/μl, cari dan obati • Asma secara klinis dipicu oleh • Pertimbangkan terapi tambahan lainnya

N
penyebab non-asma, termasuk parasit alergen (misalnya LAMA, LM/LTRA, azitromisin dosis rendah)

LI
(misalnya serologi Strongyloides, atau (Ulangi eosinofil darah dan FeNO • Sebagai upaya terakhir, pertimbangkan OCS dosis rendah tambahan,

YA
pemeriksaan feses) hingga 3x, setidaknya 1-2 minggu tetapi terapkan strategi untuk meminimalkan efek samping

EN
- Jika hipereosinofilia misalnya ≥1500/μl, setelah OCS atau pada dosis OCS • Hentikan terapi tambahan yang tidak efektif
pertimbangkan penyebab seperti EGPA serendah mungkin)

M
- Tes terarah lainnya (misalnya ANCA, CT Pergi ke bagian10

AN
sinus, BNP, ekokardiogram) Catatan: ini adalahbukankriteria untuk
Tidak ada bukti peradangan saluran napas Tipe 2
terapi biologis tambahan (lihat8)

G
berdasarkan kecurigaan klinis AN
• Pertimbangkan perlunya dukungan sosial/ • Tinjau dasar-dasar: diagnosis banding, teknik penghirupan, kepatuhan,
psikologis komorbiditas, efek samping
-J

• Libatkan perawatan tim multidisiplin • Hindari pajanan (asap tembakau, alergen, iritan)
TA

(jika tersedia)
• Pertimbangkan investigasi (jika tersedia dan tidak dilakukan)
P

• Mengundang pasien untuk mendaftar di pendaftaran

CI

- Induksi dahak
(jika tersedia) atau uji klinis (jika sesuai)
- CT dada resolusi tinggi
AK

- Bronkoskopi untuk diagnosis alternatif/tambahan

H

• Pertimbangkan uji coba perawatan tambahan (jika tersedia dan belum dicoba)
I
ER

- LAMA
Saat ini tidak memenuhi syarat
AT

- Azitromisin dosis rendah untuk terapi biologis

- Anti-IL4R*jika mengambil perawatan OCS
M

bertarget T2
- Anti-TSLP*(tetapi bukti yang tidak cukup pada pasien dengan perawatan OCS)
- Sebagai upaya terakhir, pertimbangkan OCS dosis rendah tambahan, tetapi terapkan strategi
untuk meminimalkan efek samping

• Pertimbangkan termoplasti bronkial (+ registry)

Pergi ke bagian10
• Hentikan terapi tambahan yang tidak efektif

*Periksa kriteria kelayakan lokal untuk terapi biologis

tertentu karena ini mungkin berbeda dari yang terdaftar

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 108
Kotak 3-16C. Pertimbangkan perawatan bertarget Tipe 2 biologis tambahan

PERAWATAN SPESIALIS; KLINIK ASMA BERAT JIKA TERSEDIA

Menilai dan mengobati fenotipe asma yang parah lanjutan

Terus optimalkan pengelolaan seperti pada bagian3(termasuk teknik inhaler, kepatuhan, komorbiditas, strategi non-farmakologis)

8 Mempertimbangkanadd-on biologis Tipe 2-targetperawatan

Kelayakan Prediktor respons asma

N
Anti-IgE(omalizumab)

KA
• Pertimbangkan terapi biologis Faktor apa yang dapat memprediksi respons
bertarget tambahan Tipe 2 Apakah pasien memenuhi syarat untukanti-IgEuntuk asma alergi parah?* asma yang baik terhadap anti-IgE? Perpanjang uji coba ke

R
untuk pasien dengan • Eosinofil darah ≥260/µl ++ 6-12 bulan*

BA
• Sensitisasi pada tes tusuk kulit atau IgE spesifik
eksaserbasi atau buruk
• Total serum IgE dan berat badan dalam kisaran dosis • FeNO ≥20 ppb +

YE
kontrol gejala pada ICS-
LABA dosis tinggi, yang • Eksaserbasi dalam setahun terakhir • Gejala pemicu alergen + tidak jelas

EN
memiliki bukti Tipe 2 • Asma awitan masa kanak-kanak +
Pilih satu

M
peradangan*
Tidak
Bagus
Tidak *
jika memenuhi syarat ;
Ya

AU
• Mempertimbangkankriteria percobaan selama asma
kelayakan pembayar lokal* Anti-IL5 / Anti-IL5R(benralizumab, mepolizumab, reslizumab) tanggapan?* Respon bagus

AT
Faktor apa yang dapat memprediksi respons minimal 4 bulan dan
, penyakit penyertadan menilai respon untuk terapi target T2
Apakah pasien memenuhi syarat untukanti-IL5 / anti-IL5Runtuk asma eosinofilik berat?* asma yang baik terhadap anti-IL5/5R?
prediktor respon

N
• Eksaserbasi dalam setahun terakhir • Eosinofil darah lebih tinggi +++
ketika memilih antara

LI
Tidak

terapi yang tersedia • Eosinofil darah, misalnya ≥150/µl atau ≥300/µl • Lebih eksaserbasi di

YA
tahun sebelumnya +++

EN
• Juga pertimbangkan biaya, frekuensi
pemberian dosis, rute (SC atau IV),
Tidak • Asma ++ onset dewasa
BERHENTI pengaya

M
preferensi pasien • Poliposis hidung++

AN
Tidak Pertimbangkan untuk beralih

ke terapi bertarget
Anti-IL4R(dupilumab)
G
Faktor apa yang dapat memprediksi respons
Tipe 2 yang berbeda,
AN
Apakah pasien memenuhi syarat untukanti-IL4Runtuk asma eosinofilik/Tipe 2 yang parah?* asma yang baik terhadap anti-IL4R?
jika memenuhi syarat*

• Eosinofil darah lebih tinggi +++

-J

• Eksaserbasi dalam setahun terakhir

Tidak
• FeNO+++ lebih tinggi
TA

• Eosinofil darah ≥150 dan ≤1500/μl, atau FeNO ≥25 ppb, atau
biologis yang mana mengonsumsi OCS pemeliharaan
P

sesuai untuk
CI

mulai dulu? Tidak

AK

Sedikit/tidak ada respon

Tidak
untuk terapi target T2
H

Anti-TSLP(tezepelumab) Faktor apa yang dapat memprediksi respons

I
ER

Apakah pasien memenuhi syarat untukanti-TSLPuntuk asma berat?* asma yang baik terhadap anti-TSLP?
AT

• Eksaserbasi dalam setahun terakhir • Eosinofil darah lebih tinggi +++

M

• FeNO+++ lebih tinggi

Layak untuk tidak ada? Kembali ke bagian7

Tidak ada bukti peradangan saluran napas Tipe 2 Tidak ada bukti peradangan saluran napas Tipe 2. Pergi ke bagian10

*Periksa kriteria kelayakan lokal untuk terapi biologis

tertentu karena ini mungkin berbeda dari yang terdaftar

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 109
Kotak 3-16D. Memantau dan mengelola pengobatan asma berat

PERAWATAN SPESIALIS DAN PRIMER DALAM KOLABORASI

Pantau / Kelola pengobatan asma berat

Terus optimalkan pengelolaan

9 Tinjauantanggapan 10 Lanjutkan kemengoptimalkan manajemenseperti pada bagian3, termasuk:

• Asma: kontrol gejala, eksaserbasi, fungsi paru

• Komorbiditas tipe 2 misalnya poliposis hidung, dermatitis atopik • Teknik penghirupan

N
KA
• Pengobatan: intensitas pengobatan, efek samping, keterjangkauan • Kepatuhan
• Manajemen komorbiditas

R
• Kepuasan pasien

BA
• Strategi non-farmakologis

YE
• Kebutuhan sosial/emosional pasien
Jika respons yang baik terhadap terapi bertarget Tipe 2

EN
• Evaluasi ulang pasien setiap 3-6 bulan*
• Komunikasi dua arah dengan GP untuk perawatan berkelanjutan

M
Ya • Untukperawatan mulut:pertimbangkan untuk mengurangi/menghentikan OCS terlebih dahulu (dan

AU
memeriksa insufisiensi adrenal), kemudian menghentikan pengobatan tambahan lainnya

AT
• Untukperawatan inhalasi:pertimbangkan penurunan setelah 3-6
bulan; lanjutkan setidaknya ICS-LABA dosis sedang

N
LI
• Evaluasi kembali kebutuhan terapi biologis yang sedang berlangsung
Catatan:

YA
• Urutan pengurangan perawatan berdasarkan manfaat yang diamati, potensi
efek samping, biaya dan preferensi pasien

EN
M
AN
Jika tidak ada respons yang baik terhadap terapi bertarget Tipe 2

G
• Hentikan terapi biologis AN
• Tinjau dasar-dasar: diagnosis banding, teknik penghirupan,
-J

kepatuhan, komorbiditas, efek samping, dukungan emosional

TA

• Pertimbangkan CT dada resolusi tinggi (jika tidak dilakukan)

P

• Kaji ulang pilihan fenotip dan pengobatan

CI

Tidak
- Induksi sputum (jika tersedia)
AK

- Pertimbangkan penambahan azitromisin dosis rendah

H

- Pertimbangkan bronkoskopi untuk diagnosis alternatif/tambahan

I
ER

- Sebagai upaya terakhir, pertimbangkan OCS dosis rendah tambahan, tetapi

AT

terapkan strategi untuk meminimalkan efek samping

M

- Pertimbangkan termoplasti bronkial (+ registri)

• Hentikan terapi tambahan yang tidak efektif

• Jangan hentikan ICS

Tidak ada bukti peradangan saluran napas Tipe 2. Pergi ke bagian10

*Periksa kriteria kelayakan lokal untuk terapi biologis

tertentu karena ini mungkin berbeda dari yang terdaftar

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 110
INVESTIGASI DAN KELOLA ASMA YANG SULIT DIOBATI PADA DEWASA DAN REMAJA

1. KONFIRMASI DIAGNOSIS (ASMA ATAU DIAGNOSIS BANDING)

Tahapan 1-5 dapat dilakukan pada perawatan primer atau spesialis. Asma yang sulit diobati didefinisikan jika pasien memiliki gejala dan/atau
eksaserbasi yang persisten meskipun meresepkan ICS dosis sedang atau tinggi dengan pengontrol lain seperti LABA, atau OCS pemeliharaan,
atau memerlukan pengobatan ICS-LABA dosis tinggi untuk mempertahankan kontrol gejala yang baik. dan mencegah eksaserbasi. Itu tidak
berarti 'pasien yang sulit'.

Pertimbangkan untuk merujuk ke spesialis atau klinik asma berat pada tahap apa pun, terutama jika:

• Ada kesulitan untuk memastikan diagnosis asma

• Pasien sering menggunakan layanan kesehatan yang mendesak

• Pasien membutuhkan OCS yang sering atau pemeliharaan

• Diduga asma akibat kerja

• Alergi makanan atau anafilaksis, karena ini meningkatkan risiko kematian

AN
• Gejala menunjukkan penyebab infeksi atau jantung

RK
BA
• Gejala menunjukkan komplikasi seperti bronkiektasis

YE
• Pasien memiliki multimorbiditas

EN
M
Apakah gejalanya karena asma?
AU
Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat untuk mengidentifikasi apakah gejala khas asma, atau lebih mungkin
AT

karena diagnosis alternatif atau komorbiditas. Selidiki sesuai dengan kecurigaan klinis dan usia (lihat Kotak 1-5, hal.27 ).
N
LI
YA

• Dispnea: PPOK, obesitas, penyakit jantung, dekondisi

EN
M

• Batuk: obstruksi laring yang diinduksi (juga disebut disfungsi pita suara, VCD), sindrom batuk saluran napas atas
AN

(juga disebut post-nasal drip), penyakit refluks gastro-esofagus (GERD), bronkiektasis, penghambat ACE
G
AN

• Mengi: obesitas, COPD, tracheobronchomalacia, VCD

-J

Bagaimana diagnosis asma dapat ditegakkan?

A
PT

Konfirmasi diagnosis ini penting, karena pada 12-50% orang yang diduga menderita asma berat, asma tidak ditemukan sebagai
CI
AK

diagnosis yang tepat.561Lakukan spirometri, sebelum dan sesudah bronkodilator, untuk menilai fungsi paru dasar dan mencari
IH

bukti objektif adanya keterbatasan aliran udara ekspirasi variabel. Jika uji respons bronkodilator awal negatif (≤200 mL atau ≤12%
ER

peningkatan FEV1), pertimbangkan untuk mengulang setelah menahan bronkodilator atau saat bergejala, atau pertimbangkan
AT

untuk meningkatkan atau menurunkan pengobatan pengontrol sebelum pemeriksaan lebih lanjut seperti uji provokasi bronkus
M

(lihat Kotak 1- 3, hal.26 ). Periksa kurva aliran-volume penuh untuk menilai obstruksi jalan napas bagian atas. Jika spirometri normal
atau tidak tersedia, berikan pasien pengukur aliran puncak dan buku harian untuk menilai variabilitas; pertimbangkan tes provokasi
bronkial jika pasien mampu menahan bronkodilator (beta2-agonis kerja singkat (SABA) selama minimal 6 jam, LABA hingga 2 hari
tergantung pada durasi tindakan)27. Strategi untuk memastikan diagnosis asma pada pasien yang sudah menggunakan
pengobatan pengontrol ditunjukkan pada Kotak 1-3 (hal.26 ).

Keterbatasan aliran udara mungkin persisten pada pasien dengan asma yang sudah berlangsung lama, karena remodeling dinding saluran napas,
atau perkembangan paru yang terbatas pada masa kanak-kanak. Penting untuk mendokumentasikan fungsi paru-paru saat diagnosis asma pertama
kali dibuat. Nasihat spesialis harus diperoleh jika riwayat sugestif asma tetapi diagnosis tidak dapat dikonfirmasi dengan spirometri.

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 111
2. MENCARI FAKTOR-FAKTOR YANG MENYEBABKAN GEJALA DAN EKSASERBASI

Secara sistematis pertimbangkan faktor-faktor yang mungkin berkontribusi terhadap gejala atau eksaserbasi yang tidak terkontrol, atau kualitas hidup yang buruk, dan

yang dapat diobati. Faktor-faktor yang dapat dimodifikasi yang paling penting meliputi:

• Teknik inhaler yang salah(terlihat pada hingga 80% pasien): minta pasien untuk menunjukkan cara mereka menggunakan inhaler;
bandingkan dengan daftar periksa atau video.

• Kepatuhan yang kurang optimal(hingga 75% pasien asma): tanyakan dengan empati tentang frekuensi penggunaan (misalnya 'Banyak
pasien tidak menggunakan inhaler mereka seperti yang ditentukan. Dalam 4 minggu terakhir, berapa hari dalam seminggu Anda
meminumnya – tidak sama sekali, 1 hari dalam seminggu, 2, 3 atau lebih?' atau, 'Apakah Anda merasa lebih mudah mengingat inhaler Anda
di pagi atau sore hari?' (lihat Kotak 3-13, hal.90 ). Tanyakan tentang hambatan penggunaan obat, termasuk biaya, dan kekhawatiran tentang
kebutuhan atau efek samping. Periksa tanggal pada inhaler dan lihat data pengeluaran, jika tersedia. Pemantauan inhaler elektronik, jika
tersedia, dapat membantu dalam skrining ketidakpatuhan.

• Penyakit penyerta: meninjau riwayat dan pemeriksaan untuk komorbiditas yang dapat menyebabkan gejala
pernapasan, eksaserbasi, atau kualitas hidup yang buruk. Ini termasuk kecemasan dan depresi, obesitas, dekondisi,
rinosinusitis kronis, obstruksi laring yang dapat diinduksi, GERD, COPD, apnea tidur obstruktif, bronkiektasis, penyakit

N
jantung, dan kifosis akibat osteoporosis. Selidiki sesuai dengan kecurigaan klinis.

A
RK
• Faktor risiko dan pemicu yang dapat dimodifikasi: mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan risiko eksaserbasi,

BA
misalnya merokok, paparan tembakau lingkungan, paparan lingkungan lain di rumah atau tempat kerja termasuk alergen (jika

YE
EN
peka), polusi udara dalam dan luar ruangan, jamur dan bahan kimia berbahaya, dan obat-obatan seperti betablocker atau non-

M
obat antiinflamasi steroid (NSAID). Untuk alergen, periksa sensitisasi menggunakan uji tusuk kulit atau IgE spesifik.

AU
AT
• Penggunaan SABA secara teratur atau berlebihan: ini menyebabkan penurunan regulasi reseptor beta dan pengurangan respons,562
N
LI

pada gilirannya mengarah ke penggunaan yang lebih besar. Penggunaan berlebihan mungkin juga menjadi kebiasaan. Pemberian ≥3
YA

tabung SABA per tahun (sesuai dengan penggunaan rata-rata lebih dari harian) dikaitkan dengan peningkatan risiko kunjungan gawat
EN

darurat atau rawat inap terlepas dari tingkat keparahannya,71.133dan pengeluaran ≥12 tabung per tahun (satu bulan) dikaitkan dengan
M

peningkatan risiko kematian yang substansial.71,97Risiko lebih tinggi dengan SABA nebulasi.563
AN

• Kecemasan, depresi dan masalah sosial dan ekonomi: ini sangat umum pada asma, terutama pada asma yang sulit557
G
AN

dan berkontribusi terhadap gejala, gangguan kualitas hidup, dan kepatuhan yang buruk.
-J

• Efek samping obat: efek sistemik, terutama dengan OCS yang sering atau terus menerus, atau ICS dosis tinggi jangka panjang
A
PT

dapat menyebabkan kualitas hidup yang buruk dan meningkatkan kemungkinan ketidakpatuhan. Efek samping lokal dari disfonia
CI

atau sariawan dapat terjadi dengan ICS dosis tinggi atau kuat terutama jika teknik penghirupan buruk. Pertimbangkan interaksi
AK

obat termasuk risiko supresi adrenal dengan penggunaan penghambat P450 seperti itrakonazol.
IH
ER

3. TINJAUAN DAN OPTIMALKAN MANAJEMEN

AT
M

Tinjau dan optimalkan pengobatan untuk asma, dan untuk komorbiditas dan faktor risiko yang diidentifikasi di Bagian 2. Untuk detail lebih
lanjut, lihat Bab 3D, hal.94 .

• Sediakan pendidikan manajemen diri asma, dan konfirmasikan bahwa pasien memiliki (dan mengetahui cara menggunakan)
rencana tindakan asma tertulis atau elektronik yang dipersonalisasi. Rujuk ke pendidik asma jika tersedia.

• Optimalkan obat pengontrol inhalasi: pastikan bahwa inhaler cocok untuk pasien; periksa dan perbaiki teknik inhaler
dengan demonstrasi fisik dan metode teaching-back, periksa kembali teknik inhaler pada setiap kunjungan.564Atasi
kepatuhan yang kurang optimal, baik disengaja maupun tidak disengaja.445Beralih ke rejimen pemeliharaan dan pereda
ICS-formoterol jika tersedia, untuk mengurangi risiko eksaserbasi.193
• Pertimbangkan terapi tambahan non-farmakologis, misalnya berhenti merokok, latihan fisik, diet sehat, penurunan berat badan,
strategi pembersihan lendir, vaksinasi influenza, latihan pernapasan, penghindaran alergen, jika memungkinkan, untuk pasien
yang peka dan terpapar. Untuk detailnya lihat Kotak 3-9, hal.79 .

112 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang
 • Mengobati komorbiditas dan faktor risiko yang dapat dimodifikasi yang diidentifikasi di Bagian 2 dari pohon keputusan, jika ada
bukti manfaatnya; namun, tidak ada bukti yang mendukung pengobatan rutin GERD tanpa gejala (lihat hal.95 ). Hindari obat yang
memperburuk asma (beta-blocker termasuk obat tetes mata; aspirin dan NSAID lainnya pada pasien dengan penyakit pernapasan
yang diperparah aspirin, hal.102 ). Rujuk untuk penatalaksanaan masalah kesehatan mental jika relevan.

• Pertimbangkan uji coba obat non-biologis yang ditambahkan ke ICS dosis sedang/tinggi, misalnya LABA, LAMA, pengubah
leukotrien jika belum dicoba. Perhatikan peringatan kotak FDA tentang potensi efek neuropsikiatri dengan pengubah leukotrien.
565

• Pertimbangkan uji coba ICS-LABA dosis tinggi jika saat ini tidak digunakan.

4. TINJAUAN RESPON SETELAH SEKITAR 3–6 BULAN

Jadwalkan kunjungan tinjauan untuk menilai respons terhadap intervensi di atas. Waktu kunjungan tinjauan tergantung pada urgensi klinis
dan perubahan pengobatan apa yang telah dilakukan.

Saat menilai respons terhadap pengobatan, tinjau secara khusus:

A N
• Kontrol gejala (frekuensi gejala, penggunaan pereda SABA, bangun malam karena asma, pembatasan aktivitas)

RK
BA
• Eksaserbasi sejak kunjungan sebelumnya, dan bagaimana penanganannya

YE
• Efek samping obat

EN
• Teknik inhaler dan kepatuhan

M
• Fungsi paru-paru AU
AT

• Kepuasan dan kekhawatiran pasien.

N
LI
YA

Apakah asma masih tidak terkontrol, meskipun sudah dilakukan terapi optimal?
EN

YA: bila asma masih belum terkontrol, diagnosis asma berat sudah ditegakkan. Jika tidak dilakukan sekarang, rujuk pasien ke
M

spesialis atau klinik asma berat jika memungkinkan.

AN
G

TIDAK: jika asma sekarang terkontrol dengan baik, pertimbangkan untuk menghentikan pengobatan. Mulailah dengan mengurangi/menghentikan OCS terlebih dahulu (jika
AN

digunakan), memeriksa insufisiensi adrenal, kemudian menghentikan terapi tambahan lainnya, kemudian menurunkan dosis ICS, tetapi jangan menghentikan ICS. Lihat
-J
A

Kotak 3-7 (hal.75 ) untuk mengetahui cara menurunkan intensitas perawatan secara bertahap.
PT

Apakah asma menjadi tidak terkontrol saat pengobatan dihentikan?

CI
AK

YA: jika gejala asma menjadi tidak terkontrol atau eksaserbasi terjadi saat pengobatan dosis tinggi dihentikan, diagnosis asma berat
IH

telah dikonfirmasi. Kembalikan dosis pasien sebelumnya untuk mendapatkan kembali kontrol asma yang baik, dan rujuk ke spesialis
ER

atau klinik asma berat jika memungkinkan, jika belum dilakukan.

AT
M

TIDAK: jika gejala dan eksaserbasi tetap terkontrol dengan baik meskipun pengobatan dihentikan, pasien tidak
menderita asma berat. Terus optimalkan manajemen.

MENILAI DAN MENGOBATI FENOTIP ASMA BERAT

5. INVESTIGASI LEBIH LANJUT DAN MEMBERIKAN DUKUNGAN PASIEN

Penilaian dan manajemen lebih lanjut harus dilakukan oleh seorang spesialis, sebaiknya di klinik asma berat multidisiplin jika tersedia. Tim
tersebut dapat mencakup pendidik asma bersertifikat dan profesional kesehatan dari bidang-bidang seperti patologi wicara, THT,
pekerjaan sosial, dan kesehatan mental.

Tes lain apa yang dapat dipertimbangkan di tingkat spesialis?

Investigasi tambahan mungkin tepat untuk mengidentifikasi komorbiditas yang kurang umum dan diagnosis banding yang
berkontribusi terhadap gejala dan/atau eksaserbasi. Tes harus didasarkan pada kecurigaan klinis, dan mungkin termasuk:

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 113
 • Tes darah: CBC, CRP, IgG, IgA, IgM, IgE, presipitin jamur termasuk Aspergillus
• Tes alergi untuk alergen yang relevan secara klinis: uji tusuk kulit atau IgE spesifik, jika belum dilakukan

• Investigasi paru lainnya: DLCO; CXR atau CT dada resolusi tinggi

• Pemindaian kepadatan tulang, karena risiko osteoporosis dengan pemeliharaan atau OCS yang sering atau ICS dosis tinggi jangka
panjang311

• Jika eosinofil darah ≥300/µL, cari dan obati penyebab non-asma, termasuk parasit (misalnya pemeriksaan
serologi Strongyloides atau feses), karena infeksi parasit dapat menjadi penyebab eosinofilia darah, dan karena
OCS atau terapi biologis pada pasien dengan infeksi parasit yang tidak diobati berpotensi menyebabkan
penyakit disebarluaskan. Infeksi Strongyloides biasanya tanpa gejala.566
• Jika hipereosinofilia, misalnya eosinofil darah ≥1500/µL, pertimbangkan penyebab seperti granulomatosis eosinofilik dengan
poliangiitis (EGPA)

• Tes terarah lainnya, misalnya ANCA, CT sinus, BNP, ekokardiogram, berdasarkan kecurigaan klinis

Pertimbangkan perlunya dukungan sosial/psikologis

A N
Rujuk pasien ke layanan pendukung, jika tersedia, untuk membantu mereka mengatasi beban emosional, sosial, dan keuangan

RK
asma serta pengobatannya, termasuk selama dan setelah eksaserbasi parah.557Pertimbangkan perlunya rujukan psikologis atau

BA
psikiatris, termasuk untuk pasien dengan kecemasan dan/atau depresi.

YE
EN
Libatkan perawatan tim multidisiplin (jika tersedia)

M
AU
Penilaian multidisiplin dan pengobatan pasien dengan asma berat meningkatkan identifikasi komorbiditas, dan
AT
meningkatkan hasil.567
N
LI

Undang pasien untuk mendaftar di pendaftaran (jika tersedia) atau uji klinis (jika perlu)
YA
EN

Pengumpulan data yang sistematis akan membantu dalam memahami mekanisme dan beban asma berat. Ada kebutuhan untuk uji
M

klinis pragmatis pada asma berat, termasuk studi yang membandingkan dua atau lebih pengobatan aktif. Peserta dalam uji coba
AN

terkontrol secara acak yang dirancang untuk tujuan pengaturan belum tentu mewakili pasien yang terlihat dalam praktik klinis.
G

Sebagai contoh, sebuah studi registri menemukan bahwa lebih dari 80% pasien dengan asma berat akan dikeluarkan dari studi
AN

utama yang mengevaluasi terapi biologis.291

-J
A
PT

6 MENILAI FENOTIP ASMA BERAT

CI
AK

Langkah selanjutnya adalah menilai fenotipe peradangan pasien – apakah Tipe 2 tinggi atau rendah?
IH

Apa itu Peradangan Tipe 2?

ER
AT

Peradangan tipe 2 ditemukan pada sebagian besar orang dengan asma berat. Hal ini ditandai dengan sitokin seperti
M

interleukin (IL)-4, IL-5 dan IL-13, yang sering diproduksi oleh sistem imun adaptif pada pengenalan alergen. Ini juga dapat
diaktifkan oleh virus, bakteri dan iritan yang merangsang sistem kekebalan tubuh bawaan melalui produksi IL-33, IL-25 dan
thymic stromal lymphopoietin (TSLP) oleh sel epitel. Peradangan tipe 2 sering ditandai dengan peningkatan eosinofil atau
peningkatan FeNO, dan dapat disertai dengan atopi, sedangkan peradangan non-Tipe 2 sering ditandai dengan peningkatan
neutrofil.568

Pada banyak pasien asma, peradangan tipe 2 dengan cepat membaik ketika ICS diminum secara teratur dan benar; ini
diklasifikasikan sebagai asma ringan atau sedang. Pada asma berat, inflamasi tipe 2 mungkin relatif refrakter terhadap ICS dosis
tinggi. Ini mungkin merespons OCS tetapi efek sampingnya yang serius308.309berarti bahwa pengobatan alternatif harus dicari.

Pada pasien dewasa dengan asma yang tidak terkontrol meskipun ICS dosis sedang atau tinggi plus LABA atau pengontrol lainnya, riwayat eksaserbasi
pada tahun sebelumnya, jumlah eosinofil darah yang lebih tinggi dan kadar FeNO yang lebih tinggi dikaitkan dengan risiko eksaserbasi parah yang
lebih besar.569

114 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang
Bisakah pasien mengalami peradangan tipe 2 yang refrakter atau mendasarinya?

Kemungkinan peradangan tipe 2 refraktori harus dipertimbangkan jika salah satu dari yang berikut ditemukan saat pasien menggunakan
ICS dosis tinggi atau OCS setiap hari:

• Eosinofil darah ≥150/μl, dan/atau

• FeNO ≥20 ppb, dan/atau

• Eosinofil sputum ≥2%, dan/atau

• Asma secara klinis dipicu oleh alergen

Pasien yang membutuhkan perawatan OCS mungkin juga memiliki peradangan Tipe 2 yang mendasarinya. Namun, biomarker
peradangan Tipe 2 (eosinofil darah, eosinofil sputum, dan FeNO) sering ditekan oleh OCS. Oleh karena itu, jika memungkinkan, tes
ini harus dilakukan sebelum memulai OCS (kursus singkat, atau pengobatan pemeliharaan), atau setidaknya 1-2 minggu setelah
rangkaian OCS, atau pada dosis OCS serendah mungkin.

Kriteria di atas disarankan untuk penilaian awal; yang untuk eosinofil darah dan FeNO didasarkan pada tingkat terendah yang
terkait dengan respons terhadap beberapa zat biologis. Merekabukan kriteria kelayakan untuk terapi biologis bertarget Tipe 2,

N
yang mungkin berbeda - lihat bagian 8 dan kriteria lokal.

A
RK
Pertimbangkan pengulangan eosinofil darah dan FeNO hingga 3 kali (misalnya ketika asma memburuk, sebelum memberikan OCS, atau setidaknya

BA
YE
1-2 minggu setelah rangkaian OCS, atau pada dosis OCS serendah mungkin), sebelum menganggap asma bukan Tipe 2 Satu studi pasien dengan

EN
asma yang tidak terkontrol yang menggunakan ICS-LABA dosis sedang-tinggi menemukan bahwa 65% mengalami perubahan dalam kategori

M
eosinofil darah mereka selama 48-56 minggu.570

Mengapa fenotipe inflamasi dinilai pada ICS dosis tinggi? AU

AT

•
N

Sebagian besar bukti RCT tentang biologik bertarget Tipe 2 ada pada pasien tersebut.
LI
YA

• Masalah perawatan ICS yang dapat dimodifikasi seperti ketidakpatuhan dan teknik penghirupan yang salah adalah penyebab umum
EN

peradangan Tipe 2 yang tidak terkontrol

M

• Saat ini, tingginya biaya terapi biologis umumnya menghalangi penggunaan klinisnya secara luas pada pasien yang gejala
AN

atau eksaserbasinya dan biomarker Tipe 2 ditemukan merespons ICS jika digunakan dengan benar.
G
AN
-J

7.1. PERTIMBANGKAN PENGOBATAN LAIN JIKA TIDAK ADA BUKTI PERADANGAN TIPE 2
A
PT

Jika pasien tidak memiliki bukti peradangan tipe 2 yang persisten (bagian 6):
CI

• Tinjau dasar-dasar untuk faktor-faktor yang mungkin berkontribusi terhadap gejala atau eksaserbasi: diagnosis banding,
AK
IH

teknik penghirupan, kepatuhan, komorbiditas, efek samping pengobatan (Bagian 2).

ER

• Merekomendasikan menghindari eksposur yang relevan (asap tembakau, polusi, alergen jika peka dan ada bukti
AT

manfaat penarikan, iritasi, infeksi). Tanyakan tentang eksposur di rumah dan di tempat kerja.
M

• Pertimbangkan pemeriksaan diagnostik tambahan (jika tersedia dan belum dilakukan): induksi sputum untuk memastikan fenotip
inflamasi, CT dada resolusi tinggi, bronkoskopi untuk menyingkirkan komorbiditas yang tidak biasa atau diagnosis alternatif seperti
tracheobronchomalacia atau stenosis sub-glotis; laringoskopi fungsional untuk obstruksi laring yang dapat diinduksi.

• Pertimbangkan uji coba pengobatan tambahan jika tersedia dan belum dicoba:
– LAMA274
– Azithromycin dosis rendah (dewasa),295.571tetapi pertama-tama periksa sputum untuk mikobakteri atipikal, periksa EKG untuk QTc yang lama
(dan periksa kembali setelah satu bulan menjalani pengobatan), dan pertimbangkan potensi resistensi antibiotik.

– Anti-IL4R*1jika menggunakan OCS pemeliharaan (lihat bagian 8 untuk detail lebih lanjut)

1Asterisk menunjukkan untuk memeriksa kelayakan lokal dan kriteria pembayar untuk terapi biologis tertentu, karena mungkin berbeda dari yang terdaftar

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 115
 – Anti-TSLP* (thymic stromal lymphopoietin) (tetapi tidak cukup bukti pada pasien yang menggunakan OCS pemeliharaan; lihat
bagian 8 untuk detail lebih lanjut)

Sebagai upaya terakhir, pertimbangkan OCS dosis rendah tambahan, tetapi terapkan strategi seperti pengobatan alternatif untuk
meminimalkan efek samping.

• Pertimbangkan termoplasti bronkial, dengan pendaftaran registri. Namun, bukti kemanjuran dan keamanan jangka panjang
masih terbatas.129.349

• Hentikan terapi tambahan yang tidak efektif.

• Terus optimalkan pengobatan, termasuk teknik inhaler, kepatuhan, strategi non-farmakologis dan pengobatan
penyakit penyerta (lihat bagian 3 dan 10)

7.2 PERTIMBANGKAN PILIHAN NON-BIOLOGIS JIKA ADA BUKTI PERADANGAN TIPE 2

Untuk pasien dengan biomarker Tipe 2 yang meningkat meskipun ICS dosis tinggi (lihat bagian 5), pertimbangkan opsi non-biologis terlebih dahulu,
mengingat tingginya biaya terapi biologis saat ini:

• Menilai kepatuhan secara objektifdengan memantau catatan resep atau pengeluaran, kadar prednison darah,572

A N
atau pemantauan inhaler elektronik.431Dalam satu penelitian, penekanan FeNO tinggi setelah 5 hari terapi yang diamati secara

RK
langsung merupakan indikator ketidakpatuhan di masa lalu.573

BA
•

YE
Pertimbangkan untuk meningkatkan dosis ICSselama 3-6 bulan, dan tinjau lagi.

EN
• Pertimbangkan pengobatan non-biologis tambahan untuk fenotip klinis Tipe 2 tertentu(lihat Bab 3D, hal.94 ).

M
Misalnya, untuk penyakit pernapasan eksaserbasi aspirin (AERD), pertimbangkan pengubah leukotrien tambahan dan
AU
kemungkinan desensitisasi aspirin (hal.102 ). Untuk alergi bronkopulmoner aspergillosis (ABPA), pertimbangkan OCS
AT
tambahan ± agen antijamur (hal.103 ). Untuk rinosinusitis kronis dan/atau poliposis hidung, pertimbangkan kortikosteroid
N
LI

intranasal intensif; saran bedah mungkin diperlukan (hal.96 ). Untuk pasien dengan dermatitis atopik, terapi steroid atau
YA

non-steroid topikal dapat membantu.

EN
M

7.3APAKAH TERAPI BIOLOGI TERTARGET TIPE 2 TERSEDIA DAN TERJANGKAU?

AN
G
AN

Jika tidak:

•
-J

Pertimbangkan dosis yang lebih tinggi ICS-LABA, jika tidak digunakan

A

•
PT

Pertimbangkan terapi tambahan lainnya, misalnya LAMA, LM/LTRA, azitromisin dosis rendah jika tidak digunakan
CI

• Sebagai upaya terakhir, pertimbangkan OCS dosis rendah tambahan, tetapi terapkan strategi untuk meminimalkan efek samping
AK

•
IH

Hentikan terapi tambahan yang tidak efektif

ER

• Terus optimalkan pengobatan, termasuk teknik inhaler, kepatuhan, strategi non-farmakologis dan pengobatan
AT

penyakit penyerta (lihat bagian 3 dan 10)

M

8 PERTIMBANGKAN PERAWATAN BERTARGET BIOLOGIS TIPE 2 TAMBAHAN

Jika tersedia dan terjangkau, pertimbangkan tambahan biologis bertarget Tipe 2 untuk pasien dengan eksaserbasi atau kontrol gejala
yang buruk meskipun mengonsumsi setidaknya ICS-LABA dosis tinggi, dan yang memiliki biomarker alergi atau eosinofilik atau
memerlukan OCS pemeliharaan. Jika relevan, uji infeksi parasit, dan obati jika ada, sebelum memulai pengobatan (lihat bagian 5).

Tanda bintang (*) berarti untuk selalu memeriksa kriteria lokal untuk kelayakan dan pendanaan, karena mungkin berbeda dari yang terdaftar.

Pertimbangkan apakah akan memulai terlebih dahulu dengan anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R atau anti-TSLP.Saat memilih di antara terapi yang
tersedia, pertimbangkan hal berikut:

• Apakah pasien memenuhi kriteria kelayakan pembayar lokal?

• Komorbiditas tipe 2 seperti dermatitis atopik, poliposis hidung

116 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang
 • Prediktor respons asma (lihat di bawah)
• Biaya

• Frekuensi dosis
• Rute pengiriman (IV atau SC; potensi swakelola)
• Preferensi pasien

Kriteria kelayakan pembayar lokal untuk terapi biologis dapat bervariasi secara substansial.Untuk setiap terapi biologis,
memastikan bahwa instruksi pabrikan dan/atau regulator untuk penyimpanan, administrasi dan durasi pemantauan pasca-
administrasi diikuti.

Beri pasien saran tentang apa yang harus dilakukan jika mereka mengalami efek samping, termasuk reaksi hipersensitivitas.
GINA menyarankan bahwa dosis pertama terapi biologis asma tidak boleh diberikan pada hari yang sama dengan vaksin
COVID-19, sehingga efek samping dari keduanya dapat lebih mudah dibedakan.

Ada kebutuhan mendesak untuk perbandingan langsung dari biologis yang berbeda pada pasien yang memenuhi syarat untuk lebih dari
satu biologis.

N A
Add-on anti-IgE untuk asma alergi parah

RK
BA
Saat ini disetujui:* omalizumab untuk usia ≥6 tahun, diberikan secara SC injeksi setiap 2-4 minggu, dengan dosis berdasarkan berat badan

YE
dan IgE serum. Juga dapat diindikasikan untuk poliposis hidung dan urtikaria spontan kronis (idiopatik). Administrasi mandiri dapat menjadi

EN
pilihan.

M
AU
Mekanisme: berikatan dengan bagian Fc dari IgE bebas, mencegah pengikatan IgE ke reseptor FcƐR1, mengurangi IgE bebas dan menurunkan
AT
regulasi ekspresi reseptor.
N
LI

Kriteria kelayakan(selain kriteria asma berat) bervariasi antara pembayar, tetapi biasanya mencakup:
YA
EN

• Sensitisasi terhadap alergen inhalasi pada uji tusuk kulit atau IgE spesifik, dan
M

• IgE serum total dan berat badan dalam kisaran dosis lokal, dan
AN

• Lebih dari jumlah eksaserbasi yang ditentukan dalam setahun terakhir

G
AN

Hasil: RCT pada asma alergi berat: penurunan 44% pada eksaserbasi parah; peningkatan kualitas hidup.297Tidak ada uji coba
-J
A

terkontrol acak tersamar ganda dari efek OCS-sparing. Dalam meta-analisis studi observasional pada pasien dengan asma alergi
PT

parah, terdapat penurunan 59% dalam tingkat eksaserbasi, penurunan 41% dalam proporsi pasien yang menerima OCS
CI

pemeliharaan, dan peningkatan yang signifikan dalam pengendalian gejala.574Pada pasien dengan poliposis hidung, omalizumab
AK

meningkatkan hasil subjektif dan objektif.497Studi registri omalizumab pada kehamilan tidak menemukan peningkatan risiko
IH
ER

kelainan bawaan.527
AT

Prediktor potensial respon asma yang baik terhadap omalizumab:

M

• Tingkat IgE awal tidak memprediksi kemungkinan respons575

• Dalam satu studi observasional, penurunan eksaserbasi yang lebih besar diamati (lih. plasebo) dengan eosinofil darah
≥260/μl576.577atau FeNO ≥20 ppb576(kriteria ini mewakili nilai mediannya dalam penelitian itu) tetapi dalam dua penelitian
observasional besar, eksaserbasi berkurang dengan eosinofil darah rendah atau tinggi.578-580atau dengan FeNO rendah
atau tinggi.580
• Asma onset anak-anak
• Riwayat klinis menunjukkan gejala yang digerakkan oleh alergen

Dampak buruk: reaksi di tempat suntikan; anafilaksis pada ~0,2% pasien581

Percobaan awal yang disarankan: minimal 4 bulan

*Periksa peraturan lokal dan kriteria pembayar, karena mungkin berbeda dari yang ditampilkan

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 117
Add-on anti-IL5 atau anti-IL5R untuk asma eosinofilik parah

Saat ini disetujui: Untuk usia ≥12 tahun: mepolizumab (anti-IL5), 100 mg injeksi SC setiap 4 minggu, atau benralizumab (reseptor anti-
IL5 α), 30 mg injeksi SC setiap 4 minggu untuk 3 dosis kemudian setiap 8 minggu. Untuk usia ≥18 tahun: reslizumab (anti-IL5), 3 mg/
kg melalui infus IV setiap 4 minggu. Untuk usia 6-11 tahun, mepolizumab (anti-IL5), 40 mg melalui injeksi SC setiap 4 minggu.
Mepolizumab juga dapat diindikasikan untuk granulomatosis eosinofilik dengan poliangiitis (EGPA), sindrom hipereosinofilik, dan
rinosinusitis kronis dengan polip hidung. Administrasi mandiri dapat menjadi pilihan.

Mekanisme: mepolizumab dan reslizumab mengikat sirkulasi IL-5; benralizumab berikatan dengan subunit alfa reseptor IL-5 yang
menyebabkan apoptosis (kematian sel) eosinofil.

Kriteria kelayakan(selain kriteria asma berat): kriteria ini berbeda-beda menurut produk dan antara pembayar, tetapi biasanya
meliputi:

• Lebih dari jumlah eksaserbasi parah yang ditentukan dalam setahun terakhir, dan

• Eosinofil darah di atas tingkat yang ditentukan secara lokal (misalnya ≥150 atau ≥300/μl). Terkadang ada titik potong eosinofil yang berbeda
untuk pasien yang memakai OCS.

N
Hasil: RCT pada pasien asma berat dengan eksaserbasi pada tahun lalu, dengan berbagai kriteria eosinofil: anti-IL5 dan anti-IL5R

A
RK
menyebabkan penurunan eksaserbasi parah sebesar 47-54%. Perbaikan kualitas hidup, fungsi paru-paru dan kontrol gejala yang

BA
signifikan,297tetapi kurang dari perbedaan yang penting secara klinis. Semua eosinofil darah berkurang; hampir sepenuhnya dengan

YE
benralizumab.582Dalam analisis post hoc, hasil klinis dengan mepolizumab atau benralizumab serupa pada pasien dengan dan tanpa

EN
fenotipe alergi.583.584Pada pasien yang memakai OCS, dosis rata-rata OCS dapat dikurangi ~50% dengan mepolizumab585atau

M
AU
benralizumab300dibandingkan dengan plasebo. Data kemanjuran mepolizumab pada anak-anak terbatas pada satu studi label
AT
terbuka yang sangat kecil dan tidak terkontrol.301Pada pasien dengan poliposis hidung, mepolizumab meningkatkan hasil subyektif
N

dan obyektif dan mengurangi kebutuhan akan pembedahan.498.499

LI
YA

Prediktor potensial respons asma yang baik terhadap anti-IL5 atau anti-IL5R:
EN

• Eosinofil darah yang lebih tinggi (prediktif kuat)586

M
AN

• Jumlah eksaserbasi parah yang lebih tinggi pada tahun sebelumnya (prediktif kuat)586
G

• Asma onset dewasa587

AN
-J

• Poliposis hidung584
A
PT

• Pemeliharaan OCS pada awal584

CI

• Fungsi paru-paru rendah (FEV1<65% diprediksi dalam satu penelitian)588

AK
IH

Dampak buruk: reaksi di tempat suntikan; anafilaksis jarang; efek samping umumnya serupa antara aktif dan plasebo
ER
AT

Percobaan awal yang disarankan: minimal 4 bulan

M

Anti-IL4R tambahan untuk asma eosinofilik/Tipe 2 parah atau pasien yang membutuhkan OCS pemeliharaan

Saat ini disetujui*: Untuk usia ≥12 tahun: dupilumab (reseptor anti-IL4 α), 200 mg atau 300 mg melalui injeksi SC setiap 2 minggu
untuk asma eosinofilik/Tipe 2 berat; 300 mg melalui injeksi SC setiap 2 minggu untuk asma berat yang bergantung pada OCS atau
jika disertai dermatitis atopik sedang/berat. Untuk anak 6-11 tahun dengan asma eosinofilik/Tipe 2 berat, dengan injeksi SC, dengan
dosis dan frekuensi tergantung pada berat badan. Juga dapat diindikasikan untuk pengobatan dermatitis atopik sedang hingga berat
dan untuk rinosinusitis kronis dengan poliposis hidung. Administrasi mandiri dapat menjadi pilihan.

Mekanisme: berikatan dengan reseptor alfa interleukin-4 (IL-4), menghalangi pensinyalan IL-4 dan IL-13

Kriteria kelayakan(selain kriteria asma berat): ini bervariasi antara pembayar, tetapi biasanya meliputi:
• Lebih dari jumlah eksaserbasi parah yang ditentukan dalam setahun terakhir, dan

• Biomarker tipe 2 di atas tingkat yang ditentukan (misalnya eosinofil darah ≥150/μl dan ≤1500/μl; atau FeNO ≥25 ppb); ATAU
persyaratan untuk pemeliharaan OCS

*Periksa peraturan lokal dan kriteria pembayar, karena mungkin berbeda dari yang ditampilkan

118 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang
 Hasil: RCT pada pasien dengan asma berat yang tidak terkontrol (ACQ-5 ≥1,5) dan setidaknya satu eksaserbasi dalam setahun terakhir: anti-
IL4R menyebabkan penurunan eksaserbasi parah sebesar 56%; peningkatan kualitas hidup, kontrol gejala dan fungsi paru-paru yang
signifikan,297tetapi kurang dari perbedaan yang penting secara klinis. Dalam analisis post hoc, hasil klinis serupa pada pasien dengan
fenotipe alergi dan non-alergi pada awal.589Pada pasien dengan asma berat yang bergantung pada OCS, tanpa persyaratan minimum untuk
jumlah eosinofil darah atau FeNO, pengobatan dengan anti-IL4R mengurangi dosis OCS rata-rata ~30% dibandingkan dengan plasebo.590
Pada anak 6-11 tahun dengan asma eosinofilik/Tipe 2, dupilumab mengurangi tingkat eksaserbasi parah sebesar 41% dan meningkatkan
fungsi paru sebesar 5,2 poin persentase; Anak-anak yang menggunakan OCS pemeliharaan dikeluarkan.302Dupilumab juga diindikasikan
untuk pengobatan dermatitis atopik sedang-berat.591Pada pasien dengan rinosinusitis kronis dengan poliposis hidung, dupilumab
mengurangi ukuran polip hidung, memperbaiki gejala hidung dan mengurangi kebutuhan operasi OCS atau sinus.500.592

Prediktor potensial respon asma yang baik terhadap dupilumab:

• Eosinofil darah yang lebih tinggi (prediktif kuat)303
• FeNO lebih tinggi (prediktif kuat)303

Dampak buruk: reaksi di tempat suntikan; eosinofilia darah sementara; kasus langka granulomatosis eosinofilik dengan

N
poliangiitis (EGPA). Anti-IL4R tidak disarankan untuk pasien dengan riwayat eosinofil darah >1.500 sel/µL karena bukti yang

A
RK
terbatas (pasien tersebut dikeluarkan dari uji coba Fase III).

BA
YE
Percobaan awal yang disarankan: minimal 4 bulan

EN
Add-on anti-TSLP untuk asma berat

M
Saat ini disetujui:* Untuk usia ≥12 tahun: tezepelumab (anti-TSLP), 210 mg injeksi SC setiap 4 minggu AU
AT

Mekanisme: tezepelumab mengikat TSLP yang bersirkulasi, alarmin yang berasal dari sel epitel bronkial yang terlibat dalam
N
LI

berbagai proses hilir yang terlibat dalam patofisiologi asma.

YA
EN

Kriteria kelayakan(selain kriteria asma berat):* ini bervariasi antara pembayar, tetapi biasanya termasuk:
M

• Eksaserbasi parah dalam setahun terakhir.

AN
G

Anti-TSLP juga dapat dipertimbangkan pada pasien tanpa penanda T2 yang meningkat (bagian 7.1)
AN
-J

Hasil:305.593di RCT pada pasien asma berat dengan eksaserbasi parah pada tahun lalu anti-TSLP menyebabkan pengurangan 30-70%
A

pada eksaserbasi parah, dan peningkatan kualitas hidup, fungsi paru-paru dan kontrol gejala, terlepas dari status alergi. Ada
PT
CI

korelasi yang jelas antara eosinofil darah dasar yang lebih tinggi atau FeNO dan hasil klinis yang lebih baik. Pada pasien yang
AK

memakai OCS pemeliharaan, anti-TSLP tidak menyebabkan penurunan dosis OCS dibandingkan dengan plasebo. Belum ada bukti
IH

bahwa tezepelumab juga berdampak pada penyakit penyerta ekstrapulmoner.

ER

Prediktor potensial respon asma yang baikuntuk anti-TSLP:

AT
M

• Eosinofil darah yang lebih tinggi (prediktif kuat)

• Tingkat FeNO lebih tinggi (prediktif kuat)

Dampak buruk: reaksi di tempat suntikan; anafilaksis jarang terjadi; efek samping umumnya serupa antara kelompok aktif
dan plasebo

Percobaan awal yang disarankan: minimal 4 bulan

Tinjau respons terhadap uji coba awal terapi tambahan bertarget Tipe 2
• Saat ini, tidak ada kriteria yang jelas untuk respon yang baik, tetapi pertimbangkan eksaserbasi, kontrol gejala,
fungsi paru, efek samping, intensitas pengobatan (termasuk dosis OCS), dan kepuasan pasien.
• Jika jawabannya tidak jelas, pertimbangkan untuk memperpanjang uji coba menjadi 6-12 bulan

• Jika tidak ada respons, hentikan terapi biologis, dan pertimbangkan untuk beralih ke uji coba terapi bertarget Tipe 2 yang berbeda,
jika tersedia dan pasien memenuhi syarat;578.594tanggapan ulasan seperti di atas

*Periksa peraturan lokal dan kriteria pembayar, karena mungkin berbeda dari yang ditampilkan

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 119
MENGELOLA DAN MEMANTAU PERAWATAN ASMA BERAT

9. TINJAUAN TANGGAPAN DAN IMPLIKASI TERHADAP PENGOBATAN

Tinjau respons terhadap terapi biologis tambahan setelah 3–4 bulan, dan setiap 3–6 bulan untuk perawatan berkelanjutan, termasuk:

• Asma: kontrol gejala, misalnya Tes Kontrol Asma, Kuesioner Kontrol Asma (ACQ-5); frekuensi dan tingkat
keparahan eksaserbasi (misalnya diperlukan OCS), fungsi paru
• Komorbiditas tipe 2, misalnya poliposis hidung, dermatitis atopik

• Obat-obatan: intensitas pengobatan, termasuk dosis OCS, efek samping, keterjangkauan

• Kepuasan pasien

Jika pasien memiliki respons yang baik terhadap terapi target Tipe 2:

Evaluasi kembali kebutuhan setiap obat asma setiap 3-6 bulan, tetapi jangan sepenuhnya menghentikan terapi inhalasi.
Berdasarkan urutan pengurangan atau penghentian perawatan tambahan pada manfaat yang diamati saat dimulai, faktor risiko
pasien, efek samping pengobatan, biaya, dan kepuasan pasien.

A N
Untuk perawatan mulut, pertimbangkan untuk mengurangi atau menghentikan OCS secara bertahap terlebih dahulu, karena efek

RK
BA
sampingnya yang signifikan. Meruncing pada asma berat dapat didukung oleh pemantauan kontrol gejala berbasis internet dan FeNO.595

YE
Pantau pasien untuk risiko insufisiensi adrenal, dan berikan saran kepada pasien dan dokter umum tentang perlunya dosis kortikosteroid

EN
ekstra selama cedera, sakit, atau pembedahan hingga 6 bulan setelah penghentian OCS jangka panjang. Lanjutkan menilai adanya

M
osteoporosis, dan tinjau kebutuhan untuk strategi pencegahan termasuk bifosfonat.311
AU
AT
Untuk perawatan inhalasi, pertimbangkan untuk mengurangi dosis ICS setelah 3-6 bulan, tetapi jangan sepenuhnya menghentikan terapi inhalasi.
N

Saran konsensus saat ini adalah untuk melanjutkan setidaknya ICS dosis sedang. Pasien harus diingatkan tentang pentingnya melanjutkan
LI

pengontrol inhalasi mereka.

YA
EN

Untuk perawatan biologis, saran konsensus saat ini adalah bahwa, umumnya, untuk pasien dengan respons yang baik, uji coba
M

penghentian biologis tidak boleh dipertimbangkan sampai setelah setidaknya 12 bulan pengobatan, dan hanya jika asma tetap terkontrol
AN

dengan baik pada terapi ICS dosis sedang. , dan (untuk asma alergi) tidak ada paparan lebih lanjut terhadap pemicu alergi yang
G
AN

terdokumentasi dengan baik sebelumnya. Ada beberapa penelitian tentang penghentian terapi biologis,596.597dalam studi ini, kontrol gejala
-J

memburuk dan/atau eksaserbasi berulang untuk banyak (tetapi tidak semua) pasien setelah penghentian obat biologis.
A
PT

Jika pasien TIDAK memiliki respons yang baik terhadap terapi bertarget Tipe 2 apa pun:
CI

Hentikan terapi biologis

AK
IH

Tinjau dasar-dasarnyauntuk faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gejala, eksaserbasi dan kualitas hidup yang buruk (lihat Bagian 2): diagnosis/
ER

diagnosis diferensial, teknik penghirupan, kepatuhan, faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan pemicu termasuk merokok dan pajanan lingkungan
AT

lainnya di rumah atau di tempat kerja, komorbiditas termasuk obesitas, efek samping pengobatan -efek atau interaksi obat, masalah sosial-ekonomi
M

dan kesehatan mental.

Pertimbangkan investigasi tambahan(jika belum dilakukan): CT dada resolusi tinggi; sputum yang diinduksi untuk mengkonfirmasi
fenotip inflamasi, pertimbangkan bronkoskopi untuk diagnosis alternatif atau tambahan, pertimbangkan rujukan jika tersedia, termasuk
untuk diagnosis kondisi alternatif.

Kaji ulang pilihan pengobatan(jika belum dilakukan), seperti:

• Tambahan azitromisin dosis rendah295.598(khusus dewasa; pertama periksa sputum untuk mikobakteri atipikal dan periksa EKG untuk QTc
yang lama (dan periksa kembali setelah satu bulan pengobatan); pertimbangkan potensi resistensi antibiotik)

• Sebagai upaya terakhir, pertimbangkan OCS pemeliharaan dosis rendah tambahan, tetapi terapkan strategi seperti terapi
alternatif dan bifosfonat tambahan untuk meminimalkan efek samping,311dan mengingatkan pasien akan perlunya terapi
kortikosteroid tambahan selama sakit atau pembedahan.

• Pertimbangkan termoplasti bronkial (+ registri)

120 3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang
 Hentikan terapi tambahan yang tidak efektif, tetapi jangan hentikan ICS sepenuhnya

10. TERUSKAN OPTIMASI KOLABORASI PELAYANAN PASIEN

Manajemen berkelanjutan pasien dengan asma berat melibatkan kolaborasi antara pasien, dokter umum,
spesialis, dan profesional kesehatan lainnya, untuk mengoptimalkan hasil klinis dan kepuasan pasien.

Lanjutkan untuk meninjau pasien setiap 3-6 bulan termasuk:

• Tindakan asma klinis (kontrol gejala; eksaserbasi; fungsi paru-paru)
• Penyakit penyerta

• Faktor risiko pasien untuk eksaserbasi

• Perawatan (periksa teknik inhaler dan kepatuhan; tinjau kebutuhan untuk perawatan tambahan; nilai efek
samping termasuk OCS; optimalkan manajemen komorbiditas dan strategi non-farmakologis)
• Kebutuhan sosial dan emosional pasien

Frekuensi optimal dan lokasi peninjauan (dokter umum atau spesialis) akan bergantung pada kontrol asma pasien, faktor risiko dan

N A
komorbiditas, serta kepercayaan diri mereka dalam manajemen mandiri, dan mungkin bergantung pada persyaratan pembayar lokal dan

RK
ketersediaan dokter spesialis.

BA
YE
Berkomunikasi secara teratur tentang:

EN
• Hasil kunjungan tinjauan (seperti di atas)

M
• Kekhawatiran pasien AU
AT
• Rencana tindakan untuk memperburuk asma atau risiko lainnya
N
LI

• Perubahan obat (asma dan non-asma); potensi efek samping

YA

•
EN

Indikasi dan detail kontak untuk peninjauan yang dipercepat

M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

3. Mengobati untuk mengontrol gejala dan meminimalkan risiko di masa mendatang 121
M
AT
ER
IH
AK
CI
PT
A
-J
AN
G
AN
M
EN
YA
LI
N
AT
AU
M
EN
YE
BA
RK
AN
 BAGIAN 1. DEWASA, REMAJA DAN ANAK 6
TAHUN KE ATAS

N A
RK
BA
Bab 4.

YE
EN
M
AU
AT
N

Manajemen dari
LI
YA
EN
M

memperburuk asma
AN
G
AN

dan eksaserbasi
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M
POIN PENTING

Terminologi
• Eksaserbasi menunjukkan gejala akut atau sub-akut yang memburuk dan fungsi paru-paru dari status biasa pasien,
atau dalam beberapa kasus, pasien mungkin datang untuk pertama kalinya selama eksaserbasi.
• Istilah 'episode', 'serangan' dan 'asma berat akut' juga sering digunakan, tetapi memiliki arti yang bervariasi. Istilah
'flare-up' lebih disukai untuk digunakan dalam diskusi dengan sebagian besar pasien.

• Pasien yang berisiko tinggi mengalami kematian terkait asma harus diidentifikasi, dan ditandai untuk peninjauan yang lebih
sering.

Rencana tindakan asma tertulis

• Semua pasien harus diberikan rencana tindakan asma tertulis (cetak, digital atau bergambar) yang sesuai dengan tingkat kontrol
asma dan literasi kesehatan mereka, sehingga mereka tahu bagaimana mengenali dan merespons asma yang memburuk.

N
Pada rencana tindakan, nyatakan kapan dan bagaimana mengganti obat pereda dan pengontrol, gunakan kortikosteroid oral, dan

A
RK
akses perawatan medis jika gejala gagal merespons pengobatan.

BA
• Anjurkan pasien yang memiliki riwayat perburukan cepat untuk pergi ke fasilitas perawatan akut atau segera temui dokter

YE
mereka asma mereka mulai memburuk.

EN
•

M
Dasarkan rencana tindakan pada perubahan gejala atau (hanya pada orang dewasa) aliran ekspirasi puncak (PEF).

Penatalaksanaan eksaserbasi di fasilitas perawatan primer atau perawatan akut AU

AT

• Kaji tingkat keparahan eksaserbasi dari tingkat dispnea, laju pernapasan, laju nadi, saturasi oksigen, dan
N
LI

fungsi paru, saat memulai beta kerja singkat2-agonis (SABA) dan terapi oksigen. Prosedur pengendalian
YA

infeksi harus diikuti.

EN

•
M

Atur transfer segera ke fasilitas perawatan akut jika ada tanda-tanda eksaserbasi parah, atau ke perawatan intensif jika
AN

pasien mengantuk, bingung, atau dada tidak bersuara. Selama pemindahan, berikan SABA inhalasi dan ipratropium
G

bromide, oksigen terkontrol, dan kortikosteroid sistemik.

AN

• Mulai pengobatan dengan pemberian SABA berulang (pada sebagian besar pasien, dengan inhaler dan spacer dosis
-J
A

terukur bertekanan), pengenalan awal kortikosteroid oral, dan oksigen aliran terkontrol jika tersedia. Tinjau respons gejala,
PT

saturasi oksigen, dan fungsi paru setelah 1 jam. Berikan ipratropium bromida hanya untuk eksaserbasi berat.
CI
AK

Pertimbangkan magnesium sulfat intravena untuk pasien dengan eksaserbasi parah yang tidak merespons pengobatan
IH

awal.
ER

• Jangan rutin meminta rontgen dada, dan jangan rutin meresepkan antibiotik untuk eksaserbasi asma.
AT

•
M

Putuskan tentang rawat inap berdasarkan status klinis pasien, fungsi paru-paru, respon terhadap pengobatan, riwayat eksaserbasi baru-
baru ini dan masa lalu, dan kemampuan untuk mengelola di rumah.

Manajemen pembuangan
• Atur perawatan berkelanjutan sebelum pasien pulang. Ini harus termasuk memulai pengobatan pengontrol yang
mengandung kortikosteroid inhalasi (ICS) atau meningkatkan dosis pengobatan pengontrol yang ada selama 2-4 minggu, dan
mengurangi obat pereda hingga penggunaan sesuai kebutuhan.

• Atur tindak lanjut dini setelah eksaserbasi apa pun, di mana pun itu dikelola. Saat tindak lanjut: Hai
Tinjau kontrol gejala pasien dan faktor risiko untuk eksaserbasi lebih lanjut.
Hai Resepkan terapi pengontrol yang mengandung ICS untuk mengurangi risiko eksaserbasi lebih lanjut. Jika sudah menggunakan
terapi pengontrol, lanjutkan peningkatan dosis selama 2-4 minggu.
Hai Berikan rencana tindakan asma tertulis dan, jika relevan, saran tentang menghindari pemicu eksaserbasi
• Periksa teknik dan kepatuhan inhaler.

Untuk penatalaksanaan eksaserbasi asma pada anak usia 5 tahun ke bawah, lihat Bab 6, hal.168 .

124 4. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi

Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com

GAMBARAN

Definisi eksaserbasi asma

Eksaserbasi asma adalah episode yang ditandai dengan peningkatan progresif gejala sesak napas, batuk, mengi atau sesak
dada dan penurunan fungsi paru secara progresif, yaitu perubahan dari status biasa pasien yang cukup untuk memerlukan
perubahan pengobatan.24Eksaserbasi dapat terjadi pada pasien dengan diagnosis asma yang sudah ada sebelumnya atau,
kadang-kadang, sebagai manifestasi pertama asma.

Apa yang memicu eksaserbasi asma?

Eksaserbasi biasanya terjadi sebagai respons terhadap paparan agen eksternal (misalnya infeksi virus saluran pernapasan atas,
serbuk sari atau polusi) dan/atau ketidakpatuhan dengan obat pengontrol; namun, sebagian pasien datang lebih akut dan tanpa
paparan faktor risiko yang diketahui.599.600Eksaserbasi parah dapat terjadi pada pasien dengan gejala asma ringan atau terkontrol
dengan baik.18.224Kotak 2-2B (hal.36 ) mencantumkan faktor-faktor yang meningkatkan risiko eksaserbasi pasien, terlepas dari
tingkat kontrol gejalanya.

A N
RK
Pemicu eksaserbasi umum meliputi:

BA
• Infeksi pernapasan virus601

YE
• Paparan alergen misalnya serbuk sari rumput,602debu kacang kedelai,603spora jamur

EN
• Alergi makanan102

M
•
AU
Polusi udara luar ruangan108.604
•
AT
Perubahan musim dan/atau kembali ke sekolah pada musim gugur (musim gugur)605

•
N

Kepatuhan yang buruk dengan ICS606

LI

• Epidemi eksaserbasi asma yang parah dapat terjadi secara tiba-tiba, memberikan tekanan tinggi pada respons sistem kesehatan
YA
EN

setempat. Epidemi semacam itu telah dilaporkan terkait dengan badai petir musim semi dan serbuk sari rumput gandum hitam
M

atau spora jamur,607dan dengan paparan lingkungan terhadap debu kacang kedelai.603
AN
G

Mengidentifikasi pasien yang berisiko kematian terkait asma

AN
-J

Selain faktor yang diketahui meningkatkan risiko eksaserbasi asma (Kotak 2-2, hal.36 ), beberapa gambaran secara khusus
A

dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian terkait asma (Kotak 4-1). Adanya satu atau lebih faktor risiko ini harus dapat
PT

diidentifikasi dengan cepat dalam catatan klinis, dan pasien ini harus didorong untuk mencari perawatan medis darurat di
CI
AK

awal perjalanan eksaserbasi.

IH
ER

Kotak 4-1. Faktor yang meningkatkan risiko kematian terkait asma

AT
M

• Riwayat asma hampir fatal yang membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanis608
• Rawat inap608.609atau kunjungan perawatan darurat untuk asma dalam satu tahun terakhir

• Saat ini menggunakan atau baru saja berhenti menggunakan kortikosteroid oral (penanda tingkat keparahan peristiwa)608

• Saat ini tidak menggunakan kortikosteroid inhalasi98.608

• Penggunaan SABA yang berlebihan, terutama penggunaan lebih dari satu tabung salbutamol (atau yang setara) setiap bulan71.116.610

• Kepatuhan yang buruk dengan obat yang mengandung ICS dan / atau kepatuhan yang buruk dengan (atau kurangnya) rencana tindakan asma tertulis
109

• Riwayat penyakit kejiwaan atau masalah psikososial109

• Alergi makanan pada pasien asma486.611
• Beberapa komorbiditas termasuk pneumonia, diabetes dan aritmia secara independen terkait dengan
peningkatan risiko kematian setelah rawat inap untuk eksaserbasi asma.609

4. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi 125

Terminologi tentang eksaserbasi

Istilah akademik 'eksaserbasi' umumnya digunakan dalam literatur ilmiah dan klinis, meskipun studi berbasis rumah sakit lebih sering
merujuk pada 'asma berat akut'. Namun, istilah 'eksaserbasi' tidak cocok untuk digunakan dalam praktik klinis, karena sulit bagi banyak
pasien untuk mengucapkan dan mengingatnya.612.613Syarat 'menyala' lebih sederhana, dan menyampaikan perasaan bahwa asma hadir
meskipun gejalanya tidak ada. Syarat 'menyerang' digunakan oleh banyak pasien dan penyedia layanan kesehatan tetapi dengan arti yang
sangat bervariasi, dan mungkin tidak dianggap termasuk memburuk secara bertahap.612.613Dalam literatur pediatrik, istilah 'episode' umum
digunakan, namun pemahaman istilah ini oleh orang tua/pengasuh tidak diketahui.

DIAGNOSIS EKSACERBASI

Eksaserbasi merupakan perubahan gejala dan fungsi paru-paru dari status biasanya pasien.24Penurunan aliran udara ekspirasi
dapat diukur dengan pengukuran fungsi paru seperti aliran puncak ekspirasi (PEF) atau volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1),
614dibandingkan dengan fungsi paru pasien sebelumnya atau nilai prediksi. Dalam pengaturan akut, pengukuran ini merupakan
indikator yang lebih dapat diandalkan dari keparahan eksaserbasi daripada gejala. Frekuensi gejala mungkin, bagaimanapun,
menjadi ukuran yang lebih sensitif dari timbulnya eksaserbasi daripada PEF.615

N
Sebagian kecil pasien merasakan keterbatasan aliran udara dengan buruk dan dapat mengalami penurunan fungsi paru yang signifikan tanpa

A
RK
perubahan gejala.131.144.152Ini terutama mempengaruhi pasien dengan riwayat asma yang hampir fatal dan juga tampaknya lebih sering terjadi pada

BA
laki-laki. Pemantauan PEF secara teratur dapat dipertimbangkan untuk pasien tersebut.

YE
EN
Eksaserbasi parah berpotensi mengancam jiwa dan perawatannya memerlukan penilaian yang cermat dan pemantauan ketat. Pasien dengan

M
eksaserbasi berat harus disarankan untuk segera menemui penyedia layanan kesehatan mereka atau, tergantung pada organisasi layanan
AU
kesehatan setempat, untuk melanjutkan ke fasilitas terdekat yang menyediakan akses darurat untuk pasien dengan asma akut.
AT
N
LI
YA

PENGELOLAAN SENDIRI EKASERBASI DENGAN RENCANA TINDAKAN ASMA TERTULIS

EN

Semua pasien dengan asma harus diberikan pendidikan manajemen diri yang dipandu seperti yang dijelaskan dalam Bab 3 (hal.88 ),
M

termasuk pemantauan gejala dan/atau fungsi paru-paru, rencana tindakan asma tertulis, dan tinjauan rutin oleh profesional kesehatan.458
AN

(Untuk anak-anak 5 tahun ke bawah, lihat Bab 6, hal.151 ). Rencana tindakan asma tertulis (yaitu terdokumentasi) dapat dicetak, digital,
G
AN

atau bergambar, untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan literasi pasien. Contoh template rencana tindakan asma tertulis disertakan
-J

dalam kotak alat GINA, tersedia dari situs web GINA diwww.ginasthma.org/gina-implementationguide/ .
A
PT
CI
AK

Pilihan pengobatan untuk rencana tindakan asma tertulis

IH

Rencana tindakan asma tertulis membantu pasien untuk mengenali dan merespons asma yang memburuk dengan tepat. Itu harus
ER
AT

mencakup instruksi khusus untuk pasien tentang perubahan obat pereda dan pengontrol, bagaimana menggunakan kortikosteroid
M

oral (OCS) jika diperlukan (Kotak 4-2) dan kapan dan bagaimana mengakses perawatan medis.

Kriteria untuk memulai peningkatan obat pengontrol akan bervariasi dari satu pasien ke pasien lainnya. Untuk pasien yang
menggunakan pengobatan yang mengandung ICS pemeliharaan saja, ini umumnya harus ditingkatkan ketika ada perubahan
penting secara klinis dari tingkat kontrol asma pasien yang biasa, misalnya, jika gejala asma mengganggu aktivitas normal, atau
PEF telah turun > 20% selama lebih dari 2 hari.463

Obat pereda inhalasi (ICS-formoterol atau SABA)

Untuk pasien dengan asma ringan diresepkan sesuai kebutuhan kombinasi ICS-formoterol dosis rendah (lihat Kotak 3-5A, hal.61 ),
meningkatkan dosis ICS-formoterol yang diperlukan saat asma memburuk mengurangi risiko eksaserbasi parah yang membutuhkan OCS
hingga dua pertiga dibandingkan dengan pengobatan hanya SABA,188dan tidak inferior untuk berkembang menjadi eksaserbasi parah
dibandingkan dengan ICS harian ditambah SABA sesuai kebutuhan.188.189Setelah sehari dengan peningkatan dosis ICSformoterol yang kecil
sekalipun, risiko eksaserbasi parah dalam 3 minggu berikutnya berkurang dibandingkan dengan dosis SABA yang sama saja.75Berdasarkan
informasi produk, dosis maksimum ICS-formoterol yang direkomendasikan dalam satu hari adalah total

126 4. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi

 48 mcg formoterol untuk beclometasone-formoterol (36 mcg dosis terkirim), dan 72 mcg formoterol untuk
budesonideformoterol (54 mcg dosis terkirim).

Untuk pasien diresepkan short-acting beta inhalasi2bronkodilator -agonis (SABA) sebagai peredanya, dosis SABA berulang memberikan
kelegaan sementara sampai penyebab gejala yang memburuk berlalu atau pengobatan pengontrol yang ditingkatkan memiliki waktu
untuk mulai berlaku. Namun, penggunaan pereda SABA kurang efektif dalam mencegah perkembangan menjadi eksaserbasi parah yang
membutuhkan OCS dibandingkan penggunaan pereda ICS-formoterol dosis rendah, baik dengan193atau tanpa188.189pengontrol
perawatan harian (lihat Bab 3).

Kebutuhan akan dosis SABA berulang selama lebih dari 1-2 hari menandakan perlunya meninjau, dan kemungkinan meningkatkan,
pengobatan pengontrol jika hal ini belum dilakukan. Hal ini sangat penting jika terjadi kurangnya respons terhadap peningkatan
penggunaan beta2-terapi agonis.

Kombinasi ICS dosis rendah (budesonide atau beclometasone) dengan rejimen pemeliharaan dan pereda formoterol

Kombinasi LABA (formoterol) onset cepat dan ICS dosis rendah (budesonide atau beclometasone) dalam satu inhaler sebagai
pengontrol dan obat pereda efektif dalam meningkatkan kontrol gejala asma,192dan mengurangi eksaserbasi yang membutuhkan
OCS, dan rawat inap193.250-253dibandingkan dengan dosis pengontrol yang sama atau lebih tinggi dengan pereda SABA yang

A N
diperlukan (Bukti A). Dosis total formoterol maksimum yang direkomendasikan dalam 24 jam dengan budesonideformoterol adalah

RK
BA
72 mcg (dosis pemberian 54 mcg) dan dengan beklometason-formoterol adalah 48 mcg (dosis pemberian 36 mcg). Manfaat rejimen

YE
ini dalam mencegah eksaserbasi tampaknya karena intervensi pada atahap yang sangat awaldari memburuknya asma.74.317Rejimen

EN
ini juga efektif dalam mengurangi eksaserbasi pada anak usia 4-11 tahun,271

M
(Bukti B). Pendekatan ini tidak boleh dicoba dengan terapi pengontrol ICS-LABA kombinasi lain dengan LABA yang onsetnya
AU
lebih lambat, atau yang tidak memiliki bukti efikasi dan keamanan dengan rejimen pemeliharaan dan pereda.
AT

Regimen pengontrol pemeliharaan ICS dan ICS-LABA lainnya

N
LI
YA

Dalam tinjauan sistematis studi manajemen diri, rencana tindakan di mana dosis ICS setidaknya dua kali lipat dikaitkan dengan hasil asma yang lebih
EN

baik dan pemanfaatan perawatan kesehatan yang berkurang.463(Bukti A). Dalam uji coba terkontrol plasebo, menggandakan dosis ICS sementara
M

tidak efektif616(Bukti A); namun, penundaan sebelum meningkatkan dosis ICS (rata-rata 5-7 hari617.618) mungkin telah berkontribusi. Beberapa
AN

penelitian pada orang dewasa619dan anak kecil620telah melaporkan bahwa dosis ICS yang lebih tinggi dapat membantu mencegah asma yang
G
AN

memburuk berkembang menjadi eksaserbasi parah. Dalam uji coba terkontrol secara acak dalam perawatan primer dengan pasien berusia ≥16
-J

tahun, mereka yang melipatgandakan dosis ICS mereka (menjadi rata-rata setara BDP 2000 mcg/hari) setelah PEF mereka turun secara signifikan
A

lebih kecil kemungkinannya untuk memerlukan OCS.621Dalam uji coba terkontrol acak perawatan primer berlabel terbuka terhadap pasien dewasa
PT

dan remaja yang menggunakan ICS dengan atau tanpa LABA, dosis ICS empat kali lipat lebih awal (menjadi rata-rata setara BDP 3200 mcg/hari)
CI
AK

dikaitkan dengan pengurangan sederhana dalam pemberian resep OCS.622

IH

Namun, studi terkontrol plasebo double-blind pada anak-anak 5-11 tahun dengan kepatuhan tinggi terhadap ICS dosis rendah tidak menemukan
ER

perbedaan dalam tingkat eksaserbasi parah yang membutuhkan OCS jika pemeliharaan ICS dilipatgandakan (setara dengan 1600 mcg BDP)
AT

dibandingkan pemeliharaan rendah yang berkelanjutan. terapi dosis.623

M

Mengingat bentuk kurva dosis-respons ICS, sedikit manfaat dapat dilihat dari peningkatan ICS pemeliharaan ketika kepatuhan
latar belakang tinggi, seperti dalam penelitian ini. Selain itu, dalam beberapa studi di atas (mis617.618.623), tingkat penurunan gejala
yang ditentukan sebelumnya (± fungsi paru-paru) harus dicapai sebelum ICS tambahan dapat dimulai. Faktor-faktor ini dapat
membantu menjelaskan penurunan yang lebih besar pada eksaserbasi parah yang terlihat dengan terapi pemeliharaan dan
pereda dengan formoterol ICS, di mana tidak ada jeda antara saat gejala muncul dan saat dosis ICS dan formoterol ditingkatkan
melalui penggunaan sesuai kebutuhan. kombinasi inhaler untuk meredakan gejala.

Pada pasien dewasa dengan perburukan akut, ICS dosis tinggi selama 7-14 hari (setara 500-1600 mcg BDP-HFA) memiliki manfaat yang
setara dengan OCS jangka pendek.619(Bukti A). Untuk orang dewasa yang menggunakan kombinasi ICS-LABA sebagai obat pengontrol
pemeliharaan, dosis ICS dapat ditingkatkan dengan menambahkan inhaler ICS terpisah619.622(Bukti D). Diperlukan lebih banyak penelitian
untuk membakukan strategi ini.

4. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi 127

Antagonis reseptor leukotrien
Untuk pasien dengan asma ringan yang menggunakan leukotriene receptor antagonist (LTRA) sebagai pengontrolnya, belum ada
penelitian khusus tentang bagaimana mengelola asma yang memburuk. Penilaian klinisi harus digunakan (Bukti D).

Kortikosteroid oral
Untuk sebagian besar pasien, rencana tindakan asma tertulis harus memberikan instruksi kapan dan bagaimana memulai OCS.
Biasanya, kursus singkat OCS digunakan (misalnya 40-50 mg/hari biasanya selama 5-7 hari,619Bukti B) untuk pasien yang:
• Gagal menanggapi peningkatan obat pereda dan pengontrol selama 2-3 hari
• Memburuk dengan cepat atau yang memiliki PEF atau FEV1<60% dari nilai terbaik atau prediksi pribadi mereka
• Memiliki riwayat eksaserbasi parah yang tiba-tiba.

Untuk anak-anak 6-11 tahun, dosis prednison yang dianjurkan adalah 1-2 mg/kg/hari hingga maksimal 40 mg/hari (Bukti B), biasanya selama
3-5 hari. Pasien harus diberi tahu tentang efek samping yang umum, termasuk gangguan tidur, peningkatan nafsu makan, refluks, dan
perubahan suasana hati.624Pasien harus menghubungi dokter mereka jika mereka mulai menggunakan OCS (Bukti D).

Meninjau tanggapan

A N
RK
Pasien harus segera menemui dokter atau datang ke unit perawatan akut jika asma mereka terus memburuk meskipun telah

BA
mengikuti rencana tindakan asma tertulis, atau jika asma mereka tiba-tiba memburuk.

YE
EN
Tindak lanjut setelah eksaserbasi yang dikelola sendiri

M
AU
Setelah eksaserbasi yang dikelola sendiri, pasien harus menemui penyedia layanan kesehatan primer mereka untuk tinjauan semi-
AT
mendesak (misalnya dalam 1-2 minggu, tetapi sebaiknya sebelum menghentikan kortikosteroid oral jika diresepkan), untuk penilaian
N

kontrol gejala dan faktor risiko tambahan untuk eksaserbasi (Kotak 2-2, hal.36 ), dan untuk mengidentifikasi penyebab potensial
LI
YA

eksaserbasi.
EN

Kunjungan ini memberikan kesempatan untuk pendidikan asma tambahan oleh pendidik asma terlatih atau petugas kesehatan awam yang terlatih.
M
AN
G

Rencana tindakan asma tertulis harus ditinjau untuk melihat apakah memenuhi kebutuhan pasien. Perawatan pengontrol
AN

pemeliharaan umumnya dapat dikurangi ke tingkat sebelumnya 2-4 minggu setelah eksaserbasi (Bukti D), kecuali riwayat
-J
A

menunjukkan bahwa eksaserbasi terjadi pada latar belakang asma yang tidak terkontrol dalam jangka panjang. Dalam situasi ini,
PT

asalkan teknik inhaler dan kepatuhan telah diperiksa, peningkatan pengobatan dapat diindikasikan (Kotak 3-5, hal.61 ).
CI
AK

Pasien dewasa dan remaja dengan lebih dari 1-2 eksaserbasi per tahun meskipun terapi Langkah 4-5 harus dirujuk ke pusat
IH

spesialis untuk penilaian (lihat pohon keputusan di Bab 3E, hal.104 ).

ER
AT
M

128 4. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi

 Kotak 4-2. Manajemen diri asma yang memburuk pada orang dewasa dan remaja dengan rencana tindakan asma tertulis

A N
RK
BA
YE
Bukti

EN
Pengobatan Perubahan jangka pendek (1-2 minggu) untuk asma yang memburuk
tingkat

M
Tingkatkan pereda biasa:
AU
AT
ICS-formoterol dosis rendah† Tingkatkan frekuensi ICS-formoterol sesuai kebutuhan† SEBUAH
N
LI

Beta akting pendek2-agonis Tingkatkan frekuensi penggunaan SABA SEBUAH

YA

(SABA) Untuk pMDI, tambahkan spacer SEBUAH

EN
M

Tingkatkan pengontrol biasa:

AN

Pemeliharaan dan pereda Lanjutkan pemeliharaan ICS-formoterol dan tingkatkan pereda SEBUAH
G

ICS-formoterol† ICS-formoterol sesuai kebutuhan.†

AN

ICS pemeliharaan Pada orang dewasa dan remaja, dosis ICS empat kali lipat. Pada anak-anak dengan B
-J

dengan SABA sebagai pereda kepatuhan tinggi, peningkatan dosis ICS 5x tidak efektif.
A
PT

Pemeliharaan ICS-formoterol Pemeliharaan empat kali lipat ICS-formoterol.† B

CI

dengan SABA sebagai pereda†

AK

B
IH

Pemeliharaan ICS plus lainnya Melangkah ke formulasi dosis tinggi ICS plus LABA lainnya
LABA dengan SABA D
ER

Pada orang dewasa, pertimbangkan untuk menambahkan inhaler ICS terpisah ke ICS empat kali lipat
sebagai pereda dosis.
AT
M

Tambahkan kortikosteroid oral (OCS) dan hubungi dokter; meninjau sebelum berhenti

OCS (prednison atau Tambahkan OCS untuk eksaserbasi berat (misalnya PEF atau FEV1<60% SEBUAH

prednisolon) pribadi terbaik atau diprediksi), atau pasien tidak menanggapi pengobatan
selama 48 jam. Setelah dimulai, dosis pagi lebih disukai.

Dewasa: prednisolon 40-50 mg/hari, biasanya selama 5-7 hari. Anak-anak 6–11
tahun: 1–2 mg/kg/hari (maksimum 40 mg) biasanya untuk
D
3–5 hari.
Tapering tidak diperlukan jika OCS diresepkan untuk <2 minggu. B

BDP: beklometason dipropionat; FEV1: volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; ICS: kortikosteroid inhalasi; PEF: aliran ekspirasi
puncak; SABA: beta kerja pendek2-agonis. Pilihan di setiap bagian dicantumkan dalam urutan bukti.

* atau dosis setara prednison.

†ICS-formoterol sesuai kebutuhan untuk menghilangkan gejala pada asma ringan, atau sebagai bagian dari rejimen pemeliharaan dan pereda dengan rendah

dosis budesonide atau beclometasone dengan formoterol.Berdasarkan informasi produk, tDosis maksimum ICSformoterol yang
direkomendasikan dalam satu hari adalah total 48 mcg formoterol untuk beclometasone-formoterol (36 mcg dosis terkirim), dan 72 mcg
formoterol untuk budesonide-formoterol (54 mcg dosis terkirim).

4. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi 129

PENGELOLAAN EKSASERBASI ASMA DI PERAWATAN PRIMER (DEWASA, REMAJA, ANAK-ANAK 6–11 TAHUN)

Menilai keparahan eksaserbasi

Anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik yang relevan harus dilakukan bersamaan dengan inisiasi terapi yang cepat, dan temuan
didokumentasikan dalam catatan. Jika pasien menunjukkan tanda-tanda eksaserbasi yang parah atau mengancam jiwa, pengobatan
dengan SABA, oksigen terkontrol dan kortikosteroid sistemik harus dimulai sambil mengatur pemindahan mendesak pasien ke
fasilitas perawatan akut di mana pemantauan dan keahlian lebih tersedia. Eksaserbasi yang lebih ringan biasanya dapat diobati di
tempat perawatan primer, tergantung pada sumber daya dan keahlian.

Sejarah

Sejarah harus mencakup:

• Waktu onset dan penyebab (jika diketahui) eksaserbasi saat ini
• Keparahan gejala asma, termasuk olahraga yang membatasi atau mengganggu tidur
• Setiap gejala anafilaksis

N
•

A
Semua faktor risiko kematian terkait asma (Kotak 4-1, hal.125 )

RK
• Semua obat pereda dan pengontrol saat ini, termasuk dosis dan alat yang diresepkan, pola kepatuhan, setiap perubahan

BA
dosis baru-baru ini, dan respons terhadap terapi saat ini.

YE
EN
Pemeriksaan fisik

M
Pemeriksaan fisik harus menilai:
AU
AT
• Tanda-tanda keparahan eksaserbasi (Kotak 4-3, hal.131 ) dan tanda-tanda vital (misalnya tingkat kesadaran, suhu, denyut
N

nadi, laju pernapasan, tekanan darah, kemampuan menyelesaikan kalimat, penggunaan otot aksesori, mengi).
LI
YA

• Faktor komplikasi (misalnya anafilaksis, pneumonia, pneumotoraks)

EN

• Tanda-tanda kondisi alternatif yang dapat menjelaskan sesak napas akut (misalnya gagal jantung, obstruksi laring yang
M

dapat diinduksi, benda asing yang terhirup atau emboli paru).

AN

Pengukuran obyektif
G
AN

• Oksimetri nadi. Tingkat kejenuhan <90% pada anak-anak atau orang dewasa menandakan perlunya terapi agresif.
-J

•
A

PEF pada pasien yang berusia lebih dari 5 tahun (Kotak 4-3, hal.131 )
PT
CI

Mengobati eksaserbasi dalam perawatan primer

AK
IH

Terapi awal yang utama meliputi pemberian berulang bronkodilator inhalasi kerja singkat, pengenalan dini kortikosteroid sistemik,
ER

dan suplementasi oksigen aliran terkontrol.614Tujuannya adalah untuk meredakan obstruksi aliran udara dan hipoksemia dengan
AT

cepat, mengatasi patofisiologi inflamasi yang mendasarinya, dan mencegah kekambuhan. Prosedur pengendalian infeksi harus
M

diikuti.

Beta kerja pendek yang dihirup2-agonis

Saat ini, salbutamol inhalasi (albuterol) adalah bronkodilator yang biasa digunakan dalam manajemen asma akut. Untuk eksaserbasi ringan
sampai sedang, pemberian SABA inhalasi berulang (hingga 4-10 tiupan setiap 20 menit selama satu jam pertama) adalah cara yang efektif
dan efisien untuk mencapai pembalikan cepat dari keterbatasan aliran udara.625(Bukti A). Setelah satu jam pertama, dosis SABA yang
dibutuhkan bervariasi dari 4-10 tiupan setiap 3-4 jam hingga 6-10 tiupan setiap 1-2 jam, atau lebih sering. SABA tambahan tidak diperlukan
jika ada respons yang baik terhadap pengobatan awal (mis. PEF >60–80% dari prediksi atau hasil terbaik pribadi selama 3–4 jam). Dalam studi
departemen darurat, kemanjuran dan keamanan formoterol626dan budesonide-formoterol627mirip dengan salbutamol dalam pengelolaan
asma akut.

Pengiriman SABA melalui pMDI dan spacer atau DPI mengarah pada peningkatan fungsi paru yang serupa dengan pengiriman
melalui nebulizer625.628(Bukti A); namun, pasien dengan asma berat akut tidak dimasukkan dalam penelitian ini. Rute pengiriman yang
paling hemat biaya adalah pMDI dan spacer,629asalkan pasien dapat menggunakan perangkat ini. Karena muatan statis, beberapa
spacer memerlukan pra-cuci dengan deterjen sebelum digunakan. Saran pabrikan harus diikuti.

130 4. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi

 Kotak 4-3. Penatalaksanaan eksaserbasi asma di layanan primer (dewasa, remaja, anak 6-11 tahun)

A N
RK
BA
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

HAI2: oksigen; PEF: aliran ekspirasi puncak; SABA: beta kerja pendek2-agonis (dosis untuk salbutamol).

4. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi 131

Terapi oksigen terkontrol (jika tersedia)

Terapi oksigen harus dititrasi dengan oksimetri nadi (jika tersedia) untuk mempertahankan saturasi oksigen pada 93–95%
(94–98% untuk anak usia 6–11 tahun). Pada pasien asma rawat inap, terapi oksigen terkontrol atau titrasi dikaitkan dengan
kematian yang lebih rendah dan hasil yang lebih baik daripada terapi oksigen konsentrasi tinggi (100%)630-633(Bukti A).
Oksigen tidak boleh ditahan jika oksimetri tidak tersedia, tetapi pasien harus dimonitor untuk perburukan, somnolen atau
kelelahan karena risiko hiperkapnia dan gagal napas.630-633Jika oksigen tambahan diberikan, saturasi oksigen harus
dipertahankan tidak lebih dari 96% pada orang dewasa.634

Kortikosteroid sistemik
OCS harus diberikan segera, terutama jika pasien memburuk, atau sudah meningkatkan obat pereda dan
pengontrol sebelum datang (Bukti B). Dosis prednisolon yang dianjurkan untuk orang dewasa adalah
1 mg/kg/hari atau setara hingga maksimal 50 mg/hari, dan 1–2 mg/kg/hari untuk anak 6–11 tahun hingga maksimal 40 mg/hari).
OCS biasanya harus dilanjutkan selama 5-7 hari pada orang dewasa635.636dan 3-5 hari pada anak-anak637(Bukti B). Pasien harus diberi
tahu tentang efek samping yang umum, termasuk gangguan tidur, peningkatan nafsu makan, refluks dan perubahan suasana hati.
624

AN
Obat pengontrol

RK
BA
Pasien yang sudah diresepkan obat pengontrol harus diberi saran tentang peningkatan dosis untuk 2-4 minggu ke depan, seperti yang

YE
dirangkum dalam Kotak 4-2 (hal.129 ). Pasien yang saat ini tidak menggunakan obat pengontrol harus memulai terapi reguler yang

EN
mengandung ICS, karena pengobatan asma hanya SABA tidak lagi direkomendasikan. Eksaserbasi yang membutuhkan perawatan medis

M
menunjukkan bahwa pasien berisiko lebih tinggi mengalami eksaserbasi di masa depan (Kotak 2-2, hal.36 ).
AU
AT
Antibiotik (tidak dianjurkan)
N
LI

Bukti tidak mendukung penggunaan antibiotik secara rutin dalam pengobatan eksaserbasi asma akut kecuali ada bukti
YA

kuat adanya infeksi paru (misalnya demam dan sputum purulen atau bukti radiografi pneumonia).638
EN
M

Meninjau tanggapan
AN
G

Selama pengobatan, pasien harus dipantau secara ketat, dan pengobatan dititrasi sesuai dengan respon mereka. Pasien yang
AN

datang dengan tanda-tanda eksaserbasi parah atau mengancam jiwa (Kotak 4-3, hal.131 ), yang gagal menanggapi pengobatan,
-J

atau yang terus memburuk harus segera dipindahkan ke fasilitas perawatan akut. Pasien dengan sedikit atau respon lambat
A
PT

terhadap pengobatan SABA harus dipantau secara ketat.

CI
AK

Bagi banyak pasien, fungsi paru dapat dipantau setelah terapi SABA dimulai. Perawatan tambahan harus dilanjutkan sampai PEF atau FEV1
IH

mencapai dataran tinggi atau (idealnya) kembali ke kondisi terbaik pasien sebelumnya. Keputusan kemudian dapat dibuat apakah akan
ER

memulangkan pasien atau memindahkannya ke fasilitas perawatan akut.

AT
M

Menindaklanjuti

Obat pelepasan harus mencakup obat pereda yang diperlukan (ICS-formoterol atau SABA dosis rendah), OCS jangka pendek
dan pengobatan pengontrol reguler. Pengobatan SABA saja tidak dianjurkan. Teknik inhaler dan kepatuhan harus ditinjau
sebelum dibuang. Pasien harus disarankan untuk menggunakan inhaler pereda mereka hanya sesuai kebutuhan, bukan
secara rutin. Janji tindak lanjut harus diatur sekitar 2-7 hari kemudian, tergantung pada konteks klinis dan sosial.

Pada kunjungan peninjauan, penyedia layanan kesehatan harus menilai apakah kekambuhan telah teratasi, dan apakah OCS dapat
dihentikan. Mereka harus menilai tingkat kontrol gejala dan faktor risiko pasien; mengeksplorasi potensi penyebab eksaserbasi; dan
tinjau rencana tindakan asma tertulis (atau sediakan jika pasien belum memilikinya). Perawatan pengontrol pemeliharaan umumnya
dapat diundur ke tingkat pra-eksaserbasi 2-4 minggu setelah eksaserbasi, kecuali jika eksaserbasi didahului oleh gejala sugestif asma
kronis yang tidak terkontrol dengan baik. Dalam situasi ini, asalkan teknik inhaler dan kepatuhan telah diperiksa, merupakan langkah
maju dalam pengobatan (Kotak 3-5, hal.61 ) dapat diindikasikan.

132 4. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi

PENGELOLAAN EKSASERBASI ASMA DI DEPARTEMEN DARURAT (DEWASA, REMAJA, ANAK 6–11 TAHUN)

Eksaserbasi asma yang parah adalah keadaan darurat medis yang mengancam jiwa, yang paling aman dikelola dalam pengaturan
perawatan akut misalnya unit gawat darurat (Kotak 4-4). Prosedur pengendalian infeksi harus diikuti. Penatalaksanaan asma di unit
perawatan intensif berada di luar cakupan laporan ini dan pembaca dirujuk ke tinjauan komprehensif.639

Penilaian

Sejarah

Anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik harus dilakukan bersamaan dengan inisiasi terapi yang cepat. Termasuk:
• Waktu onset dan penyebab (jika diketahui) eksaserbasi saat ini
• Keparahan gejala asma, termasuk olahraga yang membatasi atau mengganggu tidur
• Setiap gejala anafilaksis
• Faktor risiko kematian terkait asma (Kotak 4-1, hal.125 )

A N
• Semua obat pereda dan pengontrol saat ini, termasuk dosis dan alat yang diresepkan, pola kepatuhan, setiap perubahan

RK
dosis baru-baru ini, dan respons terhadap terapi saat ini.

BA
YE
Pemeriksaan fisik

EN
M
Pemeriksaan fisik harus menilai:
• AU
Tanda-tanda keparahan eksaserbasi (Kotak 4-4), termasuk tanda-tanda vital (misalnya tingkat kesadaran, suhu, denyut nadi, laju
AT
pernapasan, tekanan darah, kemampuan menyelesaikan kalimat, penggunaan otot aksesori)
N

•
LI

Faktor komplikasi (misalnya anafilaksis, pneumonia, atelektasis, pneumotoraks, atau pneumomediastinum)

YA

• Tanda-tanda kondisi alternatif yang dapat menjelaskan sesak napas akut (misalnya gagal jantung, obstruksi laring yang
EN

dapat diinduksi, benda asing yang terhirup atau emboli paru).

M
AN

Penilaian obyektif
G
AN

Penilaian objektif juga diperlukan karena pemeriksaan fisik saja mungkin tidak menunjukkan tingkat keparahan
-J

eksaserbasi.640.641Namun, pasien, dan bukan nilai laboratoriumnya, harus menjadi fokus pengobatan.
A
PT

• Pengukuran fungsi paru-paru: ini sangat dianjurkan. Jika memungkinkan, dan tanpa menunda pengobatan, PEF atau FEV1
CI
AK

harus dicatat sebelum pengobatan dimulai, meskipun spirometri mungkin tidak dapat dilakukan pada anak dengan asma
IH

akut. Fungsi paru-paru harus dipantau dalam satu jam dan dengan interval sampai respon yang jelas terhadap pengobatan
ER

telah terjadi atau tercapai kondisi stabil.

AT

• saturasi oksigen: ini harus dipantau secara ketat, sebaiknya dengan oksimetri nadi. Ini sangat berguna pada anak-anak
M

jika mereka tidak dapat melakukan PEF. Pada anak-anak, saturasi oksigen biasanya >95%, dan saturasi <92%
merupakan prediktor perlunya rawat inap.642(Bukti C). Tingkat kejenuhan <90% pada anak-anak atau orang dewasa
menandakan perlunya terapi agresif. Tunduk pada urgensi klinis, saturasi harus dinilai sebelum oksigen dimulai, atau 5
menit setelah oksigen dihilangkan atau ketika saturasi stabil.
• Pengukuran gas darah arteri tidak diperlukan secara rutin:643Mereka harus dipertimbangkan untuk pasien dengan PEF atau
FEV1<50% diperkirakan,644atau bagi mereka yang tidak menanggapi pengobatan awal atau memburuk. Oksigen terkontrol
tambahan harus dilanjutkan sementara gas darah diperoleh. Selama eksaserbasi asma PaCO22seringkali di bawah normal
(<40 mmHg). Kelelahan dan mengantuk menunjukkan bahwa pCO2mungkin meningkat dan intervensi saluran napas mungkin
diperlukan. PaO22<60 mmHg (8 kPa) dan PaCO2 normal atau meningkat2(terutama >45 mmHg, 6 kPa) menunjukkan gagal
napas.
• Rontgen dada (CXR) tidak dianjurkan secara rutin:Pada orang dewasa, CXR harus dipertimbangkan jika dicurigai adanya
proses kardiopulmoner yang rumit atau alternatif (terutama pada pasien yang lebih tua), atau untuk pasien yang tidak
menanggapi pengobatan di mana pneumotoraks mungkin sulit didiagnosis secara klinis.645Demikian pula, pada anak-
anak, CXR rutin tidak dianjurkan kecuali ada tanda-tanda fisik yang menunjukkan pneumotoraks, parenkim

4. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi 133

 penyakit atau benda asing yang terhirup. Fitur yang terkait dengan temuan CXR positif pada anak termasuk demam, tidak
ada riwayat keluarga asma, dan temuan pemeriksaan paru lokal.646

Perawatan dalam pengaturan perawatan akut seperti gawat darurat

Perawatan berikut biasanya diberikan secara bersamaan untuk mencapai perbaikan yang cepat.647

Oksigen

Untuk mencapai saturasi oksigen arteri sebesar 93–95% (94–98% untuk anak usia 6–11 tahun), oksigen harus diberikan melalui kanula
hidung atau masker. Pada eksaserbasi berat, terapi oksigen aliran rendah terkontrol menggunakan oksimetri nadi untuk mempertahankan
saturasi pada 93-95% dikaitkan dengan hasil fisiologis yang lebih baik dibandingkan dengan terapi oksigen konsentrasi tinggi (100%).630-632
(Bukti B). Namun, terapi oksigen tidak boleh dihentikan jika oksimetri nadi tidak tersedia (Bukti D). Setelah pasien stabil, pertimbangkan
menghentikan pemberian oksigen menggunakan oksimetri untuk memandu kebutuhan terapi oksigen berkelanjutan.

Beta kerja pendek yang dihirup2-agonis

N
Terapi SABA inhalasi harus sering diberikan untuk pasien dengan asma akut. Pengiriman yang paling hemat biaya dan efisien

A
RK
adalah dengan pMDI dengan spacer625.629(Bukti A). Bukti kurang kuat pada asma yang parah dan hampir fatal. Tinjauan sistematis

BA
SABA intermiten versus kontinu pada asma akut, yang sebagian besar menggunakan SABA nebulisasi, memberikan hasil yang

YE
bertentangan. Penggunaan nebulizer dapat menyebarkan aerosol dan berpotensi berkontribusi terhadap penyebaran infeksi virus

EN
pernapasan.648Saat ini, albuterol inhalasi adalah bronkodilator yang biasa digunakan dalam manajemen asma akut. Kemanjuran dan

M
keamanan serupa telah dilaporkan dari studi gawat darurat dengan formoterol,626dan dalam satu studi tentang budesonide-
AU
formoterol.627Diperlukan lebih banyak studi tentang ICS-formoterol dalam manajemen gawat darurat.
AT
N

Bukti saat ini tidak mendukung penggunaan rutin beta intravena2-agonis pada pasien dengan eksaserbasi
LI
YA

asma berat649(Bukti A).

EN

Epinefrin (untuk anafilaksis)

M
AN

Epinefrin intramuskular (adrenalin) diindikasikan selain terapi standar untuk asma akut yang terkait dengan anafilaksis
G

dan angioedema. Ini tidak secara rutin diindikasikan untuk eksaserbasi asma lainnya.
AN
-J

Kortikosteroid sistemik
A
PT

Kortikosteroid sistemik mempercepat resolusi eksaserbasi dan mencegah kekambuhan, dan dalam pengaturan perawatan akut
CI

harus digunakan pada semua kecuali eksaserbasi paling ringan pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak 6-11 tahun.650.651
AK

(Bukti A). Jika memungkinkan, kortikosteroid sistemik harus diberikan kepada pasien dalam waktu 1 jam setelah presentasi.650.652
IH

Penggunaan kortikosteroid sistemik sangat penting di unit gawat darurat jika:

ER
AT

• Pengobatan SABA awal gagal mencapai perbaikan gejala yang bertahan lama
M

• Eksaserbasi berkembang saat pasien menggunakan OCS

• Pasien memiliki riwayat eksaserbasi sebelumnya yang membutuhkan OCS.

Rute pengiriman: pemberian oral sama efektifnya dengan intravena. Rute oral lebih disukai karena lebih cepat, tidak terlalu
invasif, dan lebih murah.653.654Untuk anak-anak, formulasi cair lebih disukai daripada tablet. OCS membutuhkan setidaknya 4
jam untuk menghasilkan perbaikan klinis. Kortikosteroid intravena dapat diberikan ketika pasien terlalu sesak untuk menelan;
jika pasien muntah; atau ketika pasien membutuhkan ventilasi atau intubasi non-invasif. Pada pasien yang keluar dari unit
gawat darurat, kortikosteroid intramuskular dapat menjadi alternatif dari OCS untuk mencegah kekambuhan,655terutama jika
ada kekhawatiran tentang kepatuhan dengan terapi oral.656Namun, bukti saat ini tidak menunjukkan manfaat intramuskular
dibandingkan kortikosteroid oral.651

(Lihat dosis dan durasi pengobatan kortikosteroid sistemik)

134 4. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi

 Kotak 4-4. Penatalaksanaan eksaserbasi asma di fasilitas perawatan akut, misalnya unit gawat darurat

A N
RK
BA
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

ICS: kortikosteroid inhalasi; ICU: unit perawatan intensif; IV: intravena; HAI2: oksigen; PEF: aliran ekspirasi puncak; FEV1: volume ekspirasi paksa dalam 1 detik

4. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi 135

 Dosis: dosis harian OCS setara dengan 50 mg prednisolon sebagai dosis pagi tunggal, atau 200 mg hidrokortison dalam dosis
terbagi, biasanya digunakan untuk orang dewasa. Untuk anak-anak, disarankan dosis prednisolon 1-2 mg/kg hingga maksimum
40 mg/hari.657

Durasi: Kursus 5 dan 7 hari pada orang dewasa ternyata sama efektifnya dengan kursus 10 dan 14 hari635.636(Bukti B), dan kursus 3-5
hari pada anak-anak biasanya dianggap cukup untuk kebanyakan orang. Sejumlah kecil penelitian meneliti deksametason oral 0,6
mg/kg, diberikan sekali sehari selama 1-2 hari pada anak-anak dan orang dewasa; tingkat kekambuhan serupa dengan prednisolon
selama 3-5 hari, dengan risiko muntah yang lebih rendah.658-660Dexamethasone oral tidak boleh dilanjutkan lebih dari 2 hari karena
kekhawatiran tentang efek samping metabolik. Jika ada kegagalan resolusi, atau gejala kambuh, pertimbangan harus diberikan
untuk beralih ke prednisolon. Bukti dari studi di mana semua pasien memakai ICS pemeliharaan setelah pulang menunjukkan bahwa
tidak ada manfaat dalam pengurangan dosis OCS, baik dalam jangka pendek.661atau selama beberapa minggu662(Bukti B).

Kortikosteroid inhalasi

Di dalam departemen darurat: ICS dosis tinggi yang diberikan dalam satu jam pertama setelah presentasi mengurangi kebutuhan
rawat inap pada pasien yang tidak menerima kortikosteroid sistemik652(Bukti A). Ketika ditambahkan ke kortikosteroid sistemik, bukti

AN
bertentangan pada orang dewasa.663Pada anak-anak, pemberian ICS dengan atau tanpa kortikosteroid sistemik bersamaan dalam

RK
BA
jam-jam pertama kehadiran ke unit gawat darurat dapat mengurangi risiko masuk rumah sakit dan kebutuhan kortikosteroid

YE
sistemik.664(Bukti B). Secara keseluruhan, ICS add-on dapat ditoleransi dengan baik; namun, biaya dapat menjadi faktor yang

EN
signifikan, dan agen, dosis dan durasi pengobatan dengan ICS dalam pengelolaan asma di unit gawat darurat masih belum jelas.

M
Pasien yang dirawat di rumah sakit karena eksaserbasi asma harus melanjutkan, atau diberi resep, terapi yang mengandung ICS.
AU
AT

Saat pulang: pasien harus diresepkan pengobatan yang mengandung ICS berkelanjutan karena terjadinya eksaserbasi parah
N
LI

merupakan faktor risiko untuk eksaserbasi di masa mendatang (Bukti B) (Kotak 2-2, hal.36 ), dan obat yang mengandung ICS secara
YA

signifikan mengurangi risiko kematian terkait asma atau rawat inap226(Bukti A). Pengobatan asma SABA saja tidak lagi
EN

direkomendasikan. Untuk hasil jangka pendek seperti kekambuhan yang memerlukan rawat inap, gejala, dan kualitas hidup, tinjauan
M
AN

sistematis tidak menemukan perbedaan yang signifikan ketika ICS ditambahkan ke kortikosteroid sistemik setelah keluar.665
G

Ada beberapa bukti, bagaimanapun, bahwa ICS pasca-discharge sama efektifnya dengan kortikosteroid sistemik untuk eksaserbasi ringan,
AN

tetapi batas kepercayaannya lebar.665(Bukti B). Biaya mungkin menjadi faktor yang signifikan bagi pasien dalam penggunaan ICS dosis
-J

tinggi, dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menetapkan peran mereka.665
A
PT

Perawatan lainnya
CI
AK

Ipratropium bromida
IH
ER

Untuk orang dewasa dan anak-anak dengan eksaserbasi sedang-berat, pengobatan di unit gawat darurat dengan SABA dan
AT

ipratropium, antikolinergik kerja singkat, dikaitkan dengan rawat inap yang lebih sedikit (Bukti A untuk orang dewasa666; Bukti B
M

untuk remaja/anak-anak667) dan peningkatan yang lebih besar pada PEF dan FEV1dibandingkan dengan SABA saja.666-668
(Bukti A, dewasa/remaja) Untuk anak-anak yang dirawat di rumah sakit karena asma akut, tidak ada manfaat yang terlihat dari
penambahan ipratropium ke SABA, termasuk tidak ada pengurangan lama rawat inap,667tetapi risiko mual dan tremor berkurang.667

Aminofilin dan teofilin (tidak dianjurkan)

Aminofilin dan teofilin intravena tidak boleh digunakan dalam penatalaksanaan eksaserbasi asma, mengingat profil efikasi dan
keamanannya yang buruk, serta efektivitas dan keamanan relatif SABA yang lebih besar.669Mual dan/atau muntah lebih sering
terjadi dengan aminofilin.667.669Penggunaan aminofilin intravena dikaitkan dengan efek samping yang parah dan berpotensi fatal,
terutama pada pasien yang sudah diobati dengan teofilin lepas lambat. Pada orang dewasa dengan eksaserbasi asma berat,
pengobatan tambahan dengan aminofilin tidak meningkatkan hasil dibandingkan dengan SABA saja.669

Magnesium

Magnesium sulfat intravena tidak dianjurkan untuk penggunaan rutin pada eksaserbasi asma; namun, bila diberikan sebagai infus
2 g tunggal selama 20 menit, ini mengurangi rawat inap pada beberapa pasien, termasuk orang dewasa.

136 4. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi

 dengan FEV1<25–30% diprediksi saat presentasi; orang dewasa dan anak-anak yang gagal merespon pengobatan awal dan mengalami
hipoksemia persisten; dan anak-anak yang FEV-nya1gagal mencapai 60% diprediksi setelah 1 jam perawatan670-672(Bukti A). Uji coba acak
dan terkontrol yang mengecualikan pasien dengan asma yang lebih parah tidak menunjukkan manfaat dengan penambahan magnesium
intravena atau nebulisasi dibandingkan dengan plasebo dalam perawatan rutin eksaserbasi asma pada orang dewasa dan remaja673-675atau
anak-anak.674.676(Bukti B).

Terapi oksigen helium

Tinjauan sistematis studi membandingkan helium-oksigen dengan udara-oksigen menunjukkan tidak ada peran untuk intervensi ini dalam
perawatan rutin (Bukti B), tetapi dapat dipertimbangkan untuk pasien yang tidak menanggapi terapi standar; namun, masalah
ketersediaan, biaya, dan teknis harus dipertimbangkan.677

Antagonis reseptor leukotrien (LTRA)

Ada bukti terbatas untuk mendukung peran LTRA oral atau intravena pada asma akut. Studi kecil telah menunjukkan
peningkatan fungsi paru-paru678.679tetapi peran klinis dan keamanan agen ini memerlukan penelitian lebih lanjut.

kombinasi ICS-LABA

A N
Peran obat-obatan ini di unit gawat darurat atau rumah sakit tidak jelas. Satu studi menunjukkan bahwa budesonide-formoterol

RK
dosis tinggi pada pasien di unit gawat darurat, yang semuanya menerima prednisolon, memiliki profil kemanjuran dan keamanan

BA
YE
yang mirip dengan SABA,680tetapi studi lebih lanjut diperlukan. Studi lain meneliti penambahan salmeterol ke OCS untuk pasien

EN
rawat inap, tetapi tidak didukung secara memadai untuk mendukung rekomendasi.681

M
Antibiotik (tidak dianjurkan)
AU
AT
Bukti tidak mendukung penggunaan antibiotik secara rutin dalam pengobatan eksaserbasi asma akut kecuali ada bukti kuat
N

adanya infeksi paru (misalnya demam atau sputum purulen atau bukti radiografi pneumonia).638
LI
YA

Obat penenang (harus dihindari)

EN
M

Sedasi harus benar-benar dihindari selama eksaserbasi asma karena efek depresan pernapasan dari obat ansiolitik dan
AN

hipnotik. Hubungan antara penggunaan obat ini dan kematian akibat asma yang dapat dihindari telah dilaporkan.682.683
G
AN
-J

Ventilasi non-invasif (NIV)

A
PT

Bukti mengenai peran NIV pada asma masih lemah. Tinjauan sistematis mengidentifikasi lima studi yang melibatkan 206 peserta dengan
CI

asma berat akut yang diobati dengan NIV atau plasebo.684Dua studi tidak menemukan perbedaan dalam kebutuhan intubasi endotrakeal
AK

tetapi satu studi mengidentifikasi lebih sedikit penerimaan pada kelompok NIV. Tidak ada kematian yang dilaporkan dalam kedua studi.
IH

Mengingat ukuran studi yang kecil, tidak ada rekomendasi yang ditawarkan. Jika NIV dicoba, pasien harus dipantau secara ketat (Bukti D). Ini
ER
AT

tidak boleh dilakukan pada pasien yang gelisah, dan pasien tidak boleh dibius untuk menerima NIV (Bukti D).
M

Meninjau tanggapan

Status klinis dan saturasi oksigen harus sering dinilai ulang, dengan pengobatan lebih lanjut dititrasi sesuai dengan respons
pasien (Kotak 4-4, hal.135 ). Fungsi paru-paru harus diukur setelah satu jam, yaitu setelah tiga perawatan bronkodilator pertama,
dan pasien yang memburuk meskipun pengobatan bronkodilator dan kortikosteroid intensif harus dievaluasi ulang untuk
dipindahkan ke unit perawatan intensif.

4. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi 137

Kriteria rawat inap versus keluar dari unit gawat darurat
Dari analisis retrospektif, status klinis (termasuk kemampuan untuk berbaring datar) dan fungsi paru-paru 1 jam setelah dimulainya
pengobatan adalah prediktor kebutuhan rawat inap yang lebih dapat diandalkan daripada status pasien pada saat kedatangan.685.686

Kriteria spirometri yang diusulkan untuk pertimbangan masuk atau keluar dari unit gawat darurat meliputi:687
• Jika sebelum pengobatan FEV1atau PEF adalah <25% diprediksi atau pribadi terbaik, atau FEV pasca perawatan1atau PEF
<40% diprediksi atau pribadi terbaik, rawat inap dianjurkan.
• Jika fungsi paru pasca perawatan diperkirakan 40-60%, pelepasan dapat dilakukan setelah mempertimbangkan faktor risiko pasien
(Kotak 4-1, hal.125 ) dan ketersediaan perawatan tindak lanjut.
• Jika fungsi paru pasca perawatan diprediksi >60% atau yang terbaik secara pribadi, pemulangan dianjurkan setelah mempertimbangkan
faktor risiko dan ketersediaan perawatan lanjutan.

Faktor-faktor lain yang terkait dengan kemungkinan peningkatan kebutuhan untuk masuk meliputi:688-690

• Jenis kelamin perempuan, usia yang lebih tua dan ras non-kulit putih

• Penggunaan lebih dari delapan beta2- puff agonis dalam 24 jam sebelumnya

N
• Keparahan eksaserbasi (mis. perlu resusitasi atau intervensi medis cepat saat tiba, frekuensi pernapasan

A
RK
> 22 napas/menit, saturasi oksigen <95%, PEF akhir <50% prediksi)

BA
• Riwayat eksaserbasi parah sebelumnya (misalnya intubasi, rawat inap asma)

YE
• Kunjungan kantor dan departemen darurat yang tidak terjadwal sebelumnya yang membutuhkan penggunaan OCS.

EN
M
Secara keseluruhan, faktor risiko ini harus dipertimbangkan oleh dokter ketika membuat keputusan masuk/pulang untuk pasien
AU
asma yang dikelola dalam pengaturan perawatan akut. Keadaan sosial pasien juga harus dipertimbangkan.
AT
N

Perencanaan pembuangan
LI
YA

Sebelum keluar dari unit gawat darurat atau rumah sakit ke rumah, pengaturan harus dibuat untuk janji tindak lanjut
EN

dalam 2-7 hari (1-2 hari untuk anak-anak), dan strategi untuk meningkatkan manajemen asma termasuk obat-obatan,
M

keterampilan penghirup dan asma tertulis. rencana aksi, harus ditangani (Kotak 4-5).315
AN
G
AN

Tindak lanjut setelah presentasi gawat darurat atau rawat inap untuk asma
-J

Setelah pulang, pasien harus ditinjau oleh penyedia layanan kesehatan mereka secara teratur selama beberapa minggu berikutnya sampai
A
PT

kontrol gejala yang baik tercapai dan fungsi paru-paru terbaik pribadi tercapai atau terlampaui. Insentif seperti transportasi gratis dan
CI

pengingat telepon meningkatkan tindak lanjut perawatan primer tetapi tidak menunjukkan efek pada hasil jangka panjang.315
AK
IH

Pasien yang dipulangkan setelah presentasi gawat darurat atau rawat inap karena asma harus ditargetkan secara khusus untuk
ER

program pendidikan asma, jika tersedia. Pasien yang dirawat di rumah sakit mungkin sangat mudah menerima informasi dan
AT

nasihat tentang penyakit mereka. Penyedia layanan kesehatan harus mengambil kesempatan untuk meninjau:
M

• Pemahaman pasien tentang penyebab eksaserbasi asma mereka

• Faktor risiko eksaserbasi yang dapat dimodifikasi (termasuk, jika relevan, merokok) (Kotak 3-8, hal.76 )
• Pemahaman pasien tentang tujuan dan penggunaan obat yang benar, termasuk pengontrol yang mengandung ICS
• Tindakan yang perlu diambil pasien untuk merespons gejala yang memburuk atau arus puncak.

Setelah presentasi gawat darurat, program intervensi komprehensif yang mencakup manajemen pengontrol optimal,
teknik inhaler, dan elemen pendidikan manajemen mandiri (pemantauan mandiri, rencana tindakan tertulis, dan tinjauan
rutin171) hemat biaya dan telah menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam hasil asma315(Bukti B).

Rujukan untuk saran ahli harus dipertimbangkan untuk pasien yang dirawat di rumah sakit karena asma, atau yang berulang kali datang ke
perawatan akut meskipun memiliki penyedia perawatan primer. Tidak ada studi terbaru yang tersedia, tetapi studi sebelumnya
menunjukkan bahwa tindak lanjut oleh spesialis dikaitkan dengan lebih sedikit kunjungan departemen gawat darurat atau rawat inap dan
kontrol asma yang lebih baik.315

138 4. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi

 Kotak 4-5. Manajemen pemulangan setelah rumah sakit atau unit gawat darurat merawat asma

Obat-obatan

Kortikosteroid inhalasi (ICS)

Mulai ICS sebelum pemulangan, jika sebelumnya tidak ditentukan (Kotak 3-4, AD, hal.55 - p.59 ). Pasien yang saat ini meresepkan obat yang
mengandung ICS umumnya harus ditingkatkan pengobatannya selama 2-4 minggu (Kotak 4-2, hal.129 ) dan harus diingatkan tentang
pentingnya kepatuhan dengan penggunaan sehari-hari.

Kortikosteroid oral (OCS)

Untuk mengurangi risiko kekambuhan, resepkan OCS setidaknya selama 5-7 hari untuk orang dewasa (prednisolon atau setara
40-50 mg/hari)665dan 3–5 hari untuk anak-anak (1–2 mg/kg/hari hingga maksimal 40 mg/hari)691(Bukti A). Tinjau kemajuan sebelum
menghentikan OCS. Jika OCS adalah deksametason, pengobatan hanya untuk total 1-2 hari,658tetapi jika ada kegagalan resolusi,
atau kekambuhan gejala, pertimbangan harus diberikan untuk beralih ke prednisolon. Untuk pasien yang dianggap berisiko kurang
patuh, kortikosteroid intramuskular dapat dipertimbangkan651(Bukti B).
Obat pereda – kembali ke penggunaan sesuai kebutuhan daripada penggunaan biasa

N A
Memindahkan pasien kembali kesesuai kebutuhan daripada penggunaan obat pereda biasa, berdasarkan perbaikan simtomatik dan

RK
objektif. Penggunaan SABA secara teratur bahkan selama 1-2 minggu menyebabkan penurunan regulasi reseptor beta, peningkatan

BA
hiperresponsif saluran napas, dan peningkatan peradangan eosinofilik, dengan penurunan respons bronkodilator.692.693Jika ipratropium

YE
EN
bromida digunakan di unit gawat darurat atau rumah sakit, mungkin segera dihentikan, karena tidak mungkin memberikan manfaat yang

M
berkelanjutan. Pasien meresepkan ICS-formoterol sebagai pereda mereka harus kembali ke ini setelah presentasi ED.

AU
AT
Faktor risiko dan pemicu yang berkontribusi pada eksaserbasi
N
LI
YA

Identifikasi faktor-faktor yang mungkin berkontribusi pada eksaserbasi dan terapkan strategi untuk mengurangi faktor risiko yang
EN

dapat dimodifikasi (Kotak 3-8, hal.76 ). Eksaserbasi yang cukup parah sehingga memerlukan rawat inap dapat terjadi setelah paparan
M

iritan atau alergen, infeksi pernapasan virus, pengobatan jangka panjang yang tidak adekuat, masalah kepatuhan, dan/atau kurangnya
AN

rencana tindakan asma tertulis. Mencuci tangan, masker, dan menjaga jarak sosial/fisik dikaitkan dengan penurunan risiko tertular
G
AN

infeksi pernapasan virus, termasuk influenza.

-J

Keterampilan manajemen diri dan rencana tindakan asma tertulis

A
PT

•
CI

Tinjau teknik penghirupan (Kotak 3-12, hal.89 ).

AK

• Tinjau teknik dengan PEF meter jika digunakan.

IH

• Sediakan rencana tindakan asma tertulis (Kotak 4-2, hal.129 ) atau tinjau rencana pasien yang ada, baik saat pulang atau
ER

sesegera mungkin setelahnya. Pasien yang keluar dari unit gawat darurat dengan rencana tindakan dan meteran PEF memiliki
AT

hasil yang lebih baik daripada pasien yang keluar tanpa sumber daya ini.694
M

• Evaluasi respons pasien terhadap eksaserbasi. Jika tidak memadai, tinjau rencana tindakan dan berikan panduan
tertulis untuk membantu jika asma memburuk lagi.694.695
• Tinjau penggunaan pengobatan pengontrol pasien sebelum dan selama eksaserbasi. Apakah itu meningkat segera dan seberapa
banyak? Apakah OCS ditambahkan dan jika tidak, mengapa tidak? Pertimbangkan untuk memberikan kursus singkat OCS agar siap
untuk eksaserbasi selanjutnya.

Tindak lanjut janji temu

Janji tindak lanjut dalam 2-7 hari setelah pemulangan (1-2 hari untuk anak-anak) harus dilakukan dengan penyedia layanan kesehatan
pasien yang biasa, untuk memastikan bahwa pengobatan dilanjutkan, bahwa gejala asma terkontrol dengan baik, dan paru-paru pasien
fungsi mencapai yang terbaik pribadi mereka (jika diketahui).

ICS: kortikosteroid inhalasi; OCS: kortikosteroid oral; PEF: aliran ekspirasi puncak

4. Penatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi 139

M
AT
ER
IH
AK
CI
PT
A
-J
AN
G
AN
M
EN
YA
LI
N
AT
AU
M
EN
YE
BA
RK
AN
 N A
RK
BA
YE
Bab 5.

EN
M
AU
AT
N
LI

Diagnosis dan inisial

YA
EN
M

pengobatan orang dewasa

AN
G
AN

dengan fitur asma, COPD

-J
A
PT
CI
AK

atau keduanya
IH
ER

('asma-PPOK tumpang tindih')

AT
M
POIN PENTING

Asma dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah kondisi yang heterogen dan tumpang tindih
• 'Asma' dan 'PPOK' adalah label payung untuk kondisi heterogen yang ditandai dengan saluran napas kronis dan/atau penyakit
paru-paru. Asma dan PPOK masing-masing memiliki beberapa fenotipe klinis yang berbeda, dan kemungkinan memiliki beberapa
mekanisme dasar yang berbeda, beberapa di antaranya mungkin sama pada asma dan PPOK.

• Gejala asma dan COPD mungkin serupa, dan kriteria diagnostiknya tumpang tindih.

Mengapa label 'asma' dan 'PPOK' masih penting?

• Ada perbedaan yang sangat penting dalam rekomendasi pengobatan berbasis bukti untuk asma dan PPOK: pengobatan dengan
LABA dan/atau LAMA saja (yaitu tanpa kortikosteroid inhalasi [ICS]) direkomendasikan sebagai pengobatan awal pada PPOK tetapi
dikontraindikasikan pada asma karena risiko penyakit yang parah. eksaserbasi dan kematian.

• Risiko ini juga terlihat pada pasien yang memiliki diagnosis asma dan PPOK, sehingga penting untuk mengidentifikasi
pasien dewasa yang, demi keamanan, sebaiknya tidak diobati dengan bronkodilator kerja lama saja.

N
• Pada PPOK, ICS dosis tinggi tidak boleh digunakan karena risiko pneumonia.

A
RK
Banyak pasien memiliki ciri asma dan COPD

BA
YE
• Membedakan asma dari PPOK bisa sulit, terutama pada perokok dan orang dewasa yang lebih tua, dan beberapa pasien

EN
mungkin memiliki ciri asma dan PPOK.

M
• Istilah 'asma-PPOK tumpang tindih' (ACO) atau 'asma+PPOK' adalah deskripsi sederhana untuk pasien
yang memiliki ciri asma dan PPOK.
AU
AT
N

• Istilah-istilah ini berlakubukanmengacu pada entitas penyakit tunggal. Mereka termasuk pasien dengan beberapa fenotipe klinis yang
LI
YA

kemungkinan disebabkan oleh berbagai mekanisme dasar yang berbeda.

EN

• Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mendefinisikan fenotipe dan mekanisme ini dengan lebih baik, tetapi sementara itu, keamanan
M

pengobatan farmakologis adalah prioritas utama.

AN
G

Diagnosa
AN

• Diagnosis pada pasien dengan gejala pernapasan kronis melibatkan pendekatan bertahap, pertama mengenali bahwa
-J
A

pasien cenderung memiliki penyakit saluran napas kronis, kemudian kategorisasi sindrom sebagai asma karakteristik,
PT

PPOK karakteristik, dengan ciri keduanya atau memiliki kondisi lain seperti bronkiektasis.
CI
AK

• Pengujian fungsi paru sangat penting untuk memastikan keterbatasan aliran udara persisten, tetapi obstruksi aliran udara variabel dapat
IH

dideteksi dengan pengukuran aliran puncak serial dan/atau pengukuran sebelum dan sesudah bronkodilator.
ER

Perawatan awal untuk keamanan dan kemanjuran klinis

AT
M

• Untuk asma: ICS sangat penting baik sendiri atau dalam kombinasi dengan long-acting bronchodilator (LABA),
untuk mengurangi risiko eksaserbasi parah dan kematian. Jangan obati dengan LABA dan/atau long-acting
muskarinic antagonist (LAMA) saja tanpa ICS.
• Untuk pasien dengan fitur asma dan COPD, obati sebagai asma. Terapi yang mengandung ICS penting untuk
mengurangi risiko eksaserbasi parah dan kematian. Jangan berikan LABA dan/atau LAMA saja tanpa ICS.
• Untuk PPOK: Perlakukan sesuai dengan GOLD 2021 saat ini696rekomendasi, yaitu pengobatan awal dengan LAMA dan/atau LABA, dengan
SABA sesuai kebutuhan; tambahkan ICS untuk pasien dengan rawat inap, ≥2 eksaserbasi/tahun yang membutuhkan OCS, atau eosinofil
darah ≥300/μl.

• Semua pasienharus diberikan pendidikan terstruktur terutama berfokus pada teknik penghirupan dan
kepatuhan serta dinilai untuk, dan menerima pengobatan yang tepat untuk masalah klinis lainnya, termasuk
nasihat tentang berhenti merokok, imunisasi, aktivitas fisik, dan pengelolaan komorbiditas.
• Rujukan spesialis untuk investigasi tambahan dianjurkan, karena pasien dengan asma + COPD sering memiliki hasil yang lebih
buruk dibandingkan dengan asma atau PPOK saja.

142 5. Diagnosis dan pengobatan awal asma, PPOK dan asma-PPOK tumpang tindih
TUJUAN

Tujuan dari bagian laporan GINA ini adalah: Hai

Untuk membantu dokter perawatan primer untuk mengidentifikasi asma tipikal dan PPOK tipikal dan mengenali kapan pasien
memiliki ciri keduanya. Ini sangat relevan pada pasien yang lebih tua (40 tahun atau lebih)

Hai Untuk memberikan saran tentang pengobatan awal yang aman dan efektif
Hai Untuk memberikan panduan tentang indikasi rujukan untuk penilaian spesialis.

LATAR BELAKANG UNTUK MENDIAGNOSA ASMA DAN/ATAU PPOK PADA PASIEN DEWASA

Mengapa label 'asma' dan 'PPOK' masih penting?

Asma dan COPD adalah kondisi heterogen yang ditandai dengan obstruksi jalan napas. Masing-masing label 'payung' ini mencakup
beberapa pola gambaran klinis (fenotipe) yang berbeda yang mungkin tumpang tindih. Masing-masing juga dapat mencakup pola
peradangan yang berbeda dan mekanisme dasar yang berbeda, beberapa di antaranya mungkin umum terjadi pada asma dan PPOK.697

N
Fenotipe asma dan PPOK yang paling mudah dikenali seperti asma alergi pada anak-anak/dewasa muda dan emfisema pada

A
RK
perokok yang lebih tua dapat dibedakan dengan jelas. Studi regulasi farmakoterapi pada asma dan COPD sebagian besar terbatas

BA
pada pasien dengan asma atau COPD yang sangat jelas. Namun, di masyarakat, gambaran asma dan PPOK mungkin tumpang

YE
tindih, terutama pada orang dewasa yang lebih tua.

EN
M
Ada perbedaan yang sangat penting dalam rekomendasi pengobatan untuk asma dan COPD. Secara khusus, pengobatan
AU
dengan bronkodilator kerja lama saja (yaitu tanpa ICS) direkomendasikan untuk pengobatan awal pada PPOK698tetapi
AT
dikontraindikasikan pada asma karena risiko eksaserbasi parah dan kematian.130.235.699.700Beberapa penelitian juga menunjukkan
N

bahwa pasien dengan diagnosis asma dan PPOK berisiko lebih tinggi untuk dirawat di rumah sakit atau kematian jika dirawat dengan
LI
YA

LABA dibandingkan dengan ICS-LABA.701-703

EN

Tantangan dalam diagnosis klinis asma dan COPD

M
AN

Meskipun asma ditandai dengan keterbatasan aliran udara ekspirasi variabel, setidaknya pada awalnya (Kotak 1-2, hal.23 ), dan
G
AN

COPD ditandai dengan keterbatasan aliran udara yang persisten,698definisi asma dan COPD tidak saling eksklusif (Kotak 5-1, hal.144 ).
-J

Ini berarti bahwa gambaran klinis juga penting dalam menegakkan diagnosis.
A
PT

Pada anak-anak dan dewasa muda dengan gejala pernapasan kronis atau berulang, diagnosis bandingnya berbeda dengan orang dewasa
CI

yang lebih tua. Setelah penyakit menular dan kondisi nonpulmoner (misalnya penyakit jantung bawaan, obstruksi laring yang diinduksi)
AK

telah disingkirkan, penyakit saluran napas kronis yang paling mungkin terjadi pada anak-anak dan dewasa muda adalah asma.
IH
ER
AT

Namun, pada orang dewasa dengan riwayat asma jangka panjang,704.705keterbatasan aliran udara persisten dapat ditemukan706-710
M

Membedakan ini dari pasien PPOK bermasalah, terutama jika mereka perokok atau memiliki faktor risiko lain untuk PPOK.
711-714Di sisi lain, pasien dengan PPOK dapat menunjukkan bukti obstruksi aliran udara reversibel ketika diberikan

bronkodilator kerja cepat, suatu gambaran yang lebih kuat terkait dengan asma. Dalam rekam medis, pasien seperti itu
sering diberi kedua diagnosis.56.715

Sesuai dengan penggunaan umum dari istilah "tumpang tindih" dalam konteks lain, misalnya untuk hubungan antara PPOK dengan
gangguan tidur, dan sindrom tumpang tindih penyakit pembuluh darah kolagen, istilah deskriptif 'tumpang tindih asma-PPOK' sering
digunakan. Deskriptor umum lainnya adalah 'asma+PPOK'. Namun, sampai saat ini tidak ada istilah yang lebih spesifik yang disetujui secara
umum atau ciri-ciri yang menentukan untuk pasien dengan kombinasi diagnosis ini.

'Asma-PPOK tumpang tindih' adalah deskriptor untuk pasien yang sering terlihat dalam praktek klinis, yang terdiri
dari kelompok heterogen. Itu tidak berarti entitas penyakit tunggal.

5. Diagnosis dan pengobatan awal asma, PPOK dan asma-PPOK tumpang tindih 143
Prevalensi dan morbiditas asma-PPOK tumpang tindih

Dalam studi epidemiologi, tingkat prevalensi yang dilaporkan untuk asma-PPOK yang tumpang tindih berkisar antara 9% dan 55% dari
mereka yang didiagnosis, dengan variasi berdasarkan jenis kelamin dan usia;709.716-718kisaran luas mencerminkan kriteria yang berbeda
yang telah digunakan oleh peneliti yang berbeda. Asma dan COPD yang didiagnosis dokter bersamaan telah dilaporkan di antara 15 dan
32% pasien dengan satu atau diagnosis lainnya.715.719.720

Ada kesepakatan luas bahwa pasien dengan fitur asma dan COPD memiliki beban gejala yang lebih besar,721
sering mengalami eksaserbasi,56.707.721memiliki kualitas hidup yang buruk,56.716.721penurunan fungsi paru yang lebih cepat,721
kematian yang lebih tinggi,707.715dan penggunaan sumber daya kesehatan yang lebih besar56.722dibandingkan dengan pasien dengan asma atau PPOK saja.

PENILAIAN DAN PENATALAKSANAAN PASIEN DENGAN GEJALA PERNAPASAN KRONIS

Kotak 5-1. Definisi asma dan PPOK saat ini, dan deskripsi klinis asma-PPOK tumpang tindih

Asma

A N
RK
Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan peradangan saluran napas kronis. Ini ditentukan oleh riwayat gejala

BA
pernapasan seperti mengi, sesak napas, sesak dada, dan batuk yang bervariasi dari waktu ke waktu dan dalam intensitas, bersamaan

YE
dengan keterbatasan aliran udara ekspirasi yang bervariasi. [GINA 2021]

EN
COPD

M
AU
AT
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit yang umum, dapat dicegah dan diobati yang ditandai dengan gejala pernapasan persisten dan
N

keterbatasan aliran udara yang disebabkan oleh kelainan saluran napas dan/atau alveolar yang biasanya disebabkan oleh paparan yang signifikan
LI
YA

terhadap partikel atau gas berbahaya dan dipengaruhi oleh faktor pejamu termasuk perkembangan paru yang abnormal. [EMAS 2021]696
EN
M

Tumpang tindih asma-PPOK, juga disebut asma + PPOK

AN
G
AN

'Asma-PPOK tumpang tindih' dan 'asma + PPOK' adalah istilah yang digunakan untuk secara kolektif menggambarkan pasien yang memiliki
-J

keterbatasan aliran udara persisten bersamaan dengan gambaran klinis yang konsisten dengan asma dan PPOK.
A
PT

Ini bukan definisi entitas penyakit tunggal, tetapi istilah deskriptif untuk penggunaan klinis yang mencakup beberapa fenotipe klinis
CI

berbeda yang mencerminkan mekanisme dasar yang berbeda.

AK
IH

1: Riwayat dan penilaian klinis untuk menetapkan hal-hal berikut:

ER
AT

• Sifat dan pola gejala pernapasan (bervariasi dan/atau persisten)

M

• Riwayat diagnosis asma; masa kecil dan/atau saat ini

• Riwayat pajanan: merokok dan/atau pajanan lain terhadap faktor risiko PPOK

Fitur-fitur yangpaling membantudalam mengidentifikasi dan membedakan asma dari PPOK, dan ciri-ciri yang harus mendorong pasien
untuk diperlakukan sebagai asma untuk mengurangi risiko eksaserbasi parah dan kematian, ditunjukkan pada Kotak 5-2.

Perhatian: Pertimbangkan diagnosis alternatif: Penyakit saluran napas lainnya, seperti bronkiektasis dan bronkitis kronis, dan bentuk lain
penyakit paru-paru seperti penyakit paru interstitial dapat muncul dengan beberapa ciri di atas. Pendekatan diagnosis yang diberikan di sini
tidak menggantikan kebutuhan akan penilaian penuh terhadap pasien yang mengalami gejala pernapasan, untuk terlebih dahulu
mengecualikan diagnosis non-pernapasan seperti gagal jantung.16Pemeriksaan fisik dapat memberikan informasi yang mendukung.

144 5. Diagnosis dan pengobatan awal asma, PPOK dan asma-PPOK tumpang tindih
 Kotak 5-2. Pendekatan pengobatan awal pada pasien asma dan/atau PPOK

N
R KA
BA
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

EMAS: Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif; ICS: kortikosteroid inhalasi; LABA: β kerja panjang2-agonis; LAMA: antagonis muskarinik kerja panjang

5. Diagnosis dan pengobatan awal asma, PPOK dan asma-PPOK tumpang tindih 145
2: Pengujian fungsi paru sangat penting untuk memastikan hal-hal berikut:

• Adanya keterbatasan aliran udara ekspirasi persisten

• Batasan aliran udara ekspirasi variabel

Spirometri sebaiknya dilakukan pada penilaian awal. Dalam kasus urgensi klinis mungkin ditunda untuk kunjungan berikutnya, tetapi
konfirmasi diagnosis mungkin lebih sulit setelah pasien memulai terapi yang mengandung ICS (lihat Kotak 1-3, hal.26 ). Konfirmasi
dini (atau eksklusi) adanya keterbatasan aliran udara ekspirasi persisten dapat menghindari uji coba terapi yang tidak perlu, atau
penundaan dalam memulai pemeriksaan lain. Spirometri dapat mengkonfirmasi keterbatasan aliran udara dan reversibilitas (Kotak
5-2, hal.145 , Kotak 5-3, hal.146 ).

Pengukuran peak expiratory flow (PEF), jika dilakukan berulang kali pada meteran yang sama selama 1-2 minggu, dapat membantu
mengkonfirmasi keterbatasan aliran udara yang reversibel dan diagnosis asma dengan menunjukkan variabilitas yang berlebihan (Kotak 1-2,
hal.23 ). Namun, PEF tidak dapat diandalkan seperti spirometri, dan PEF normal tidak mengesampingkan asma atau COPD.

N
Kotak 5-3. Pengukuran spirometri pada asma dan PPOK

A
RK
Variabel spirometri Asma COPD Asma + PPOK

BA
YE
FEV normal1/FVC sebelum Kompatibel dengan asma Tidak kompatibel dengan COPD Tidak cocok

EN
atau sesudah BD

M
Mengurangi FEV pasca-BD1/FVC Menunjukkan keterbatasan aliran udara
AU
Diperlukan untuk diagnosis Diperlukan untuk diagnosis
AT
(< batas bawah normal, atau tetapi dapat membaik PPOK asma + COPD
<0,7 (EMAS))
N

secara spontan atau terus

LI

perlakuan
YA
EN

FEV pasca-BD1≥80% Kompatibel dengan diagnosis Kompatibel dengan ringan Kompatibel dengan ringan
M

diperkirakan asma (asma yang baik keterbatasan aliran udara persisten keterbatasan aliran udara
kontrol atau interval
AN

jika FEV pasca-BD1/FVC berkurang persisten jika FEV pasca-BD1/FVC

antara gejala) berkurang
G
AN

FEV pasca-BD1<80% Kompatibel dengan diagnosis Indikator keparahan keterbatasan Adapun PPOK dan asma
-J

diperkirakan asma. Faktor risiko untuk aliran udara dan risiko kejadian di
A
PT

eksaserbasi asma masa mendatang (misalnya

CI

kematian dan eksaserbasi PPOK)

AK

Peningkatan FEV pasca-BD1 Biasa pada beberapa waktu dalam Umum dan lebih mungkin Umum dan lebih mungkin
IH

>12% dan 200 mL dari perjalanan asma, tetapi mungkin tidak saat FEV1rendah saat FEV1rendah
ER

baseline (batasan aliran ada saat terkontrol dengan baik atau

AT

udara reversibel). pada terapi pengontrol

M

Peningkatan FEV pasca-BD1 Probabilitas tinggi asma Tidak biasa pada PPOK Cocok dengan
> 12% dan 400 mL dari asma + PPOK
baseline (ditandai
reversibilitas)

BD: bronkodilator; FEV1: volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; FVC: kapasitas vital paksa; EMAS: Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif.

146 5. Diagnosis dan pengobatan awal asma, PPOK dan asma-PPOK tumpang tindih
3: Memilih pengobatan awal (Lihat Kotak 5-2, hal.145 )

Untuk asma

Mulailah perawatan seperti yang dijelaskan pada Bab 3 (Kotak 3-4, AD, hal.55 - p.59 ). Farmakoterapi didasarkan pada ICS untuk mengurangi risiko
eksaserbasi parah dan kematian dan untuk meningkatkan kontrol gejala, dengan pengobatan tambahan sesuai kebutuhan, misalnya LABA
tambahan dan/atau LAMA. Dosis rendah ICS-formoterol sesuai kebutuhan dapat digunakan sebagai pereda, dengan sendirinya pada asma ringan
atau sebagai tambahan untuk pemeliharaan ICS-formoterol pada pasien asma sedang-berat yang diresepkan terapi pemeliharaan dan pereda (lihat
Kotak 3-5A, hal.61 ). Terapi inhalasi harus dioptimalkan untuk meminimalkan kebutuhan kortikosteroid oral (OCS).

Untuk PPOK

Memulai perawatan seperti dalam laporan strategi GOLD saat ini.696Farmakoterapi dimulai dengan pengobatan simtomatik dengan
bronkodilator jangka panjang (LABA dan/atau LAMA). ICS dapat ditambahkan sesuai GOLD untuk pasien dengan rawat inap, ≥2
eksaserbasi/tahun yang membutuhkan OCS, atau eosinofil darah ≥300/μL, tetapi tidak digunakan sendiri sebagai monoterapi tanpa
LABA dan/atau LAMA. Terapi inhalasi harus dioptimalkan untuk mengurangi kebutuhan OCS. Pada pasien dengan gejala PPOK, ICS

N
dosis tinggi harus dihindari karena risiko pneumonia.723.724

A
RK
Untuk pasien dengan fitur asma dan COPD

BA
YE
Mulailah pengobatan untuk asma (Kotak 3-4,AD, hal.55 - p.59 ) sampai penyelidikan lebih lanjut telah dilakukan.

EN
ICS memainkan peran penting dalam mencegah morbiditas dan bahkan kematian pada pasien dengan gejala asma yang tidak terkontrol, yang

M
AU
bahkan gejala yang tampaknya 'ringan' (dibandingkan dengan PPOK sedang atau berat) dapat mengindikasikan risiko serangan yang mengancam
AT
jiwa yang signifikan.725Untuk pasien dengan asma+PPOK, ICS harus digunakan pada awalnya dengan dosis rendah atau sedang (lihat Kotak 3-6, hal.63
), tergantung pada tingkat gejala dan risiko efek samping, termasuk pneumonia.
N
LI
YA

Pasien dengan gambaran atau diagnosis asma dan PPOK biasanya juga memerlukan pengobatan tambahan dengan LABA dan/atau
EN

LAMA untuk memberikan kontrol gejala yang memadai.

M

Pasien dengan gejala asma tidak boleh diobati dengan LABA dan/atau LAMA saja, tanpa ICS. Sebuah studi kasus-kontrol besar pada
AN

pasien komunitas dengan COPD yang baru didiagnosis menemukan bahwa mereka yang juga memiliki diagnosis asma memiliki risiko
G
AN

rawat inap dan kematian COPD yang lebih rendah jika diobati dengan kombinasi ICS-LABA dibandingkan dengan LABA saja.701Dalam studi
-J

kohort populasi longitudinal retrospektif besar lainnya dari pasien berusia ≥66 tahun, mereka yang tercatat menderita asma dengan COPD
A
PT

memiliki morbiditas dan rawat inap yang lebih rendah jika mereka menerima perawatan ICS; manfaat serupa terlihat pada mereka dengan
CI

PPOK ditambah asma bersamaan.703

AK
IH

Semua pasien dengan keterbatasan aliran udara kronis

ER

Berikan saran, seperti yang dijelaskan dalam laporan GINA dan GOLD, tentang:
AT

•
M

Pengobatan faktor risiko yang dapat dimodifikasi termasuk nasihat tentang berhenti merokok
• Pengobatan komorbiditas
• Strategi non-farmakologis termasuk aktivitas fisik, dan, untuk PPOK atau asma-PPOK yang tumpang tindih,
rehabilitasi paru dan vaksinasi
• Strategi manajemen diri yang tepat
• Tindak lanjut reguler

Pada sebagian besar pasien, penatalaksanaan awal asma dan PPOK dapat dilakukan dengan memuaskan di tingkat perawatan primer.
Namun, laporan strategi GINA dan GOLD merekomendasikan rujukan untuk prosedur diagnostik lebih lanjut pada poin yang relevan dalam
manajemen pasien (lihat di bawah). Ini mungkin sangat penting untuk pasien dengan fitur asma dan PPOK, mengingat bahwa ini terkait
dengan hasil yang lebih buruk dan pemanfaatan perawatan kesehatan yang lebih besar.

5. Diagnosis dan pengobatan awal asma, PPOK dan asma-PPOK tumpang tindih 147
4: Rujukan untuk investigasi khusus (bila perlu)

Rujukan untuk saran ahli dan evaluasi diagnostik lebih lanjut disarankan dalam konteks berikut:
• Pasien dengan gejala persisten dan/atau eksaserbasi meskipun pengobatan.
• Ketidakpastian diagnosis, terutama jika diagnosis alternatif (misalnya bronkiektasis, jaringan parut pasca-
tuberkulosis, bronkiolitis, fibrosis paru, hipertensi pulmonal, penyakit kardiovaskular, dan penyebab gejala
pernapasan lainnya) perlu diselidiki.
• Pasien dengan dugaan asma atau COPD dengan gejala atau tanda atipikal atau tambahan (misalnya hemoptisis, penurunan berat
badan yang signifikan, keringat malam, demam, tanda bronkiektasis atau penyakit paru struktural lainnya) menyarankan
diagnosis paru tambahan. Ini harus meminta rujukan awal, tanpa menunggu uji coba pengobatan untuk asma atau COPD.

• Ketika penyakit saluran napas kronis dicurigai tetapi gejala sindrom asma dan COPD hanya sedikit.
• Pasien dengan komorbiditas yang dapat mengganggu penilaian dan pengelolaan penyakit saluran napas mereka.
• Rujukan mungkin juga sesuai untuk masalah yang timbul selama pengelolaan asma, PPOK atau asma-PPOK yang tumpang
tindih, sebagaimana diuraikan dalam laporan strategi GINA dan GOLD.

N
Kotak 5-4 (hal.148 ) merangkum investigasi khusus yang terkadang digunakan untuk membedakan asma dan COPD.

A
RK
BA
YE
Kotak 5-4. Investigasi khusus terkadang digunakan untuk membedakan asma dan COPD

EN
M
Asma COPD
AU
AT
Tes fungsi paru-paru
N

DLCO Normal (atau sedikit lebih tinggi) Sering berkurang

LI
YA

Gas darah arteri Normal antara eksaserbasi Mungkin abnormal kronis antara eksaserbasi
EN

pada bentuk PPOK yang lebih parah

M
AN

Hiperresponsif jalan nafas Tidak berguna dengan sendirinya dalam membedakan asma dari PPOK, tetapi tingkat yang lebih tinggi
G

(AHR)
AN

AHR mendukung asma

-J

Pencitraan
A
PT

CT scan resolusi tinggi Biasanya normal tetapi air trapping dan Daerah atenuasi rendah yang menunjukkan adanya
CI

peningkatan ketebalan dinding bronkus perangkap udara atau perubahan emfisematous dapat
AK
IH

dapat diamati. dihitung; penebalan dinding bronkial dan gambaran

ER

hipertensi pulmonal dapat terlihat.

AT

Biomarker inflamasi
M

Tes positif untuk atopi (IgE spesifik Meningkatkan kemungkinan asma Sesuai dengan prevalensi latar belakang; tidak
dan/atau uji tusuk kulit terhadap alergi; tidak penting untuk diagnosis mengesampingkan PPOK
aeroalergen) asma

FeNO Kadar yang tinggi (>50 ppb) pada Biasanya biasa

bukan perokok cukup terkait dengan Rendah pada perokok saat ini
jalan napas eosinofilik
peradangan.

eosinofilia darah Mendukung diagnosis peradangan Mungkin ada pada COPD termasuk selama
saluran napas eosinofilik eksaserbasi

Analisis sel radang dahak Peran dalam diagnosis diferensial tidak ditetapkan dalam populasi besar.

DLCO: kapasitas difusi paru-paru untuk karbon monoksida; FeNO: konsentrasi fraksional dari oksida nitrat yang dihembuskan; IgE: imunoglobulin E

148 5. Diagnosis dan pengobatan awal asma, PPOK dan asma-PPOK tumpang tindih
PENEMUAN MASA DEPAN

Ada kebutuhan mendesak untuk penelitian lebih lanjut tentang topik ini, untuk memandu pengenalan yang lebih baik dan pengobatan
yang aman dan efektif. Pasien yang tidak memiliki ciri 'klasik' asma atau COPD, atau yang memiliki ciri keduanya, umumnya telah
dikeluarkan dari uji coba terkontrol secara acak dari sebagian besar intervensi terapeutik untuk penyakit saluran napas, dan dari banyak
penelitian mekanistik.

Penelitian di masa depan harus mencakup studi karakteristik klinis dan fisiologis, biomarker, hasil dan mekanisme yang mendasari,
di antara populasi luas pasien dengan gejala pernapasan atau dengan keterbatasan aliran udara kronis. Sementara itu, bab ini
memberikan saran sementara tentang diagnosis dan pengobatan awal, untuk perspektif dokter, khususnya mereka yang berada di
perawatan primer dan spesialisasi nonpulmoner. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menginformasikan definisi berbasis bukti
dan klasifikasi yang lebih rinci dari pasien yang menunjukkan fitur asma dan COPD yang tumpang tindih, dan untuk mendorong
pengembangan intervensi spesifik untuk penggunaan klinis.

A N
RK
BA
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

5. Diagnosis dan pengobatan awal asma, PPOK dan asma-PPOK tumpang tindih 149
Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com

N A
RK
BA
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M
 BAGIAN 2. ANAK-ANAK 5 TAHUN KE
ATAS

N A
RK
BA
YE
Bab 6.

EN
M
AU
AT
N
LI
YA

Diagnosa dan
EN
M
AN

penatalaksanaan asma
G
AN
-J

Pada anak-anak
A
PT
CI
AK

5 tahun dan lebih muda

IH
ER
AT
M
 BAGIAN A. DIAGNOSIS
POIN PENTING

• Mengi berulang terjadi pada sebagian besar anak-anak berusia 5 tahun ke bawah, biasanya dengan infeksi
virus saluran pernapasan atas. Memutuskan kapan ini adalah presentasi awal asma sulit.
• Klasifikasi fenotip mengi sebelumnya (mengi episodik dan mengi multi-pemicu; atau mengi sementara, mengi persisten, dan
mengi onset lambat) tampaknya tidak mengidentifikasi fenotip stabil, dan kegunaan klinisnya tidak pasti. Namun, penelitian
yang muncul menunjukkan bahwa fenotipe yang lebih relevan secara klinis akan dijelaskan dan terapi yang diarahkan
fenotipe mungkin dilakukan.
• Diagnosis asma pada anak kecil dengan riwayat mengi lebih mungkin terjadi jika mereka memiliki: Hai
Mengi atau batuk yang terjadi saat berolahraga, tertawa atau menangis, atau tanpa adanya infeksi
pernapasan yang nyata
Hai Riwayat penyakit alergi lain (eksim atau rinitis alergi), sensitisasi alergen atau asma pada kerabat tingkat pertama

N
Hai Perbaikan klinis selama 2-3 bulan pengobatan pengontrol, dan memburuk setelah penghentian.

R KA
BA
ASMA DAN WHEEEZING PADA ANAK-ANAK MUDA

YE
EN
Asma adalah penyakit kronis yang paling umum pada masa kanak-kanak dan penyebab utama morbiditas masa kanak-kanak dari penyakit

M
kronis yang diukur dengan absen sekolah, kunjungan ke unit gawat darurat dan rawat inap.726Asma sering dimulai pada masa kanak-kanak;
AU
pada hingga setengah dari penderita asma, gejalanya dimulai selama masa kanak-kanak.727Onset asma lebih awal pada laki-laki
AT
dibandingkan perempuan.728-730
N
LI

Belum ada intervensi yang ditunjukkan untuk mencegah perkembangan asma atau memodifikasi perjalanan alami jangka panjangnya. Atopi
YA

terjadi pada sebagian besar anak penderita asma yang berusia lebih dari 3 tahun, dan sensitisasi spesifik alergen (dan terutama beberapa
EN
M

sensitisasi awal kehidupan) merupakan salah satu faktor risiko terpenting untuk perkembangan asma.731
AN
G

Mengi yang disebabkan oleh virus

AN

Mengi berulang terjadi pada sebagian besar anak berusia 5 tahun atau lebih muda. Ini biasanya terkait dengan infeksi saluran
-J
A

pernapasan atas (ISPA), yang terjadi pada kelompok usia ini sekitar 6-8 kali per tahun.732Beberapa infeksi virus (respiratory syncytial
PT

virus dan rhinovirus) berhubungan dengan mengi berulang selama masa kanak-kanak. Mengi pada kelompok usia ini adalah kondisi
CI

yang sangat heterogen, dan tidak semua mengi menunjukkan asma. Sebagian besar episode mengi pada anak kecil diinduksi oleh
AK
IH

virus baik anak tersebut menderita asma atau tidak. Oleh karena itu, memutuskan kapan mengi dengan infeksi pernapasan benar-
ER

benar merupakan peristiwa yang terisolasi atau mewakili presentasi klinis asma anak yang berulang mungkin sulit.730.733Pada anak
AT

usia di bawah 1 tahun, bronkiolitis dapat muncul dengan mengi. Biasanya disertai dengan tanda-tanda dada lainnya seperti ronki
M

pada auskultasi.

Fenotipe mengi

Di masa lalu, dua klasifikasi utama mengi (disebut 'fenotipe mengi') diusulkan:
• Klasifikasi berdasarkan gejala:734ini didasarkan pada apakah anak itu hanya memilikimengi episodik(mengi selama
periode waktu tertentu, sering dikaitkan dengan URTI, dengan gejala tidak ada di antara episode) ataumengi multi-
pemicu(mengi episodik dengan gejala juga terjadi antara episode ini, misalnya saat tidur atau dengan pemicu seperti
aktivitas, tertawa, atau menangis).
• Klasifikasi berbasis tren waktu: sistem ini awalnya didasarkan pada analisis data retrospektif dari studi kohort.730Sudah
termasukmengi sementara(gejala dimulai dan berakhir sebelum usia 3 tahun);mengi terus-menerus (gejala dimulai
sebelum usia 3 tahun dan berlanjut setelah usia 6 tahun), danmengi onset lambat (gejala dimulai setelah usia 3
tahun). Pola umum ini telah dikonfirmasi dalam penelitian selanjutnya menggunakan pendekatan statistik tanpa
pengawasan.735.736

152 6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
 Namun, alokasi prospektif masing-masing anak untuk fenotipe ini telah menjadi tantangan dalam situasi klinis 'kehidupan nyata', dan
kegunaan klinis dari ini, dan lainnya, sistem klasifikasi dan prediksi asma tetap menjadi subjek penyelidikan aktif. Sebagai contoh, satu studi
yang dilakukan dalam pengaturan penelitian dengan kepatuhan pengobatan yang tinggi menemukan bahwa pengobatan ICS setiap hari
mengurangi eksaserbasi pada anak-anak prasekolah yang ditandai sebagai 'sensitisasi dengan paparan hewan peliharaan dalam ruangan'
atau 'sensitisasi ganda dengan eksim', tetapi tidak termasuk yang ditandai sebagai ' sensitisasi minimal' atau 'sensitisasi dengan paparan
asap tembakau'.737

DIAGNOSIS KLINIS ASMA

Mungkin sulit untuk membuat diagnosis pasti asma pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah, karena gejala pernapasan episodik seperti
mengi dan batuk juga umum terjadi pada anak-anak tanpa asma, terutama pada mereka yang berusia 0-2 tahun.738.739dan tidak mungkin
menilai keterbatasan aliran udara atau respons bronkodilator secara rutin pada kelompok usia ini. Pendekatan berbasis probabilitas,
berdasarkan pola gejala selama dan di antara infeksi pernapasan virus,740mungkin berguna untuk berdiskusi dengan orang tua/pengasuh
(Kotak 6-1 & 2). Hal ini memungkinkan keputusan individu dibuat tentang apakah akan memberikan percobaan pengobatan pengontrol.
Penting untuk membuat keputusan untuk setiap anak secara individual, untuk menghindari perlakuan yang berlebihan atau kurang.

N
KA
Kotak 6-1. Probabilitas diagnosis asma pada anak-anak 5 tahun dan lebih muda

R
BA
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

Gejala sugestif asma pada anak-anak 5 tahun dan lebih muda

Seperti yang ditunjukkan pada Kotak 6-1 dan Kotak 6-2/2A diagnosis asma pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah seringkali didasarkan pada:

• Pola gejala (episode mengi berulang, batuk, sesak napas (biasanya dimanifestasikan oleh pembatasan
aktivitas), dan gejala nokturnal atau terbangun)
• Adanya faktor risiko perkembangan asma, seperti riwayat keluarga atopi, sensitisasi alergi, alergi atau asma,
atau riwayat alergi makanan atau dermatitis atopik
• Respon terapeutik terhadap pengobatan pengontrol.
• Pengecualian diagnosis alternatif.

6. Diagnosis dan Penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah 153
 Kotak 6-1adalah gambaran skematis yang menunjukkan perkiraan kemungkinan diagnosis asma741.742pada anak berusia 5 tahun
atau lebih muda yang mengalami batuk, mengi, atau napas berat akibat virus, berdasarkan pola gejala.

Banyak anak kecil mengi dengan infeksi virus dan memutuskan kapan seorang anak harus diberikan pengobatan pengontrol
mungkin sulit. Frekuensi dan tingkat keparahan episode mengi dan pola gejala temporal (hanya dengan flu virus atau juga sebagai
respons terhadap pemicu lain) harus diperhitungkan. Setiap pengobatan pengontrol harus dipandang sebagai uji coba pengobatan,
dengan jadwal tindak lanjut setelah 2-3 bulan untuk meninjau respons. Peninjauan juga penting karena pola gejala cenderung
berubah dari waktu ke waktu pada sebagian besar anak.

Oleh karena itu, diagnosis asma pada anak kecil sebagian besar didasarkan pada pola gejala berulang yang dikombinasikan dengan
penilaian klinis yang cermat terhadap riwayat keluarga dan temuan fisik dengan pertimbangan kemungkinan diagnostik diferensial yang
cermat. Riwayat keluarga yang positif tentang gangguan alergi, atau adanya atopi atau sensitisasi alergi memberikan dukungan prediktif
tambahan, karena sensitisasi alergi dini meningkatkan kemungkinan anak mengi akan berkembang menjadi asma persisten.731

Kotak 6-2. Fitur yang menunjukkan diagnosis asma pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah

N
R KA
Fitur Karakteristik yang menunjukkan asma

BA
Batuk

YE
• Batuk non-produktif berulang atau persisten yang mungkin memburuk di malam

EN
hari atau disertai dengan mengi dan kesulitan bernapas

M
• Batuk yang terjadi saat berolahraga, tertawa, menangis, atau terpapar
AU
asap tembakau, terutama tanpa adanya infeksi pernapasan yang nyata
AT
N

Mengi • Mengi berulang, termasuk saat tidur atau dengan pemicu seperti aktivitas, tertawa,
LI

menangis atau paparan asap tembakau atau polusi udara

YA
EN

Napas sulit atau berat atau • Terjadi dengan olahraga, tertawa, atau menangis
M

sesak napas
AN
G

Mengurangi aktivitas • Tidak berlari, bermain atau tertawa dengan intensitas yang sama seperti anak
AN

lainnya; ban tadi saat jalan-jalan (ingin digendong)

-J
A

• Penyakit alergi lainnya (dermatitis atopik atau rinitis alergi, alergi makanan).
PT

Riwayat masa lalu atau keluarga

CI

Asma pada kerabat tingkat pertama

AK

Percobaan terapeutik dengan ICS dosis rendah • Perbaikan klinis selama 2-3 bulan pengobatan pengontrol dan
IH

memburuk saat pengobatan dihentikan

ER

(Kotak 6-5, hal.165 ), dan SABA sesuai kebutuhan

AT
M

ICS: kortikosteroid inhalasi; SABA: beta kerja pendek2-agonis

154 6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
 Kotak 6-2A. Pertanyaan yang dapat digunakan untuk memperoleh ciri-ciri sugestif asma

• Apakah anak Anda mengalami mengi? Mengi adalah suara bernada tinggi yang berasal dari dada dan bukan tenggorokan.
Menggunakan kuesioner video,743atau meminta orang tua untuk merekam episode pada smartphone jika tersedia dapat
membantu memastikan adanya mengi dan membedakannya dari kelainan saluran napas bagian atas.

• Apakah anak Anda terbangun di malam hari karena batuk, mengi, atau 'sulit bernapas', 'napas berat', atau
'sesak napas?
• Apakah anak Anda harus berhenti berlari, atau bermain kurang keras, karena batuk, mengi atau 'sulit
bernapas', 'napas berat', atau 'sesak napas'?
• Apakah anak Anda batuk, mengi atau 'sulit bernapas', 'napas berat', atau 'sesak napas' saat tertawa,
menangis, bermain dengan binatang, atau saat terkena bau atau asap yang kuat?
• Apakah anak Anda pernah mengalami eksim, atau didiagnosa alergi terhadap makanan?

• Apakah ada anggota keluarga Anda yang menderita asma, demam, alergi makanan, eksim, atau penyakit lain yang berhubungan dengan masalah

pernapasan?

N
KA
Desah

R
BA
Mengi adalah gejala paling umum dan spesifik yang terkait dengan asma pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah. Mengi terjadi dalam

YE
beberapa pola yang berbeda, tetapi mengi yang terjadi berulang kali, saat tidur, atau dengan pemicu seperti aktivitas, tertawa, atau

EN
menangis, konsisten dengan diagnosis asma. Konfirmasi dokter penting, karena orang tua mungkin menggambarkan setiap pernapasan

M
berisik sebagai 'mengi'.744Beberapa budaya tidak memiliki kata untuk mengi.
AU
AT
Mengi dapat diartikan berbeda berdasarkan:
N
LI

• Siapa yang mengamatinya (misalnya orang tua/pengasuh versus penyedia layanan kesehatan)
YA

• Konteks lingkungan (misalnya negara berpenghasilan tinggi versus daerah dengan prevalensi tinggi parasit yang melibatkan
EN

paru-paru)
M
AN

• Konteks budaya (misalnya kepentingan relatif dari gejala tertentu dapat berbeda antar budaya, seperti diagnosis dan
G

pengobatan penyakit saluran pernapasan pada umumnya).

AN

Batuk
-J
A
PT

Batuk karena asma umumnya tidak produktif, berulang dan/atau terus-menerus, dan biasanya disertai episode mengi dan
CI

kesulitan bernapas. Rhinitis alergi dapat dikaitkan dengan batuk tanpa adanya asma. Batuk nokturnal (saat anak tidur) atau
AK

batuk yang terjadi saat berolahraga, tertawa atau menangis, tanpa adanya infeksi saluran pernapasan, mendukung
IH

diagnosis asma. Flu biasa dan penyakit pernapasan lainnya juga berhubungan dengan batuk. Batuk yang berkepanjangan
ER

pada masa bayi, dan batuk tanpa gejala pilek, berhubungan dengan asma yang didiagnosis oleh dokter yang kemudian
AT

dilaporkan orang tua, terlepas dari mengi bayi. Karakteristik batuk pada masa bayi dapat menjadi penanda awal kerentanan
M

asma, terutama pada anak dengan asma ibu.745

Sesak napas
Orang tua juga dapat menggunakan istilah seperti 'sulit bernapas', 'napas berat', atau 'sesak napas'.Sesak napas yang
terjadi selama latihan dan berulang meningkatkan kemungkinan diagnosis asma. Pada bayi dan balita, menangis dan
tertawa setara dengan olahraga pada anak yang lebih besar.

Aktivitas dan perilaku sosial

Aktivitas fisik merupakan pemicu penting gejala asma pada anak kecil. Anak-anak kecil dengan asma yang tidak terkontrol sering tidak
melakukan permainan atau olahraga berat untuk menghindari gejala, tetapi banyak orang tua yang tidak menyadari perubahan gaya hidup
anak-anak mereka. Terlibat dalam permainan penting untuk perkembangan sosial dan fisik anak yang normal. Untuk alasan ini, tinjauan yang
hati-hati terhadap aktivitas sehari-hari anak, termasuk kemauan mereka untuk berjalan dan bermain, penting untuk menilai potensi diagnosis
asma pada anak kecil. Orang tua dapat melaporkan lekas marah, kelelahan dan perubahan suasana hati pada anak mereka sebagai masalah
utama saat asma tidak terkontrol dengan baik.

6. Diagnosis dan Penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah 155
UJI UNTUK MEMBANTU DALAM DIAGNOSIS

Meskipun tidak ada tes yang secara spesifik dan pasti mendiagnosis asma dengan pasti, pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah, berikut ini adalah tambahan
yang berguna.

Percobaan terapi

Uji coba pengobatan selama minimal 2-3 bulan dengan beta kerja pendek sesuai kebutuhan2-agonis (SABA) dan
kortikosteroid inhalasi dosis rendah reguler (ICS) dapat memberikan beberapa panduan tentang diagnosis asma (Bukti D).
Respon harus dievaluasi dengan kontrol gejala (siang dan malam), dan frekuensi episode mengi dan eksaserbasi. Ditandai
perbaikan klinis selama pengobatan, dan penurunan ketika pengobatan dihentikan, mendukung diagnosis asma. Karena sifat
asma yang bervariasi pada anak kecil, percobaan terapeutik mungkin perlu diulang untuk memastikan diagnosisnya.

Tes untuk sensitisasi alergi

Sensitisasi terhadap alergen dapat dinilai menggunakan uji tusuk kulit atau imunoglobulin E spesifik alergen. Sensitisasi

N
alergi terjadi pada sebagian besar anak penderita asma setelah mereka berusia di atas 3 tahun; namun, tidak adanya

KA
sensitisasi terhadap aeroalergen biasa tidak mengesampingkan diagnosis asma. Sensitisasi alergi adalah prediktor terbaik

R
BA
untuk perkembangan asma persisten.746

YE
EN
Rontgen dada

M
AU
Radiografi jarang diindikasikan; namun, jika ada keraguan tentang diagnosis asma pada anak mengi atau batuk, rontgen dada
AT
polos dapat membantu menyingkirkan kelainan struktural (misalnya emfisema lobar kongenital, cincin pembuluh darah) infeksi
N

kronis seperti tuberkulosis, benda asing yang terhirup, atau diagnosis lainnya. Investigasi pencitraan lainnya mungkin sesuai,
LI
YA

tergantung pada kondisi yang dipertimbangkan.

EN
M

Tes fungsi paru-paru

AN

Karena ketidakmampuan kebanyakan anak 5 tahun dan lebih muda untuk melakukan manuver ekspirasi yang dapat direproduksi,
G
AN

pengujian fungsi paru, pengujian provokasi bronkial, dan tes fisiologis lainnya tidak memiliki peran utama dalam diagnosis asma pada usia
-J

ini. Namun, pada usia 5 tahun, banyak anak yang mampu melakukan spirometri yang dapat direproduksi jika dilatih oleh teknisi
A

berpengalaman dan dengan insentif visual.

PT
CI
AK

Nitrat oksida yang dihembuskan

IH

Pengukuran konsentrasi fraksi oksida nitrat yang dihembuskan (FeNO) tidak tersedia secara luas untuk sebagian besar anak dalam
ER

kelompok usia ini dan saat ini tetap menjadi alat penelitian. FeNO dapat diukur pada anak kecil dengan pernapasan tidal, dan nilai
AT

referensi normal telah dipublikasikan untuk anak usia 1-5 tahun.747Pada anak-anak prasekolah dengan batuk dan mengi berulang,
M

peningkatan FeNO dicatat 4 minggu dari setiap URTI yang diprediksi oleh dokter yang didiagnosis asma pada usia sekolah,748dan
meningkatkan kemungkinan mengi, asma, dan penggunaan ICS pada usia sekolah, terlepas dari riwayat klinis dan adanya IgE
spesifik.749

Profil risiko

Sejumlah alat profil risiko yang ditujukan untuk mengidentifikasi anak-anak mengi mana yang berusia 5 tahun dan lebih muda yang berisiko
tinggi mengalami gejala asma persisten telah dievaluasi untuk digunakan dalam praktik klinis. Namun, alat ini telah menunjukkan kinerja
yang terbatas untuk praktik klinis. Hanya tiga alat prediksi yang telah divalidasi secara eksternal (Asthma Predictive Index750dari Tucson, AS,
indeks PIAMA675dari Belanda, dan alat Leicester751dari Inggris), dan tinjauan sistematis telah menunjukkan bahwa alat ini memiliki akurasi
prediksi yang buruk, dengan variasi sensitivitas dan nilai prediksi positif.752Studi prediktif yang lebih besar menggunakan metode statistik
yang lebih maju, dan dengan pengukuran objektif untuk diagnosis asma, mungkin diperlukan untuk mengusulkan alat praktis dalam
perawatan klinis untuk memprediksi asma persisten pada mengi berulang pada masa bayi dan usia prasekolah. Peran alat-alat ini adalah
untuk membantu mengidentifikasi anak-anak dengan risiko yang lebih besar

156 6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
 mengembangkan gejala asma persisten, bukan sebagai kriteria diagnosis asma pada anak kecil. Setiap alat menunjukkan
karakteristik kinerja yang berbeda dengan berbagai kriteria yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko.753

PERBEDAAN DIAGNOSA

Diagnosis asma yang pasti pada kelompok usia muda ini menantang tetapi memiliki konsekuensi klinis yang penting. Sangatlah penting
dalam kelompok usia ini untuk mempertimbangkan dan mengecualikan penyebab alternatif yang dapat menyebabkan gejala mengi, batuk,
dan sesak napas sebelum memastikan diagnosis asma (Kotak 6-3).738

Kotak 6-3. Diagnosis diferensial umum asma pada anak-anak 5 tahun dan lebih muda

Kondisi Fitur khas

Infeksi saluran pernapasan Terutama batuk, pilek, hidung tersumbat selama <10 hari; tidak ada gejala antara infeksi
virus berulang

Refluks gastroesofagus

N
Batuk saat menyusui; infeksi dada berulang; mudah muntah terutama setelah menyusu dalam jumlah

KA
besar; respon yang buruk terhadap obat asma

R
BA
Aspirasi benda asing Episode tiba-tiba, batuk parah dan/atau stridor saat makan atau bermain; infeksi dada

YE
berulang dan batuk; tanda fokal paru

EN
M
Bakteri persisten AU
Batuk basah terus-menerus; respon yang buruk terhadap obat asma
AT
bronkitis
N

Trakeomalasia
LI

Pernapasan berisik saat menangis atau makan, atau selama infeksi saluran napas atas (inspirasi
YA

berisik jika ekstratoraks atau ekspirasi jika intratoraks); batuk yang keras; retraksi inspirasi atau
EN

ekspirasi; gejala sering muncul sejak lahir; respon yang buruk terhadap obat asma
M
AN

TBC Nafas dan batuk berisik yang terus-menerus; demam tidak responsif terhadap antibiotik normal; pembesaran
G

kelenjar getah bening; respons buruk terhadap bronkodilator atau kortikosteroid inhalasi; kontak dengan
AN

seseorang yang menderita tuberkulosis

-J
A

Penyakit jantung bawaan Murmur jantung; sianosis saat makan; gagal untuk berkembang; takikardia; takipnea atau
PT
CI

hepatomegali; respon yang buruk terhadap obat asma

AK

Fibrosis kistik Batuk mulai segera setelah lahir; infeksi dada berulang; gagal tumbuh
IH

(malabsorpsi); tinja besar berminyak longgar

ER
AT

Diskinesia silia primer Batuk dan infeksi dada berulang; gangguan pernapasan neonatus, infeksi telinga kronis, dan
M

sekret hidung persisten sejak lahir; respons yang buruk terhadap obat asma; situs inversus
terjadi pada sekitar 50% anak dengan kondisi ini

Cincin pembuluh darah Pernapasan yang terus-menerus berisik; respon yang buruk terhadap obat asma

Bronkopulmoner Bayi lahir prematur; berat lahir sangat rendah; membutuhkan ventilasi mekanis jangka
displasia panjang atau oksigen tambahan; kesulitan bernapas sejak lahir

Defisiensi kekebalan Demam berulang dan infeksi (termasuk non-pernafasan); gagal untuk berkembang

6. Diagnosis dan Penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah 157
Indikasi kunci untuk rujukan anak 5 tahun atau lebih muda untuk penyelidikan diagnostik lebih lanjut atau keputusan
terapi

Salah satu ciri berikut menunjukkan diagnosis alternatif dan menunjukkan perlunya pemeriksaan lebih lanjut:
• Gagal untuk berkembang

• Gejala neonatal atau sangat dini (terutama jika dikaitkan dengan gagal tumbuh)
• Muntah terkait dengan gejala pernapasan
• Mengi terus menerus
• Kegagalan untuk menanggapi obat asma (ICS inhalasi, steroid oral atau SABA)
• Tidak ada hubungan gejala dengan pemicu khas, seperti URTI virus
• Tanda-tanda paru atau kardiovaskular fokal, atau finger clubbing
• Hipoksemia di luar konteks penyakit virus.

N
RKA
BA
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

158 6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
 BAGIAN B. PENILAIAN DAN MANAJEMEN

POIN PENTING

• Tujuan penatalaksanaan asma pada anak kecil serupa dengan pasien yang lebih tua: Hai
Untuk mencapai kontrol gejala yang baik dan mempertahankan tingkat aktivitas normal
Hai Untuk meminimalkan risiko kambuhnya asma, gangguan perkembangan paru-paru, dan efek samping pengobatan.
• Mengi episode pada anak-anak harus diobati awalnya dengan inhalasi beta short-acting2-agonists (SABA),
terlepas dari apakah diagnosis asma telah dibuat. Namun, untuk episode mengi awal pada anak <1 tahun
dalam keadaan bronkiolitis menular, SABA umumnya tidak efektif.
• Uji coba terapi pengontrol harus diberikan jika pola gejala menunjukkan asma, diagnosis alternatif telah
disingkirkan dan gejala pernapasan tidak terkontrol dan/atau episode mengi sering atau parah.
• Respon terhadap pengobatan harus ditinjau sebelum memutuskan apakah akan melanjutkannya. Jika respons tidak ada atau tidak
lengkap, pertimbangkan kembali diagnosis alternatif.

• Pemilihan alat penghirup harus berdasarkan usia dan kemampuan anak. Perangkat yang disukai adalah inhaler dan

N
KA
spacer dosis terukur bertekanan, dengan masker wajah untuk <3 tahun dan penutup mulut untuk sebagian besar anak

R
berusia 3–5 tahun. Anak-anak harus beralih dari masker wajah ke corong segera setelah mereka mampu menunjukkan

BA
teknik yang baik.

YE
EN
• Kaji ulang perlunya pengobatan asma sesering mungkin, karena gejala mirip asma muncul pada banyak anak kecil.

M
TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA AU
AT

Seperti kelompok usia lainnya, tujuan penatalaksanaan asma pada anak kecil adalah:
N
LI

•
YA

Untuk mencapai kontrol gejala yang baik dan mempertahankan tingkat aktivitas normal
•
EN

Untuk meminimalkan risiko masa depan; yaitu untuk mengurangi risiko flare-up, menjaga fungsi paru-paru dan perkembangan paru-paru sedekat
M

mungkin dengan normal, dan meminimalkan efek samping pengobatan.

AN

Mempertahankan tingkat aktivitas normal sangat penting pada anak kecil karena terlibat dalam permainan penting untuk
G
AN

perkembangan sosial dan fisik mereka yang normal. Penting juga untuk mengetahui tujuan orang tua/pengasuh, karena ini mungkin
-J

berbeda dari tujuan medis konvensional.

A
PT

Tujuan penatalaksanaan asma dicapai melalui kemitraan antara orang tua/pengasuh dan tim profesional
CI

kesehatan, dengan siklus:

AK

• Menilai(diagnosis, kontrol gejala, faktor risiko, teknik inhaler, kepatuhan, preferensi orang tua)
IH
ER

• Sesuaikan pengobatan(obat-obatan, strategi non-farmakologis, dan pengobatan faktor risiko yang dapat dimodifikasi)
AT

• Tanggapan ulasantermasuk efektivitas obat dan efek samping. Ini dilakukan dalam kombinasi dengan:
M

Pendidikan orang tua/pengasuh, dan anak (tergantung usia anak)

• Pelatihan keterampilan untuk penggunaan alat penghirup yang efektif dan dorongan kepatuhan yang baik
• Pemantauan gejala oleh orang tua/pengasuh
• Rencana tindakan asma pribadi tertulis.

PENILAIAN ASMA

Apa yang dimaksud dengan 'kontrol asma'?

Kontrol asma berarti sejauh mana manifestasi asma dikendalikan, dengan atau tanpa pengobatan.24,65Ini memiliki dua komponen
(Kotak 6-4, hal.160 ): status asma anak selama empat minggu sebelumnya (kontrol gejala saat ini), dan bagaimana asma dapat
memengaruhi mereka di masa mendatang (risiko di masa depan). Pada anak kecil, seperti pada pasien yang lebih tua, kontrol gejala
dan risiko masa depan harus dipantau (Bukti D). Alasan untuk ini dijelaskan pada hal.38 .

6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah 159
Menilai kontrol gejala asma

Mendefinisikan kontrol gejala yang memuaskan pada anak-anak 5 tahun dan lebih muda tergantung pada informasi yang berasal
dari anggota keluarga dan pengasuh, yang mungkin tidak menyadari seberapa sering anak tersebut mengalami gejala asma, atau
bahwa gejala pernafasan mereka menunjukkan asma yang tidak terkontrol. Beberapa tindakan objektif untuk menilai kontrol gejala
telah divalidasi untuk anak <4 tahun. Tes Kontrol Asma Anak dapat digunakan untuk anak usia 4–11 tahun.88Test for Respiratory and
Asthma Control in Kids (TRACK) adalah kuesioner yang divalidasi untuk penyelesaian pengasuh untuk anak usia prasekolah dengan
gejala yang konsisten dengan asma; itu termasuk kontrol gejala dan kursus kortikosteroid sistemik pada tahun sebelumnya.92

Kotak 6-4 menunjukkan skema kerja untuk menilai kontrol asma pada anak ≤5 tahun, berdasarkan pendapat ahli saat ini. Ini
mencakup penilaian gejala; tingkat aktivitas anak dan kebutuhan mereka akan pengobatan pereda/penyelamatan; dan penilaian
faktor risiko untuk hasil yang merugikan (Bukti D).

Kotak 6-4. Penilaian GINA kontrol asma pada anak-anak 5 tahun dan lebih muda

N
A. Kontrol gejala Tingkat kontrol gejala asma

R KA
Sehat Sebagian

BA
Dalam 4 minggu terakhir, apakah anak pernah mengalami: Tidak terkendali
dikendalikan dikendalikan

YE
Gejala asma siang hari selama lebih dari beberapa menit, Ya Tidak-

EN
lebih dari sekali seminggu?

M
Ya Tidak-
AU
Adakah keterbatasan aktivitas karena asma? (Berlari/bermain lebih sedikit
Tidak ada 1–2 3–4
dibandingkan anak lain, mudah lelah saat berjalan/bermain?)
AT
ini ini ini
Diperlukan obat pereda SABA* lebih dari sekali seminggu? Ya- Tidak-
N
LI
YA

Apakah ada yang terbangun di malam hari atau batuk di malam hari karena asma? Ya Tidak-
EN
M

B. Risiko masa depan untuk hasil asma yang buruk

AN

Faktor risiko eksaserbasi asma dalam beberapa bulan ke depan

G
AN

• Gejala asma yang tidak terkontrol

-J

• Satu atau lebih eksaserbasi parah (kehadiran UGD, rawat inap, atau kursus OCS) di tahun sebelumnya
A
PT

• Awal musim 'gejolak' anak yang biasa (terutama jika musim gugur/gugur)
CI

• Paparan: asap tembakau; polusi udara di dalam atau di luar ruangan; alergen dalam ruangan (mis. tungau debu rumah, kecoa, hewan
AK
IH

peliharaan, jamur), terutama dalam kombinasi dengan infeksi virus754

•
ER

Masalah psikologis atau sosial ekonomi utama bagi anak atau keluarga
AT

• Kepatuhan yang buruk dengan obat pengontrol, atau teknik penghirupan yang salah
M

• Polusi luar ruangan (TIDAK2dan partikel)108

Faktor risiko keterbatasan aliran udara persisten

• Asma parah dengan beberapa rawat inap

• Riwayat bronkiolitis

Faktor risiko efek samping obat

• Sistemik: Kursus OCS yang sering, dosis tinggi dan/atau ICS kuat
• Lokal: ICS dosis sedang/tinggi atau poten; teknik penghirupan yang salah; kegagalan untuk melindungi kulit atau mata saat menggunakan ICS
dengan nebulizer atau spacer dengan masker wajah

ICS: kortikosteroid inhalasi; OCS: kortikosteroid oral; SABA: beta kerja pendek2-agonis; * Tidak termasuk pereda yang diminum sebelum berolahraga

Sebelum meningkatkan pengobatan, pastikan bahwa gejala anak disebabkan oleh asma, dan anak memiliki teknik penghirupan yang baik dan kepatuhan yang baik terhadap pengobatan
yang ada.

160 6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
Menilai risiko masa depan dari hasil yang merugikan

Hubungan antara kontrol gejala dan risiko hasil yang merugikan di masa depan, seperti eksaserbasi (Kotak 6-4, hal.160 ), belum cukup
dipelajari pada anak kecil. Meskipun eksaserbasi dapat terjadi pada anak-anak setelah berbulan-bulan kontrol gejala tampaknya baik,
risikonya lebih besar jika kontrol gejala saat ini buruk. Anak-anak prasekolah dengan risiko tinggi asma (berdasarkan API yang dimodifikasi)
yang diobati dengan ICS dosis rendah setiap hari mengalami lebih sedikit hari dengan gejala asma dan penurunan risiko eksaserbasi
dibandingkan mereka yang menerima plasebo.755

Risiko bahaya masa depan akibat dosis berlebihan kortikosteroid inhalasi atau sistemik juga harus dihindari. Hal ini dapat diminimalkan dengan
memastikan bahwa pengobatan yang diresepkan sesuai dan dikurangi hingga dosis terendah yang mempertahankan kontrol gejala yang memuaskan
dan meminimalkan eksaserbasi. Tinggi badan anak harus diukur dan dicatat setidaknya setiap tahun, karena kecepatan pertumbuhan mungkin lebih
rendah dalam 1-2 tahun pertama pengobatan ICS,127dan asma yang tidak terkontrol dengan baik dapat mempengaruhi pertumbuhan.126Dosis efektif
minimum ICS untuk mempertahankan kontrol asma yang baik harus digunakan. Jika penurunan kecepatan pertumbuhan terlihat, faktor lain harus
dipertimbangkan, termasuk asma yang tidak terkontrol dengan baik, penggunaan kortikosteroid oral yang sering, dan nutrisi yang buruk, dan rujukan
harus dipertimbangkan.

Jika ICS diberikan melalui masker wajah atau nebulizer, kulit di hidung dan sekitar mulut harus dibersihkan segera

N
setelah terhirup untuk menghindari efek samping lokal seperti ruam steroid (kemerahan dan atrofi).

R KA
BA
OBAT UNTUK PENGENDALIAN GEJALA DAN PENGURANGAN RISIKO

YE
EN
Memilih obat untuk anak 5 tahun ke bawah

M
AU
Kontrol asma yang baik dapat dicapai pada sebagian besar anak kecil dengan strategi intervensi farmakologis.756Ini harus
AT
dikembangkan dalam kemitraan antara keluarga/pengasuh dan penyedia layanan kesehatan. Seperti pada anak yang lebih besar dan
N

orang dewasa, pengobatan hanya terdiri dari satu komponen penatalaksanaan asma pada anak kecil; komponen kunci lainnya
LI
YA

termasuk pendidikan, pelatihan keterampilan untuk alat penghirup dan kepatuhan, strategi non-farmakologis termasuk
EN

pengendalian lingkungan yang sesuai, pemantauan rutin, dan tinjauan klinis (lihat bagian selanjutnya dalam bab ini).
M
AN

Saat merekomendasikan perawatan untuk anak kecil, pertanyaan umum dan individual berlaku (Kotak 3-3, hal.50 ).
G
AN

• Apa pilihan pengobatan yang 'lebih disukai' pada setiap langkah pengobatan untuk mengontrol gejala asma dan meminimalkan
-J

risiko di masa depan? Keputusan ini didasarkan pada data efikasi, efektivitas dan keamanan dari uji klinis, dan data observasi. Studi
A
PT

menunjukkan bahwa pertimbangan faktor-faktor seperti sensitisasi alergi dan/atau jumlah darah perifer dapat membantu
CI

mengidentifikasi anak mana yang lebih mungkin memiliki respons jangka pendek terhadap ICS.757
AK

Namun, studi lebih lanjut diperlukan untuk menilai penerapan temuan ini dalam pengaturan yang lebih luas, terutama
IH

di daerah di mana eosinofilia darah mungkin mencerminkan infeksi cacing daripada asma atau atopi.
ER
AT

• Bagaimana perbedaan anak ini dengan anak penderita asma lainnya, dalam hal: Hai
M

Respon pengobatan sebelumnya

Hai Preferensi orang tua (tujuan, keyakinan, dan kekhawatiran tentang pengobatan)
Hai Masalah praktis (biaya, teknik penghirupan, dan kepatuhan)?
Rekomendasi perawatan berikut untuk anak-anak berusia 5 tahun atau lebih muda didasarkan pada bukti yang tersedia dan
pendapat ahli. Meskipun bukti berkembang, ini masih agak terbatas karena sebagian besar uji klinis pada kelompok usia ini belum
mengkarakterisasi peserta sehubungan dengan pola gejalanya, dan penelitian yang berbeda telah menggunakan hasil yang
berbeda dan definisi eksaserbasi yang berbeda.

Disarankan pendekatan pengobatan bertahap (Kotak 6-5, hal.165 ), berdasarkan pola gejala, risiko eksaserbasi dan efek samping, dan
respons terhadap pengobatan awal. Umumnya, pengobatan meliputi penggunaan obat pengontrol harian jangka panjang untuk menjaga
agar asma tetap terkontrol dengan baik, dan obat pereda untuk menghilangkan gejala sesuai kebutuhan. Pilihan alat penghirup juga
merupakan pertimbangan penting (Kotak 6-7, hal.167 ).

6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah 161
Anak-anak mana yang harus diresepkan pengobatan pengontrol reguler?

Mengi intermiten atau episodik dengan tingkat keparahan apa pun dapat mewakili episode mengi yang diinduksi virus yang
terisolasi, episode asma musiman atau yang diinduksi alergen, atau asma tidak terkontrol yang tidak dikenali. Ituawalpengobatan
mengi identik untuk semua ini - SABA setiap 4-6 jam sesuai kebutuhan sampai gejala hilang, biasanya dalam 1 sampai 7 hari.
Perawatan lebih lanjut dari episode mengi akut itu sendiri dijelaskan di bawah ini (lihatEksaserbasi asma akut pada anak-anak 5
tahun ke bawah, p.168 ). Namun, ketidakpastian melingkupi penambahan obat lain pada anak-anak ini, terutama bila sifat
episodenya tidak jelas. Secara umum, prinsip-prinsip berikut berlaku.
• Jika riwayat dan pola gejala menunjukkan diagnosis asma(Kotak 6-2, hal.154 ; Kotak 6-2A, hal.155 ) dan gejala pernapasan tidak
terkendali (Kotak 6-4, hal.160 ) dan/atau episode mengi sering (misalnya tiga episode atau lebih dalam satu musim),
pengobatan pengontrol reguler harus dimulai (Langkah 2, Kotak 6-5, hal.165 ) dan tanggapan yang dievaluasi (Bukti D).
Pengobatan pengontrol reguler juga dapat diindikasikan pada anak dengan episode mengi yang diinduksi oleh virus yang
lebih jarang, tetapi lebih parah (Bukti D).
• Jika diagnosis asma diragukan, dan terapi SABA inhalasi atau rangkaian antibiotik perlu sering diulang, misalnya lebih
dari setiap 6-8 minggu, uji coba pengobatan pengontrol reguler harus dipertimbangkan untuk memastikan apakah
gejalanya disebabkan oleh asma (Bukti D). Rujukan untuk pendapat spesialis juga harus dipertimbangkan pada tahap

N
KA
ini.

R
BA
Penting untuk mendiskusikan keputusan untuk meresepkan pengobatan pengontrol dan pilihan pengobatan dengan orang tua atau wali

YE
anak. Mereka harus menyadari manfaat dan risiko relatif dari pengobatan, dan pentingnya menjaga tingkat aktivitas normal untuk

EN
perkembangan fisik dan sosial normal anak mereka. Meskipun efek ICS pada kecepatan pertumbuhan terlihat pada anak-anak pra-pubertas

M
dalam 1-2 tahun pertama pengobatan, ini tidak progresif atau kumulatif, dan satu studi yang meneliti hasil jangka panjang menunjukkan
AU
perbedaan hanya 0,7% pada orang dewasa. tinggi.127.758Asma yang tidak terkontrol dengan baik berdampak buruk pada tinggi badan orang
AT

dewasa.126Untuk lebih jelasnya lihat Lampiran Bab 5B.

N
LI
YA

Langkah-langkah pengobatan untuk mengendalikan gejala asma dan meminimalkan risiko di masa depan untuk anak-anak berusia 5 tahun ke bawah
EN
M

Pengobatan asma pada anak kecil mengikuti pendekatan bertahap (Kotak 6-5), dengan pengobatan yang disesuaikan naik atau turun untuk
AN

mencapai kontrol gejala yang baik dan meminimalkan risiko eksaserbasi dan efek samping pengobatan di masa depan. Kebutuhan untuk
G

perawatan pengontrol harus dinilai ulang secara teratur. Rincian lebih lanjut tentang obat asma untuk anak-anak 0-5 tahun tersedia di
AN

Lampiran Bab 5, Bagian C.

-J
A
PT

Sebelum mempertimbangkan peningkatan perawatan pengontrol

CI

Jika kontrol gejala buruk dan/atau eksaserbasi menetap meskipun sudah 3 bulan menjalani terapi kontroler yang adekuat, periksa hal-hal berikut ini
AK

sebelum setiap langkah dalam pengobatan dipertimbangkan.

IH
ER

• Konfirmasikan bahwa gejala tersebut disebabkan oleh asma, bukan kondisi penyerta atau alternatif (Kotak 6-3, hal.105).
AT

Rujuk untuk penilaian ahli jika diagnosisnya diragukan.

M

• Periksa dan perbaiki teknik inhaler.

• Konfirmasi kepatuhan yang baik dengan dosis yang ditentukan.
• Pertimbangkan untuk mencoba salah satu opsi pengobatan lain untuk langkah tersebut, karena banyak anak mungkin merespons salah satu opsi tersebut.

• Tanyakan tentang faktor risiko seperti paparan alergen atau asap tembakau (Kotak 6-4, hal.160 ).

162 6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
LANGKAH PENGOBATAN ASMA BAGI ANAK USIA 5 TAHUN KE ATAS

LANGKAH 1 : Inhalasi short-acting beta sesuai kebutuhan2-agonis (SABA)

Opsi yang lebih disukai: beta short-acting inhalasi sesuai kebutuhan2-agonis (SABA)

Semua anak yang mengalami episode mengi harus diberikan SABA inhalasi untuk menghilangkan gejala (Bukti D),
meskipun tidak efektif pada semua anak. Lihat Kotak 6-7 (hal.167 ) untuk pilihan alat penghirup. Penggunaan SABA
untuk menghilangkan gejala rata-rata lebih dari dua kali seminggu selama periode satu bulan menunjukkan perlunya
uji coba obat pengontrol. Episode mengi awal pada anak <1 tahun sering terjadi pada bronkiolitis infeksius, dan ini
harus ditangani sesuai pedoman bronkiolitis lokal. SABA umumnya tidak efektif untuk bronkiolitis.759

Pilihan lain
Terapi bronkodilator oral tidak dianjurkan karena onset kerjanya yang lebih lambat dan tingkat efek samping yang lebih tinggi
dibandingkan dengan SABA inhalasi (Bukti D).

N
KA
Untuk anak-anak dengan mengi yang diinduksi virus intermiten dan tidak ada gejala interval, terutama mereka dengan atopi yang

R
mendasari (mAPI positif) di mana obat SABA inhalasi tidak cukup, ICS dosis tinggi intermiten dapat diberikan.

BA
dipertimbangkan620.760.761(LihatPenatalaksanaan asma yang memburuk dan eksaserbasi, p.168 ), tetapi karena risiko efek samping,

YE
EN
hal ini hanya boleh dipertimbangkan jika dokter yakin bahwa pengobatan akan digunakan dengan tepat.

M
LANGKAH 2 : Perawatan pengontrol awal ditambah SABA sesuai kebutuhan AU
AT
N

Pilihan yang lebih disukai: ICS dosis rendah harian reguler ditambah SABA sesuai kebutuhan
LI
YA

Harian teratur, ICS dosis rendah (Kotak 6-6, hal.166 ) direkomendasikan sebagai pengobatan awal pilihan untuk mengontrol asma
EN

pada anak-anak 5 tahun dan lebih muda (Bukti A).755.762-764Perawatan awal ini harus diberikan setidaknya selama 3 bulan untuk
M

menetapkan efektivitasnya dalam mencapai kontrol asma yang baik.

AN
G

Pilihan lain
AN
-J

Pada anak kecil dengan asma persisten, pengobatan rutin dengan leukotriene receptor antagonist (LTRA) mengurangi gejala dan
A

kebutuhan akan kortikosteroid oral dibandingkan dengan plasebo.765Namun, untuk anak kecil dengan mengi yang diinduksi oleh
PT

virus berulang, sebuah tinjauan menyimpulkan bahwa baik LTRA reguler maupun intermiten tidak mengurangi eksaserbasi yang
CI
AK

membutuhkan OCS (Bukti A).766Tinjauan sistematis lebih lanjut menemukan bahwa pada anak prasekolah dengan asma atau mengi
IH

berulang, ICS harian lebih efektif dalam meningkatkan kontrol gejala dan mengurangi eksaserbasi daripada monoterapi LTRA biasa.
ER

767Orang tua harus diberi konseling tentang potensi efek samping montelukast pada tidur dan perilaku, dan ahli kesehatan harus
AT

mempertimbangkan manfaat dan risiko efek samping sebelum meresepkan; FDA telah meminta peringatan kotak tentang masalah
M

ini.241

Untuk anak prasekolah dengan asma yang ditandai dengan seringnya mengi akibat virus dan gejala asma interval, sesuai
kebutuhan (prn)768atau ICS episodik769dapat dipertimbangkan, tetapi uji coba ICS dosis rendah harian reguler harus dilakukan
terlebih dahulu. Efek pada risiko eksaserbasi tampak serupa untuk ICS dosis rendah harian reguler dan episodik dosis tinggi.764Lihat
juga Penatalaksanaan awal eksaserbasi asma di rumah, p.169 .

Jika kontrol asma yang baik tidak tercapai dengan terapi yang diberikan, percobaan terapi alternatif Langkah 2 direkomendasikan sebelum
beralih ke Langkah 3.757

6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah 163
 LANGKAH 3 : Perawatan pengontrol tambahan, ditambah SABA sesuai kebutuhan dan pertimbangkan rujukan spesialis

Jika 3 bulan terapi awal dengan ICS dosis rendah gagal mengendalikan gejala, atau jika eksaserbasi terus terjadi, periksa hal berikut
sebelum setiap langkah dalam pengobatan dipertimbangkan.
• Konfirmasikan bahwa gejala tersebut disebabkan oleh asma dan bukan kondisi penyerta atau alternatif (Kotak 6-3, hal.158 ).

• Periksa dan perbaiki teknik inhaler. Pertimbangkan sistem pengiriman alternatif jika diindikasikan.
• Konfirmasi kepatuhan yang baik dengan dosis yang ditentukan.
• Tanyakan tentang faktor risiko seperti paparan alergen atau asap tembakau (Kotak 6-4, hal.160 ).

Pilihan yang lebih disukai: ICS dosis sedang (dua kali lipat dosis harian 'rendah')

Menggandakan ICS dosis rendah awal mungkin merupakan pilihan terbaik (Bukti C). Kaji respons setelah 3 bulan. Anak tersebut
harus dirujuk untuk penilaian ahli jika kontrol gejala tetap buruk dan/atau kambuh terus-menerus, atau jika efek samping
pengobatan diamati atau dicurigai.

Pilihan lain

N
R KA
Penambahan LTRA ke ICS dosis rendah dapat dipertimbangkan, berdasarkan data dari anak yang lebih tua (Bukti D). Biaya relatif dari

BA
pilihan pengobatan yang berbeda di beberapa negara mungkin relevan dengan pilihan pengontrol untuk anak-anak. Lihat catatan di atas

YE
tentang peringatan FDA untuk montelukast.241

EN
M
Tidak direkomendasikan
AU
Tidak ada cukup data tentang kemanjuran dan keamanan ICS-LABA pada anak <4 tahun untuk merekomendasikan penggunaannya. Studi
AT

terkontrol plasebo jangka pendek (8 minggu) tidak menunjukkan perbedaan gejala yang signifikan antara kombinasi fluticasone propionate-
N
LI

salmeterol vs fluticasone propionate saja; tidak ada sinyal keamanan tambahan yang dicatat pada kelompok yang menerima LABA.770
YA
EN
M
AN

LANGKAH 4 : Lanjutkan perawatan pengontrol dan rujuk untuk penilaian ahli

G
AN

Pilihan yang lebih disukai: rujuk anak untuk saran ahli dan penyelidikan lebih lanjut (Bukti D).
-J
A

Jika menggandakan dosis awal ICS gagal untuk mencapai dan mempertahankan kontrol asma yang baik, hati-hati menilai kembali teknik
PT

penghirupan dan kepatuhan pengobatan karena ini adalah masalah umum pada kelompok usia ini. Selain itu, nilai ulang dan kendalikan
CI

faktor lingkungan jika relevan, dan pertimbangkan kembali diagnosis asma.

AK
IH

Pilihan lain
ER

Perawatan terbaik untuk populasi ini belum ditetapkan. Jika diagnosis asma telah dikonfirmasi, pilihan untuk
AT
M

dipertimbangkan, dengan saran spesialis, adalah:

• Selanjutnya tingkatkan dosis ICS selama beberapa minggu sampai kontrol asma anak membaik (Bukti D).
Pantau efek samping.
• Tambahkan LTRA (data berdasarkan studi pada anak yang lebih besar, Bukti D). Manfaat, dan risiko efek samping, harus
dipertimbangkan, seperti yang dijelaskan sebelumnya.241

• Tambahkan agonis beta kerja panjang (LABA) dalam kombinasi dengan ICS; data berdasarkan studi pada anak-anak ≥4 tahun

• Tambahkan kortikosteroid oral dosis rendah (untuk beberapa minggu saja) sampai kontrol asma membaik (Bukti D); memantau
efek samping.

• Tambahkan ICS dosis tinggi intermiten pada awal penyakit pernapasan ke ICS harian biasa jika eksaserbasi adalah
masalah utama (Bukti D).

Kebutuhan untuk pengobatan pengontrol tambahan harus dievaluasi kembali pada setiap kunjungan dan dipertahankan sesingkat
mungkin, dengan mempertimbangkan potensi risiko dan manfaat. Tujuan pengobatan dan kelayakannya harus dipertimbangkan kembali
dan didiskusikan dengan keluarga/pengasuh anak.

164 6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
Kotak 6-5. Manajemen asma yang dipersonalisasi pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah

AN
RK
BA
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
H
E RI
AT
M

ICS: kortikosteroid inhalasi; LTRA: antagonis reseptor leukotrien; SABA: beta kerja pendek2-agonis
 Kotak 6-6. Kortikosteroid inhalasi harian dosis rendah untuk anak-anak berusia 5 tahun ke bawah

Ini bukan tabel kesetaraan,tetapi sebaliknya, saran untuk dosis harian total 'rendah' untuk rekomendasi pengobatan ICS
untuk anak usia 5 tahun ke bawah di Kotak 6.5 (hal.165 ), berdasarkan studi yang tersedia dan informasi produk. Data tentang
potensi komparatif tidak tersedia, terutama untuk anak-anak, dan tabel ini TIDAK menyiratkan kesetaraan potensi. Dosis yang
tercantum di sini adalah dosis terendah yang disetujui yang keamanan dan efektivitasnya telah dipelajari secara memadai pada
kelompok usia ini.

ICS dosis rendahmemberikan sebagian besar manfaat klinis bagi kebanyakan anak dengan asma. Dosis yang lebih tinggi dikaitkan dengan
peningkatan risiko efek samping lokal dan sistemik, yang harus diimbangi dengan manfaat potensial.
Dosis harian total rendah (mcg)
Kortikosteroid inhalasi
(kelompok usia dengan data keamanan dan efektivitas yang memadai)

BDP (pMDI, partikel standar, HFA) 100 (usia 5 tahun ke atas)

BDP (pMDI, partikel ekstra halus, HFA) 50 (usia 5 tahun ke atas)
Budesonide nebulisasi 500 (usia 1 tahun ke atas)

N
KA
Flutikason propionat (pMDI, partikel standar, HFA) 50 (usia 4 tahun ke atas)

R
BA
Flutikason furoat (DPI) Tidak cukup dipelajari pada anak-anak 5 tahun ke bawah)

YE
Mometasone furoate (pMDI, partikel standar, HFA) 100 (usia 5 tahun ke atas)

EN
M
Ciclesonide (pMDI, partikel ekstra halus, HFA) Tidak cukup dipelajari pada anak-anak 5 tahun ke bawah
AU
AT
BDP: beklometason dipropionat; DPI: penghirup bubuk kering; HFA: propelan hidrofluoroalkana; ICS: kortikosteroid inhalasi; pMDI: penghirup dosis terukur
bertekanan (formulasi non-klorofluorokarbon); pada anak-anak, pMDI harus selalu digunakan dengan spacer
N
LI
YA

MENINJAU RESPONS DAN MENYESUAIKAN PERAWATAN

EN
M

Penilaian pada setiap kunjungan harus mencakup kontrol gejala asma dan faktor risiko (Kotak 6-4, hal.160 ), dan efek samping. Tinggi
AN

badan anak harus diukur setiap tahun, atau lebih sering. Gejala mirip asma terjadi pada sebagian besar anak berusia 5 tahun atau
G

lebih muda,771-773sehingga kebutuhan untuk melanjutkan pengobatan pengontrol harus dinilai secara teratur (misalnya setiap 3-6
AN

bulan) (Bukti D). Jika terapi diturunkan atau dihentikan, jadwalkan kunjungan tindak lanjut 3-6 minggu kemudian untuk memeriksa
-J

apakah gejala telah kambuh, karena terapi mungkin perlu ditingkatkan atau dilakukan kembali (Bukti D).
A
PT
CI

Variasi musiman yang ditandai dapat dilihat pada gejala dan eksaserbasi pada kelompok usia ini. Untuk anak-anak dengan gejala musiman yang
AK

pengobatan pengontrol jangka panjang hariannya akan dihentikan (misalnya 4 minggu setelah musim mereka berakhir), orang tua/pengasuh harus
IH

diberikan rencana tindakan asma tertulis yang merinci tanda-tanda spesifik asma yang memburuk, obat-obatan yang harus diberikan. dimulai untuk
ER

mengobatinya, dan kapan dan bagaimana menghubungi perawatan medis.

AT
M

PILIHAN PERANGKAT INHALER

Terapi inhalasi merupakan landasan pengobatan asma pada anak-anak 5 tahun dan lebih muda. Inhaler dosis meteran bertekanan
(pMDI) dengan spacer katup (dengan atau tanpa masker wajah, tergantung pada usia anak) adalah sistem pengiriman yang lebih
disukai774(Kotak 6-7, hal.167 ) (Bukti A). Rekomendasi ini didasarkan pada studi dengan beta2- agonis. Perangkat pengatur jarak harus
memiliki kemanjuran yang terdokumentasi pada anak kecil. Dosis yang diberikan dapat sangat bervariasi antar spacer, jadi
pertimbangkan hal ini jika mengubah dari satu spacer ke spacer lainnya.

Satu-satunya teknik inhalasi yang mungkin dilakukan pada anak kecil adalah pernapasan tidal. Jumlah napas optimal yang
diperlukan untuk mengosongkan spacer bergantung pada volume tidal anak, dan ruang mati serta volume spacer. Umumnya, 5–
10 napas sudah cukup per aktuasi. Cara spacer digunakan dapat sangat mempengaruhi jumlah obat yang diberikan:
• Ukuran spacer dapat mempengaruhi jumlah obat yang tersedia untuk inhalasi secara kompleks tergantung pada obat yang diresepkan
dan pMDI yang digunakan. Anak kecil dapat menggunakan spacer dari semua ukuran, tetapi secara teoritis spacer volume rendah
(<350 mL) menguntungkan pada anak yang sangat muda.

166 6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
 • Aktuasi pMDI tunggal harus diberikan pada satu waktu, dengan inhaler dikocok di antaranya. Aktuasi berulang ke dalam
spacer sebelum inhalasi dapat secara nyata mengurangi jumlah obat yang dihirup.
• Penundaan antara menggerakkan pMDI ke dalam spacer dan inhalasi dapat mengurangi jumlah obat yang tersedia. Ini bervariasi
antara spacer, tetapi untuk memaksimalkan penghantaran obat, inhalasi harus dimulai sesegera mungkin setelah aktuasi. Jika
penyedia layanan kesehatan atau pengasuh memberikan obat kepada anak, mereka harus mengaktifkan pMDI hanya ketika anak
sudah siap dan spacer berada di mulut anak.
• Jika masker wajah yang digunakan harus dipasang rapat di sekitar mulut dan hidung anak, untuk menghindari hilangnya obat.
• Pastikan katup bergerak saat anak bernapas melalui spacer.
• Muatan statis dapat terakumulasi pada beberapa spacer plastik, menarik partikel obat dan mengurangi pengiriman paru-paru. Muatan ini dapat
dikurangi dengan mencuci spacer dengan detergen (tanpa membilas) dan membiarkannya mengering dengan sendirinya, tetapi dapat menumpuk
kembali seiring waktu. Spacer yang terbuat dari bahan anti-statis atau logam kurang rentan terhadap masalah ini. Jika pasien atau penyedia layanan
kesehatan membawa spacer plastik baru untuk penggunaan darurat, spacer tersebut harus dicuci secara teratur dengan deterjen (misalnya setiap
bulan) untuk mengurangi muatan statis.
• Nebulizer, satu-satunya sistem pengiriman alternatif yang layak pada anak-anak, dicadangkan untuk sebagian kecil anak-anak yang
tidak dapat diajari penggunaan perangkat spacer secara efektif. Jika nebulizer digunakan untuk pengiriman ICS, harus digunakan

AN
dengan corong untuk menghindari obat mencapai mata. Jika nebulizer digunakan, ikuti prosedur pengendalian infeksi setempat.

RK
BA
YE
Kotak 6-7. Memilih alat penghirup untuk anak 5 tahun ke bawah

EN
M
Usia Perangkat pilihan AU Perangkat alternatif
AT

0–3 tahun Inhaler dosis terukur bertekanan plus Nebulizer dengan masker wajah
N
LI

spacer khusus dengan masker wajah

YA

4–5 tahun Inhaler dosis terukur bertekanan plus

EN

Inhaler dosis terukur bertekanan plus spacer khusus dengan

spacer khusus dengan corong
M

masker wajah atau nebulizer dengan corong atau masker wajah

AN
G

PENDIDIKAN MANDIRI ASMA UNTUK PENGASUH ANAK MUDA

AN
-J

Pendidikan manajemen diri asma harus diberikan kepada anggota keluarga dan pengasuh anak-anak mengi 5 tahun
L

dan lebih muda ketika mengi diduga disebabkan oleh asma. Program pendidikan harus berisi:
IA
E

•
AT

Penjelasan dasar tentang asma dan faktor yang mempengaruhinya

M

• Pelatihan tentang teknik inhalasi yang benar

A

•
PT

Informasi tentang pentingnya kepatuhan anak terhadap rejimen pengobatan yang ditentukan
CI

• Rencana tindakan asma tertulis.

AK
H

Penting untuk keberhasilan program pendidikan asma adalah kemitraan antara pasien/pengasuh dan penyedia layanan kesehatan,
dengan tingkat kesepakatan yang tinggi mengenai tujuan pengobatan untuk anak, dan tindak lanjut yang intensif (Bukti D).25

Rencana tindakan asma tertulis

Rencana tindakan asma harus disediakan untuk keluarga/pengasuh semua anak penderita asma, termasuk mereka yang berusia 5
tahun ke bawah (Bukti D). Rencana aksi, dikembangkan melalui kolaborasi antara pendidik asma, penyedia layanan kesehatan dan
keluarga, telah terbukti bermanfaat bagi anak yang lebih besar,775meskipun mereka belum dipelajari secara ekstensif pada anak-
anak berusia 5 tahun ke bawah. Rencana tindakan asma tertulis meliputi:
• Deskripsi tentang bagaimana orang tua atau pengasuh dapat mengenali kapan kontrol gejala memburuk
• Obat-obatan yang harus diberikan
• Kapan dan bagaimana mendapatkan perawatan medis, termasuk nomor telepon layanan yang tersedia untuk keadaan
darurat (misalnya kantor dokter, unit gawat darurat dan rumah sakit, layanan ambulans dan apotek darurat). Rincian
perawatan yang dapat dimulai di rumah disediakan di bagian berikut,Bagian C: Penatalaksanaan asma yang memburuk dan
eksaserbasi pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah, p.168 .

6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah 167
 BAGIAN C. PENANGANAN ASMA YANG MEMBURUK DAN EKASERRBASI PADA ANAK 5 TAHUN
KE ADU

POIN PENTING

Gejala eksaserbasi pada anak kecil

• Gejala awal eksaserbasi pada anak kecil mungkin termasuk peningkatan gejala; peningkatan batuk, terutama pada malam
hari; kelesuan atau berkurangnya toleransi olahraga; gangguan aktivitas sehari-hari termasuk makan; dan respon yang buruk
terhadap obat pereda.

Manajemen rumah dalam rencana tindakan asma tertulis

• Berikan rencana tindakan asma tertulis kepada orang tua/pengasuh anak kecil penderita asma sehingga mereka dapat mengenali serangan
berat yang akan datang, memulai perawatan, dan mengidentifikasi kapan perawatan rumah sakit mendesak diperlukan.

• Perawatan awal di rumah adalah dengan inhalasi short-acting beta2-agonis (SABA), dengan ulasan setelah 1 jam atau lebih awal.

• Orang tua/pengasuh harus segera mencari perawatan medis jika anak mengalami stres akut, lesu, gagal

N
merespons terapi bronkodilator awal, atau memburuk, terutama pada anak <1 tahun.

A
RK
• Perhatian medis harus dicari pada hari yang sama jika SABA inhalasi diperlukan lebih sering dari 3 jam atau

BA
lebih dari 24 jam.

YE
EN
• Tidak ada bukti kuat untuk mendukung kortikosteroid oral yang dimulai oleh orang tua.

M
Manajemen eksaserbasi di perawatan primer atau fasilitas perawatan akut

• AU
Kaji tingkat keparahan eksaserbasi saat memulai pengobatan dengan SABA (2-6 tiupan setiap 20 menit selama satu jam pertama) dan
AT

oksigen (untuk mempertahankan saturasi 94-98%).

N
LI

•
YA

Merekomendasikan transfer segera ke rumah sakit jika tidak ada respons terhadap SABA inhalasi dalam 1-2 jam; jika anak tidak
EN

dapat berbicara atau minum, memiliki laju pernapasan >40/menit atau sianosis, jika sumber daya di rumah kurang, atau jika
M

saturasi oksigen <92% di udara ruangan.

AN

• Pertimbangkan prednison/prednisolon oral 1–2 mg/kg/hari untuk anak yang dirawat di Unit Gawat Darurat atau dirawat
G
AN

di rumah sakit, hingga maksimum 20 mg/hari untuk anak usia 0–2 tahun, dan 30 mg/hari untuk anak usia 3 tahun –5
-J

tahun, hingga 5 hari; atau deksametason 0,6 mg/kg/hari selama 2 hari. Jika ada kegagalan resolusi, atau kekambuhan
A

gejala dengan deksametason, pertimbangan harus diberikan untuk beralih ke prednisolon.

PT
CI

Atur tindak lanjut dini setelah eksaserbasi

AK

• Anak-anak yang pernah mengalami eksaserbasi asma berisiko mengalami eksaserbasi lebih lanjut. Atur tindak lanjut dalam 1-2
IH

hari setelah eksaserbasi dan sekali lagi 1-2 bulan kemudian untuk merencanakan manajemen asma berkelanjutan.
ER
AT
M

DIAGNOSIS EKSACERBASI

Kekambuhan atau eksaserbasi asma pada anak-anak berusia 5 tahun ke bawah didefinisikan sebagai penurunan akut atau sub-akut dalam kontrol
gejala yang cukup untuk menyebabkan tekanan atau risiko terhadap kesehatan, dan memerlukan kunjungan ke penyedia layanan kesehatan atau
memerlukan perawatan. dengan kortikosteroid sistemik. Dalam literatur pediatrik, istilah 'episode' umum digunakan, namun pemahaman istilah ini
oleh orang tua/pengasuh tidak diketahui.

Gejala awal eksaserbasi mungkin termasuk salah satu dari yang berikut:
• Timbulnya gejala infeksi saluran pernafasan
• Peningkatan mengi akut atau sub-akut dan sesak napas
• Peningkatan batuk, terutama saat anak tertidur
• Kelesuan atau berkurangnya toleransi olahraga
• Gangguan aktivitas sehari-hari, termasuk makan
• Respons yang buruk terhadap obat pereda.

168 6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
 Dalam sebuah studi anak usia 2-5 tahun, kombinasi peningkatan batuk siang hari, mengi siang hari, dan beta waktu malam2Penggunaan
-agonis adalah prediktor kuat pada tingkat kelompok eksaserbasi segera (1 hari kemudian). Kombinasi ini memprediksi sekitar 70%
eksaserbasi, dengan tingkat positif palsu yang rendah sebesar 14%. Sebaliknya, tidak ada gejala individu yang memprediksi eksaserbasi
asma yang akan segera terjadi.776

Gejala pernapasan atas sering mendahului timbulnya eksaserbasi asma, menunjukkan peran penting URTI virus dalam
mencetuskan eksaserbasi pada banyak, meskipun tidak semua, anak-anak dengan asma. Dalam uji coba terkontrol secara acak
acetaminophen versus ibuprofen, diberikan untuk nyeri atau demam pada anak-anak dengan asma persisten ringan, tidak ada
bukti perbedaan dalam risiko kambuh berikutnya atau kontrol gejala yang buruk.757

PENATALAKSANAAN AWAL EKASERBASI ASMA DI RUMAH

Penatalaksanaan awal mencakup rencana tindakan untuk memungkinkan anggota keluarga anak dan pengasuh untuk mengenali asma yang
memburuk dan memulai pengobatan, mengenali kapan itu parah, mengidentifikasi kapan perawatan rumah sakit mendesak diperlukan, dan
memberikan rekomendasi untuk tindak lanjut (Bukti D). Rencana tindakan harus mencakup informasi spesifik tentang obat-obatan dan dosis
serta kapan dan bagaimana mengakses perawatan medis.

A N
Membutuhkan perhatian medis yang mendesak

RK
BA
Orang tua/pengasuh harus disarankan untuk segera mencari pertolongan medis jika:

YE
• Anak itu sangat tertekan

EN
• Gejala anak tidak segera berkurang dengan bronkodilator inhalasi

M
• Periode pemulihan setelah dosis SABA menjadi semakin singkat AU
AT
• Seorang anak di bawah 1 tahun membutuhkan SABA inhalasi berulang selama beberapa jam.
N
LI

Perawatan awal di rumah

YA
EN

Inhalasi SABA melalui masker atau spacer, dan tinjau respons

M
AN

Orang tua/pengasuh harus memulai pengobatan dengan dua tiupan SABA inhalasi (200 mcg salbutamol atau yang setara), diberikan satu
G

tiupan setiap kali melalui alat pengatur jarak dengan atau tanpa sungkup muka (Bukti D). Ini dapat diulang dua kali lagi dengan interval 20
AN

menit, jika diperlukan. Anak harus diamati oleh keluarga/pengasuh dan, jika membaik, dipertahankan dalam suasana yang tenang dan
-J

menentramkan selama satu jam atau lebih. Perhatian medis harus segera dicari jika salah satu fitur yang tercantum di atas berlaku; atau
A
PT

pada hari yang sama jika lebih dari 6 tiupan SABA inhalasi diperlukan untuk meredakan gejala dalam 2 jam pertama, atau jika anak belum
CI

pulih setelah 24 jam.

AK
IH

Kortikosteroid yang dimulai oleh keluarga/pengasuh

ER

Meskipun dipraktikkan di beberapa bagian dunia, bukti yang mendukung inisiasi pengobatan kortikosteroid oral (OCS) oleh
AT
M

keluarga/pengasuh dalam manajemen rumah untuk eksaserbasi asma pada anak masih lemah.777-781ICS nebulisasi dosis tinggi
episodik preemtif dapat mengurangi eksaserbasi pada anak-anak dengan mengi yang dipicu oleh virus intermiten.764
Namun, karena potensi efek samping yang tinggi, terutama jika pengobatan dilanjutkan secara tidak tepat atau sering
diberikan, ICS dosis tinggi yang diberikan keluarga harus dipertimbangkan hanya jika penyedia layanan kesehatan yakin
bahwa obat akan digunakan dengan tepat, dan anak dimonitor secara ketat untuk efek samping (lihat hal.172 ).

Antagonis reseptor leukotrien

Pada anak usia 2-5 tahun dengan mengi virus intermiten, satu penelitian menemukan bahwa LTRA oral jangka pendek (selama 7-20
hari, dimulai pada awal URTI atau tanda pertama gejala asma) mengurangi gejala, perawatan kesehatan pemanfaatan dan waktu
istirahat kerja untuk pengasuh.782Sebaliknya studi lain menemukan tidak ada efek yang signifikan dengan LTRA vs plasebo pada hari
bebas episode (hasil primer), penggunaan OCS, pemanfaatan layanan kesehatan, kualitas hidup atau rawat inap pada anak-anak
dengan atau tanpa Asthma Predictive Index (API) positif. Namun, pembatasan aktivitas dan skor masalah gejala meningkat secara
signifikan, terutama pada anak dengan API positif.783Orang tua harus diberi nasihat tentang peringatan FDA tentang risiko efek
buruk pada tidur dan perilaku dengan montelukast.241

6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah 169
 Kotak 6-8. Penatalaksanaan asma akut atau mengi pada anak usia 5 tahun ke bawah

AN
RK
BA
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

170 6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
PERAWATAN PRIMER ATAU PENGELOLAAN RUMAH SAKIT EKASERBASI ASMA AKUT PADA ANAK-ANAK 5 TAHUN ATAU
LEBIH MUDA

Penilaian keparahan eksaserbasi

Lakukan anamnesis singkat dan pemeriksaan bersamaan dengan inisiasi terapi (Kotak 6-8, Kotak 6-9). Kehadiran salah satu ciri
eksaserbasi parah yang tercantum dalam Kotak 6-9 merupakan indikasi perlunya perawatan segera dan pemindahan segera ke
rumah sakit (Bukti D). Saturasi oksigen dari oksimetri nadi <92% pada presentasi (sebelum terapi oksigen atau bronkodilator)
dikaitkan dengan morbiditas yang tinggi dan kemungkinan perlu rawat inap; saturasi 92-95% juga dikaitkan dengan risiko yang
lebih tinggi.642Agitasi, kantuk, dan kebingungan adalah ciri-ciri hipoksemia serebral. Dada tenang pada auskultasi menunjukkan
ventilasi minimal, tidak cukup untuk menghasilkan mengi.

Beberapa sistem penilaian klinis seperti PRAM (Preschool Respiratory Assessment Measure) dan PASS (Pediatric Asthma
Severity Score) telah dikembangkan untuk menilai tingkat keparahan eksaserbasi asma akut pada anak.784

Kotak 6-9. Penilaian awal eksaserbasi asma akut pada anak-anak 5 tahun dan lebih muda

A N
RK
Gejala Ringan Berat*

BA
Kesadaran yang berubah Gelisah, bingung atau mengantuk

YE
Tidak

EN
Oksimetri pada presentasi (SaO2)** > 95% <92%

M
Pidato† Kalimat AU Kata-kata
AT
Denyut nadi <100 denyut/menit > 180 denyut/menit (0–3 tahun)
N
LI

> 150 denyut/menit (4–5 tahun)

YA
EN

Tingkat pernapasan ≤40/menit > 40/menit

M
AN

sianosis sentral Absen Kemungkinan besar akan hadir

G
AN

Intensitas mengi Variabel Dada mungkin tenang

-J

* Salah satu dari fitur ini menunjukkan eksaserbasi asma yang parah. **Oksimetri sebelum pengobatan dengan oksigen atau bronkodilator.
A
PT

†Kemampuan perkembangan normal anak harus diperhitungkan.

CI
AK
IH

Indikasi untuk transfer segera ke rumah sakit

ER

Anak-anak dengan ciri-ciri eksaserbasi parah yang gagal sembuh dalam 1-2 jam meskipun diberi dosis berulang dengan SABA
AT

inhalasi harus dirujuk ke rumah sakit untuk observasi dan perawatan lebih lanjut (Bukti D). Indikasi lainnya adalah henti napas atau
M

henti napas yang akan datang; kurangnya pengawasan di rumah atau kantor dokter; dan kekambuhan tanda-tanda eksaserbasi
parah dalam waktu 48 jam (terutama jika pengobatan dengan OCS telah diberikan). Selain itu, perhatian medis dini harus dicari
untuk anak-anak dengan riwayat eksaserbasi parah yang mengancam jiwa, dan mereka yang berusia kurang dari 2 tahun karena
risiko dehidrasi dan kelelahan pernapasan meningkat (Kotak 6-10, hal.172 ).

Perawatan darurat dan farmakoterapi awal

Oksigen

Obati hipoksemia segera dengan oksigen melalui masker wajah untuk mencapai dan mempertahankan saturasi oksigen perkutan 94-98%
(Bukti A). Untuk menghindari hipoksemia selama perubahan pengobatan, anak-anak yang mengalami tekanan akut harus segera diobati
dengan oksigen dan SABA (salbutamol 2,5 mg atau yang setara diencerkan dalam 3 mL salin normal steril) yang diberikan oleh nebulizer
yang digerakkan oksigen (jika tersedia). Perawatan ini tidak boleh ditunda, dan dapat diberikan sebelum penilaian lengkap selesai.
Hipoksemia transien akibat ketidaksesuaian ventilasi/perfusi dapat terjadi selama pengobatan dengan SABA.

6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah 171
 Kotak 6-10. Indikasi untuk segera dibawa ke rumah sakit untuk anak berusia 5 tahun ke bawah

Pemindahan segera ke rumah sakit diindikasikan jika anak ≤5 tahun dengan asma memiliki SALAH SATU dari berikut ini:

• Pada penilaian awal atau selanjutnya

Anak tidak dapat berbicara atau minum
Sianosis
Laju pernapasan >40 kali per menit
Saturasi oksigen <92% saat menghirup udara ruangan
Dada hening saat auskultasi
• Kurangnya respon terhadap pengobatan bronkodilator awal
Kurangnya respons terhadap 6 tiupan SABA inhalasi (2 tiupan terpisah, diulang 3 kali) selama 1-2 jam
Takipnea* yang menetap meskipun sudah tiga kali pemberian SABA inhalasi, bahkan jika anak menunjukkan tanda-tanda perbaikan
klinis lainnya

• Lingkungan sosial yang membatasi pemberian pengobatan akut, atau orang tua/pengasuh tidak dapat mengelola asma akut di rumah

A N
RK
Selama pemindahan ke rumah sakit, terus berikan SABA inhalasi, oksigen (jika tersedia) untuk mempertahankan saturasi 94-98%, dan

BA
berikan kortikosteroid sistemik (lihat Kotak 6-8, hal.170 )

YE
* Frekuensi pernapasan normal: <60 napas/menit pada anak 0–2 bulan; <50 napas/menit pada anak 2-12 bulan; <40

EN
napas/menit pada anak 1-5 tahun.

M
AU
AT
Terapi bronkodilator inhalasi
N
LI

Dosis awal SABA inhalasi dapat diberikan oleh pMDI dengan spacer dan masker atau corong atau nebulizer yang digerakkan udara; atau, jika
YA

saturasi oksigen rendah, dengan nebulizer yang digerakkan oksigen (seperti dijelaskan di atas). Untuk sebagian besar anak, pMDI plus
EN

spacer lebih disukai karena lebih efisien daripada nebulizer untuk pemberian bronkodilator.785(Bukti A), dan nebulizer dapat menyebarkan
M

partikel menular. Dosis awal SABA adalah dua tiupan salbutamol (100 mcg per tiupan) atau yang setara, kecuali pada asma akut dan berat
AN

ketika enam tiupan harus diberikan. Ketika nebulizer digunakan, dosis larutan salbutamol 2,5 mg direkomendasikan, dan prosedur
G
AN

pengendalian infeksi harus diikuti. Frekuensi pemberian dosis tergantung pada respons yang diamati selama 1-2 jam (lihat di bawah).
-J
A
PT

Untuk anak-anak dengan eksaserbasi sedang-berat dan respons yang buruk terhadap SABA awal, ipratropium bromida nebulisasi dapat
CI

ditambahkan setiap 20 menit selama 1 jam saja.785

AK
IH

Magnesium sulfat
ER
AT

Peran magnesium sulfat belum ditetapkan untuk anak-anak berusia 5 tahun ke bawah, karena hanya sedikit penelitian pada
M

kelompok usia ini. Magnesium sulfat isotonik nebulisasi dapat dipertimbangkan sebagai tambahan pengobatan standar dengan
salbutamol dan ipratropium nebulisasi pada jam pertama pengobatan untuk anak-anak berusia ≥2 tahun dengan asma berat akut
(misalnya saturasi oksigen <92%, Kotak 6-9, hal.171 ), terutama yang gejalanya berlangsung <6 jam.786Magnesium sulfat intravena
dalam dosis tunggal 40-50 mg/kg (maksimum 2 g) dengan infus lambat (20-60 menit) juga telah digunakan.787

Penilaian respon dan pengobatan bronkodilator tambahan

Anak-anak dengan eksaserbasi asma yang parah harus diamati setidaknya 1 jam setelah dimulainya pengobatan, di mana
pengobatan lebih lanjut dapat direncanakan.
• Jika gejala menetap setelah bronkodilator awal: 2-6 isapan salbutamol lebih lanjut (tergantung pada tingkat keparahan) dapat
diberikan 20 menit setelah dosis pertama dan diulangi dengan interval 20 menit selama satu jam. Pertimbangkan untuk
menambahkan 1–2 tiupan ipratropium. Kegagalan untuk merespon dalam 1 jam, atau kerusakan lebih awal, harus segera masuk ke
rumah sakit, penambahan ipratropium nebulisasi, dan kortikosteroid oral jangka pendek (Bukti D).

172 6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
 • Jika gejala membaik dalam 1 jam tetapi kambuh dalam 3-4 jam: anak dapat diberikan dosis bronkodilator yang lebih
sering (2-3 tiupan setiap jam), dan kortikosteroid oral harus diberikan. Anak tersebut mungkin perlu tetap berada di
unit gawat darurat, atau, jika di rumah, harus diawasi oleh keluarga/pengasuh dan memiliki akses ke perawatan
darurat. Anak-anak yang gagal merespon 10 tiupan SABA inhalasi dalam waktu 3-4 jam harus segera dirujuk ke
rumah sakit (Bukti D).
• Jika gejala sembuh dengan cepat setelah bronkodilator awal dan tidak kambuh selama 1-2 jam: tidak diperlukan perawatan
lebih lanjut. SABA lebih lanjut dapat diberikan setiap 3-4 jam (hingga total 10 tiupan/24 jam) dan, jika gejala bertahan lebih dari
1 hari, perawatan lain termasuk kortikosteroid inhalasi dan/atau oral diindikasikan (Bukti D), seperti diuraikan di bawah ini .

Kotak 6-11. Penatalaksanaan eksaserbasi asma di unit gawat darurat awal pada anak usia 5 tahun ke bawah

Terapi Dosis dan pemberian

Oksigen tambahan Diberikan melalui masker wajah (biasanya 1 L/menit) untuk mempertahankan saturasi oksigen 94–98%

A N
RK
Beta akting pendek2- 2-6 tiupan salbutamol dengan spacer, atau 2,5 mg salbutamol dengan nebulizer, setiap 20 menit selama satu jam

BA
agonis (SABA) pertama*, kemudian menilai kembali tingkat keparahan. Jika gejala terus berlanjut atau kambuh, berikan tambahan 2-3

YE
tiupan per jam. Masuk ke rumah sakit jika >10 isapan diperlukan dalam 3-4 jam.

EN
M
Sistemik Berikan dosis awal prednisolon oral (1–2 mg/kg hingga maksimal 20 mg untuk anak <2
kortikosteroid tahun; 30 mg untuk anak 2–5 tahun) AU
AT
N

ATAU, metilprednisolon intravena 1 mg/kg setiap 6 jam pada hari pertama

LI
YA

Opsi tambahan pada jam pertama perawatan

EN
M

Ipratropium bromida Pertimbangkan untuk menambahkan 1–2 tiupan ipratropium bromide dengan pMDI dan spacer
AN
G

Untuk anak dengan eksaserbasi sedang-berat dengan respon buruk terhadap SABA awal,
AN

berikan ipratropium bromida nebulisasi 250 mcg setiap 20 menit selama 1 jam saja
-J
A
PT

Magnesium sulfat Pertimbangkan magnesium sulfat isotonik nebulisasi (150 mg) 3 dosis pada jam pertama
CI

pengobatan untuk anak usia ≥2 tahun dengan eksaserbasi berat (Kotak 6-9, hal.171 )
AK
IH

* Jika inhalasi tidak memungkinkan, bolus terbutaline 2 mcg/kg intravena dapat diberikan selama 5 menit, diikuti dengan infus kontinu 5 mcg/kg/jam788
ER

(Bukti C). Anak harus dipantau secara ketat, dan dosis harus disesuaikan dengan perbaikan klinis dan efek samping. Lihat di bawah untuk perawatan
tambahan dan berkelanjutan, termasuk terapi pengontrol. Jika nebulizer digunakan, ikuti prosedur pengendalian infeksi.
AT
M

Perawatan tambahan

Ketika pengobatan selain SABA diperlukan untuk eksaserbasi, pilihan yang tersedia untuk anak-anak dalam kelompok usia
ini meliputi ICS; kursus singkat kortikosteroid oral; dan/atau LTRA (lihat hal.169 ). Namun, manfaat klinis dari intervensi ini –
terutama pada titik akhir seperti rawat inap dan hasil jangka panjang – belum mengesankan.

Pertahankan perawatan pengontrol saat ini (jika diresepkan)

Anak-anak yang telah diresepkan terapi pemeliharaan dengan ICS, LTRA atau keduanya harus terus menggunakan dosis yang
ditentukan selama dan setelah eksaserbasi (Bukti D).

Kortikosteroid inhalasi

Untuk anak-anak yang sebelumnya tidak menggunakan ICS, dosis awal ICS dua kali dosis rendah harian yang ditunjukkan pada Kotak 6-6 (hal.166 ) dapat
diberikan dan dilanjutkan selama beberapa minggu atau bulan (Bukti D). Beberapa penelitian telah menggunakan ICS dosis tinggi (1600 mcg/hari, sebaiknya
dibagi menjadi empat dosis sepanjang hari dan diberikan selama 5-10 hari) karena hal ini dapat mengurangi kebutuhan akan

6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah 173
 OCS.620.760.761.789.790Penambahan ICS ke perawatan standar (termasuk OCS) tidak mengurangi risiko rawat inap tetapi mengurangi
lama rawat inap dan skor asma akut pada anak-anak di unit gawat darurat.791Namun, potensi efek samping dengan ICS dosis tinggi
harus diperhitungkan, terutama jika digunakan berulang kali, dan anak harus dipantau secara ketat. Untuk anak-anak yang sudah
menggunakan ICS, menggandakan dosis tidak efektif dalam studi kecil eksaserbasi ringan-sedang pada anak usia 6-14 tahun,792juga
tidak melipatgandakan dosis pada anak usia 5-11 tahun dengan kepatuhan yang baik. Pendekatan ini harus disediakan terutama
untuk kasus individu, dan harus selalu melibatkan tindak lanjut secara teratur dan pemantauan efek samping (Bukti D).

Kortikosteroid oral
Untuk anak dengan eksaserbasi berat, dosis OCS setara dengan prednisolon 1–2 mg/kg/hari, dengan maksimal 20 mg/hari untuk anak di
bawah usia 2 tahun dan 30 mg/hari untuk anak usia 2–5 tahun, saat ini direkomendasikan (Bukti A),793meskipun beberapa penelitian telah
gagal untuk menunjukkan manfaat apa pun ketika diberikan lebih awal (misalnya oleh orang tua) selama periode mengi yang memburuk
yang dikelola dalam pengaturan rawat jalan (Bukti D).777-780.794.795Sebuah meta-analisis menunjukkan penurunan risiko rawat inap ketika
kortikosteroid oral diberikan di unit gawat darurat, tetapi tidak ada manfaat yang jelas dalam risiko rawat inap ketika diberikan dalam
pengaturan rawat jalan.796Kursus 3-5 hari sudah cukup pada sebagian besar anak pada usia ini, dan dapat dihentikan tanpa pengurangan

N
dosis (Bukti D), tetapi anak tersebut harus ditinjau kembali setelah pulang (seperti di bawah) untuk memastikan mereka pulih.

A
RK
BA
Pada anak-anak yang keluar dari unit gawat darurat, kortikosteroid intramuskular dapat menjadi alternatif dari OCS untuk

YE
mencegah kekambuhan.651Tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan kortikosteroid intramuskular daripada

EN
kortikosteroid oral.651

M
AU
Terlepas dari pengobatannya, tingkat keparahan gejala anak harus dipantau dengan cermat. Semakin cepat terapi dimulai
AT
sehubungan dengan timbulnya gejala, semakin besar kemungkinan eksaserbasi yang akan datang dapat dilemahkan atau dicegah
N

secara klinis.
LI
YA
EN

Pelepasan dan tindak lanjut setelah eksaserbasi

M

Sebelum dipulangkan, kondisi anak harus stabil (misalnya ia harus bangun dari tempat tidur dan dapat makan dan minum
AN

tanpa masalah).
G
AN

Anak-anak yang baru saja mengalami eksaserbasi asma berisiko mengalami eksaserbasi lebih lanjut dan memerlukan tindak lanjut.
-J
A

Tujuannya adalah untuk memastikan kesembuhan total, untuk menetapkan penyebab eksaserbasi, dan, jika perlu, untuk menetapkan
PT

pengobatan pemeliharaan yang tepat dan kepatuhan (Bukti D).

CI
AK

Sebelum keluar dari unit gawat darurat atau rumah sakit, keluarga/pengasuh harus menerima nasihat dan informasi
IH

berikut (semuanya Bukti D).

ER

• Instruksi tentang pengenalan tanda-tanda kekambuhan dan memburuknya asma. Faktor-faktor yang mencetuskan
AT
M

eksaserbasi harus diidentifikasi, dan strategi untuk menghindari faktor-faktor ini di masa mendatang harus diterapkan.
• Rencana tindakan individual tertulis, termasuk perincian layanan darurat yang dapat diakses
• Tinjauan hati-hati teknik inhaler
• Nasihat perawatan lebih lanjut menjelaskan bahwa: Hai

SABA harus digunakan sesuai kebutuhan, tetapi kebutuhan harian harus dicatat untuk memastikannya
menurun dari waktu ke waktu ke tingkat pra-eksaserbasi.
Hai ICS telah dimulai jika sesuai (pada dua kali dosis awal yang rendah dalam Kotak 6-6 (hal.166 ) untuk bulan pertama setelah
keluar, kemudian disesuaikan sesuai kebutuhan) atau dilanjutkan, untuk obat pengontrol yang diresepkan sebelumnya.
• Pasokan SABA dan, jika berlaku, sisa kortikosteroid oral, ICS atau LTRA
• Janji tindak lanjut dalam 1-2 hari dan satu lagi dalam 1-2 bulan, tergantung pada konteks klinis, sosial dan
praktis dari eksaserbasi

174 6. Diagnosis dan penatalaksanaan asma pada anak usia 5 tahun ke bawah
Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com

BAGIAN 2. ANAK-ANAK 5 TAHUN KE ATAS

N A
RK
Bab 7.

BA
YE
EN
M
AU
AT

Pencegahan primer
N
LI
YA

asma
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M
POIN PENTING

• Perkembangan dan persistensi asma didorong oleh interaksi gen-lingkungan. Untuk anak-anak, ada 'jendela
peluang' untuk mencegah asmadalam kandungandan di awal kehidupan, tetapi studi intervensi terbatas.

• Sehubungan dengan strategi penghindaran alergen yang ditujukan untuk mencegah asma pada anak-anak: Hai
Strategi diarahkan pada alergen tunggal belum efektif dalam mengurangi kejadian asma Strategi
Hai multifaset mungkin efektif, tetapi komponen penting belum teridentifikasi.
• Rekomendasi terkini untuk mencegah asma pada anak-anak, berdasarkan bukti atau konsensus berkualitas tinggi, meliputi:

Hai Hindari paparan asap tembakau lingkungan selama kehamilan dan tahun pertama kehidupan
Hai Dorong persalinan pervaginam
Hai Menyarankan menyusui untuk manfaat kesehatan umum (tidak harus untuk pencegahan asma) Jika
Hai memungkinkan, hindari penggunaan antibiotik spektrum luas selama tahun pertama kehidupan.

A N
RK
FAKTOR-FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI TERHADAP PERKEMBANGAN ASMA PADA ANAK

BA
YE
Asma umumnya diyakini sebagai penyakit heterogen yang permulaan dan persistensinya didorong oleh interaksi gen-

EN
lingkungan. Yang paling penting dari interaksi ini dapat terjadi pada awal kehidupan bahkandalam kandungan. Ada

M
konsensus bahwa 'jendela peluang' ada selama kehamilan dan awal kehidupan ketika faktor lingkungan dapat
AU
mempengaruhi perkembangan asma. Berbagai faktor lingkungan, baik biologis maupun sosiologis, mungkin penting dalam
AT
perkembangan asma. Data pendukung peran faktor risiko lingkungan terhadap perkembangan asma mencakup fokus pada:
N

nutrisi, alergen (baik yang terhirup maupun yang tertelan), polutan (terutama asap tembakau lingkungan), mikroba, dan
LI
YA

faktor psikososial. Informasi tambahan tentang faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan asma, termasuk
EN

asma akibat kerja, terdapat di Lampiran Bab 2.

M
AN

'Pencegahan primer' mengacu pada pencegahan timbulnya penyakit. Bab ini berfokus pada pencegahan primer pada anak-anak.
G

Lihat hal.101 dan mengulas artikel44untuk strategi pencegahan asma akibat kerja.
AN
-J

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN ATAU PENURUNAN RISIKO ASMA PADA ANAK
A
PT
CI

Nutrisi ibu dan bayi

AK

Diet ibu
IH
ER

Selama beberapa waktu, pola makan ibu selama kehamilan menjadi fokus perhatian terkait perkembangan alergi dan asma pada
AT

anak. Tidak ada bukti kuat bahwa konsumsi makanan tertentu selama kehamilan meningkatkan risiko asma. Namun, sebuah studi
M

kohort pra-kelahiran mengamati bahwa asupan makanan ibu yang umumnya dianggap alergi (kacang tanah dan susu) dikaitkan
denganmengurangialergi dan asma pada keturunannya.797Data serupa telah ditunjukkan dalam kohort kelahiran Nasional Denmark
yang sangat besar, dengan hubungan antara konsumsi kacang tanah, kacang pohon dan/atau ikan selama kehamilan dan
penurunan risiko asma pada keturunannya.798.799Studi epidemiologis dan uji coba terkontrol secara acak pada asupan makanan ibu
dari ikan atau asam lemak tak jenuh ganda rantai panjang selama kehamilan menunjukkan tidak ada efek yang konsisten pada risiko
mengi, asma atau atopi pada anak.800-803Oleh karena itu, perubahan pola makan selama kehamilan tidak dianjurkan untuk
pencegahan alergi atau asma.

Obesitas ibu dan kenaikan berat badan selama kehamilan

Data menunjukkan bahwa obesitas ibu dan penambahan berat badan selama kehamilan menimbulkan peningkatan risiko asma pada anak-anak.
Sebuah meta-analisis804menunjukkan bahwa obesitas ibu dalam kehamilan dikaitkan dengan kemungkinan asma atau mengi yang lebih tinggi atau
asma atau mengi saat ini; masing-masing 1kg/m2peningkatan BMI ibu dikaitkan dengan peningkatan 2% hingga 3% pada asma anak-anak yang ganjil.
Pertambahan berat badan gestasional yang tinggi dikaitkan dengan kemungkinan asma atau mengi yang lebih tinggi.

176 7. Pencegahan primer asma

 Namun, tidak ada rekomendasi yang dapat dibuat saat ini, karena penurunan berat badan yang tidak terarah pada kehamilan tidak
boleh dianjurkan.

Menyusui
Meskipun ada banyak penelitian yang melaporkan efek menguntungkan menyusui pada pencegahan asma, hasilnya
bertentangan.805dan hati-hati harus diambil dalam menasihati keluarga bahwa menyusui akan mencegah asma.806Menyusui
mengurangi episode mengi di awal kehidupan; namun, mungkin tidak mencegah perkembangan asma persisten (Bukti D).
Terlepas dari pengaruhnya terhadap perkembangan asma, menyusui harus didorong untuk semua manfaat positif lainnya
(Bukti A).

Waktu pengenalan padatan

Mulai tahun 1990-an, banyak lembaga dan masyarakat pediatrik nasional merekomendasikan penundaan pengenalan makanan
padat, terutama untuk anak-anak yang berisiko tinggi terkena alergi. Namun, meta-analisis tidak menemukan bukti bahwa praktik ini
mengurangi risiko penyakit alergi (termasuk asma).807Dalam kasus kacang, pengenalan dini dapat mencegah alergi kacang pada bayi
berisiko tinggi.807

A N
Suplemen makanan untuk ibu dan/atau bayi

RK
BA
Vitamin D

YE
EN
Asupan vitamin D dapat melalui diet, suplemen makanan atau sinar matahari. Tinjauan sistematis terhadap studi kohort, kontrol

M
kasus, dan cross-sectional menyimpulkan bahwa asupan makanan ibu dari vitamin D, dan vitamin E, dikaitkan dengan risiko penyakit
AU
mengi yang lebih rendah pada anak-anak.808Hal ini tidak dikonfirmasi dalam dua uji coba terkontrol acak suplementasi vitamin D
AT
pada kehamilan yang membandingkan dosis standar dengan vitamin D dosis tinggi, meskipun efek yang signifikan tidak
N

dikesampingkan.809.810Ketika hasil dari kedua percobaan ini digabungkan, ada 25% penurunan risiko asma/mengi berulang pada usia
LI
YA

0-3 tahun.811Efeknya paling besar di antara wanita yang mempertahankan kadar 25(OH)vitamin D setidaknya 30 ng/ml sejak awal
EN

penelitian hingga persalinan, menunjukkan bahwa kadar Vitamin D yang cukup selama awal kehamilan mungkin penting dalam
M

mengurangi risiko di awal kehidupan. episode mengi,811meskipun dalam kedua percobaan, tidak ada efek suplementasi vitamin D
AN

pada perkembangan asma dan mengi berulang yang terbukti pada usia 6 tahun.812
G
AN
-J

Minyak ikan dan asam lemak tak jenuh ganda rantai panjang
A
PT

Tinjauan sistematis studi kohort tentang asupan makanan ibu dari ikan atau makanan laut selama kehamilan800.813dan uji coba
CI

terkontrol secara acak pada asupan makanan ibu dari ikan atau asam lemak tak jenuh ganda rantai panjang selama kehamilan800
AK

menunjukkan tidak ada efek yang konsisten pada risiko mengi, asma atau atopi pada anak. Satu penelitian menunjukkan penurunan
IH

mengi/asma pada anak prasekolah yang berisiko tinggi terkena asma ketika ibu diberi suplemen minyak ikan dosis tinggi pada
ER
AT

trimester ketiga;814namun 'minyak ikan' tidak didefinisikan dengan baik, dan rejimen dosis yang optimal belum ditetapkan.
M

Probiotik
Sebuah meta-analisis memberikan bukti yang tidak cukup untuk merekomendasikan probiotik untuk pencegahan penyakit alergi (asma,
rinitis, eksim atau alergi makanan).815

Alergen inhalan

Sensitisasi terhadap alergen aero inhalasi di dalam ruangan umumnya lebih penting daripada sensitisasi terhadap alergen luar ruangan untuk
keberadaan, dan/atau perkembangan asma. Meskipun tampaknya ada hubungan linier antara paparan dan sensitisasi terhadap tungau debu rumah,
816.817hubungan untuk alergen hewan tampaknya lebih kompleks.805Beberapa penelitian telah menemukan bahwa paparan alergen hewan peliharaan
dikaitkan dengan peningkatan risiko sensitisasi terhadap alergen ini,818.819dan asma dan mengi.820.821Sebaliknya, penelitian lain telah menunjukkan a
menurunrisiko mengembangkan alergi dengan paparan hewan peliharaan.822.823Sebuah tinjauan terhadap lebih dari 22.000 anak usia sekolah dari 11
kelompok kelahiran di Eropa tidak menemukan korelasi antara hewan peliharaan di rumah sejak awal kehidupan dan prevalensi asma yang lebih
tinggi atau lebih rendah pada anak-anak.824Untuk anak-anak yang berisiko

7. Pencegahan primer asma 177

 asma, kelembaban, jamur yang terlihat dan bau jamur di lingkungan rumah berhubungan dengan peningkatan risiko asma.825Secara keseluruhan,
tidak ada data yang cukup untuk merekomendasikan upaya untuk mengurangi atau meningkatkan paparan pra-kelahiran atau awal kehidupan
terhadap alergen sensitisasi yang umum, termasuk hewan peliharaan, untuk pencegahan alergi dan asma.

Studi kohort kelahiran memberikan beberapa bukti untuk dipertimbangkan. Sebuah meta-analisis menemukan bahwa studi
tentang intervensi yang berfokus pada pengurangan paparan alergen tunggal tidak secara signifikan memengaruhi perkembangan
asma, tetapi intervensi multifaset seperti dalam studi Isle of Wight,826Studi Pencegahan Primer Asma Kanada,827dan Studi
Pencegahan Asma pada Anak828dikaitkan dengan risiko diagnosis asma yang lebih rendah pada anak-anak di bawah 5 tahun.829Dua
studi multifaset yang mengikuti anak-anak di atas usia 5 tahun menunjukkan efek perlindungan yang signifikan baik sebelum dan
sesudah usia 5 tahun.826.830Studi Isle of Wight telah menunjukkan manfaat positif yang berkelanjutan untuk intervensi awal
kehidupan hingga usia 18 tahun;831namun, komponen intervensi mana yang penting dan perubahan mekanistik spesifik mana yang
diinduksi tetap sulit dipahami.

Pengobatan dengan SLIT rumput selama 3 tahun tidak mengurangi kejadian diagnosis asma (hasil primer) dalam uji coba terkontrol
plasebo double-blind acak besar pada anak-anak 5-12 tahun dengan rhinokonjungtivitis alergi rumput, tetapi gejala asma dan
penggunaan obat asma adalah berkurang. Saat ini, SLIT untuk anak-anak dengan rinokonjungtivitis alergi rumput tidak

N
direkomendasikan untuk pencegahan asma.832Diperlukan studi tambahan.

A
RK
Polutan

BA
YE
Merokok ibu selama kehamilan adalah rute paling langsung dari paparan asap tembakau lingkungan pra-kelahiran.833Sebuah meta-analisis

EN
menyimpulkan bahwa merokok pra-kelahiran memiliki efek paling kuat pada anak kecil, sedangkan merokok ibu pascakelahiran tampaknya

M
hanya relevan dengan perkembangan asma pada anak yang lebih tua.834Paparan polutan luar ruangan, seperti tinggal di dekat jalan utama,
AU
AT
dikaitkan dengan peningkatan risiko asma.835.836Sebuah studi tahun 2019 menunjukkan bahwa hingga 4 juta kasus asma anak baru (13% dari
kejadian global) mungkin disebabkan oleh paparan polusi udara terkait lalu lintas (TRAP).837Prenatal NO2, JADI2, dan paparan PM10 dikaitkan
N
LI

dengan peningkatan risiko asma pada masa kanak-kanak,838tetapi sulit untuk memisahkan pajanan sebelum dan sesudah kelahiran.
YA
EN
M

Efek mikroba
AN
G

'Hipotesis kebersihan', dan 'hipotesis mikroflora' dan 'hipotesis keanekaragaman hayati' yang baru-baru ini diciptakan,839menunjukkan bahwa
AN

interaksi manusia dengan mikrobiota mungkin bermanfaat dalam mencegah asma. Misalnya, ada risiko asma yang lebih rendah di antara
-J
A

anak-anak yang dibesarkan di peternakan dengan paparan kandang dan konsumsi susu pertanian mentah dibandingkan anak-anak non-
PT

petani.840Risiko asma juga berkurang pada anak-anak yang kamar tidurnya memiliki endotoksin lipopolisakarida turunan bakteri tingkat
CI

tinggi.841.842Demikian pula, anak-anak di rumah dengan ≥2 anjing atau kucing lebih kecil kemungkinannya untuk alergi dibandingkan anak-
AK
IH

anak di rumah tanpa anjing atau kucing.823Paparan bayi terhadap mikroflora vagina ibu melalui persalinan pervaginam juga dapat
ER

bermanfaat; prevalensi asma lebih tinggi pada anak-anak yang lahir melalui operasi caesar daripada mereka yang lahir melalui vagina.843.844
AT

Ini mungkin berhubungan dengan perbedaan mikrobiota usus bayi menurut cara pengirimannya.845
M

Infeksi virus syncytial pernapasan dikaitkan dengan mengi berulang berikutnya, dan pengobatan pencegahan bayi prematur
dengan suntikan bulanan antibodi monoklonal, palivizumab, (diresepkan untuk profilaksis virus syncytial pernapasan) dikaitkan
dengan pengurangan mengi berulang pada tahun pertama kehidupan .846Namun, ada sedikit bukti yang menunjukkan bahwa efek
ini dipertahankan. Meskipun risiko asma yang dilaporkan orang tua dengan mengi yang jarang berkurang pada 6 tahun, tidak ada
dampak pada asma atau fungsi paru yang didiagnosis dokter.847Dengan demikian, efek jangka panjang palivizumab dalam
pencegahan asma masih belum pasti.

Obat-obatan dan faktor lainnya

Penggunaan antibiotik selama kehamilan dan pada bayi dan balita telah dikaitkan dengan perkembangan asma di kemudian hari.848
meskipun tidak semua penelitian menunjukkan hubungan ini.849Asupan analgesik, parasetamol (acetaminophen), dapat dikaitkan
dengan asma pada anak-anak dan orang dewasa,850meskipun paparan selama masa bayi dapat dikacaukan dengan penggunaan
parasetamol untuk infeksi saluran pernafasan.850Penggunaan parasetamol yang sering oleh wanita hamil telah dikaitkan dengan
asma pada anak mereka.851Tidak ada bukti bahwa vaksinasi meningkatkan risiko anak terkena asma.

178 7. Pencegahan primer asma

Faktor psikososial

Lingkungan sosial di mana anak-anak terpapar juga dapat berkontribusi pada perkembangan dan keparahan asma. Distres
ibu selama kehamilan852atau selama tahun-tahun awal anak853telah dikaitkan dengan peningkatan risiko anak
mengembangkan asma.

Kegemukan

Sebuah meta-analisis dari 18 studi menemukan bahwa kelebihan berat badan atau obesitas merupakan faktor risiko asma dan mengi pada masa kanak-
kanak, terutama pada anak perempuan.470Pada orang dewasa, terdapat bukti yang menunjukkan bahwa obesitas memengaruhi risiko asma, tetapi asma
tidak memengaruhi risiko obesitas.854.855

SARAN TENTANG PENCEGAHAN UTAMA ASMA

Berdasarkan hasil studi kohort dan observasional,856dan analisis berbasis GRADE untuk panduan Rhinitis Alergi dan
Dampaknya pada Asma (ARIA),805orang tua yang bertanya tentang bagaimana mengurangi risiko anak mereka terkena
asma dapat diberikan saran yang dirangkum dalam Kotak 7-1.

A N
Mungkin faktor yang paling penting adalah kebutuhan untuk menyediakan lingkungan yang positif dan mendukung untuk diskusi yang

RK
mengurangi stres, dan mendorong keluarga untuk membuat pilihan yang membuat mereka merasa nyaman.

BA
YE
EN
M
Kotak 7-1. Nasihat tentang pencegahan primer asma pada anak-anak 5 tahun dan lebih muda

AU
AT
Para orang tua yang bertanya tentang cara mengurangi risiko anak mereka terkena asma dapat diberikan saran
N

berikut:
LI
YA

• Anak-anak tidak boleh terpapar asap tembakau lingkungan selama kehamilan atau setelah lahir.
EN

•
M

Identifikasi dan koreksi kekurangan Vitamin D pada wanita dengan asma yang sedang hamil, atau merencanakan kehamilan,
AN

dapat mengurangi risiko episode mengi di awal kehidupan.

G

• Persalinan pervaginam harus didorong jika memungkinkan.

AN
-J

• Menyusui disarankan, untuk alasan selain pencegahan alergi dan asma.

A
PT

• Penggunaan antibiotik spektrum luas selama tahun pertama kehidupan harus dicegah.
CI
AK
IH
ER
AT
M

7. Pencegahan primer asma 179

M
AT
ER
IH
AK
CI
PT
A
-J
AN
G
AN
M
EN
YA
LI
N
AT
AU
M
EN
YE
BA
RK
AN
 BAGIAN 3. TERJEMAHAN KE DALAM
PRAKTEK KLINIS

N A
RK
BA
YE
Bab 8.

EN
M
AU
AT
N
LI
YA

Menerapkan asma
EN
M
AN

strategi manajemen
G
AN
-J

ke dalam sistem kesehatan

A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M
POIN PENTING

• Untuk meningkatkan perawatan asma dan hasil pasien, rekomendasi berbasis bukti tidak hanya harus dikembangkan,
tetapi juga disebarluaskan dan diterapkan di tingkat nasional dan lokal, dan diintegrasikan ke dalam praktik klinis.

• Rekomendasi untuk menerapkan strategi perawatan asma didasarkan pada banyak program sukses di seluruh
dunia.
• Implementasi membutuhkan strategi berbasis bukti yang melibatkan kelompok profesional dan pemangku kepentingan,
dan harus mempertimbangkan kondisi budaya dan sosial ekonomi setempat.

• Efektivitas biaya program implementasi harus dinilai sehingga keputusan dapat dibuat untuk melanjutkan atau
memodifikasinya.
• Adaptasi lokal dan penerapan strategi perawatan asma dibantu dengan penggunaan alat yang dikembangkan untuk
tujuan ini.

AN
RK
PENGANTAR

BA
YE
Karena peningkatan eksponensial dalam publikasi penelitian medis, sintesis praktis diperlukan untuk memandu pembuat kebijakan dan

EN
profesional perawatan kesehatan dalam memberikan perawatan berbasis bukti. Ketika perawatan asma konsisten dengan rekomendasi

M
berbasis bukti, hasilnya membaik.182.857.858ItuStrategi Global untuk Manajemen dan Pencegahan Asmaadalah dokumen sumber bagi para
AU
profesional perawatan kesehatan untuk menetapkan tujuan utama pengobatan asma dan tindakan yang diperlukan untuk memastikan
AT

pemenuhannya, serta untuk memfasilitasi pencapaian standar perawatan asma yang berkualitas.
N
LI

Adopsi terbaru dari metodologi yang ketat seperti GRADE2untuk pengembangan rekomendasi praktik klinis, dan ADAPTE859
YA
EN

dan pendekatan serupa untuk membantu adaptasi rekomendasi untuk kondisi negara dan regional setempat, telah
M

membantu mengurangi opini bias sebagai dasar program asma di seluruh dunia. Adaptasi rekomendasi praktik klinis dengan
AN

kondisi lokal menggunakan metode GRADE mahal dan seringkali membutuhkan keahlian yang tidak tersedia secara lokal;
G

selain itu, diperlukan revisi berkala untuk tetap mengikuti perkembangan, termasuk ketersediaan obat dan bukti baru, dan
AN

hal ini tidak mudah dicapai.860Selanjutnya, umumnya ada bukti kualitas tinggi yang sangat terbatas yang membahas banyak
-J

simpul keputusan dalam pedoman praktik klinis yang komprehensif, khususnya di negara berkembang.
A
PT
CI
AK

ADAPSI DAN PELAKSANAAN PEDOMAN PRAKTIK KLINIS ASMA

IH
ER

Implementasi strategi manajemen asma dapat dilakukan di tingkat nasional, regional atau lokal.861Idealnya, implementasi harus
AT

merupakan upaya multidisiplin yang melibatkan banyak pemangku kepentingan, dan menggunakan metode penerjemahan
M

pengetahuan yang hemat biaya.861-863Setiap inisiatif pelaksanaan perlu mempertimbangkan sifat sistem kesehatan lokal dan sumber
dayanya (misalnya manusia, infrastruktur, perawatan yang tersedia) (Kotak 8-1). Selain itu, tujuan dan strategi implementasi perlu
bervariasi dari satu negara ke negara lain dan di dalam negara, berdasarkan ekonomi, budaya dan lingkungan fisik dan sosial.
Prioritas harus diberikan pada intervensi berdampak tinggi.

Langkah-langkah khusus perlu diikuti sebelum rekomendasi praktik klinis dapat dimasukkan ke dalam praktik klinis lokal dan
menjadi standar perawatan, khususnya di rangkaian sumber daya rendah. Langkah-langkah individu dirangkum dalam Kotak 8-2,
dan penjelasan rinci tentang proses yang terlibat dalam setiap langkah dapat ditemukan di Lampiran GINA Bab 6, tersedia online di
www.ginasthma.org .

182 8. Menerapkan strategi manajemen asma dalam sistem kesehatan

 Kotak 8-1. Pendekatan implementasi Strategi Global untuk Manajemen dan Pencegahan Asma

AN
RK
BA
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G

Kotak 8-2. Elemen penting yang diperlukan untuk menerapkan strategi terkait kesehatan
AN
-J

Langkah-langkah penerapan strategi asma ke dalam sistem kesehatan

A
PT

1. Mengembangkan kelompok kerja multidisiplin.

CI
AK

2. Kaji status pemberian perawatan asma saat ini, kesenjangan perawatan, dan kebutuhan saat ini.
IH

3. Pilih materi yang akan diterapkan, sepakati tujuan utama, identifikasi rekomendasi utama untuk diagnosis dan
ER

pengobatan, dan sesuaikan dengan konteks atau lingkungan setempat.

AT

4. Identifikasi hambatan, dan fasilitator implementasi.

M

5. Pilih kerangka implementasi dan strategi komponennya.

6. Kembangkan rencana implementasi langkah demi langkah: Pilih populasi

sasaran dan hasil yang dapat dievaluasi. Mengidentifikasi sumber

daya lokal untuk mendukung implementasi. Tetapkan garis waktu.

Membagikan tugas kepada

anggota. Evaluasi hasil.

7. Terus meninjau kemajuan dan hasil untuk menentukan apakah strategi memerlukan modifikasi.

8. Menerapkan strategi manajemen asma dalam sistem kesehatan 183

HAMBATAN DAN FASILITATOR

Banyak hambatan, dan fasilitator, prosedur implementasi telah dijelaskan.863-866Beberapa hambatan penerapan
penatalaksanaan asma berbasis bukti terkait dengan pemberian perawatan, sementara yang lain terkait dengan sikap
pasien (lihat Kotak 8-3, dan contoh di Lampiran Bab 6, Kotak 6-1). Hambatan budaya dan ekonomi khususnya dapat
mempengaruhi penerapan rekomendasi.

Kotak 8-3. Contoh hambatan implementasi rekomendasi berbasis bukti

Penyedia layanan kesehatan Pasien

Kurangnya pengetahuan tentang rekomendasi Literasi kesehatan rendah

Kurangnya kesepakatan dengan rekomendasi Kurangnya pemahaman tentang asma dan

atau harapan bahwa mereka akan efektif penatalaksanaannya

Bertahan untuk tidak berubah Kurangnya kesepakatan dengan rekomendasi

N A
Hambatan eksternal (organisasi, kebijakan Hambatan budaya dan ekonomi

RK
kesehatan, kendala keuangan)

BA
Pengaruh teman sebaya

YE
Kurangnya waktu dan sumber daya

EN
Sikap, keyakinan, preferensi, ketakutan, dan

M
Masalah medis-hukum kesalahpahaman

AU
AT
N

CONTOH INTERVENSI IMPLEMENTASI BERDAMPAK TINGGI

LI
YA

Idealnya, intervensi harus diterapkan pada tingkat pasien dan penyedia layanan kesehatan dan, bila relevan, sistem kesehatan.
EN

Studi tentang sarana pendidikan kedokteran yang paling efektif menunjukkan bahwa mungkin sulit untuk mendorong perubahan
M

dalam praktik klinis. Contoh intervensi yang sangat efektif ditunjukkan pada Kotak 8-4.
AN
G
AN

Kotak 8-4. Contoh intervensi berdampak tinggi dalam manajemen asma

-J
A
PT

• ICS gratis untuk pasien yang baru masuk rumah sakit dan/atau asma berat867
CI

• Perawatan dini dengan ICS, manajemen mandiri terpandu, pengurangan paparan asap tembakau, peningkatan akses ke
AK
IH

pendidikan asma182
ER

• Stempel self-inking mendorong penilaian kontrol asma dan strategi pengobatan868

AT

•
M

Penggunaan rencana tindakan asma tertulis individual sebagai bagian dari pendidikan manajemen diri463

• Model proses perawatan berbasis bukti untuk manajemen asma pediatrik akut dan kronis, diterapkan di beberapa
rumah sakit869

ICS: kortikosteroid inhalasi

EVALUASI PROSES IMPLEMENTASI

Bagian penting dari proses implementasi adalah menetapkan sarana untuk mengevaluasi keefektifan program dan
setiap peningkatan kualitas perawatan (lihat Lampiran Bab 6, Kotak A6-3). The Cochrane Effective Practice and
Organization of Care Group (EPOC) menawarkan saran tentang cara menilai efektivitas intervensi.870

Evaluasi melibatkan pengawasan parameter epidemiologis tradisional, seperti morbiditas dan mortalitas, serta audit khusus dari
proses dan hasil dalam berbagai sektor sistem perawatan kesehatan. Setiap negara harus menentukan kumpulan data
minimumnya sendiri untuk mengaudit hasil kesehatan.

184 8. Menerapkan strategi manajemen asma dalam sistem kesehatan

BAGAIMANA GINA BISA MEMBANTU DENGAN IMPLEMENTASI?

GINA, melalui kerja Komite Diseminasi dan Implementasi, membantu proses adaptasi dan implementasi rekomendasi di
Strategi Global untuk Manajemen dan Pencegahan Asmalaporan. Laporan GINA memberikan ringkasan bukti yang
diperbarui setiap tahun yang relevan dengan diagnosis, penatalaksanaan dan pencegahan asma yang dapat digunakan
dalam perumusan dan adaptasi pedoman lokal; di mana bukti kurang, laporan GINA memberikan pendekatan untuk
dipertimbangkan. Sebuah 'toolkit' implementasi berbasis web akan memberikan template dan panduan untuk adaptasi lokal
dan implementasi rekomendasi ini, bersama dengan materi dan saran dari contoh sukses pengembangan dan implementasi
pedoman praktik klinis asma di pengaturan yang berbeda.

Bahan dan alat pendidikan berdasarkanStrategi Global untuk Manajemen dan Pencegahan Asmatersedia dalam beberapa
bentuk dan dapat ditemukan di Website GINA (www.ginasthma.org ).

N A
RK
BA
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

8. Menerapkan strategi manajemen asma dalam sistem kesehatan 185

REFERENSI

1. National Heart Lung and Blood Institute Program Pendidikan dan Pencegahan Asma Nasional, Organisasi Kesehatan Dunia.
Inisiatif Global untuk Asma. Publikasi National Institutes of Health no 95-3659. Bethesda: Institut Kesehatan Nasional;
1995.
2. Schunemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, dkk. Pernyataan ATS resmi: menilai kualitas bukti dan kekuatan
rekomendasi dalam pedoman dan rekomendasi ATS. American Journal of Respiratory & Critical Care
Medicine 2006; 174: 605-614.
3. Asher I, Bissell K, Chiang CY, dkk. Memanggil waktu kematian asma di daerah tropis-berapa lama lagi orang harus
menunggu obat esensial? Lancet Respir Med 2019; 7: 13-15.
4. Chiang CY, Ait-Khaled N, Bissell K, dkk. Penatalaksanaan asma di rangkaian terbatas sumber daya: peran inhaler kombinasi
kortikosteroid/beta-agonis berbiaya rendah. Int J Tuberc Lung Dis 2015; 19: 129-136.
5. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K, dkk. Faktor yang terkait dengan kematian terkait COVID-19 menggunakan OpenSAFELY.
Alam 2020; 584: 430-436.

AN
6. Liu S, Cao Y, Du T, dkk. Prevalensi asma komorbiditas dan hasil terkait pada COVID-19: tinjauan sistematis dan meta-

RK
analisis. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 693-701.

BA
7. Hou H, Xu J, Li Y, dkk. Hubungan asma dengan kematian akibat COVID-19: meta-analisis yang diperbarui berdasarkan estimasi

YE
efek yang disesuaikan. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 3944-3968.e3945.

EN
8. Shi T, Pan J, Katikireddi SV, dkk. Risiko masuk rumah sakit COVID-19 di antara anak usia 5-17 tahun dengan asma di

M
AU
Skotlandia: studi kohort insiden nasional. Lancet Respir Med 2022; 10: 191-198.
AT
9. Bloom CI, Drake TM, Docherty AB, dkk. Risiko hasil yang merugikan pada pasien dengan kondisi pernapasan yang mendasari
N

dirawat di rumah sakit dengan COVID-19: studi kohort prospektif multisenter nasional menggunakan ISARIC WHO Clinical
LI
YA

Characterization Protocol UK. Lancet Respir Med 2021: 9:699-711.

EN

10. Davies GA, Alsallakh MA, Sivakumaran S, dkk. Dampak penguncian COVID-19 pada penerimaan dan kematian asma darurat:
M

analisis deret waktu terputus nasional untuk Skotlandia dan Wales. Dada 2021; 76: 867-873.
AK

11. Virant FS, Randolph C, Nanda A, dkk. Prosedur paru selama pandemi COVD-19: Laporan Kelompok Kerja
D

Akademi Alergi, Asma, dan Imunologi Amerika (AAAAI) Diagnosis dan Perawatan Asma (ADT)
TI
-D

Bagian Bunga. J Allergy Clinic Immunol Pract 2022.

12. Bel EH. Fenotipe klinis asma. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: 44-50.
A
PT

13. Moore WC, Meyers DA, Wenzel SE, dkk. Identifikasi fenotipe asma menggunakan analisis kluster dalam Program
CI

Penelitian Asma Parah. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 315-323.
AK

14.Wenzel SE. Fenotipe asma: evolusi dari pendekatan klinis ke molekuler. Pengobatan Alam 2012; 18:
IH

716-725.
ER
AT

15. Westerhof GA, Coumou H, de Nijs SB, dkk. Prediktor klinis remisi dan persistensi asma onset dewasa. J Alergi
M

Klinik Immunol 2018; 141: 104-109.e103.

16. Levy ML, Fletcher M, Price DB, dkk. Pedoman International Primary Care Respiratory Group (IPCRG): diagnosis penyakit
pernapasan pada perawatan primer. Jurnal Pernafasan Perawatan Primer 2006; 15: 20-34.
17. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, dkk. Nilai referensi multietnis untuk spirometri untuk rentang usia 3-95 tahun:
persamaan fungsi paru global 2012. Jurnal Pernafasan Eropa 2012; 40: 1324-1343.
18. Reddel H, Ware S, Marks G, dkk. Perbedaan antara eksaserbasi asma dan kontrol asma yang buruk [erratum dalam Lancet
1999;353:758]. Lancet 1999; 353: 364-369.
19. Aaron SD, Vandemheen KL, FitzGerald JM, dkk. Evaluasi ulang diagnosis pada orang dewasa dengan asma yang didiagnosis
dokter. JAMA 2017; 317: 269-279.
20. Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, dkk. Standarisasi pembaruan spirometri 2019. Pernyataan teknis American
Thoracic Society dan European Respiratory Society resmi. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200: e70- e88.

21. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, dkk. Standardisasi spirometri. Eur Respir J 2005; 26: 319-338.

186 Referensi
22. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, dkk. Strategi interpretatif untuk tes fungsi paru-paru. Eur Respir J 2005; 26: 948-
968.
23. Tan WC, Vollmer WM, Lamprecht B, dkk. Pola respons bronkodilator di seluruh dunia: hasil dari studi
Beban Penyakit Paru Obstruktif. Dada 2012; 67: 718-726.
24. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, dkk. Pernyataan resmi American Thoracic Society/European Respiratory Society:
kontrol dan eksaserbasi asma: standarisasi titik akhir untuk uji klinis asma dan praktik klinis. Am J Respir Crit Care
Med 2009; 180: 59-99.
25. Brouwer AF, Merk PL. Pendidikan dan pemantauan asma: apa yang telah terbukti berhasil. Paediatr Respir Rev 2008; 9:
193-199.
26. Coates AL, Wanger J, Cockcroft DW, dkk. Standar teknis ERS tentang pengujian tantangan bronkial:
pertimbangan umum dan kinerja tes tantangan metakolin. Eur Respir J 2017; 49.
27. Hallstrand TS, Leuppi JD, Joos G, dkk. Standar teknis ERS pada pengujian tantangan bronkial: patofisiologi dan metodologi
pengujian tantangan saluran napas tidak langsung. Eur Respir J 2018; 52.
28. Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, dkk. Hiperresponsif bronkus asimtomatik pada rhinitis. J Alergi Klinik
Immunol 1985; 75: 573-577.

N
29. van Haren EH, Lammers JW, Festen J, dkk. Efek budesonide kortikosteroid inhalasi pada fungsi paru-paru dan

A
RK
hiperresponsif bronkus pada pasien dewasa dengan cystic fibrosis. Respir Med 1995; 89: 209-214.

BA
30. Joshi S, Powell T, Watkins WJ, dkk. Bronkokonstriksi akibat olahraga pada anak usia sekolah yang memiliki penyakit paru

YE
kronis pada masa bayi. [Erratum dalam J Pediatr. 2013 Juni;162(6):1298]. Jurnal Pediatri 2013; 162: 813-818.e811.

EN
31. Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, dkk. Respons bronkial terhadap metakolin pada bronkitis kronis: hubungan

M
AU
dengan obstruksi aliran udara dan responsivitas udara dingin. Dada 1984; 39: 912-918.
AT
32. Ahlstedt S, Murray CS. Diagnosis alergi in vitro: cara menafsirkan hasil antibodi IgE dalam praktik klinis. Jurnal Pernafasan
N

Perawatan Primer 2006; 15: 228-236.

LI

33. Korevaar DA, Westerhof GA, Wang J, dkk. Keakuratan diagnostik penanda invasif minimal untuk mendeteksi eosinofilia
YA
EN

saluran napas pada asma: tinjauan sistematis dan meta-analisis. The Lancet Respiratory Medicine 2015; 3: 290-300.
M

34. Fahy JV. Peradangan tipe 2 pada asma - ada di sebagian besar, tidak ada di banyak. Ulasan Alam Imunologi 2015; 15:
AN

57-65.
G

35. Masyarakat Toraks Amerika, Masyarakat Pernafasan Eropa. Rekomendasi ATS/ERS untuk Prosedur Standar untuk
AN

Pengukuran Daring dan Luring Nitrit Oksida Pernapasan Bawah dan Nitrat Oksida Hidung yang Dihembuskan, 2005.
-J

American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2005; 171: 912-930.
A
PT

36. Haccuria A, Michils A, Michiels S, dkk. Oksida nitrat yang dihembuskan: biomarker yang mengintegrasikan fungsi paru-paru dan
CI

perubahan peradangan saluran napas. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2014; 134: 554-559.
AK

37. Aaron SD, Vandemheen KL, Boulet LP, dkk. Overdiagnosis asma pada orang dewasa yang obesitas dan tidak obesitas. Jurnal
IH

Asosiasi Medis Kanada 2008; 179: 1121-1131.

ER
AT

38. Lucas AE, Smeenk FW, Smeele IJ, dkk. Overtreatment dengan kortikosteroid inhalasi dan masalah diagnostik pada pasien
M

perawatan primer, sebuah studi eksplorasi. Praktek keluarga 2008; 25: 86-91.
39. Marklund B, Tunsater A, Bengtsson C. Seberapa sering diagnosis asma bronkial benar? Praktek keluarga 1999; 16:
112-116.
40. Montnemery P, Hansson L, Lanke J, dkk. Ketepatan diagnosis pertama asma dalam perawatan kesehatan primer. Praktek
Keluarga 2002; 19: 365-368.
41. Gibson PG, Chang AB, Glasgow NJ, dkk. CICADA: Batuk pada Anak dan Dewasa: Diagnosis dan Penilaian.
Pernyataan ringkasan pedoman batuk Australia. Jurnal Medis Australia 2010; 192: 265-271.
42. Halvorsen T, Walsted ES, Bucca C, dkk. Obstruksi laring yang dapat diinduksi: pernyataan gabungan resmi European
Respiratory Society dan European Laryngological Society. Eur Respir J 2017; 50.
43. Desai D, Brightling C. Batuk karena asma, varian batuk asma dan bronkitis eosinofilik non-asma.
Klinik THT Amerika Utara 2010; 43: 123-130.
44. Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, dkk. Panduan penatalaksanaan asma terkait pekerjaan.[Erratum muncul dalam Eur
Respir J. 2012 Juni;39(6):1553]. Jurnal Pernafasan Eropa 2012; 39: 529-545.

Referensi 187
45. Henneberger PK, Patel JR, de Groene GJ, dkk. Intervensi di tempat kerja untuk pengobatan asma akibat kerja.
Cochrane Database Syst Rev 2019; 10: CD006308.
46. Retribusi ML, Nicholson PJ. Penemuan kasus asma akibat kerja: peran untuk perawatan primer. Jurnal Praktek Umum Inggris
2004; 54: 731-733.
47. Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, dkk. Panduan praktik klinis American Thoracic Society resmi:
bronkokonstriksi akibat olahraga. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2013; 187 : 1016- 1027.

48. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, dkk. Asma akibat olahraga, gangguan pernapasan dan alergi pada atlet elit:
epidemiologi, mekanisme, dan diagnosis: bagian I dari laporan dari Satuan Tugas Gabungan Masyarakat
Pernafasan Eropa (ERS) dan Akademi Alergi dan Imunologi Klinis Eropa (EAACI) di kerjasama dengan GA2LEN.
Alergi 2008; 63: 387-403.
49.Murphy VE, Gibson PG. Asma pada kehamilan. Klinik kedokteran dada 2011; 32: 93-110, ix.
50. Adams RJ, Wilson DH, Appleton S, dkk. Asma yang kurang terdiagnosis di Australia Selatan. Dada 2003; 58: 846-850.
51. Hsu J, Chen J, Mirabelli MC. Morbiditas asma, komorbiditas, dan faktor yang dapat dimodifikasi di antara orang dewasa yang lebih tua. J Allergy
Clinic Immunol Pract 2018; 6: 236-243.e237.

N
52. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, dkk. Pernyataan Resmi American Thoracic Society: Pembaruan tentang

A
RK
Mekanisme, Penilaian, dan Manajemen Dispnea. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2012;

BA
185: 435-452.

YE
53. Januzzi JL, Jr., Camargo CA, Anwaruddin S, dkk. Investigasi N-terminal Pro-BNP tentang dispnea dalam studi

EN
departemen darurat (PIDE). Jurnal Kardiologi Amerika 2005; 95: 948-954.

M
AU
54. Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis (GOLD). Strategi Global untuk Diagnosis, Penatalaksanaan, dan
AT
Pencegahan PPOK. Laporan 2022. Fontana, WI, AS: EMAS; 2022. Tersedia dari:https://goldcopd.org/2022-goldreports-2/ .
N
LI

55. Hanania NA, Celli BR, Donohue JF, dkk. Reversibilitas bronkodilator pada PPOK. Dada 2011; 140: 1055-1063.
YA
EN

56. Alshabanat A, Zafari Z, Albanyan O, dkk. Asthma and COPD overlap syndrome (ACOS): tinjauan sistematis dan analisis
M

meta. PLoS Satu 2015; 10: e0136065.

AN

57. Boulet LP. Asma dan obesitas. Alergi Klinis & Eksperimental 2013; 43: 8-21.
G

58. van Huisstede A, Castro Cabezas M, van de Geijn GJ, dkk. Underdiagnosis dan overdiagnosis asma pada obesitas
AN

yang tidak sehat. Kedokteran Respirasi 2013; 107: 1356-1364.

-J

59. Masekela R, Zurba L, Gray D. Menangani akses spirometri di Afrika: komentar tentang tantangan dan solusi. Kesehatan
A
PT

Masyarakat Int J Environ Res 2018; 16: 62.

CI

60. Mortimer K, Reddel HK, Pitrez PM, dkk. Manajemen asma di negara berpenghasilan rendah dan menengah: kasus untuk
AK

perubahan. Eur Respir J 2022.

IH

61. Jaringan Asma Global. Laporan asma global 2018. Auckland, Selandia Baru: Jaringan Asma Global; 2018 [dikutip
ER
AT

September 2021]. Tersedia dari:http://globalasthmareport.org .

M

62. Huang WC, Fox GJ, Pham NY, dkk. Pendekatan sindrom untuk menilai diagnosis dan pengelolaan
pasien dengan gejala pernapasan ke fasilitas kesehatan di Vietnam. ERJ Open Res 2021; 7.
63. Aaron SD, Boulet LP, Reddel HK, dkk. Underdiagnosis dan overdiagnosis asma. Am J Respir Crit Care Med 2018; 198:
1012-1020.
64. Organisasi Kesehatan Dunia. Paket intervensi penyakit tidak menular (PEN) esensial WHO untuk perawatan kesehatan
primer. Jenewa: SIAPA; 2020. Tersedia dari:https://www.who.int/publications/i/item/who-package-ofessential-
noncommunicable-(pen)-disease-interventions-for-primary-health-care .
65. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, dkk. Perspektif baru tentang konsep keparahan dan kontrol asma. Eur Respir J
2008; 32: 545-554.
66. Aroni R, Goeman D, Stewart K, dkk. Meningkatkan validitas: apa yang dianggap sebagai serangan asma? Jurnal Asma 2004; 41:
729-737.
67. McCoy K, Shade DM, Irvin CG, dkk. Memprediksi episode kontrol asma yang buruk pada pasien yang dirawat dengan asma. J
Alergi Klinik Immunol 2006; 118: 1226-1233.

188 Referensi
68. Meltzer EO, Busse WW, Wenzel SE, dkk. Penggunaan Kuesioner Kontrol Asma untuk memprediksi risiko eksaserbasi asma di
masa mendatang. J Alergi Klinik Immunol 2011; 127: 167-172.
69. Schatz M, Zeiger RS, Yang SJ, dkk. Hubungan gangguan asma ditentukan oleh alat psikometri dengan
eksaserbasi asma di masa depan. Dada 2012; 141: 66-72.
70. Stanford RH, Shah MB, D'Souza AO, dkk. Penggunaan agonis β kerja pendek dan kemampuannya untuk memprediksi hasil terkait asma di
masa mendatang. Ann Alergi Asma Immunol 2012; 109: 403-407.
71. Nwaru BI, Ekstrom M, Hasvold P, dkk. Penggunaan berlebihan agonis beta2 kerja pendek pada asma dikaitkan dengan
peningkatan risiko eksaserbasi dan kematian: studi kohort nasional dari program SABINA global. Eur Respir J 2020; 55:
1901872.
72. Tattersfield AE, Postma DS, Barnes PJ, dkk. Eksaserbasi asma: studi deskriptif terhadap 425 eksaserbasi
parah. Kelompok Studi Internasional FACET. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 594-599.
73. Bousquet J, Boulet LP, Peters MJ, dkk. Budesonide/formoterol untuk pemeliharaan dan pereda asma yang tidak terkontrol vs.
salmeterol/fluticasone dosis tinggi. Respir Med 2007; 101: 2437-2446.
74. Buhl R, Kuna P, Peters MJ, dkk. Efek pemeliharaan budesonide/formoterol dan terapi pereda pada risiko eksaserbasi
asma berat setelah episode penggunaan pereda tinggi: analisis eksplorasi dari dua studi terkontrol acak dengan

N
perbandingan dengan terapi standar. Respir Res 2012; 13: 59.

KA
SI
75. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, dkk. Pengaruh satu hari peningkatan penggunaan budesonide-formoterol sesuai

U
kebutuhan pada risiko jangka pendek eksaserbasi parah pada pasien dengan asma ringan: analisis post-hoc dari studi SYGMA 1.

IB
TR
Lancet Respir Med 2021; 9: 149-158.

IS
76. O'Byrne PM, Reddel HK, Eriksson G, dkk. Mengukur kontrol asma: perbandingan tiga sistem klasifikasi. Eur

D
Respir J 2010; 36: 269-276.
AU
AT
77. Thomas M, Kay S, Pike J, dkk. Tes Kontrol Asma (ACT) sebagai prediktor kontrol asma yang ditentukan pedoman GINA:
PY

analisis survei cross-sectional multinasional. Respir Perawatan Prim J 2009; 18: 41-49.
CO

78. LeMay KS, Armor CL, Reddel HK. Kinerja alat skrining kontrol asma singkat di farmasi komunitas: analisis
longitudinal cross-sectional dan prospektif. Jurnal Pernafasan Perawatan Primer 2014; 23: 79-84.
AN

79. Ahmed S, Ernst P, Tamblyn R, dkk. Validasi The 30 Second Asthma Test sebagai ukuran kontrol asma.
G
AN

Jurnal Pernapasan Kanada 2007; 14: 105-109.

-J

80. Pinnock H, Burton C, Campbell S, dkk. Implikasi klinis dari Royal College of Physicians tiga pertanyaan dalam perawatan asma
AL

rutin: studi validasi kehidupan nyata. Respir Perawatan Prim J 2012; 21: 288-294.
E RI

81. Menguap BP, Wollan PC, Peringkat MA, dkk. Penggunaan Alat APGAR Asma dalam praktik perawatan primer: uji coba terkontrol secara
AT
M

acak cluster. Ann Fam Medi 2018; 16: 100-110.

D

82. Juniper EF, O'Byrne PM, Guyatt GH, dkk. Pengembangan dan validasi kuesioner untuk mengukur kontrol
TE

asma. Eur Respir J 1999; 14: 902-907.

G
RI

83. Juniper EF, Svensson K, Mork AC, dkk. Properti pengukuran dan interpretasi dari tiga versi singkat
PY

kuesioner kontrol asma. Respir Med 2005; 99: 553-558.

CO

84. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, dkk. Mengidentifikasi asma 'terkontrol dengan baik' dan 'tidak terkontrol dengan baik' menggunakan
Kuesioner Kontrol Asma. Respir Med 2006; 100: 616-621.
85. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, dkk. Mengidentifikasi asma 'terkontrol dengan baik' dan 'tidak terkontrol dengan baik'
menggunakan Kuesioner Kontrol Asma. Kedokteran Respirasi 2006; 100: 616-621.
86. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, dkk. Pengembangan tes kontrol asma: survei untuk menilai kontrol asma. J
Alergi Klinik Immunol 2004; 113: 59-65.
87. Schatz M, Kosinski M, Yarlas AS, dkk. Perbedaan minimal yang penting dari Tes Kontrol Asma. J Alergi Klinik Immunol
2009; 124: 719-723 e711.
88. Liu AH, Zeiger R, Sorkness C, dkk. Pengembangan dan validasi cross-sectional dari Childhood Asthma Control Test. J
Alergi Klinik Immunol 2007; 119: 817-825.
89. Juniper EF, Gruffydd-Jones K, Ward S, dkk. Kuesioner Kontrol Asma pada anak: validasi, sifat
pengukuran, interpretasi. Eur Respir J 2010; 36: 1410-1416.
90. Nguyen JM, Holbrook JT, Wei CY, dkk. Validasi dan sifat psikometri Kuesioner Kontrol Asma di antara anak-
anak. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2014; 133: 91-97.e91-96.

Referensi 189
91. Chipps B, Zeiger RS, Murphy K, dkk. Validasi longitudinal Tes Kontrol Pernafasan dan Asma pada Anak dalam
praktik pediatrik. Pediatri 2011; 127: e737-747.
92. Murphy KR, Zeiger RS, Kosinski M, dkk. Test for respiratory and asma control in kids (TRACK): kuesioner yang
diisi pengasuh untuk anak usia prasekolah. J Alergi Klinik Immunol 2009; 123: 833-839 e839.
93. Zeiger RS, Mellon M, Chipps B, dkk. Test for Respiratory and Asthma Control in Kids (TRACK): perubahan skor yang
bermakna secara klinis. J Alergi Klinik Immunol 2011; 128: 983-988.
94. Wildfire JJ, Gergen PJ, Sorkness CA, dkk. Pengembangan dan validasi Indeks Keparahan Asma Komposit - ukuran
hasil untuk digunakan pada anak-anak dan remaja. J Alergi Klinik Immunol 2012; 129: 694-701.
95. Haselkorn T, Fish JE, Zeiger RS, dkk. Asma yang sangat tidak terkontrol secara konsisten, seperti yang didefinisikan oleh domain
gangguan dari pedoman Laporan Panel Pakar 3, meningkatkan risiko eksaserbasi asma parah di masa depan dalam studi The
Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens (TENOR). Jurnal Alergi dan Imunologi Klinis
2009; 124: 895-902.e891-894.
96. Patel M, Pilcher J, Reddel HK, dkk. Metrik penggunaan salbutamol sebagai prediktor hasil merugikan di masa depan pada asma.
Alergi Klinis & Eksperimental 2013; 43: 1144-1151.
97. Suissa S, Ernst P, Boivin JF, dkk. Analisis kohort kematian berlebih pada asma dan penggunaan betaagonis

N
inhalasi. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 604-610.

KA
98. Ernst P, Spitzer WO, Suissa S, dkk. Risiko asma fatal dan hampir fatal terkait dengan penggunaan kortikosteroid inhalasi. JAMA 1992;

SI
U
268: 3462-3464.

IB
TR
99. Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, dkk. Kesalahan penanganan inhaler tetap umum terjadi dalam kehidupan nyata dan dikaitkan dengan

IS
penurunan pengendalian penyakit. Respir Med 2011; 105: 930-938.

D
EN
100. Fitzpatrick S, Joks R, Silverberg JI. Obesitas dikaitkan dengan peningkatan keparahan dan eksaserbasi asma, dan
M
peningkatan serum imunoglobulin E pada orang dewasa di kota. Alergi Klinis & Eksperimental 2012; 42: 747-759.
AU

101. Denlinger LC, Phillips BR, Ramratnam S, dkk. Fitur Inflamasi dan Komorbid Pasien dengan Asma Berat dan
AT

Eksaserbasi Sering. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 302-313.

N
LI

102. Burks AW, Tang M, Sicherer S, dkk. ICON: alergi makanan. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2012; 129: 906-
YA

920.
EN
M

103. Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Eksaserbasi asma selama kehamilan: kejadian dan hubungan dengan hasil kehamilan
AN

yang merugikan. Dada 2006; 61: 169-176.

G

104. Osborne ML, Pedula KL, O'Hollaren M, dkk. Menilai kebutuhan masa depan untuk perawatan akut pada penderita asma dewasa:
AN

Profil Studi Risiko Asma: studi berbasis organisasi perawatan kesehatan prospektif. Dada 2007; 132: 1151-1161.
-J
A

105. Cho JH, Paik SY. Hubungan antara penggunaan rokok elektronik dan asma di kalangan siswa SMA di Korea Selatan.
PT
CI

PLoS Satu 2016; 11: e0151022.

AK

106. Lim H, Kwon HJ, Lim JA, dkk. Efek jangka pendek dari partikel halus pada penerimaan rumah sakit anak-anak dan kunjungan gawat
H

darurat untuk asma: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. J Sebelumnya Med Kesehatan Masyarakat 2016; 49: 205-219.
AL
RI
TE

107. Zheng XY, Ding H, Jiang LN, dkk. Hubungan antara polutan udara dan kunjungan ruang gawat darurat asma dan rawat inap di
rumah sakit dalam studi deret waktu: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. PLoS Satu 2015; 10: e0138146.
108. Mazenq J, Dubus JC, Gaudart J, dkk. Dampak polutan atmosfer perumahan kota pada kunjungan darurat untuk asma:
Pendekatan pohon klasifikasi dan regresi. Respir Med 2017; 132: 1-8.
109. PM Kokoh, Victor CR, Anderson HR, dkk. Faktor risiko perilaku psikologis, sosial dan kesehatan untuk kematian disertifikasi
sebagai asma: studi kasus-kontrol nasional. Dada 2002; 57: 1034-1039.
110. Fuhlbrigge AL, Kitch BT, Paltiel AD, dkk. FEV1 dikaitkan dengan risiko serangan asma pada populasi anak. J Alergi
Klinik Immunol 2001; 107: 61-67.
111.Ulrik CS. Eosinofil perifer dianggap sebagai penanda aktivitas penyakit pada asma intrinsik dan ekstrinsik. Alergi Clin
Exp 1995; 25: 820-827.
112. Pongracic JA, Krouse RZ, Babineau DC, dkk. Karakteristik yang membedakan asma yang sulit dikendalikan pada anak-anak
dan remaja dalam kota. J Alergi Klinik Immunol 2016; 138: 1030-1041.
113. Belda J, Giner J, Casan P, dkk. Eksaserbasi ringan dan peradangan eosinofilik pada pasien dengan asma yang stabil dan terkontrol
dengan baik setelah 1 tahun masa tindak lanjut. Dada 2001; 119: 1011-1017.

190 Referensi
114. Ulrik CS, Frederiksen J. Mortalitas dan penanda risiko kematian asma di antara 1.075 pasien rawat jalan dengan asma. Dada
1995; 108: 10-15.
115. Zeiger RS, Schatz M, Zhang F, dkk. Peningkatan oksida nitrat yang dihembuskan adalah indikator klinis asma yang tidak terkontrol di masa
depan pada pasien asma yang menggunakan kortikosteroid inhalasi. Jurnal Alergi dan Imunologi Klinis 2011; 128: 412-414.
116. Turner MO, Noertjojo K, Vedal S, dkk. Faktor risiko untuk asma yang hampir fatal. Sebuah studi kasus-kontrol pada pasien
rawat inap dengan asma. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1804-1809.
117. Miller MK, Lee JH, Miller DP, dkk. Eksaserbasi asma baru-baru ini: prediktor utama eksaserbasi di masa depan. Respir
Med 2007; 101: 481-489.
118. Buelo A, McLean S, Julious S, dkk. Anak berisiko dengan asma (ARC): tinjauan sistematis. Dada 2018; 73: 813-
824.
119. den Dekker HT, Sonnenschein-van der Voort AMM, de Jongste JC, dkk. Karakteristik pertumbuhan awal dan risiko penurunan fungsi
paru-paru dan asma: Sebuah meta-analisis dari 25.000 anak. J Alergi Klinik Immunol 2016; 137: 1026-1035.
120. Lange P, Parner J, Vestbo J, dkk. Sebuah studi tindak lanjut selama 15 tahun tentang fungsi ventilasi pada orang dewasa dengan asma. N Engl J
Med 1998; 339: 1194-1200.
121.Ulrik CS. Hasil asma: perubahan longitudinal pada fungsi paru-paru. Eur Respir J 1999; 13: 904-918.

N
122. O'Byrne PM, Pedersen S, Lamm CJ, dkk. Eksaserbasi parah dan penurunan fungsi paru-paru pada asma. Am J Respir Crit

A
RK
Care Med 2009; 179: 19-24.

BA
123. Raissy HH, Kelly HW, Harkins M, dkk. Kortikosteroid inhalasi pada penyakit paru-paru. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:

YE
798-803.

EN
124. Foster JM, Aucott L, van der Werf RH, dkk. Efek samping yang dirasakan pasien lebih tinggi terkait dengan dosis harian yang

M
AU
lebih tinggi dari kortikosteroid inhalasi di komunitas: analisis cross-sectional. Respir Med 2006; 100: 1318-1336.
AT
125. Roland NJ, Bhalla RK, Earis J. Efek samping lokal dari kortikosteroid inhalasi: pemahaman saat ini dan tinjauan
literatur. Dada 2004; 126: 213-219.
N
LI

126. Pedersen S. Apakah kortikosteroid inhalasi menghambat pertumbuhan pada anak? Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 521-535.
YA
EN

127. Loke YK, Blanco P, Thavarajah M, dkk. Dampak kortikosteroid inhalasi pada pertumbuhan anak dengan asma:
M

tinjauan sistematis dan meta-analisis. PLoS Satu 2015; 10: e0133428.

AN

128. Wechsler ME, Kelley JM, Boyd IO, dkk. Albuterol aktif atau plasebo, akupunktur palsu, atau tanpa intervensi pada
G

asma. N Engl J Med 2011; 365: 119-126.

AN

129. Castro M, Rubin AS, Laviolette M, dkk. Efektivitas dan keamanan termoplasti bronkial dalam pengobatan asma
-J

berat: uji klinis multisenter, acak, tersamar ganda, terkontrol palsu. Jurnal pengobatan pernapasan dan
A
PT

perawatan kritis Amerika 2010; 181: 116-124.

CI

130. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, dkk. Monoterapi agonis beta2 kerja lama vs terapi lanjutan dengan kortikosteroid
AK

inhalasi pada pasien dengan asma persisten: uji coba terkontrol secara acak. JAMA 2001; 285: 2583-2593.
IH

131. Barnes PJ, Szefler SJ, Reddel HK, dkk. Gejala dan persepsi obstruksi jalan napas pada pasien asma: Implikasi klinis
ER
AT

untuk penggunaan obat pereda. J Alergi Klinik Immunol 2019; 144: 1180-1186.
M

132. Loymans RJ, Honkoop PJ, Termeer EH, dkk. Mengidentifikasi pasien yang berisiko mengalami eksaserbasi asma yang
parah: pengembangan dan validasi eksternal dari model prediksi multivariabel. Dada 2016; 71: 838-846.
133. Stanford RH, Shah MB, D'Souza AO, dkk. Penggunaan agonis β kerja pendek dan kemampuannya untuk memprediksi hasil terkait asma
di masa mendatang. Sejarah Alergi, Asma & Imunologi 2012; 109: 403-407.
134. Agusti A, Bel E, Thomas M, dkk. Ciri-ciri yang dapat diobati: menuju pengobatan presisi penyakit saluran napas kronis. Eur Respir J 2016;
47: 410-419.
135. Kohansal R, Martinez-Camblor P, Agusti A, dkk. Sejarah alami obstruksi aliran udara kronis ditinjau kembali:
analisis kelompok keturunan Framingham. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 3-10.
136. McGeachie MJ, Yates KP, Zhou X, dkk. Pola pertumbuhan dan penurunan fungsi paru pada asma anak
persisten. Jurnal Kedokteran New England 2016; 374: 1842-1852.
137. Chalitsios CV, Shaw DE, McKeever TM. Kortikosteroid dan kesehatan tulang pada penderita asma: Tinjauan sistematis dan
meta-analisis. Respir Med 2021; 181: 106374.
138. Kerstjens HA, Brand PL, de Jong PM, dkk. Pengaruh pengobatan pada puncak aliran ekspirasi dan hubungannya dengan
hiperresponsif dan gejala saluran napas. Kelompok Studi CNSLD Belanda. Dada 1994; 49: 1109-1115.

Referensi 191
139. Merek PL, Duiverman EJ, Waalkens HJ, dkk. Variasi aliran puncak pada asma masa kanak-kanak: korelasi dengan gejala,
obstruksi saluran napas, dan hiperresponsif selama pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid inhalasi. Kelompok
Studi CNSLD Belanda. Dada 1999; 54: 103-107.
140. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, dkk. Bisakah kontrol asma yang ditentukan pedoman dicapai? Studi Mendapatkan
Kontrol Asma yang Optimal. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836-844.
141. Jenkins CR, Thien FC, Wheatley JR, dkk. Hasil tradisional dan berpusat pada pasien dengan tiga kelas
pengobatan asma. Eur Respir J 2005; 26: 36-44.
142. Li D, D Jerman, Lulla S, dkk. Studi prospektif rawat inap untuk asma. Model faktor risiko awal. Am J Respir Crit
Care Med 1995; 151: 647-655.
143. Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, dkk. Ukuran tunggal FEV1 dikaitkan dengan risiko serangan asma dalam tindak lanjut jangka
panjang. Dada 2004; 126: 1875-1882.
144. Killian KJ, Watson R, Otis J, dkk. Persepsi gejala selama bronkokonstriksi akut. Am J Respir Crit Care Med 2000;
162: 490-496.
145. Reddel HK, Jenkins CR, Marks GB, dkk. Kontrol asma yang optimal, dimulai dengan budesonide inhalasi dosis tinggi. Eur
Respir J 2000; 16: 226-235.

N
146. Szefler SJ, Martin RJ, King TS, dkk. Variabilitas yang signifikan dalam menanggapi kortikosteroid inhalasi untuk

A
RK
asma persisten. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2002; 109: 410-418.

BA
147. Santanello NC, Zhang J, Seidenberg B, dkk. Apa perubahan penting minimal untuk tindakan asma dalam uji klinis?

YE
Eur Respir J 1999; 14: 23-27.

EN
148. Reddel HK, Marks GB, Jenkins CR. Kapan aliran puncak terbaik pribadi dapat ditentukan untuk rencana tindakan asma?

M
Dada 2004; 59: 922-924.
AU
AT
149. Frey U, Brodbeck T, Majumdar A, dkk. Risiko episode asma berat diprediksi dari analisis fluktuasi fungsi saluran
napas. Alam 2005; 438: 667-670.
N
LI

150. Julius SM, Davenport KL, Davenport PW. Persepsi beban pernapasan intrinsik dan ekstrinsik pada anak-anak dengan asma yang
YA
EN

mengancam jiwa. Pediatr Pulmonol 2002; 34: 425-433.

M

151. Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, dkk. Kemosensitivitas dan persepsi dispnea pada pasien dengan riwayat asma yang
AN

hampir fatal. N Engl J Med 1994; 330: 1329-1334.

G

152. Magadle R, Berar-Yanay N, Weiner P. Risiko rawat inap dan asma yang hampir fatal dan fatal terkait dengan
AN

persepsi dispnea. Dada 2002; 121: 329-333.

-J

153. Nuijsink M, Hop WC, Jongste JC, dkk. Persepsi bronkokonstriksi: penanda penyakit komplementer pada
A
PT

anak dengan asma. Jurnal Asma 2013; 50: 560-564.

CI

154. Jansen J, McCaffery KJ, Hayen A, dkk. Dampak format grafik pada persepsi perubahan data biologis: implikasi untuk
AK

pemantauan kesehatan dalam kondisi seperti asma. Jurnal Pernafasan Perawatan Primer 2012; 21: 94-100.
IH

155. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, dkk. Pedoman ERS/ATS internasional tentang definisi, evaluasi dan pengobatan
ER
AT

asma berat. Eur Respir J 2014; 43: 343-373.

M

156. Sulaiman I, Greene G, MacHale E, dkk. Uji klinis acak umpan balik pada kepatuhan dan teknik inhaler pada pasien
dengan asma berat yang tidak terkontrol. Eur Respir J 2018; 51.
157. Lee J, Tay TR, Radhakrishna N, dkk. Ketidakpatuhan di era biologi asma berat dan termoplasti. Eur Respir J
2018; 51.
158. Program Pendidikan dan Pencegahan Asma Nasional. Laporan Panel Pakar 3 (EPR-3): Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan Laporan Ringkasan Asma 2007. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: S94-138.
159. Cloutier MM, Baptist AP, Blake KV, dkk. 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: Sebuah
Laporan dari Komite Koordinasi Program Pendidikan dan Pencegahan Asma Nasional Kerja Panel Pakar
Kelompok. J Alergi Klinik Immunol 2020; 146: 1217-1270.
160. Dusser D, Montani D, Chanez P, dkk. Asma ringan: tinjauan ahli tentang epidemiologi, karakteristik klinis, dan
rekomendasi pengobatan. Alergi 2007; 62: 591-604.
161. Bergström SE, Boman G, Eriksson L, dkk. Kematian asma di antara anak-anak Swedia dan dewasa muda, studi 10
tahun. Respir Med 2008; 102: 1335-1341.

192 Referensi
162. Reddel HK, Busse WW, Pedersen S, dkk. Haruskah rekomendasi tentang memulai pengobatan kortikosteroid inhalasi untuk
asma ringan didasarkan pada frekuensi gejala: analisis kemanjuran post-hoc dari studi START. Lancet 2017; 389: 157-166.

163. Crossingham I, Turner S, Ramakrishnan S, dkk. Kombinasi agonis beta dosis tetap dan inhaler steroid sesuai kebutuhan untuk orang
dewasa atau anak-anak dengan asma ringan. Cochrane Database System Rev 2021; 5: CD013518.
164. Comaru T, Pitrez PM, Friedrich FO, dkk. Obat asma gratis mengurangi rawat inap di Brasil (Obat
asma gratis mengurangi rawat inap di Brasil). Respir Med 2016; 121: 21-25.
165. Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, dkk. Definisi seragam keparahan asma, kontrol, dan eksaserbasi: dokumen yang
disajikan untuk Konsultasi Organisasi Kesehatan Dunia tentang Asma Parah. J Alergi Klinik Immunol 2010; 126:
926-938.
166. FitzGerald JM, Barnes PJ, Chipps BE, dkk. Beban eksaserbasi pada asma ringan: tinjauan sistematis. ERJ Open
Res 2020; 6: 00359-02019.
167. Boulet LP, Vervloet D, Magar Y, dkk. Kepatuhan: tujuan untuk mengontrol asma. Klinik Kedokteran Dada 2012; 33:
405-417.
168. Murphy J, McSharry J, Hynes L, dkk. Prevalensi dan prediktor kepatuhan kortikosteroid inhalasi pada dewasa

N
muda (15-30 tahun) dengan asma: review sistematis dan meta-analisis. J Asma 2020: 1-23.

A
RK
169. Wilson KC, Gould MK, Krishnan JA, dkk. Laporan Lokakarya Masyarakat Toraks Amerika Resmi. Kerangka kerja untuk

BA
mengatasi multimorbiditas dalam pedoman praktik klinis untuk penyakit paru, penyakit kritis, dan gangguan tidur.

YE
Ann Am Thorac Soc 2016; 13: S12-21.

EN
170. Taylor YJ, Tapp H, Shade LE, dkk. Dampak pengambilan keputusan bersama terhadap kualitas hidup asma dan pengendalian asma

M
pada anak-anak. J Asma 2018; 55: 675-683.
AU
AT
171. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, dkk. Pendidikan manajemen diri dan tinjauan praktisi reguler untuk orang dewasa dengan
N

asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2003: CD001117.

LI

172. Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, dkk. Pengaruh intervensi pendidikan untuk manajemen diri asma pada anak-
YA

anak dan remaja: review sistematis dan meta-analisis. BMJ 2003; 326: 1308-1309.
EN
M

173. Wilson SR, Strub P, Buist AS, dkk. Pengambilan keputusan pengobatan bersama meningkatkan kepatuhan dan hasil pada asma yang
AN

tidak terkontrol dengan baik. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 566-577.
G

174. Cabana MD, Slish KK, Evans D, dkk. Dampak pendidikan perawatan asma dokter pada hasil pasien. Pediatri
AN

2006; 117: 2149-2157.

-J

175. Partridge MR, Bukit SR. Meningkatkan perawatan bagi penderita asma: peran komunikasi, pendidikan, pelatihan dan
A
PT

manajemen diri. 1998 World Asthma Meeting Education and Delivery of Care Working Group. Eur Respir J 2000; 16:
CI

333-348.
AK

176. Maguire P, Pitceathly C. Keterampilan komunikasi utama dan cara memperolehnya. BMJ 2002; 325: 697-700.
IH

177. Clark NM, Cabana MD, Nan B, dkk. Paradigma kemitraan dokter-pasien: hasil yang terkait dengan perilaku
ER
AT

komunikasi dokter. Klinik Pediatr (Phila) 2008; 47: 49-57.

M

178. Rosas-Salazar C, Apter AJ, Canino G, dkk. Literasi kesehatan dan asma. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2012;
129: 935-942.
179. Rosas-Salazar C, Ramratnam SK, Brehm JM, dkk. Numerasi orang tua dan eksaserbasi asma pada anak-anak Puerto
Rico. Dada 2013; 144: 92-98.
180. Apter AJ, Wan F, Reisine S, dkk. Hubungan literasi kesehatan dengan kepatuhan dan hasil pada asma
sedang-berat. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2013; 132: 321-327.
181. Poureslami I, Nimmon L, Doyle-Waters M, dkk. Keefektifan intervensi pendidikan pada manajemen diri
asma pada pasien asma Punjabi dan Cina: uji coba terkontrol secara acak. Jurnal Asma 2012; 49: 542-551.

182. Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A, dkk. Program asma 10 tahun di Finlandia: perubahan besar menjadi lebih baik.
Dada 2006; 61: 663-670.
183. Ait-Khaled N, Enarson DA, Bencharif N, dkk. Implementasi pedoman asma di pusat kesehatan beberapa
negara berkembang. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 104-109.

Referensi 193
184. Plaza V, Cobos A, Ignacio-Garcia JM, dkk. [Keefektifan biaya intervensi berdasarkan rekomendasi Global INItiative
for Asthma (GINA) menggunakan sistem pendukung keputusan klinis terkomputerisasi: uji coba acak dokter].
Medicina clinica 2005; 124: 201-206.
185. Haldar P, Pavord ID, Shaw DE, dkk. Analisis klaster dan fenotipe asma klinis. Am J Respir Crit Care Med 2008;
178: 218-224.
186. Gibson PG, Powell H, Ducharme FM. Efek diferensial dari beta-agonis jangka panjang pemeliharaan dan
kortikosteroid inhalasi pada kontrol asma dan eksaserbasi asma. J Alergi Klinik Immunol 2007; 119: 344-350.
187. O'Byrne PM, Naya IP, Kallen A, dkk. Peningkatan dosis kortikosteroid inhalasi dibandingkan dengan penambahan agonis
beta2 inhalasi kerja lama dalam mencapai kontrol asma. Dada 2008; 134: 1192-1199.
188. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, dkk. Kombinasi budesonide-formoterol inhalasi sesuai kebutuhan pada asma ringan. N
Engl J Med 2018; 378: 1865-1876.
189. Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM, dkk. Sesuai kebutuhan budesonide-formoterol versus budesonide pemeliharaan pada
asma ringan. N Engl J Med 2018; 378: 1877-1887.
190. Beasley R, Holliday M, Reddel HK, dkk. Percobaan terkontrol budesonide-formoterol sesuai kebutuhan untuk asma ringan. N Engl J
Med 2019; 380: 2020-2030.

N
191. Hardy J, Baggott C, Fingleton J, dkk. Terapi pereda Budesonide-formoterol versus budesonide pemeliharaan ditambah terapi pereda

A
RK
terbutalin pada orang dewasa dengan asma ringan hingga sedang (PRAKTIS): uji coba terkontrol acak, label terbuka, multisenter,

BA
keunggulan, terkontrol acak selama 52 minggu. Lanset 2019; 394: 919-928.

YE
192. Bateman ED, Reddel HK, Eriksson G, dkk. Kontrol asma secara keseluruhan: hubungan antara kontrol saat ini dan

EN
risiko masa depan. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2010; 125: 600-608.

M
AU
193. Sobieraj DM, Weeda ER, Nguyen E, dkk. Asosiasi kortikosteroid inhalasi dan beta-agonis kerja panjang sebagai
AT
pengontrol dan terapi pereda cepat dengan eksaserbasi dan kontrol gejala pada asma persisten: Tinjauan sistematis
N

dan meta-analisis. JAMA 2018; 319: 1485-1496.

LI

194. Petsky HL, Li A, Chang AB. Intervensi yang disesuaikan berdasarkan eosinofil dahak versus gejala klinis asma pada anak-anak dan
YA
EN

orang dewasa. Cochrane Database Syst Rev 2017; 8: CD005603.

M

195. Gibson PG. Menggunakan fraksi oksida nitrat yang dihembuskan untuk memandu terapi asma: masalah desain dan metodologi
AN

untuk studi ALgoritma PENGOBATAN ASMA. Alergi Klinis dan Eksperimental 2009; 39: 478-490.
G

196. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, dkk. Pedoman praktik klinis ATS resmi: interpretasi tingkat oksida nitrat yang
AN

dihembuskan (FENO) untuk aplikasi klinis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2011; 184: 602-615.
-J
A
PT

197. Petsky HL, Kew KM, Chang AB. Tingkat oksida nitrat yang dihembuskan untuk memandu pengobatan bagi anak-anak penderita asma. Cochrane
CI

Database Syst Rev 2016; 11: CD011439.

AK
IH

198. Petsky HL, Kew KM, Turner C, dkk. Tingkat oksida nitrat yang dihembuskan untuk memandu pengobatan bagi orang dewasa dengan asma.
ER

Cochrane Database Syst Rev 2016; 9: CD011440.

AT

199. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, dkk. Pedoman ERS/ATS Internasional tentang Definisi, Evaluasi dan Pengobatan
M

Asma Berat. Jurnal Pernafasan Eropa 2014; 43: 343-373.

200. Heaney LG, Busby J, Hanratty CE, dkk. Strategi biomarker tipe-2 komposit versus algoritme berbasis risiko gejala untuk
menyesuaikan dosis kortikosteroid pada pasien dengan asma berat: uji coba terkontrol acak multisenter, single-blind, kelompok
paralel, terkontrol acak. Lancet Respir Med 2021; 9: 57-68.
201. Roche N, Reddel HK, Agusti A, dkk. Mengintegrasikan studi kehidupan nyata dalam kerangka penelitian terapi global. The
Lancet Respiratory Medicine 2013; 1: e29-e30.
202. Chung KF. Perawatan baru untuk asma yang kebal pengobatan parah: menargetkan pasien yang tepat. The Lancet
Respiratory Medicine 2013; 1: 639-652.
203. Drazen JM. Asma: paradoks heterogenitas. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2012; 129: 1200-1201.
204. Busse WW, Pedersen S, Pauwels RA, dkk. The Inhaled Steroid Treatment As Regular Therapy in Early Asthma (START)
mempelajari tindak lanjut 5 tahun: efektivitas intervensi dini dengan budesonide pada asma persisten ringan. J Alergi
Klinik Immunol 2008; 121: 1167-1174.
205. Selroos O, Pietinalho A, Lofroos AB, dkk. Efek intervensi dini vs terlambat dengan kortikosteroid inhalasi pada asma. Dada
1995; 108: 1228-1234.

194 Referensi
206. Selroos O. Efek durasi penyakit pada dosis-respons budesonide inhalasi pada asma. Respir Med 2008; 102:
1065-1072.
207. Harga DB, Buhl R, Chan A, et al. Nitrit oksida fraksional yang dihembuskan sebagai prediktor respons terhadap kortikosteroid inhalasi pada
pasien dengan gejala pernapasan nonspesifik dan reversibilitas bronkodilator yang tidak signifikan: uji coba terkontrol secara acak. Lancet
Respir Med 2018; 6: 29-39.
208. Reddel HK, FitzGerald JM, Bateman ED, dkk. GINA 2019: perubahan mendasar dalam manajemen asma: Pengobatan asma
dengan bronkodilator kerja singkat saja tidak lagi direkomendasikan untuk orang dewasa dan remaja. Respir Eur
J 2019; 53: 1901046.
209. Hardy J, Baggott C, Fingleton J, dkk. Terapi pereda Budesonide-formoterol versus budesonide pemeliharaan ditambah terapi pereda
terbutalin pada orang dewasa dengan asma ringan hingga sedang (PRAKTIS): uji coba terkontrol acak, label terbuka, multisenter,
keunggulan, terkontrol acak selama 52 minggu. Lancet 2019; 394: 919-928.
210. Wechsler ME, Szefler SJ, Ortega VE, dkk. Terapi step-up pada anak-anak kulit hitam dan orang dewasa dengan asma yang tidak
terkontrol. N Engl J Med 2019; 381: 1227-1239.
211. Kerstjens HAM, Maspero J, Chapman KR, dkk. Inhalasi tunggal mometasone-indacaterol-glycopyrronium sekali sehari versus
mometasone-indacaterol atau fluticasone-salmeterol dua kali sehari pada pasien dengan asma yang tidak terkontrol secara

N
memadai (IRIDIUM): studi fase 3 acak, tersamar ganda, terkontrol. Lancet Respir Med 2020; 8: 1000-1012.

A
RK
212. El Baou C, Di Santostefano RL, Alfonso-Cristancho R, dkk. Efek ukuran partikel kortikosteroid inhalasi pada kemanjuran

BA
asma dan hasil keamanan: tinjauan literatur sistematis dan meta-analisis. BMC Pulm Med 2017; 17: 31.

YE
213. Bateman ED, O'Byrne PM, FitzGerald JM, dkk. Memposisikan budesonide-formoterol sesuai kebutuhan untuk asma ringan:

EN
efek pengobatan prestudi dalam analisis gabungan SYGMA 1 dan 2. Ann Am Thorac Soc 2021; 18: 2007-2017.

M
AU
214. Reddel HK, O'Byrne PM, FitzGerald JM, dkk. Kemanjuran dan keamanan budesonide-formoterol sesuai kebutuhan pada remaja
AT
dengan asma ringan. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 3069-3077.e3066.
N

215. O'Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, dkk. Budesonide dan formoterol inhalasi dosis rendah pada asma persisten
LI

ringan: uji coba acak OPTIMA. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(8 Bagian 1): 1392-1397.
YA
EN

216. FitzGerald JM, O'Byrne PM, Bateman ED, dkk. Keamanan budesonide-formoterol sesuai kebutuhan pada asma ringan:
M

data dari dua studi SYGMA fase III. Saf Narkoba 2021; 44: 467-478.
AN

217. Barnes CB, Ulrik CS. Asma dan kepatuhan terhadap kortikosteroid inhalasi: status saat ini dan perspektif masa depan. Perawatan Respir
G

2015; 60.
AN

218. Hancox RJ. Kesimpulan: dapatkah kita menjelaskan hubungan beta-agonis dengan kematian asma? Sebuah
-J

hipotesis. Clin Rev Alergi Immunol 2006; 31: 279-288.

A
PT

219. Lazarinis N, Jørgensen L, Ekström T, dkk. Kombinasi budesonide/formoterol on demand meningkatkan kontrol asma
CI

dengan mengurangi bronkokonstriksi akibat olahraga. Dada 2014; 69: 130-136.

AK

220. Papi A, Canonica GW, Maestrelli P, dkk. Penyelamatan penggunaan beclomethasone dan albuterol dalam satu inhaler untuk asma
IH
ER

ringan. N Engl J Med 2007; 356: 2040-2052.

AT

221. Martinez FD, Chinchilli VM, Morgan WJ, dkk. Penggunaan beclomethasone dipropionate sebagai pengobatan penyelamatan untuk anak-
M

anak dengan asma persisten ringan (TREXA): percobaan acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. Lancet 2011; 377 : 650- 657.

222. Calhoun WJ, Ameredes BT, King TS, dkk. Perbandingan strategi berbasis dokter, biomarker, dan gejala untuk penyesuaian
terapi kortikosteroid inhalasi pada orang dewasa dengan asma: uji coba terkontrol acak BASALT. JAMA 2012; 308:
987-997.
223. Sumino K, Bacharier LB, Taylor J, dkk. Uji coba pragmatis penggunaan kortikosteroid inhalasi berbasis gejala pada
anak-anak Afrika-Amerika dengan asma ringan. Jurnal alergi dan imunologi klinis Dalam praktek 2019.
224. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, dkk. Intervensi awal dengan budesonide pada asma persisten ringan: uji
coba acak, tersamar ganda. Lancet 2003; 361: 1071-1076.
225. Crompton G. Sejarah singkat terapi asma inhalasi selama lima puluh tahun terakhir. Respir Perawatan Prim J 2006; 15: 326-
331.
226. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, dkk. Kortikosteroid inhalasi dosis rendah dan pencegahan kematian akibat asma. N Engl J
Med 2000; 343: 332-336.

Referensi 195
227. Suissa S, Ernst P, Kezouh A. Penggunaan rutin kortikosteroid inhalasi dan pencegahan rawat inap jangka panjang untuk
asma. Dada 2002; 57: 880-884.
228. Reddel HK, Ampon RD, Sawyer SM, dkk. Risiko yang terkait dengan pengelolaan asma tanpa pencegah: perawatan kesehatan yang
mendesak, kontrol asma yang buruk, dan penggunaan pereda yang dijual bebas dalam survei populasi cross-sectional. BMJ Terbuka 2017;
7: e016688.
229. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, dkk. Perbandingan ab2-agonis, terbutalin, dengan kortikosteroid inhalasi,
budesonide, pada asma yang baru terdeteksi. Jurnal Kedokteran New England 1991; 325: 388-392.
230. Baan EJ, Hoeve CE, De Ridder M, dkk. Studi ALPACA: (Dalam) Peresepan LAMA yang Tepat pada asma: Analisis
kohort. Pulm Pharmacol Ada 2021; 71: 102074.
231. Welsh EJ, Cates CJ. Formoterol versus agonis beta kerja pendek sebagai obat pereda untuk orang dewasa dan anak-anak penderita
asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2010: CD008418.
232. Tattersfield AE, Löfdahl CG, Postma DS, dkk. Perbandingan formoterol dan terbutalin untuk pengobatan asma yang
diperlukan: uji coba secara acak. Lancet 2001; 357: 257-261.
233. Pauwels RA, Sears MR, Campbell M, dkk. Formoterol sebagai obat pereda asma: uji keamanan dan efektivitas
di seluruh dunia. Jurnal Pernapasan Eropa 2003; 22: 787-794.

N
234. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, dkk. Efek budesonide dalam kombinasi dengan formoterol untuk terapi pereda

A
RK
pada eksaserbasi asma: studi double-blind terkontrol acak. Lancet 2006; 368: 744-753.

BA
235. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Keamanan agonis beta kerja panjang untuk pengobatan asma: membersihkan udara.

YE
Dada 2012; 67: 342-349.

EN
236. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, dkk. Beklometason inhalasi versus plasebo untuk asma kronis. Sistem Basis Data

M
Cochrane Rev 2005: CD002738.
AU
AT
237. Adams NP, Bestall JC, Lasserson TJ, dkk. Flutikason versus plasebo untuk asma kronis pada orang dewasa dan anak-anak.
N

Cochrane Database of Systematic Review 2008: CD003135.

LI

238. Tan DJ, Bui DS, Dai X, dkk. Apakah penggunaan kortikosteroid inhalasi pada asma bermanfaat bagi fungsi paru-paru dalam jangka
YA
EN

panjang? Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Eur Respir Rev 2021; 30.
M

239. Sumino K, Bacharier LB, Taylor J, dkk. Uji coba pragmatis penggunaan kortikosteroid inhalasi berbasis gejala pada anak-anak
AN

Afrika-Amerika dengan asma ringan. J Allergy Clinic Immunol Pract 2020; 8: 176-185.e172.
G

240. Chauhan BF, Ducharme FM. Agen anti-leukotrien dibandingkan dengan kortikosteroid inhalasi dalam pengelolaan asma
AN

berulang dan/atau kronis pada orang dewasa dan anak-anak. Database Cochrane dari tinjauan sistematis 2012; 5: CD002314.
-J
A
PT

241. Administrasi Makanan dan Obat-obatan. FDA membutuhkan Peringatan Kemas tentang efek samping kesehatan mental yang serius
CI

untuk obat asma dan alergi montelukast (Singulair); menyarankan membatasi penggunaan untuk rinitis alergi. FDA; 2020 [dikutip 2020
AK

04 Maret 2020]. Tersedia dari:https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-boxed-warning-aboutserious-mental-

IH
ER

health-side- effects-asthma-and-allergy-drug .
AT

242. Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ, dkk. Penambahan inhalasi agonis beta2 kerja panjang ke steroid inhalasi sebagai terapi lini
M

pertama untuk asma persisten pada orang dewasa dan anak-anak yang naif steroid. Database tinjauan sistematis Cochrane 2009:
CD005307.
243. Dahl R, Larsen BB, Venge P. Efek pengobatan jangka panjang dengan budesonide atau teofilin inhalasi pada fungsi paru-paru,
reaktivitas saluran napas, dan gejala asma. Respir Med 2002; 96: 432-438.
244. Rivington RN, Boulet LP, Cote J, dkk. Khasiat Uniphyl, salbutamol, dan kombinasinya pada pasien asma dengan
steroid inhalasi dosis tinggi. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 325-332.
245. Pusat Penelitian Klinis Asma Asosiasi Paru Amerika. Uji klinis teofilin dosis rendah dan montelukast pada pasien
dengan asma yang tidak terkontrol. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2007; 175 : 235- 242.

246. Tsiu SJ, Self TH, Burns R. Toksisitas teofilin: perbarui. Ann Alergi 1990; 64: 241-257.
247. Guevara JP, Ducharme FM, Keren R, dkk. Kortikosteroid inhalasi versus natrium kromoglikat pada anak-anak dan orang dewasa
dengan asma. Cochrane Database of Systematic Review 2006: CD003558.
248. Sridhar AV, McKean M. Nedocromil sodium untuk asma kronis pada anak-anak. Cochrane Database of Systematic
Review 2006: CD004108.

196 Referensi
249. van der Wouden JC, Uijen JH, Bernsen RM, dkk. Natrium kromoglikat inhalasi untuk asma pada anak-anak. Cochrane
Database of Systematic Review 2008: CD002173.
250. Cates CJ, Karner C. Kombinasi formoterol dan budesonide sebagai terapi pemeliharaan dan pereda versus praktik terbaik saat ini
(termasuk pemeliharaan steroid inhalasi), untuk asma kronis pada orang dewasa dan anak-anak. Cochrane Database of
Systematic Review 2013; 4: CD007313.
251. Kew KM, Karner C, Mindus SM, dkk. Kombinasi formoterol dan budesonide sebagai terapi pemeliharaan dan pereda versus
pemeliharaan kombinasi inhaler untuk asma kronis pada orang dewasa dan anak-anak. Database Cochrane dari
Tinjauan Sistematis 2013; 12: CD009019.
252. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, dkk. Beclometasone-formoterol sebagai pengobatan pemeliharaan dan pereda
pada pasien asma: uji coba terkontrol acak tersamar ganda. The Lancet Respiratory Medicine 2013; 1: 23-31.
253. Patel M, Pilcher J, Pritchard A, dkk. Kemanjuran dan keamanan perawatan dan pereda kombinasi budesonide/
formoterol inhaler pada pasien asma dengan risiko eksaserbasi parah: uji coba terkontrol secara acak. The Lancet
Respiratory Medicine 2013; 1: 32-42.
254. Bateman ED, Harrison TW, Quirce S, dkk. Kontrol asma secara keseluruhan dicapai dengan pemeliharaan budesonide/formoterol
dan terapi pereda untuk pasien pada langkah pengobatan yang berbeda. Penelitian pernapasan 2011; 12: 38.

N
255. Jorup C, Lythgoe D, Bisgaard H. Budesonide/formoterol terapi pemeliharaan dan pereda pada pasien remaja dengan

A
RK
asma. Eur Respir J 2018; 51.

BA
256. Demoly P, Louis R, Søes-Petersen U, dkk. Pemeliharaan budesonide/formoterol dan terapi pereda versus praktik

YE
terbaik konvensional. Respir Med 2009; 103: 1623-1632.

EN
257. Cates CJ, Schmidt S, Ferrer M, dkk. Steroid inhalasi dengan dan tanpa salmeterol reguler untuk asma: efek samping

M
yang serius. Cochrane Database Syst Rev 2018; 12: CD006922.
AU
AT
258. Busse WW, Bateman ED, Caplan AL, dkk. Analisis gabungan uji keamanan asma agonis beta2 kerja lama. N Engl J
Med 2018; 378: 2497-2505.
N
LI

259. Peters SP, Bleecker ER, Canonica GW, dkk. Kejadian asma serius dengan budesonide plus formoterol vs. budesonide saja.
YA
EN

N Engl J Med 2016; 375: 850-860.

M

260. Stempel DA, Raphiou IH, Kral KM, dkk. Kejadian asma serius dengan fluticasone plus salmeterol versus fluticasone saja.
AN

N Engl J Med 2016; 374: 1822-1830.

G

261. Woodcock A, Vestbo J, Bakerly ND, dkk. Keefektifan fluticasone furoate plus vilanterol pada kontrol asma dalam praktik
AN

klinis: label terbuka, kelompok paralel, uji coba terkontrol secara acak. Lancet 2017; 390: 2247-2255.
-J

262. Svedsater H, Jones R, Bosanquet N, dkk. Hasil yang dilaporkan pasien dengan inisiasi fluticasone furoate/vilanterol versus
A
PT

melanjutkan perawatan biasa di Asthma Salford Lung Study. Respir Med 2018; 141: 198-206.
CI

263. Virchow JC, Backer V, Kuna P, dkk. Khasiat tablet imunoterapi alergen sublingual tungau debu rumah pada orang
AK

dewasa dengan asma alergi: uji klinis acak. JAMA 2016; 315: 1715-1725.
IH

264. Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F, dkk. Tablet imunoterapi sublingual (ALK) tungau debu rumah kualitas standar (SQ)
ER
AT

mengurangi penggunaan kortikosteroid inhalasi sambil mempertahankan kontrol asma: uji coba acak, tersamar ganda,
M

terkontrol plasebo. J Alergi Klinik Immunol 2014; 134: 568-575.e567.

265. Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I, dkk. Penambahan agonis beta2 kerja lama pada steroid inhalasi versus steroid
inhalasi dosis tinggi pada orang dewasa dan anak-anak dengan asma persisten. Database Cochrane dari Sistematis
Ulasan 2010: CD005533.
266. Powell H, Gibson PG. Dosis kortikosteroid inhalasi pada asma: pendekatan berbasis bukti. Med J Aust 2003; 178: 223-225.

267. Chauhan BF, Ducharme FM. Selain kortikosteroid inhalasi agonis beta2 kerja lama versus
antileukotrien untuk asma kronis. Cochrane Database of Systematic Review 2014; 1: CD003137.
268. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, dkk. Perbandingan budesonide inhalasi dosis rendah ditambah teofilin dan
budesonide inhalasi dosis tinggi untuk asma sedang. N Engl J Med 1997; 337: 1412-1418.
269. Adams NP, Jones PW. Karakteristik dosis-respons kortikosteroid inhalasi bila digunakan untuk mengobati asma:
gambaran tinjauan sistematis Cochrane. Respir Med 2006; 100: 1297-1306.
270. Vaessen-Verberne AA, van den Berg NJ, van Nierop JC, dkk. Terapi kombinasi salmeterol/fluticasone versus dosis
ganda fluticasone pada anak dengan asma. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 1221-1227.

Referensi 197
271. Bisgaard H, Le Roux P, Bjamer D, dkk. Perawatan budesonide / formoterol plus terapi pereda: strategi baru dalam
asma anak. Dada 2006; 130: 1733-1743.
272. Stempel DA, Szefler SJ, Pedersen S, dkk. Keamanan menambahkan salmeterol ke fluticasone propionate pada anak dengan
asma. N Engl J Med 2016; 375: 840-849.
273. Lemanske R, Mauger D, Sorkness C, dkk. Terapi step-up untuk anak-anak dengan asma yang tidak terkontrol yang menerima
kortikosteroid inhalasi. N Engl J Med 2010; 362: 975-985.
274. Sobieraj DM, Baker WL, Nguyen E, dkk. Asosiasi kortikosteroid inhalasi dan antagonis muskarinik kerja panjang dengan
kontrol asma pada pasien dengan asma persisten yang tidak terkontrol: tinjauan sistematis dan metaanalisis. JAMA
2018; 319: 1473-1484.
275. Virchow JC, Kuna P, Paggiaro P, dkk. Terapi triple extrafine inhaler tunggal pada asma yang tidak terkontrol (TRIMARAN
dan TRIGGER): dua uji coba fase 3 double-blind, kelompok paralel, acak, terkontrol. Lancet 2019; 394: 1737-1749.
276. Lee LA, Bailes Z, Barnes N, dkk. Kemanjuran dan keamanan terapi triple inhaler tunggal sekali sehari (FF/UMEC/VI) versus FF/VI
pada pasien dengan asma yang tidak terkontrol secara memadai (CAPTAIN): uji coba fase 3A double-blind, acak. Lancet Respir
Med 2021; 9: 69-84.
277. Gessner C, Kornmann O, Maspero J, dkk. Kombinasi dosis tetap dari indacaterol/glycopyrronium/mometasone furoate sekali sehari

N
versus salmeterol/fluticasone dua kali sehari plus tiotropium sekali sehari pada pasien dengan asma yang tidak terkontrol: A

A
RK
randomized, Phase IIIb, non-inferiority study (ARGON). Respir Med 2020; 170: 106021.

BA
278. Kew KM, Dahri K. Antagonis muskarinik kerja panjang (LAMA) ditambahkan ke kombinasi agonis beta2 kerja panjang dan

YE
kortikosteroid inhalasi (LABA/ICS) versus LABA/ICS untuk orang dewasa dengan asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2016:

EN
Cd011721.

M
279. Kim LHY, Saleh C, Whalen-Browne A, dkk. Terapi inhaler tiga vs ganda dan hasil asma pada asma sedang
AU
AT
hingga berat: tinjauan sistematis dan meta-analisis. JAMA 2021; 325: 2466-2479.
280. Casale TB, Aalbers R, Bleecker ER, dkk. Terapi tambahan Tiotropium Respimat(R) untuk kortikosteroid inhalasi
N
LI

pada pasien dengan gejala asma meningkatkan hasil klinis terlepas dari karakteristik awal. Respir Med 2019;
YA

158: 97-109.
EN
M

281. Malo JL, Cartier A, Ghezzo H, dkk. Perbandingan rejimen dosis empat kali sehari dan dua kali sehari pada subjek yang membutuhkan
AN

budesonide 1200 mikrogram atau kurang untuk mengontrol asma ringan hingga sedang. Kedokteran Pernafasan 1995; 89: 537-543.
G
AN

282. Toogood JH, Baskerville JC, Jennings B, dkk. Pengaruh frekuensi dan jadwal pemberian dosis pada respon penderita asma
-J

kronis terhadap steroid aerosol, budesonide. J Alergi Klinik Immunol 1982; 70: 288-298.
A
PT

283. Lofdahl CG, Reiss TF, Leff JA, dkk. Percobaan acak, terkontrol plasebo dari efek antagonis reseptor leukotrien,
CI

montelukast, pada pengurangan kortikosteroid inhalasi pada pasien asma. BMJ 1999; 319: 87-90.
AK

284. Harga DB, Hernandez D, Magyar P, dkk. Uji coba terkontrol acak montelukast plus budesonide inhalasi versus budesonide
IH

inhalasi dosis ganda pada pasien dewasa dengan asma. Dada 2003; 58: 211-216.
ER
AT

285. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, dkk. Efek montelukast ditambahkan ke budesonide inhalasi pada kontrol asma
M

ringan sampai sedang. Dada 2003; 58: 204-210.

286. Virchow JC, Prasse A, Naya I, dkk. Zafirlukast meningkatkan kontrol asma pada pasien yang menerima kortikosteroid
inhalasi dosis tinggi. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 578-585.
287. Tamaoki J, Kondo M, Sakai N, dkk. Antagonis leukotrien mencegah eksaserbasi asma selama pengurangan
kortikosteroid inhalasi dosis tinggi. Kelompok Riset Asma Tokyo Joshi-Idai. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:
1235-1240.
288. Rodrigo GJ, Neffen H. Khasiat dan keamanan tiotropium pada anak usia sekolah dengan asma simtomatik sedang hingga
berat: Tinjauan sistematis. Immunol Alergi Pediatr 2017; 28: 573-578.
289. Szefler SJ, Vogelberg C, Bernstein JA, dkk. Tiotropium Berkhasiat pada Usia 6 hingga 17 Tahun dengan Asma, Independen dari
Fenotipe T2. J Allergy Clinic Immunol Pract 2019; 7: 2286-2295 e2284.
290. Travers J, Marsh S, Williams M, dkk. Validitas eksternal uji coba terkontrol secara acak pada asma: kepada siapa
hasil uji coba berlaku? Dada 2007; 62: 219-223.
291. Brown T, Jones T, Gove K, dkk. Uji coba terkontrol acak pada asma berat: seleksi berdasarkan fenotipe atau
stereotip. Eur Respir J 2018; 52.

198 Referensi
292. Broersen LH, Pereira AM, Jorgensen JO, dkk. Insufisiensi adrenal dalam penggunaan kortikosteroid: Tinjauan sistematis dan
meta-analisis. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 2171-2180.
293. Kew KM, Dahri K. Antagonis muskarinik kerja panjang (LAMA) ditambahkan ke kombinasi agonis beta2 kerja panjang dan
kortikosteroid inhalasi (LABA/ICS) versus LABA/ICS untuk orang dewasa dengan asma. Cochrane Database Syst Rev 2016; 1:
CD011721.
294. Taylor SL, Leong LEX, Mobegi FM, dkk. Azitromisin jangka panjang mengurangi Haemophilus influenzae dan meningkatkan
resistensi antibiotik pada asma berat. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200: 309-317.
295. Gibson PG, Yang IA, Upham JW, dkk. Efek azitromisin pada eksaserbasi asma dan kualitas hidup pada orang dewasa
dengan asma yang tidak terkontrol (AMAZES): uji coba acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. Lancet 2017; 390:
659-668.
296. Hiles SA, McDonald VM, Guilhermino M, dkk. Apakah pemeliharaan azitromisin mengurangi eksaserbasi asma?
Meta-analisis data peserta individu. Eur Respir J 2019; 54.
297. Agache I, Rocha C, Beltran J, dkk. Kemanjuran dan keamanan pengobatan dengan bahan biologis (benralizumab,
dupilumab dan omalizumab) untuk asma alergi parah: Tinjauan sistematis untuk Pedoman EAACI – rekomendasi
penggunaan bahan biologis pada asma berat. Alergi 2020; 75: 1043-1057.

N
298. Haldar P, Brightling CE, Hargadon B, dkk. Mepolizumab dan eksaserbasi asma eosinofilik refrakter. N Engl J Med

A
RK
2009; 360: 973-984.

BA
299. Castro M, Zangrilli J, Wechsler ME, dkk. Reslizumab untuk asma yang tidak terkontrol secara adekuat dengan jumlah eosinofil

YE
darah yang meningkat: hasil dari dua uji coba multisenter, paralel, tersamar ganda, acak, terkontrol plasebo, fase 3. Lancet

EN
Respir Med 2015; 3: 355-366.

M
AU
300. Nair P, Wenzel S, Rabe KF, dkk. Efek hemat glukokortikoid oral dari benralizumab pada asma berat. N Engl J Med 2017;
AT
376: 2448-2458.
N

301. Gupta A, Ikeda M, Geng B, dkk. Keamanan jangka panjang dan farmakodinamik mepolizumab pada anak dengan asma
LI

berat dengan fenotip eosinofilik. J Alergi Klinik Immunol 2019; 144: 1336-1342.e1337.
YA
EN

302. Bacharier LB, Maspero JF, Katelaris CH, dkk. Dupilumab pada anak-anak dengan asma sedang hingga berat yang tidak terkontrol.
M

N Engl J Med 2021; 385: 2230-2240.

AN

303. Castro M, Corren J, Pavord ID, dkk. Kemanjuran dan keamanan Dupilumab pada asma tidak terkontrol sedang hingga berat. Jurnal
G

kedokteran New England 2018; 378: 2486-2496.

AN

304. Wenzel S, Castro M, Corren J, dkk. Kemanjuran dan keamanan Dupilumab pada orang dewasa dengan asma persisten yang
-J

tidak terkontrol meskipun menggunakan kortikosteroid inhalasi dosis sedang hingga tinggi ditambah agonis b2 kerja lama:
A
PT

uji coba rentang dosis fase 2b terkontrol plasebo doubleblind acak. Lancet 2016; 388: 31-44.
CI

305. Corren J, Parnes JR, Wang L, dkk. Tezepelumab pada orang dewasa dengan asma yang tidak terkontrol. N Engl J Med 2017; 377 : 936-
AK

946.
IH

306. Chupp G, Laviolette M, Cohn L, dkk. Hasil jangka panjang dari termoplasti bronkial pada subjek dengan asma berat:
ER
AT

perbandingan hasil tindak lanjut 3 tahun dari dua studi multisenter prospektif. Eur Respir J 2017; 50.
M

307. Walsh LJ, Wong CA, Oborne J, dkk. Efek samping kortikosteroid oral dalam kaitannya dengan dosis pada pasien dengan penyakit paru-
paru. Dada 2001; 56: 279-284.
308. Lefebvre P, Duh MS, Lafeuille MH, dkk. Komplikasi terkait kortikosteroid sistemik akut dan kronis pada
pasien dengan asma berat. Jurnal Alergi dan Imunologi Klinis 2015; 136: 1488-1495.
309. Harga DB, Trudo F, Voorham J, dkk. Hasil yang merugikan dari inisiasi kortikosteroid sistemik untuk asma: studi
observasi jangka panjang. J Alergi Asma 2018; 11: 193-204.
310. Bleecker ER, Menzies-Gow AN, Price DB, dkk. Tinjauan literatur sistematis penggunaan kortikosteroid sistemik untuk
manajemen asma. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201: 276-293.
311. Buckley L, Guyatt G, Fink HA, dkk. Pedoman American College of Rheumatology 2017 untuk pencegahan dan
pengobatan osteoporosis yang diinduksi glukokortikoid. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69: 1095-1110.
312. Bateman ED, Bousquet J, Keech ML, dkk. Korelasi antara kontrol asma dan status kesehatan: studi GOAL.
Eur Respir J 2007; 29: 56-62.
313. Son JK. Bagaimana kita memantau pengendalian asma? Alergi 1999; 54 Supl 49: 68-73.

Referensi 199
Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com

314. Mintz M, Gilsenan AW, Bui CL, dkk. Penilaian kontrol asma dalam perawatan primer. Penelitian dan pendapat medis
saat ini 2009; 25: 2523-2531.
315. Schatz M, Rachelefsky G, Krishnan JA. Tindak lanjut setelah episode asma akut: apa yang meningkatkan hasil masa
depan? Prosiding American Thoracic Society 2009; 6: 386-393.
316. Thomas A, Lemanske RF, Jr., Jackson DJ. Pendekatan untuk meningkatkan dan menurunkan perawatan pada pasien
asma. Jurnal Alergi dan Imunologi Klinis 2011; 128: 915-924.
317. Bousquet J, Boulet LP, Peters MJ, dkk. Budesonide/formoterol untuk pemeliharaan dan pereda asma yang tidak terkontrol vs.
salmeterol/fluticasone dosis tinggi. Kedokteran Pernafasan 2007; 101: 2437-2446.
318. Boulet LP. Persepsi peran dan potensi efek samping kortikosteroid inhalasi di antara pasien asma. Dada
1998; 113: 587-592.
319. Usmani OS, Kemppinen A, Gardener E, dkk. Uji coba pragmatis acak untuk mengubah dan menurunkan
fluticasone/formoterol pada asma. J Allergy Clinic Immunol Pract 2017; 5: 1378-1387.e1375.
320. DiMango E, Rogers L, Reibman J, dkk. Faktor risiko untuk eksaserbasi asma dan kegagalan pengobatan pada orang dewasa dan
remaja dengan asma yang terkontrol dengan baik selama terapi lanjutan dan bertahap. Ann Am Thorac Soc 2018; 15: 955-961.

N
321. Leuppi JD, Salome CM, Jenkins CR, dkk. Penanda prediktif eksaserbasi asma selama pengurangan dosis bertahap

A
RK
kortikosteroid inhalasi. Jurnal pengobatan pernapasan dan perawatan kritis Amerika 2001; 163: 406-412.

BA
322. Rogers L, Gula EA, Blake K, dkk. Terapi step-down untuk asma yang terkontrol dengan baik pada kortikosteroid inhalasi

YE
dan agonis beta kerja lama: Uji klinis acak. J Allergy Clinic Immunol Pract 2018; 6: 633-643.e631.

EN
323. FitzGerald JM, Boulet LP, Mengikuti RM. Uji coba CONCEPT: perbandingan 1 tahun, multisenter, acak, tersamar ganda,

M
AU
doubledummy dari rejimen dosis stabil salmeterol/fluticasone propionate dengan rejimen dosis pemeliharaan
AT
formoterol/budesonide yang dapat disesuaikan pada orang dewasa dengan asma persisten. Terapi Klinis 2005; 27:
N

393-406.
LI

324. Bose S, Bime C, Henderson RJ, dkk. Biomarker peradangan saluran napas Tipe 2 sebagai prediktor hilangnya kontrol
YA
EN

Aathma selama terapi step-down untuk penyakit yang terkontrol dengan baik: Long-Acting Beta-Agonist Step-Down Study
M

(LASST). J Allergy Clinic Immunol Pract 2020; 8: 3474-3481.

AN

325. Wang K, Verbakel JY, Oke J, dkk. Menggunakan fraksi oksida nitrat yang dihembuskan untuk memandu keputusan pengobatan
G

step-down pada pasien asma: tinjauan sistematis dan meta-analisis data pasien individual. Eur Respir J 2020; 55.
AN

326. Pangkat MA, Hagan JB, Park MA, dkk. Risiko eksaserbasi asma setelah menghentikan kortikosteroid inhalasi dosis rendah:
-J

tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2013; 131:
A
PT

724-729.
CI

327. Hagan JB, Samant SA, Volcheck GW, dkk. Risiko eksaserbasi asma setelah mengurangi kortikosteroid inhalasi:
AK

tinjauan sistematis dan meta-analisis uji coba terkontrol secara acak. Alergi 2014; 69: 510-516.
IH
ER

328. Ahmad S, Kew KM, Normansell R. Menghentikan long-acting beta2-agonists (LABA) untuk orang dewasa dengan asma yang dikontrol dengan baik
AT

oleh LABA dan kortikosteroid inhalasi. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2015: Cd011306.
M

329. Pangkat MA, Gionfriddo MR, Pongdee T, dkk. Mengundurkan diri dari kortikosteroid inhalasi dengan penghambat
leukotrien pada asma: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Alergi Asma Proc 2015; 36: 200-205.
330. Masoli M, Weatherall M, Holt S, dkk. Budesonide sekali versus administrasi dua kali sehari: meta-analisis.
Respirologi 2004; 9: 528-534.
331. Boulet LP, Drollmann A, Magyar P, dkk. Kemanjuran komparatif ciclesonide dan budesonide sekali sehari dalam
pengobatan asma persisten. Kedokteran Respirasi 2006; 100: 785-794.
332. Nasi JL, Diette GB, Suarez-Cuervo C, dkk. Imunoterapi spesifik alergen dalam pengobatan asma anak:
Tinjauan sistematis. Pediatri 2018; 141.
333. Lin SY, Erekosima N, Kim JM, dkk. Imunoterapi sublingual untuk pengobatan rinokonjungtivitis alergi dan asma:
tinjauan sistematis. JAMA 2013; 309: 1278-1288.
334. Di Bona D, Frisenda F, Albanesi M, dkk. Kemanjuran dan keamanan imunoterapi alergen pada pasien dengan alergi terhadap
jamur: Tinjauan sistematis. Alergi Exp Klin 2018; 48: 1391-1401.
335. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Injeksi imunoterapi alergen untuk asma. Cochrane Database of Systematic
Review 2010: CD001186.

200 Referensi
336. Klimek L, Fox GC, Thum-Oltmer S. SCIT dengan alergoid tungau debu rumah dosis tinggi dapat ditoleransi dengan baik: data keamanan
dari kumpulan uji klinis dan lebih dari 10 tahun praktik harian dianalisis dalam subkelompok yang berbeda. Allergo J Int 2018; 27: 131-139.

337. Xu K, Deng Z, Li D, dkk. Khasiat imunoterapi sublingual tambahan untuk orang dewasa dengan asma: Sebuah meta-analisis dan
tinjauan sistematis. Ann Alergi Asma Immunol 2018; 121: 186-194.
338. Calamita Z, Saconato H, Pela AB, dkk. Kemanjuran imunoterapi sublingual pada asma: tinjauan sistematis uji
klinis acak menggunakan metode Cochrane Collaboration. Alergi 2006; 61: 1162-1172.
339. Fortescue R, Kew KM, Leung MST. Imunoterapi sublingual untuk asma. Cochrane Database Syst Rev 2020; 9:
CD011293.
340. Marogna M, Spadolini I, Massolo A, dkk. Perbandingan jangka panjang imunoterapi sublingual vs budesonide inhalasi
pada pasien dengan asma persisten ringan akibat serbuk sari rumput. Sejarah Alergi, Asma, & Imunologi 2009; 102:
69-75.
341. Baena-Cagnani CE, Larenas-Linnemann D, Teijeiro A, dkk. Akankah imunoterapi sublingual menawarkan manfaat untuk asma?
Curr Alergi Asma Rep 2013.
342. Burks AW, Calderon MA, Casale T, dkk. Pembaruan tentang imunoterapi alergi: Akademi Alergi, Asma &

N
Imunologi Amerika/Akademi Alergi dan Imunologi Klinis Eropa/laporan konsensus PRACTALL. Jurnal Alergi &

A
RK
Imunologi Klinis 2013; 131: 1288-1296.e1283.

BA
343. Dretzke J, Meadows A, Novielli N, dkk. Imunoterapi subkutan dan sublingual untuk rinitis alergi musiman: tinjauan

YE
sistematis dan perbandingan tidak langsung. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2013; 131: 1361-1366.

EN
344. Cates CJ, Rowe BH. Vaksin untuk mencegah influenza pada penderita asma. Cochrane Database of Systematic Review

M
2013; 2: CD000364.
AU
AT
345. Vasileiou E, Sheikh A, Butler C, dkk. Efektivitas Vaksin Influenza pada Asma: Tinjauan Sistematis dan Meta-Analisis. Klinik
N

Menginfeksi Dis 2017; 65: 1388-1395.

LI

346. Turner PJ, Fleming L, Saglani S, dkk. Keamanan vaksin influenza hidup yang dilemahkan (LAIV) pada anak-anak dengan asma
YA
EN

sedang hingga berat. J Alergi Klinik Immunol 2020; 145: 1157-1164.e1156.

M

347. Li L, Cheng Y, Tu X, dkk. Hubungan antara asma dan risiko penyakit pneumokokus invasif: tinjauan sistematis dan
AN

meta-analisis. Klinik Alergi Asma Immunol 2020; 16: 94.

G

348. Sheikh A, Alves B, vaksin Dhami S. Pneumococcal untuk asma. Cochrane Database of Systematic Review 2002:
AN

CD002165.
-J

349. Chaudhuri R, Rubin A, Sumino K, dkk. Keamanan dan efektivitas bronkial termoplasti setelah 10 tahun pada pasien
A
PT

dengan asma persisten (BT10+): tindak lanjut dari tiga uji coba terkontrol secara acak. Lancet Respir Med 2021; 9: 457-
CI

466.
AK

350. Cassim R, Russell MA, Pondok CJ, dkk. Peran sirkulasi 25 hidroksivitamin D pada asma: tinjauan sistematis. Alergi
IH

2015; 70: 339-354.

ER
AT

351. Jolliffe DA, Greenberg L, Hooper RL, dkk. Suplementasi vitamin D untuk mencegah eksaserbasi asma:
M

tinjauan sistematis dan meta-analisis data peserta individu. Lancet Respir Med 2017; 5: 881-890.
352. Andújar-Espinosa R, Salinero-González L, Illán-Gómez F, dkk. Efek suplementasi vitamin D pada kontrol
asma pada pasien dengan defisiensi vitamin D: uji klinis acak ACVID. Dada 2021; 76: 126-133.
353. Riverin BD, Maguire JL, suplementasi Li P. Vitamin D untuk asma anak: Tinjauan sistematis dan metaanalisis.
PLoS Satu 2015; 10: e0136841.
354. Pojsupap S, Iliriani K, Sampaio TZ, dkk. Khasiat vitamin D dosis tinggi pada asma anak: tinjauan sistematis dan
meta-analisis. J Asma 2015; 52: 382-390.
355. Castro M, Raja TS, Kunselman SJ, dkk. Efek vitamin D3 pada kegagalan pengobatan asma pada orang dewasa dengan asma
simtomatik dan kadar vitamin D yang lebih rendah: uji klinis acak VIDA. JAMA 2014; 311: 2083-2091.
356. Lazarus SC, Chinchilli VM, Rollings NJ, dkk. Merokok memengaruhi respons terhadap kortikosteroid inhalasi atau antagonis
reseptor leukotrien pada asma. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 783-790.
357. Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD, dkk. Efek penghentian merokok pada fungsi paru-paru dan peradangan
saluran napas pada perokok dengan asma. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 127-133.

Referensi 201
358. Rayens MK, Burkhart PV, Zhang M, dkk. Pengurangan kunjungan gawat darurat terkait asma setelah
penerapan undang-undang bebas asap rokok. Jurnal Alergi dan Imunologi Klinis 2008; 122: 537-541.
359. Wills TA, Soneji SS, Choi K, dkk. Penggunaan rokok elektrik dan gangguan pernapasan: tinjauan integratif dari bukti
konvergen dari studi epidemiologi dan laboratorium. Eur Respir J 2021; 57.
360. Hansen ESH, Pitzner-Fabricius A, Toennesen LL, dkk. Efek pelatihan latihan aerobik pada asma pada orang dewasa:
review sistematis dan meta-analisis. Eur Respir J 2020; 56.
361. Toennesen LL, Meteran H, Hostrup M, dkk. Efek olahraga dan diet pada pasien asma nonobese-uji coba terkontrol secara
acak. J Allergy Clinic Immunol Pract 2018; 6: 803-811.
362. Beggs S, Foong YC, Le HC, dkk. Latihan renang asma pada anak dan remaja usia 18 tahun ke bawah.
Cochrane Database of Systematic Review 2013; 4: CD009607.
363. Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, dkk. Paparan zat di tempat kerja dan serangan asma baru: studi
berbasis populasi prospektif internasional (ECRHS-II). Lancet 2007; 370: 336-341.
364. Szczeklik A, Nizankowska E, Duplaga M. Riwayat alami asma yang diinduksi aspirin. Penyelidik AIANE. Jaringan Eropa
untuk Asma yang Diinduksi Aspirin. Eur Respir J 2000; 16: 432-436.
365. Covar RA, Macomber BA, Szefler SJ. Obat sebagai pemicu asma. Klinik Alergi Immunol North Am 2005; 25: 169-

N
190.

A
RK
366. Olenchock BA, Fonarow GG, Pan W, dkk. Penggunaan beta blocker saat ini pada pasien dengan penyakit saluran napas reaktif yang

BA
dirawat di rumah sakit dengan sindrom koroner akut. Am J Cardiol 2009; 103: 295-300.

YE
367. Morales DR, Jackson C, Lipworth BJ, dkk. Efek pernafasan yang merugikan dari paparan beta-blocker akut pada asma: tinjauan

EN
sistematis dan meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak. Dada 2014; 145: 779-786.

M
AU
368. Gotzsche PC, Johansen HK. Tindakan pengendalian tungau debu rumah untuk asma. Database tinjauan sistematis Cochrane 2008:
AT
CD001187.
N

369. Leas BF, D'Anci KE, Apter AJ, dkk. Efektivitas pengurangan alergen dalam ruangan dalam manajemen asma: Tinjauan sistematis. J
LI

Alergi Klinik Immunol 2018; 141: 1854-1869.

YA
EN

370. Sheffer AL. Penghindaran alergen untuk mengurangi morbiditas terkait asma. N Engl J Med 2004; 351: 1134-1136.
M

371. Platts-Mills TA. Penghindaran alergen dalam pengobatan asma dan rinitis. N Engl J Med 2003; 349: 207-208.
AN

372. Rabito FA, Carlson JC, He H, dkk. Intervensi tunggal untuk pengendalian kecoa mengurangi paparan kecoa dan
G

morbiditas asma pada anak-anak. J Alergi Klinik Immunol 2017; 140: 565-570.
AN

373. Crocker DD, Kinyota S, Dumitru GG, dkk. Efektivitas intervensi rumahan, multi-pemicu, multikomponen dengan
-J

fokus lingkungan untuk mengurangi morbiditas asma: tinjauan sistematik panduan komunitas. Jurnal kedokteran
A
PT

pencegahan Amerika 2011; 41: S5-32.

CI

374. Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, dkk. Hasil intervensi lingkungan berbasis rumah di antara anak-anak perkotaan
AK

dengan asma. N Engl J Med 2004; 351: 1068-1080.

IH

375. Murray CS, Foden P, Sumner H, dkk. Mencegah eksaserbasi asma berat pada anak-anak. Uji coba acak dari
ER
AT

bedcover kedap tungau. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 150-158.
M

376. Custovic A, Green R, Taggart SC, dkk. Alergen domestik di tempat umum. II: Alergen anjing (Can f1) dan kecoa (Bla g 2) dalam
debu dan tungau, alergen kucing, anjing dan kecoa di udara di gedung-gedung publik. Alergi Clin Exp 1996; 26: 1246-1252.

377. Almqvist C, Larsson PH, Egmar AC, dkk. Sekolah sebagai lingkungan berisiko bagi anak-anak yang alergi kucing dan tempat
penularan alergen kucing ke rumah. J Alergi Klinik Immunol 1999; 103: 1012-1017.
378. Shirai T, Matsui T, Suzuki K, dkk. Efek pemindahan hewan peliharaan pada asma alergi hewan peliharaan. Dada 2005; 127: 1565-1571.
379. Wood RA, Chapman MD, Adkinson NF, Jr., dkk. Efek penghilangan kucing pada kandungan alergen dalam sampel debu rumah
tangga. J Alergi Klinik Immunol 1989; 83: 730-734.
380. Erwin EA, Woodfolk JA, Custis N, dkk. Bulu binatang. Klinik Imunologi & Alergi Amerika Utara 2003; 23:
469-481.
381. Phipatanakul W, Matsui E, Portnoy J, dkk. Penilaian lingkungan dan pengurangan paparan hewan pengerat:
parameter praktik. Sejarah Alergi, Asma, & Imunologi 2012; 109: 375-387.

202 Referensi
382. Matsui EC, Perzanowski M, Peng RD, dkk. Pengaruh intervensi pengelolaan hama terpadu pada gejala asma di
antara anak-anak dan remaja yang peka terhadap tikus dengan asma: Uji klinis acak. JAMA 2017; 317: 1027-1036.

383. Custovic A, Wijk RG. Efektivitas langkah-langkah untuk mengubah lingkungan dalam ruangan dalam pengobatan rinitis
alergi dan asma: Pembaruan ARIA (bekerja sama dengan GA(2)LEN). Alergi 2005; 60: 1112-1115.
384. Eggleston PA, Wood RA, Rand C, dkk. Penghapusan alergen kecoa dari rumah-rumah di dalam kota. J Alergi Klinik Immunol 1999;
104: 842-846.
385. Denning DW, O'Driscoll BR, Hogaboam CM, dkk. Hubungan antara jamur dan asma berat: ringkasan
bukti. Eur Respir J 2006; 27: 615-626.
386. Hirsch T, Hering M, Burkner K, dkk. Konsentrasi alergen tungau debu rumah (Der f 1) dan spora jamur di kamar tidur
apartemen sebelum dan sesudah pemasangan jendela berinsulasi dan sistem pemanas sentral. Alergi 2000; 55: 79-83.

387. Kayu LG, Garg ML, Smart JM, dkk. Memanipulasi asupan antioksidan pada asma: uji coba terkontrol secara acak.
Jurnal nutrisi klinis Amerika 2012; 96: 534-543.
388. Boulet LP, Franssen E. Pengaruh obesitas pada respons terhadap fluticasone dengan atau tanpa salmeterol pada asma

N
sedang. Respir Med 2007; 101: 2240-2247.

A
RK
389. Lavoie KL, Bacon SL, Labrecque M, dkk. BMI yang lebih tinggi dikaitkan dengan kontrol asma dan kualitas hidup yang lebih buruk tetapi

BA
bukan keparahan asma. Respir Med 2006; 100: 648-657.

YE
390. Saint-Pierre P, Bourdin A, Chanez P, dkk. Apakah penderita asma yang kelebihan berat badan lebih sulit dikendalikan? Alergi 2006; 61: 79-

EN
84.

M
AU
391. Sutherland ER, Goleva E, Strand M, dkk. Massa tubuh dan respons glukokortikoid pada asma. Am J Respir Crit Care Med
AT
2008; 178: 682-687.
N

392. Okoniewski W, Lu KD, Forno E. Penurunan Berat Badan untuk Anak dan Dewasa dengan Obesitas dan Asma. Tinjauan
LI

Sistematis Uji Coba Terkontrol Acak. Ann Am Thorac Soc 2019; 16: 613-625.
YA
EN

393. Adeniyi FB, Young T. Intervensi penurunan berat badan untuk asma kronis. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2012; 7: CD009339.
M

394. Moreira A, Bonini M, Garcia-Larsen V, dkk. Intervensi penurunan berat badan pada asma: Pedoman Praktik Klinis Berbasis
AN

Bukti EAACI (Bagian I). Alergi 2013; 68: 425-439.

G

395. Boulet LP, Turcotte H, Martin J, dkk. Pengaruh operasi bariatrik pada respon saluran napas dan fungsi paru-paru pada subyek
AN

obesitas dengan asma. Respir Med 2012; 106: 651-660.

-J

396. Dixon AE, Pratley RE, Forgione PM, dkk. Efek obesitas dan operasi bariatrik pada hiperresponsif saluran napas,
A
PT

kontrol asma, dan peradangan. J Alergi Klinik Immunol 2011; 128: 508-515 e501-502.
CI

397. Scott HA, Gibson PG, Garg ML, dkk. Pembatasan diet dan olahraga meningkatkan peradangan saluran napas dan hasil
AK

klinis pada asma kelebihan berat badan dan obesitas: uji coba secara acak. Alergi Exp Klin 2013; 43: 36-49.
IH

398. Santino TA, Chaves GS, Freitas DA, dkk. Latihan pernapasan untuk orang dewasa dengan asma. Cochrane Database Syst Rev
ER
AT

2020; 3: CD001277.
M

399. Slader CA, Reddel HK, Spencer LM, dkk. Uji coba terkontrol acak ganda buta dari dua teknik pernapasan
yang berbeda dalam pengelolaan asma. Dada 2006; 61: 651-656.
400. Bruton A, Lee A, Yardley L, dkk. Pelatihan ulang pernapasan fisioterapi untuk asma: uji coba terkontrol secara acak. Lancet
Respir Med 2018; 6: 19-28.
401. Upham JW, Holt PG. Lingkungan dan perkembangan atopi. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: 167-172.
402. Belanger K, Holford TR, Gent JF, dkk. Tingkat rumah tangga nitrogen dioksida dan keparahan asma anak.
Epidemiologi 2013; 24: 320-330.
403. Howden-Chapman P, Pierse N, Nicholls S, dkk. Efek pemanasan rumah yang lebih baik pada asma pada anak-anak yang tinggal di
komunitas: uji coba terkontrol secara acak. BMJ 2008; 337: a1411.
404. Park HJ, Lee HY, Suh CH, dkk. Efek pengurangan partikel dengan penggunaan filter udara dalam ruangan pada gejala
pernapasan dan fungsi paru-paru: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Alergi Asma Immunol Res 2021; 13: 719- 732.

405. Phipatanakul W, Koutrakis P, Coull BA, dkk. Pengaruh pengelolaan hama terpadu sekolah atau pembersih filter
udara kelas pada gejala asma pada siswa dengan asma aktif: uji klinis acak. JAMA 2021; 326: 839-850.

Referensi 203
406. Tibosch MM, Verhaak CM, Merkus PJ. Karakteristik psikologis yang terkait dengan onset dan perjalanan asma pada
anak-anak dan remaja: review sistematis efek longitudinal. Edukasi dan konseling pasien 2011; 82: 11-19.

407. Rietveld S, van Beest I, Everaerd W. Sesak napas akibat stres pada asma. Psychol Med 1999; 29: 1359-1366.
408. Sandberg S, Paton JY, Ahola S, dkk. Peran stres akut dan kronis pada serangan asma pada anak. Lancet 2000; 356:
982-987.
409. Lehrer PM, Isenberg S, Hochron SM. Asma dan emosi: ulasan. J Asma 1993; 30: 5-21.
410. Nouwen A, Freeston MH, Labbe R, dkk. Faktor psikologis yang terkait dengan kunjungan ruang gawat darurat di antara
pasien asma. Perilaku Modif 1999; 23: 217-233.
411. Hauptman M, Gaffin JM, Petty CR, dkk. Kedekatan dengan jalan raya utama dan gejala asma di School Inner-City
Asthma Study. J Alergi Klinik Immunol 2020; 145: 119-126 e114.
412. Newson R, Strachan D, Archibald E, dkk. Epidemi asma akut, cuaca dan serbuk sari di Inggris, 1987-1994. Eur
Respir J 1998; 11: 694-701.
413. Thien F, Beggs PJ, Csutoros D, dkk. Peristiwa asma badai epidemi Melbourne 2016: investigasi pemicu
lingkungan, efek pada layanan kesehatan, dan faktor risiko pasien. Kesehatan Planet Lancet 2018; 2: e255-

N
e263.

A
RK
414. Li Y, Wang W, Wang J, dkk. Dampak langkah-langkah pengendalian polusi udara dan kondisi cuaca pada asma selama

BA
Olimpiade Musim Panas 2008 di Beijing. Jurnal Internasional Biometeorologi 2011; 55: 547-554.

YE
415. Taylor SL, Bush RK, Selner JC, dkk. Sensitivitas terhadap makanan sulfit di antara subjek yang sensitif terhadap sulfit dengan asma. J

EN
Alergi Klinik Immunol 1988; 81: 1159-1167.

M
416. Ahmed S, Steed L, Harris K, dkk. Intervensi untuk meningkatkan adopsi perilaku pengelolaan diri asma pada
AU
AT
populasi Asia Selatan dan Afrika Amerika: tinjauan sistematis. NPJ Prim Care Respir Med 2018; 28: 5.
N

417. Fink JB, Rubin BK. Masalah dengan penggunaan inhaler: seruan untuk pendidikan dokter dan pasien yang lebih baik. Perawatan
LI

pernapasan 2005; 50: 1360-1374; diskusi 1374-1365.

YA

418. Klijn SL, Hiligsmann M, Evers S, dkk. Keefektifan dan faktor keberhasilan intervensi teknik inhalasi
EN
M

pendidikan pada pasien asma & PPOK: tinjauan sistematis. NPJ Prim Care Respir Med 2017; 27: 24.
AN

419. Newman SP. Perangkat spacer untuk inhaler dosis terukur. Farmakokinet Klinik 2004; 43: 349-360.
G

420. Basheti IA, Reddel HK, Armor CL, dkk. Peningkatan hasil asma dengan intervensi teknik inhaler sederhana oleh
AN

apoteker komunitas. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2007; 119: 1537-1538.
-J

421. Giraud V, Allaert FA, Roche N. Teknik inhaler dan asma: kelayakan dan penerimaan pelatihan oleh
A
PT

apoteker. kedokteran pernapasan 2011; 105: 1815-1822.

CI

422. van der Palen J, Klein JJ, Kerkhoff AH, dkk. Evaluasi efektivitas jangka panjang dari tiga mode instruksi untuk menghirup
AK

obat-obatan. Pendidikan dan konseling pasien 1997; 32: S87-95.

IH

423. Almomani BA, Mokhemer E, Al-Sawalha NA, dkk. Pendekatan baru menggunakan piktogram farmasi pendidikan untuk
ER
AT

meningkatkan teknik penghirupan pada pasien asma. Respir Med 2018; 143: 103-108.
M

424. Basheti I, Mahboub B, Salameh L, dkk. Penilaian label pengingat teknik inhaler baru dalam format gambar pada
demonstrasi yang benar dari keterampilan teknik inhaler pada asma: uji coba terkontrol acak tersamar tunggal.
Farmasi (Basel) 2021; 14: 150.
425. Basheti IA, Obeidat NM, Reddel HK. Pengaruh label pengingat teknik inhaler baru pada retensi keterampilan
teknik inhaler pada asma: uji coba terkontrol acak tersamar tunggal. npj Kedokteran Pernapasan Primer 2017; 27:
9.
426. Armor CL, Reddel HK, LeMay KS, dkk. Kelayakan dan keefektifan layanan asma berbasis bukti di
apotek komunitas Australia: uji coba acak klaster pragmatis. Jurnal Asma 2013; 50: 302-309.
427. Kuethe MC, Vaessen-Verberne AA, Elbers RG, dkk. Perawat versus perawatan yang dipimpin dokter untuk pengelolaan asma.
Cochrane Database Syst Rev 2013; 2: CD009296.
428. Federman AD, O'Conor R, Mindlis I, dkk. Pengaruh intervensi dukungan manajemen diri pada hasil asma pada orang
dewasa yang lebih tua: Studi SAMBA uji klinis acak. JAMA Intern Med 2019.
429. Crompton GK, Barnes PJ, Broeders M, dkk. Kebutuhan untuk meningkatkan teknik inhalasi di Eropa: laporan dari
Tim Peningkatan Manajemen Obat Aerosol. Respir Med 2006; 100: 1479-1494.

204 Referensi
430. Viswanathan M, Golin CE, Jones CD, dkk. Intervensi untuk meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan yang diberikan sendiri
untuk penyakit kronis di Amerika Serikat: tinjauan sistematis. Ann Intern Med 2012; 157: 785-795.
431. Chan AH, Harrison J, Black PN, dkk. Menggunakan perangkat pemantauan elektronik untuk mengukur kepatuhan inhaler:
panduan praktis untuk dokter. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis dalam Praktek 2015; 3: 335-349.e331-335.
432. Cohen JL, Mann DM, Wisnivesky JP, dkk. Menilai validitas kepatuhan pengobatan yang dilaporkan sendiri di antara orang dewasa
penderita asma dalam kota: Skala Laporan Kepatuhan Obat untuk Asma. Ann Alergi Asma Immunol 2009; 103: 325-331.

433. Poureslami IM, Rootman I, Balka E, dkk. Tinjauan sistematis asma dan literasi kesehatan: perspektif budaya-
etnis di Kanada. MedGenMed 2007; 9: 40.
434. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE, dkk. Literasi kesehatan yang rendah dan hasil kesehatan: tinjauan sistematis yang
diperbarui. Ann Intern Med 2011; 155: 97-107.
435.Zeni MB. Tinjauan sistematis literasi kesehatan dalam studi database Cochrane tentang intervensi pendidikan asma anak:
mencari di luar desain yang ketat. Perawatan Kesehatan Berbasis Int J Evid 2012; 10: 3-8.
436. Partridge MR, Dal Negro RW, Olivieri D. Memahami pasien dengan asma dan COPD: wawasan dari studi Eropa.
Jurnal Pernafasan Perawatan Primer 2011; 20: 315-323, 317 p mengikuti 323.

N
437. Foster JM, Usherwood T, Smith L, dkk. Pengingat inhaler meningkatkan kepatuhan dengan pengobatan pengontrol pada pasien

A
RK
perawatan primer dengan asma. Jurnal Alergi dan Imunologi Klinis 2014; 134: 1260-1268.

BA
438. Chan AH, Stewart AW, Harrison J, dkk. Efek perangkat pemantauan elektronik dengan fungsi pengingat audiovisual pada

YE
kepatuhan terhadap kortikosteroid inhalasi dan kehadiran di sekolah pada anak-anak penderita asma: uji coba terkontrol

EN
secara acak. Lancet Respir Med 2015; 3: 210-219.

M
AU
439. Morton RW, Elphick HE, Rigby AS, dkk. STAAR: uji coba terkontrol secara acak pemantauan kepatuhan elektronik dengan alarm
AT
pengingat dan umpan balik untuk meningkatkan hasil klinis untuk anak-anak dengan asma. Dada 2017; 72 : 347- 354.
N
LI

440. Foster JM, Usherwood T, Smith L, dkk. Pengingat inhaler meningkatkan kepatuhan dengan pengobatan pengontrol pada pasien
YA
EN

perawatan primer dengan asma. J Alergi Klinik Immunol 2014; 134: 1260-1268.
M

441. Otsuki M, Eakin MN, Rand CS, dkk. Umpan balik kepatuhan untuk meningkatkan hasil asma di antara anak-anak dalam kota: uji
AN

coba secara acak. Pediatri 2009; 124: 1513-1521.

G

442. Williams LK, Peterson EL, Wells K, dkk. Sebuah uji coba cluster-randomized untuk memberikan dokter informasi kepatuhan
AN

kortikosteroid inhalasi untuk pasien mereka dengan asma. J Alergi Klinik Immunol 2010; 126: 225-231, 231 e221-224.
-J

443. Bender BG, Cvietusa PJ, Goodrich GK, dkk. Uji coba pragmatis teknologi perawatan kesehatan untuk meningkatkan
A
PT

kepatuhan terhadap pengobatan asma anak: uji klinis acak. JAMA Pediatr 2015; 169: 317-323.
CI

444. Halterman JS, Fagnano M, Tajon RS, dkk. Pengaruh program Telemedicine Enhanced Asthma Management (SB-
AK

TEAM) Berbasis Sekolah pada morbiditas asma: Uji klinis acak. JAMA Pediatr 2018; 172: e174938.
IH

445. Normansell R, Kew KM, Stovold E. Intervensi untuk meningkatkan kepatuhan terhadap steroid inhalasi untuk asma. Cochrane
ER
AT

Database Syst Rev 2017; 4: CD012226.

M

446. Asuh JM, Smith L, Bosnic-Anticevich SZ, dkk. Mengidentifikasi keyakinan dan perilaku khusus pasien untuk percakapan
tentang kepatuhan pada asma. Jurnal Penyakit Dalam 2012; 42: e136-144.
447. Ulrik CS, Backer V, Soes-Petersen U, dkk. Perspektif pasien: kepatuhan atau ketidakpatuhan terhadap terapi
pengontrol asma? Jurnal Asma 2006; 43: 701-704.
448. Harga D, Robertson A, Bullen K, dkk. Peningkatan kepatuhan dengan dosis mometasone furoate sekali sehari versus dua
kali sehari yang diberikan melalui inhaler bubuk kering: studi label terbuka acak. Kedokteran Paru BMC 2010; 10: 1.

449. Kew KM, Carr R, Crossingham I. Lay-led dan intervensi dukungan sebaya untuk remaja penderita asma. Cochrane
Database Syst Rev 2017; 4: CD012331.
450. Clark NM, Shah S, Dodge JA, dkk. Evaluasi intervensi asma untuk siswa praremaja. J Sch Kesehatan 2010; 80:
80-87.
451. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, dkk. Program edukasi pasien terbatas (hanya untuk informasi) bagi penderita asma
dewasa. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2002: CD001005.

Referensi 205
452. Houts PS, Bachrach R, Witmer JT, dkk. Menggunakan piktograf untuk meningkatkan daya ingat instruksi medis yang diucapkan. Pasien
Educ Counts 1998; 35: 83-88.
453. CD Meade, McKinney WP, Barnas GP. Mendidik pasien dengan keterampilan literasi terbatas: efektivitas materi cetak dan rekaman
video tentang kanker usus besar. Am J Kesehatan Masyarakat 1994; 84: 119-121.
454. Manfrin A, Tinelli M, Thomas T, dkk. Uji coba kontrol acak klaster untuk mengevaluasi efektivitas dan efektivitas biaya
tinjauan penggunaan obat-obatan Italia (I-MUR) untuk pasien asma. Res Pelayanan Kesehatan BMC 2017; 17: 300.
455. Gao G, Liao Y, Mo L, dkk. Uji coba terkontrol secara acak dari jalur pendidikan yang dipimpin perawat untuk anak-anak penderita asma
dari rawat jalan ke rumah. Praktek Int J Nurs 2020; 26: e12823.
456. Campbell JD, Brooks M, Hosokawa P, dkk. Kunjungan rumah petugas kesehatan masyarakat untuk anak-anak yang terdaftar dengan obat-
obatan dengan asma: Efek pada hasil dan biaya asma. Am J Kesehatan Masyarakat 2015; 105: 2366-2372.
457. Partridge MR, Caress AL, Brown C, dkk. Bisakah orang awam memberikan pendidikan manajemen diri asma seefektif perawat
praktik berbasis perawatan primer? Dada 2008; 63: 778-783.
458. Pinnock H, Parke HL, Panagioti M, dkk. Tinjauan meta sistematis tentang manajemen mandiri yang didukung untuk asma:
perspektif perawatan kesehatan. BMC Med 2017; 15: 64.
459. Boyd M, Lasserson TJ, McKean MC, dkk. Intervensi untuk mendidik anak-anak yang berisiko hadir di unit
gawat darurat terkait asma. Cochrane Database of Systematic Review 2009: CD001290.

N
460. Powell H, Gibson PG. Pilihan untuk pendidikan manajemen diri untuk orang dewasa dengan asma. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2003:

KA
SI
CD004107.

U
461. McLean S, Chandler D, Nurmatov U, dkk. Telehealthcare untuk asma. Cochrane Database of Systematic Review 2010:

IB
TR
CD007717.

IS
462. Fishwick D, D'Souza W, Beasley R. Asma self-management plan system of care: apa artinya, bagaimana melakukannya, apakah berhasil,
D
model apa yang tersedia, apa yang diinginkan pasien dan siapa yang membutuhkannya ? Pasien Educ Counts 1997; 32: S21-33.
AU
AT

463. Gibson PG, Powell H. Rencana tindakan tertulis untuk asma: tinjauan berbasis bukti terhadap komponen utama. Dada 2004;
PY

59: 94-99.
CO

464. Holt S, Masoli M, Beasley R. Penggunaan sistem perawatan rencana manajemen diri pada asma dewasa. Jurnal
AN

pernapasan perawatan primer: jurnal General Practice Airways Group 2004; 13: 19-27.
G
AN

465. Roberts NJ, Evans G, Blenkhorn P, dkk. Pengembangan rencana tindakan asma bergambar elektronik dan penggunaannya dalam
-J

perawatan primer. Pendidikan & Konseling Pasien 2010; 80: 141-146.

A

466. Dering N, Malcolm C, Wyke S, dkk. Mempromosikan penggunaan Rencana Tindakan Asma Pribadi: tinjauan sistematis. Respir
PT

Perawatan Prim J 2007; 16: 271-283.

CI

467. Halterman JS, Fisher S, Conn KM, dkk. Perawatan preventif yang lebih baik untuk asma: uji coba secara acak dari anjuran
AK
IH

dokter di kantor pediatrik. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160: 1018-1025.
ER

468. Kneale D, Harris K, McDonald VM, dkk. Keefektifan intervensi manajemen mandiri berbasis sekolah untuk asma di
AT

kalangan anak-anak dan remaja: temuan dari tinjauan sistematis dan meta-analisis Cochrane. Dada 2019; 74: 432-438.
M

469. Boulet LP. Pengaruh kondisi komorbid pada asma. Jurnal Pernafasan Eropa 2009; 33: 897-906.
470. Deng X, Ma J, Yuan Y, dkk. Hubungan antara kelebihan berat badan atau obesitas dan risiko asma dan mengi pada masa
kanak-kanak: Meta-analisis terbaru pada 18 artikel dan 73.252 anak. Obesitas Anak 2019; 14: e12532.
471. Upala S, Thavaraputta S, Sanguankeo A. Peningkatan fungsi paru pada pasien asma setelah operasi
bariatrik: review sistematis dan meta-analisis. Surg Obes Relat Dis 2018.
472. Serrano-Pariente J, Plaza V, Soriano JB, dkk. Hasil asma membaik dengan tekanan saluran napas positif terus menerus
untuk apnea tidur obstruktif. Alergi 2017; 72: 802-812.
473. Chan WW, Chiou E, Obstein KL, dkk. Kemanjuran inhibitor pompa proton untuk pengobatan asma pada orang
dewasa: meta-analisis. Arsip penyakit dalam 2011; 171: 620-629.
474. Kopsaftis Z, Yap HS, Tin KS, dkk. Intervensi farmakologis dan bedah untuk pengobatan gastrooesophageal
reflux pada orang dewasa dan anak-anak dengan asma. Cochrane Database System Rev 2021; 5: CD001496.
475. Mastronarde JG, Anthonisen NR, Castro M, dkk. Khasiat esomeprazole untuk pengobatan asma yang tidak
terkontrol. N Engl J Med 2009; 360: 1487-1499.

206 Referensi
476. Kiljander TO, Harding SM, Field SK, dkk. Efek esomeprazole 40 mg dua kali sehari pada asma: uji coba terkontrol
plasebo secara acak. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1091-1097.
477. Sopo SM, Radzik D, Calvani M. Apakah pengobatan dengan inhibitor pompa proton untuk penyakit gastroesophageal reflux
(GERD) memperbaiki gejala asma pada anak dengan asma dan GERD? Tinjauan sistematis. J Investig Allergol Clin Immunol
2009; 19: 1-5.
478. Holbrook JT, Wise RA, Gold BD, dkk. Lansoprazole untuk anak-anak dengan asma yang tidak terkontrol: uji coba
terkontrol secara acak. Jurnal Asosiasi Medis Amerika 2012; 307: 373-381.
479. Goodwin RD, Jacobi F, Thefeld W. Gangguan jiwa dan asma di masyarakat. Arsip Psikiatri Umum 2003;
60: 1125-1130.
480. Ye G, Baldwin DS, Hou R. Kecemasan pada asma: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Psychol Med 2021; 51: 11-20.
481. Lavoie KL, Cartier A, Labrecque M, dkk. Apakah gangguan kejiwaan terkait dengan kontrol asma yang lebih buruk dan kualitas
hidup pada pasien asma? Kedokteran Respirasi 2005; 99: 1249-1257.
482. Ahmedani BK, Peterson EL, Wells KE, dkk. Meneliti hubungan antara depresi dan eksaserbasi
asma dalam studi tindak lanjut prospektif. Kedokteran Psikosomatik 2013; 75: 305-310.
483. Yorke J, Fleming SL, Shuldham C. Intervensi psikologis untuk orang dewasa dengan asma. Cochrane Database of

N
Systematic Review 2009.

A
RK
484. Parry GD, Cooper CL, Moore JM, dkk. Intervensi perilaku kognitif untuk orang dewasa dengan komplikasi kecemasan

BA
asma: uji coba acak prospektif. kedokteran pernapasan 2012; 106: 802-810.

YE
485. Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Kematian lebih lanjut yang disebabkan oleh reaksi anafilaksis terhadap makanan,

EN
2001-2006. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2007; 119: 1016-1018.

M
486. Pumphrey RSH, Gowland MH. Reaksi alergi fatal lebih lanjut terhadap makanan di Inggris Raya, 1999-2006. Jurnal
AU
AT
Alergi & Imunologi Klinis 2007; 119: 1018-1019.
487. Liu AH, Jaramillo R, Sicherer SH, dkk. Prevalensi nasional dan faktor risiko alergi makanan dan hubungannya
N
LI

dengan asma: hasil Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional 2005-2006. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis
YA

2010; 126: 798-806.e713.

EN
M

488. Brożek JL, Bousquet J, Agache I, dkk. Pedoman Rhinitis Alergi dan Dampaknya pada Asma (ARIA)-2016. J Alergi
AN

Klinik Immunol 2017; 140: 950-958.

G

489. Cruz AA, Popov T, Pawankar R, dkk. Karakteristik umum saluran udara atas dan bawah pada rinitis dan asma:
AN

Pembaruan ARIA, bekerja sama dengan GA(2)LEN. Alergi 2007; 62 Supl 84: 1-41.
-J

490. Bousquet J, Schunemann HJ, Samolinski B, dkk. Rhinitis Alergi dan Dampaknya pada Asma (ARIA): pencapaian dalam 10 tahun
A
PT

dan kebutuhan masa depan. J Alergi Klinik Immunol 2012; 130: 1049-1062.
CI

491. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, dkk. EPOS 2012: Makalah posisi Eropa tentang rinosinusitis dan polip hidung 2012.
AK

Ringkasan untuk otorhinolaryngologists. Rhinologi 2012; 50: 1-12.

IH

492. Tan BK, Chandra RK, Pollak J, dkk. Insidensi dan diagnosis pramorbid terkait pasien dengan
ER
AT

rinosinusitis kronis. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2013; 131: 1350-1360.
M

493. Hamilos DL. Rinosinusitis kronis: epidemiologi dan manajemen medis. Jurnal Alergi & Imunologi
Klinis 2011; 128: 693-707.
494. Corren J, Manning BE, Thompson SF, dkk. Terapi rinitis dan pencegahan perawatan rumah sakit untuk asma: studi kasus
kontrol. J Alergi Klinik Immunol 2004; 113: 415-419.
495. Lohia S, Schlosser RJ, Soler ZM. Dampak kortikosteroid intranasal pada hasil asma pada rinitis alergi:
metaanalisis. Alergi 2013; 68: 569-579.
496. Dixon AE, Castro M, Cohen RI, dkk. Khasiat mometasone hidung untuk pengobatan penyakit sinonasal kronis pada pasien
dengan asma yang tidak terkontrol dengan baik. J Alergi Klinik Immunol 2015; 135: 701-709.e705.
497. Gevaert P, Omachi TA, Corren J, dkk. Kemanjuran dan keamanan omalizumab pada poliposis hidung: 2 uji coba fase 3
acak. J Alergi Klinik Immunol 2020; 146: 595-605.
498. Gevaert P, Van Bruaene N, Cattaert T, dkk. Mepolizumab, mAb anti-IL-5 yang dimanusiakan, sebagai pilihan pengobatan untuk
poliposis hidung yang parah. Jurnal Alergi dan Imunologi Klinis 2011; 128: 989-995.e988.
499. Bachert C, Sousa AR, Lund VJ, dkk. Mengurangi kebutuhan untuk pembedahan pada poliposis hidung parah dengan
mepolizumab: Uji coba acak. J Alergi Klinik Immunol 2017; 140: 1024-1031.e1014.

Referensi 207
500. Bachert C, Han JK, Desrosiers M, dkk. Kemanjuran dan keamanan dupilumab pada pasien dengan rinosinusitis kronis parah
dengan polip hidung (LIBERTY NP SINUS-24 dan LIBERTY NP SINUS-52): hasil dari dua percobaan multisenter, acak, tersamar
ganda, terkontrol plasebo, kelompok paralel fase 3. Lancet 2019; 394: 1638-1650.
501. Boguniewicz M, Beck LA, Sher L, dkk. Dupilumab meningkatkan hasil asma dan sinonasal pada orang dewasa dengan dermatitis
atopik sedang hingga berat. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 1212-1223.e1216.
502. Meghji J, Mortimer K, Agusti A, dkk. Meningkatkan kesehatan paru-paru di negara berpenghasilan rendah dan menengah: dari
tantangan hingga solusi. Lancet 2021; 397: 928-940.
503. Persatuan Internasional Melawan Tuberkulosis dan Penyakit Paru-paru. Rencana strategis International Union Against Tuberculosis and
Lung Disease untuk kesehatan paru 2020–2025. Persatuan Internasional Melawan Tuberkulosis dan Penyakit Paru-Paru; [dikutip Oktober
2021]. Tersedia dari:https://theunion.org/our-work/lung-health-ncds/asthma .
504. Organisasi Kesehatan Dunia. Daftar Obat Esensial Model WHO. [halaman web]: SIAPA; 2021 [dikutip 2022 April].
Tersedia dari:https://www.who.int/groups/expert-committee-on-selection-and-use-of-essentialmedicines/essential-
medicines-lists .
505. Zar HJ, Asmus MJ, Weinberg EG. Botol plastik 500 ml: spacer yang efektif untuk anak-anak penderita asma. Pediatr
Allergy Immunol 2002; 13: 217-222.

N
506. Suissa S, Ernst P. Kortikosteroid inhalasi: berdampak pada morbiditas dan mortalitas asma. J Alergi Klinik Immunol 2001; 107:

A
RK
937-944.

BA
507. Waljee AK, Rogers MA, Lin P, dkk. Penggunaan kortikosteroid oral jangka pendek dan bahaya terkait di antara orang dewasa

YE
di Amerika Serikat: studi kohort berbasis populasi. BMJ 2017; 357: j1415.

EN
508. Babar ZU, Lessing C, Gada C, dkk. Ketersediaan, harga, dan keterjangkauan tiga obat asma esensial di 52 negara

M
berpenghasilan rendah dan menengah. Farmakoekonomi 2013; 31: 1063-1082.
AU
AT
509. Stolbrink M, Thomson H, Hadfield R, dkk. Ketersediaan, biaya, dan keterjangkauan obat esensial untuk asma dan COPD
N

di negara berpenghasilan rendah dan menengah: tinjauan sistematis. Lancet 2022; Pracetak: http://dx.doi.org/10.2139/
LI

ssrn.4023200 .
YA
EN

510. Organisasi WH. Resolusi WHA Baru untuk memberikan dorongan yang sangat dibutuhkan untuk upaya pencegahan dan
M

pengendalian diabetes. WHO; 2021 [diperbarui 27 Mei 2021; dikutip Desember 2021]. Tersedia dari:https://www.who.int/news/
AN

item/27-05- 2021-new-wha-resolution-to-bring-much-needed-boost-to-diabetes-prevention-and-control-efforts .
G

511. Patton GC, Viner R. Transisi pubertas dalam kesehatan. Lancet 2007; 369: 1130-1139.
AN

512. Michaud PA, Suris JC, Viner R. Remaja dengan kondisi kronis: epidemiologi, masalah perkembangan dan penyediaan
-J

layanan kesehatan. 2007 [dikutip November 2013]: Tersedia dari:

A
PT

http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595704_eng.pdf .
CI

513. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, dkk. Pengobatan asma akibat olahraga, gangguan pernapasan dan alergi dalam
AK

olahraga dan hubungannya dengan doping: Bagian II dari laporan dari Joint Task Force of European Respiratory
IH

Society (ERS) dan Akademi Alergi dan Imunologi Klinis Eropa (EAACI) bekerja sama dengan GA(2)LEN.
ER
AT

Alergi 2008; 63: 492-505.

M

514. Gluck JC, Gluck PA. Efek kehamilan pada perjalanan asma. Klinik Imunologi dan Alergi Amerika
Utara 2006; 26: 63-80.
515. Murphy VE, Powell H, Wark PA, dkk. Sebuah studi prospektif infeksi virus pernapasan pada wanita hamil dengan dan tanpa
asma. Dada 2013; 144: 420-427.
516. Lim A, Stewart K, Konig K, dkk. Tinjauan sistematis tentang keamanan obat asma preventif reguler selama
kehamilan. Sejarah farmakoterapi 2011; 45: 931-945.
517. Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C, dkk. Pengobatan asma pada kehamilan: studi terkontrol secara acak.
Jurnal kebidanan dan ginekologi Amerika 1996; 175: 150-154.
518. Schatz M, Leibman C. Penggunaan kortikosteroid inhalasi dan hasil pada kehamilan. Sejarah Alergi, Asma &
Imunologi 2005; 95: 234-238.
519. Liu X, Agerbo E, Schlunssen V, dkk. Keparahan asma ibu dan kontrol selama kehamilan dan risiko asma anak. J
Alergi Klinik Immunol 2018; 141: 886-892 e883.
520. Powell H, Murphy VE, Taylor DR, dkk. Penatalaksanaan asma pada kehamilan dipandu oleh pengukuran fraksi oksida
nitrat yang dihembuskan: uji coba terkontrol acak tersamar ganda. Lancet 2011; 378: 983-990.

208 Referensi
521. Morten M, Collison A, Murphy VE, dkk. Mengelola Asma dalam Kehamilan (MAP) percobaan: kadar FENO dan asma
anak. J Alergi Klinik Immunol 2018; 142: 1765-1772.e1764.
522. Lim AS, Stewart K, Abramson MJ, dkk. Asma selama kehamilan: pengalaman, kekhawatiran dan pandangan ibu
hamil dengan asma. Jurnal Asma 2012; 49: 474-479.
523. National Heart Lung and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy
Working Group. Laporan panel ahli NAEPP. Mengelola asma selama kehamilan: rekomendasi untuk pembaruan
pengobatan farmakologis-2004. J Alergi Klinik Immunol 2005; 115: 34-46.
524. Lim AS, Stewart K, Abramson MJ, dkk. Pendekatan Multidisiplin untuk Manajemen Asma Maternal (MAMMA): uji
coba terkontrol secara acak. Dada 2014; 145: 1046-1054.
525. Ali Z, Nilas L, Ulrik CS. Penentu risiko rendah eksaserbasi asma selama kehamilan. Alergi Exp Klin 2018; 48: 23-28.

526. Pfaller B, José Yepes-Nuñez J, Agache I, dkk. Biologis pada penyakit atopik pada kehamilan: Kertas posisi EAACI. Alergi
2021; 76: 71-89.
527. Namazy J, Cabana MD, Scheuerle AE, dkk. The Xolair Pregnancy Registry (EXPECT): keamanan penggunaan omalizumab selama
kehamilan. J Alergi Klinik Immunol 2015; 135: 407-412.

N
528. Nelson-Piercy C. Asma dalam kehamilan. Dada 2001; 56: 325-328.

A
RK
529. McLaughlin K, Foureur M, Jensen ME, dkk. Tinjauan dan penilaian pedoman untuk pengelolaan asma selama

BA
kehamilan. Wanita Kelahiran 2018; 31: e349-e357.

YE
530. Sanchez-Ramos JL, Pereira-Vega AR, Alvarado-Gomez F, dkk. Faktor risiko asma pramenstruasi: tinjauan

EN
sistematis dan meta-analisis. Pakar Rev Respir Med 2017; 11: 57-72.

M
531. Buluh CE. Asma pada orang tua: diagnosis dan manajemen. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2010; 126:
AU
681-687.
AT
N

532. Gibson PG, McDonald VM, Marks GB. Asma pada orang dewasa yang lebih tua. Lancet 2010; 376: 803-813.
LI

533. Slavin RG, Haselkorn T, Lee JH, dkk. Asma pada orang dewasa yang lebih tua: pengamatan dari epidemiologi dan
YA

riwayat alami asma: studi hasil dan rejimen pengobatan (TENOR). Sejarah Alergi, Asma, dan Imunologi 2006; 96:
EN
M

406-414.
AN

534. Vincken W, Dekhuijzen PR, Barnes P, dkk. Seri ADMIT - Masalah dalam terapi inhalasi. 4) Bagaimana memilih alat
G

penghirup untuk pengobatan COPD. Jurnal Pernafasan Perawatan Primer 2010; 19: 10-20.
AN

535. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Stratifikasi risiko paru pra operasi untuk operasi nonkardiotoraks:
-J

tinjauan sistematis untuk American College of Physicians. Sejarah Penyakit Dalam 2006; 144: 581-595.
A
PT

536. Hutan BD, Sladen RN. Pertimbangan perioperatif untuk pasien dengan asma dan bronkospasme. Jurnal anestesi
CI

Inggris 2009; 103 Suppl 1: i57-65.

AK

537. Wakim JH, Kereta Luncur KC. Implikasi anestesi untuk pasien yang menerima kortikosteroid eksogen. Jurnal AANA 2006; 74:
IH

133-139.
ER
AT

538. Stevenson DD. Diagnosis, pencegahan, dan pengobatan reaksi merugikan terhadap aspirin dan obat
M

antiinflamasi nonsteroid. J Alergi Klinik Immunol 1984; 74: 617-622.

539. Szczeklik A, Sanak M, Nizankowska-Mogilnicka E, dkk. Intoleransi aspirin dan jalur siklooksigenase-
leukotrien. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: 51-56.
540. Mascia K, Haselkorn T, Deniz YM, dkk. Sensitivitas aspirin dan tingkat keparahan asma: bukti obstruksi jalan
napas ireversibel pada pasien dengan asma berat atau sulit diobati. Jurnal Alergi dan Imunologi Klinis 2005; 116:
970-975.
541. Morales DR, Guthrie B, Lipworth BJ, dkk. Penyakit pernapasan yang diperburuk oleh NSAID: meta-analisis yang mengevaluasi
prevalensi, rata-rata dosis aspirin yang provokatif dan peningkatan morbiditas asma. Alergi 2015; 70: 828-835.
542. Rajan JP, Wineinger NE, Stevenson DD, dkk. Prevalensi penyakit pernapasan yang diperburuk aspirin di antara pasien
asma: Sebuah meta-analisis literatur. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2015; 135: 676-681.e671.
543. Nizankowska E, Bestynska-Krypel A, Cmiel A, dkk. Tes provokasi oral dan bronkial dengan aspirin untuk diagnosis asma
yang diinduksi aspirin. Eur Respir J 2000; 15: 863-869.
544. Szczeklik A, Stevenson DD. Asma yang diinduksi aspirin: kemajuan dalam patogenesis dan manajemen. J Alergi Klinik
Immunol 1999; 104: 5-13.

Referensi 209
545. Milewski M, Mastalerz L, Nizankowska E, dkk. Tes provokasi hidung dengan lisin-aspirin untuk diagnosis asma
sensitif aspirin. J Alergi Klinik Immunol 1998; 101: 581-586.
546. El Miedany Y, Youssef S, Ahmed I, dkk. Keamanan etoricoxib, penghambat siklooksigenase-2 spesifik, pada pasien asma
dengan penyakit pernapasan yang diperburuk aspirin. Sejarah Alergi, Asma & Imunologi 2006; 97: 105-109.
547. Morales DR, Lipworth BJ, Guthrie B, dkk. Risiko keamanan untuk pasien dengan penyakit pernapasan yang diperburuk
aspirin setelah paparan akut terhadap obat antiinflamasi nonsteroid selektif dan penghambat COX-2: Meta-analisis uji
klinis terkontrol. J Alergi Klinik Immunol 2014; 134: 40-45.
548. Dahlen SE, Malmstrom K, Nizankowska E, dkk. Peningkatan asma intoleransi aspirin oleh montelukast, antagonis
leukotrien: uji coba acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 9-14.

549. Pleskow WW, Stevenson DD, Mathison DA, dkk. Desensitisasi aspirin pada pasien asma yang sensitif terhadap
aspirin: manifestasi klinis dan karakterisasi periode refraktori. J Alergi Klinik Immunol 1982; 69: 11-19.
550. Swierczynska-Krepa M, Sanak M, Bochenek G, dkk. Desensitisasi aspirin pada pasien dengan asma yang diinduksi
aspirin dan toleran aspirin: studi double-blind. J Alergi Klinik Immunol 2014; 134: 883-890.
551. Chu DK, Lee DJ, Lee KM, dkk. Manfaat dan bahaya desensitisasi aspirin untuk penyakit pernapasan yang diperburuk

N
aspirin: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Int Forum Allergy Rhinol 2019; 9: 1409-1419.

A
RK
552. Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, dkk. Aspergillosis bronkopulmoner alergi: tinjauan literatur dan usulan

BA
kriteria diagnostik dan klasifikasi baru. Alergi Exp Klin 2013; 43: 850-873.

YE
553. Agarwal R, Sehgal IS, Dhooria S, dkk. Perkembangan dalam diagnosis dan pengobatan aspergilosis

EN
bronkopulmoner alergi. Pakar Rev Respir Med 2016; 10: 1317-1334.

M
554. Agarwal R, Dhooria S, Singh Sehgal I, dkk. Uji Coba Acak Itrakonazol vs Prednisolon pada Aspergillosis Alergi
AU
AT
Bronkopulmoner Tahap Akut yang Mengkomplikasi Asma. Dada 2018; 153: 656-664.
555. Voskamp AL, Gillman A, Symons K, dkk. Kemanjuran klinis dan efek imunologi omalizumab pada
N
LI

aspergilosis bronkopulmoner alergi. J Allergy Clinic Immunol Pract 2015; 3: 192-199.

YA

556. Hekking PP, Wener RR, Amelink M, dkk. Prevalensi asma refrakter berat. Jurnal Alergi & Imunologi
EN

Klinis 2015; 135: 896-902.

M
AN

557. Asuh JM, McDonald VM, Guo M, dkk. “Saya telah kehilangan setiap aspek kehidupan saya”: beban tersembunyi dari asma yang
G

parah. Jurnal Pernafasan Eropa 2017; 50: 1700765.

AN

558. Ross KR, Gupta R, DeBoer MD, dkk. Asma parah selama masa kanak-kanak dan remaja: Sebuah studi longitudinal. J Alergi
-J

Klinik Immunol 2020; 145: 140-146 e149.

A
PT

559. O'Neill S, Sweeney J, Patterson CC, dkk. Biaya pengobatan asma refraktori parah di Inggris: analisis
CI

ekonomi dari British Thoracic Society Registri Asma Sulit. Dada 2015; 70: 376-378.
AK

560. Sadatsafavi M, Lynd L, Marra C, dkk. Biaya perawatan kesehatan langsung yang terkait dengan asma di British Columbia. Jurnal
IH

Pernapasan Kanada 2010; 17: 74-80.

ER
AT

561. Hashimoto S, Bel EH. Pengobatan asma berat saat ini. Alergi Klinis & Eksperimental 2012; 42: 693-705.
M

562. Hancox RJ, Cowan JO, Flannery EM, dkk. Toleransi bronkodilator dan rebound bronkokonstriksi selama pengobatan
agonis beta inhalasi reguler. Respir Med 2000; 94: 767-771.
563. Paris J, Peterson EL, Wells K, dkk. Hubungan antara penggunaan agonis beta kerja pendek baru-baru ini dan
eksaserbasi asma berikutnya. Ann Alergi Asma Immunol 2008; 101: 482-487.
564. Basheti IA, Armor CL, Bosnic-Anticevich SZ, dkk. Evaluasi strategi pendidikan baru, termasuk label pengingat
berbasis inhaler, untuk meningkatkan teknik inhaler asma Pendidikan & Konseling Pasien 2008; 72: 26-33.
565. Badan Pengawas Obat dan Makanan AS. FDA membutuhkan Peringatan Kemas tentang efek samping kesehatan mental yang serius
untuk obat asma dan alergi montelukast (Singulair); menyarankan membatasi penggunaan untuk rinitis alergi. FDA; 2020
[diperbarui 13/03/2020; dikutip 2020 04 Maret 2020]. Tersedia dari:https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-andavailability/fda-
requires-boxed-warning-about-serious-mental-health-side- effects-asthma-and-allergy-drug .
566. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Parasit - Stronglyoides. [halaman web]: Departemen Kesehatan & Layanan
Kemanusiaan AS; 2018 [diperbarui 31 Desember 2018; dikutip 2022 April]. Tersedia dari:
https://www.cdc.gov/parasites/strongyloides/ .

210 Referensi
567. Clark VL, Gibson PG, Genn G, dkk. Penilaian multidimensi asma berat: Tinjauan sistematis dan metaanalisis.
Respirologi 2017; 22: 1262-1275.
568. Israel E, Reddel HK. Asma yang parah dan sulit diobati pada orang dewasa. Jurnal Kedokteran New England 2017; 377 : 965-
976.
569. Busse WW, Wenzel SE, Casale TB, dkk. Baseline FeNO sebagai biomarker prognostik untuk eksaserbasi asma parah berikutnya
pada pasien dengan asma yang tidak terkontrol, asma sedang hingga berat yang menerima plasebo dalam studi LIBERTY
ASTHMA QUEST: analisis post-hoc. Lancet Respir Med 2021; 9: 1165-1173.
570. Lugogo NL, Kreindler JL, Martin UJ, dkk. Pergeseran kelompok jumlah eosinofil darah dan kinetika pada asma
eosinofilik berat. Ann Alergi Asma Immunol 2020; 125: 171-176.
571. Brusselle GG, Vanderstichele C, Jordens P, dkk. Azitromisin untuk pencegahan eksaserbasi pada asma berat
(AZISAST): uji coba terkontrol plasebo double-blind acak multisenter. Dada 2013; 68: 322-329.
572. Gamble J, Stevenson M, McClean E, dkk. Prevalensi ketidakpatuhan pada asma sulit. American Journal of
Respiratory & Critical Care Medicine 2009; 180: 817-822.
573. McNicholl DM, Stevenson M, McGarvey LP, dkk. Kegunaan supresi nitrit oksida fraksional yang dihembuskan dalam
identifikasi ketidakpatuhan pada asma yang sulit. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2012; 186:

N
1102-1108.

A
RK
574. Bousquet J, Humbert M, Gibson PG, dkk. Efektivitas omalizumab di dunia nyata pada asma alergi parah: metaanalisis

BA
studi observasional. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 2702-2714.

YE
575. Brusselle G, Michils A, Louis R, dkk. Efektivitas omalizumab "kehidupan nyata" pada pasien dengan asma alergi

EN
persisten yang parah: Studi PERSIST. Respir Med 2009; 103: 1633-1642.

M
576. Hanania NA, Wenzel S, Rosen K, dkk. Menjelajahi efek omalizumab pada asma alergi: analisis biomarker
AU
AT
dalam studi EXTRA. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2013; 187: 804-811.
N

577. Casale TB, Chipps BE, Rosen K, et al. Tanggapan terhadap omalizumab menggunakan kriteria pengayaan pasien dari uji biologi
LI

baru pada asma. Alergi 2018; 73: 490-497.

YA

578. Humbert M, Taille C, Mala L, dkk. Efektivitas omalizumab pada pasien dengan asma alergi parah menurut jumlah
EN
M

eosinofil darah: studi STELLAIR. Eur Respir J 2018; 51.

AN

579. Busse WW. Apakah jumlah eosinofil darah perifer merupakan pedoman untuk pengobatan omalizumab? STELLAIR mengatakan tidak! Eur Respir
G

J 2018; 51: 1800730.

AN

580. Casale TB, Luskin AT, Busse W, dkk. Efektivitas omalizumab berdasarkan status biomarker pada pasien asma: bukti
-J

dari PROSPERO, studi dunia nyata prospektif. J Allergy Clinic Immunol Pract 2019; 7: 156-164 e151.
A
PT

581. Normansell R, Walker S, Milan SJ, dkk. Omalizumab untuk asma pada orang dewasa dan anak-anak. Cochrane Database of
CI

Systematic Review 2014; 1: CD003559.

AK

582. Farne HA, Wilson A, Powell C, dkk. Terapi anti-IL5 untuk asma. Cochrane Database Syst Rev 2017; 9: CD010834.
IH

583. Lemiere C, Taille C, Lee JK, dkk. Dampak karakteristik asma klinis awal pada respons terhadap mepolizumab:
ER
AT

analisis meta post hoc dari dua uji coba Fase III. Respir Res 2021; 22: 184.
M

584. FitzGerald JM, Bleecker ER, Menzies-Gow A, dkk. Prediktor peningkatan respons dengan benralizumab untuk pasien
dengan asma berat: analisis gabungan dari studi SIROCCO dan CALIMA. Lancet Respir Med 2018; 6: 51-64.
585. Bel EH, Wenzel SE, Thompson PJ, dkk. Efek hemat glukokortikoid oral mepolizumab pada asma eosinofilik. N Engl J
Med 2014; 371: 1189-1197.
586. Albers FC, Licskai C, Chanez P, dkk. Jumlah eosinofil darah dasar sebagai prediktor respons pengobatan
terhadap dosis lisensi mepolizumab pada asma eosinofilik berat. Respir Med 2019; 159: 105806.
587. Brusselle G, Germinaro M, Weiss S, dkk. Reslizumab pada pasien dengan asma onset lambat yang tidak terkontrol dengan baik dan
peningkatan eosinofil darah. Pulm Pharmacol Ada 2017; 43: 39-45.
588. Bleecker ER, Wechsler ME, FitzGerald JM, dkk. Faktor pasien dasar berdampak pada kemanjuran klinis
benralizumab untuk asma berat. Eur Respir J 2018; 52.
589. Corren J, Castro M, O'Riordan T, dkk. Kemanjuran Dupilumab pada pasien dengan asma alergi yang tidak terkontrol, sedang
hingga berat. J Allergy Clinic Immunol Pract 2020; 8: 516-526.
590. Rabe KF, Nair P, Brusselle G, dkk. Kemanjuran dan keamanan dupilumab pada asma berat yang bergantung pada glukokortikoid. N Engl
J Med 2018; 378: 2475-2485.

Referensi 211
591. Simpson EL, Akinlade B, Ardeleanu M. Dua uji coba Fase 3 dupilumab versus plasebo pada dermatitis atopik. N Engl J Med
2017; 376: 1090-1091.
592. Bachert C, Mannent L, Naclerio RM, dkk. Efek dupilumab subkutan pada beban polip hidung pada pasien dengan
sinusitis kronis dan poliposis hidung: Uji klinis acak. JAMA 2016; 315: 469-479.
593. Menzies-Gow A, Corren J, Bourdin A, dkk. Tezepelumab pada orang dewasa dan remaja dengan asma berat yang tidak
terkontrol. N Engl J Med 2021; 384: 1800-1809.
594. Chipps BE, Newbold P, Hirsch I, et al. Kemanjuran Benralizumab berdasarkan status atopi dan imunoglobulin E serum
untuk pasien dengan asma berat yang tidak terkontrol. Ann Alergi Asma Immunol 2018; 120: 504-511.e504.
595. Hashimoto S, Brinke AT, Roldaan AC, dkk. Pengurangan kortikosteroid oral berbasis internet pada asma
berat: uji coba terkontrol acak pragmatis. Dada 2011; 66: 514-520.
596. Haldar P, Brightling CE, Singapuri A, dkk. Hasil setelah penghentian terapi mepolizumab pada asma eosinofilik
berat: analisis tindak lanjut 12 bulan. J Alergi Klinik Immunol 2014; 133: 921-923.
597. Ledford D, Busse W, Trzaskoma B, dkk. Sebuah studi multisenter acak yang mengevaluasi persistensi respons Xolair setelah
terapi jangka panjang. J Alergi Klinik Immunol 2017; 140: 162-169.e162.
598. Brusselle GG, Vanderstichele C, Jordens P, dkk. Azitromisin untuk pencegahan eksaserbasi pada asma berat

N
(AZISAST): uji coba terkontrol plasebo double-blind acak multisenter. Dada 2013; 68: 322-329.

A
RK
599. Ramnath VR, Clark S, Camargo CA, Jr. Studi multisenter tentang gambaran klinis eksaserbasi asma onset mendadak versus

BA
onset lambat yang memerlukan rawat inap. Perawatan Respir 2007; 52: 1013-1020.

YE
600. Zheng XY, Orellano P, Lin HL, dkk. Paparan jangka pendek terhadap ozon, nitrogen dioksida, dan sulfur dioksida

EN
dan kunjungan gawat darurat dan masuk rumah sakit karena asma: Tinjauan sistematis dan meta-analisis.

M
Lingkungan Int 2021; 150: 106435.
AU
601. Jackson DJ, Johnston SL. Peran virus dalam eksaserbasi akut asma. Jurnal Alergi & Imunologi
AT

Klinis 2010; 125: 1178-1187.

N
LI

602. Erbas B, Jazayeri M, Lambert KA, dkk. Serbuk sari luar ruangan adalah pemicu presentasi gawat darurat
YA

asma anak dan remaja: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Alergi 2018; 73: 1632-1641.
EN
M

603. Anto JM, Sunyer J, Reed CE, dkk. Mencegah epidemi asma karena kedelai dengan tindakan pengendalian debu. N Engl J
AN

Med 1993; 329: 1760-1763.

G

604. Orellano P, Quaranta N, Reynoso J, dkk. Pengaruh polusi udara luar ruangan pada eksaserbasi asma pada anak-anak dan
AN

orang dewasa: Tinjauan sistematis dan meta-analisis bertingkat. PLoS Satu 2017; 12: e0174050.
-J

605. Pike KC, Akhbari M, Kneale D, dkk. Intervensi untuk eksaserbasi asma musim gugur pada anak-anak. Cochrane
A
PT

Database Syst Rev 2018; 3: CD012393.

CI

606. Williams LK, Peterson EL, Wells K, dkk. Mengukur proporsi eksaserbasi asma berat yang disebabkan
AK

ketidakpatuhan kortikosteroid inhalasi. Jurnal Alergi dan Imunologi Klinis 2011; 128: 1185-1191.e1182.
IH

607. Andrew E, Nehme Z, Bernard S, dkk. Cuaca badai: analisis retrospektif permintaan layanan medis
ER

darurat selama asma badai epidemi. BMJ 2017; 359: j5636.

AT
M

608. Alvarez GG, Schulzer M, Jung D, dkk. Tinjauan sistematis faktor risiko yang terkait dengan asma yang hampir fatal dan fatal. Bisa
Respir J 2005; 12: 265-270.
609. Chang YL, Ko HK, Lu MS, dkk. Faktor risiko independen untuk kematian pada pasien yang dirawat karena eksaserbasi asma di
Taiwan. NPJ Prim Care Respir Med 2020; 30: 7.
610. Suissa S, Blais L, Ernst P. Pola peningkatan penggunaan agonis beta dan risiko asma fatal atau hampir fatal. Eur Respir J
1994; 7: 1602-1609.
611. Roberts G, Patel N, Levi-Schaffer F, dkk. Alergi makanan sebagai faktor risiko asma yang mengancam jiwa di masa kanak-
kanak: studi kasus-kontrol. J Alergi Klinik Immunol 2003; 112: 168-174.
612. Blaiss MS, Nathan RA, Stoloff SW, dkk. Terminologi pemburukan asma pada pasien dan dokter: hasil survei
Asthma Insight and Management 2009. Prosiding Alergi dan Asma 2012; 33: 47-53.
613. Vincent SD, Toelle BG, Aroni RA, dkk. "Kejengkelan" asma. Sebuah studi kualitatif tentang bahasa pasien tentang
asma yang memburuk. Jurnal Medis Australia 2006; 184: 451-454.
614. FitzGerald JM, Grunfeld A. Status asmatikus. Di dalam: Lichtenstein LM, Fauci AS, editor. Terapi saat ini dalam alergi,
imunologi, dan reumatologi. edisi ke-5 Louis, MO: Mosby; 1996. hal 63-67.

212 Referensi
615. Chan-Yeung M, Chang JH, Manfreda J, dkk. Perubahan aliran puncak, skor gejala, dan penggunaan obat
selama eksaserbasi akut asma. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 889-893.
616. Kew KM, Quinn M, Quon BS, dkk. Peningkatan versus dosis stabil kortikosteroid inhalasi untuk eksaserbasi asma kronis pada
orang dewasa dan anak-anak. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2016: Cd007524.
617. FitzGerald JM, Becker A, Sears MR, dkk. Menggandakan dosis budesonide versus pengobatan pemeliharaan pada
eksaserbasi asma. Dada 2004; 59: 550-556.
618. Harrison TW, Oborne J, Newton S, dkk. Menggandakan dosis kortikosteroid inhalasi untuk mencegah
eksaserbasi asma: uji coba terkontrol secara acak. Lancet 2004; 363: 271-275.
619. Reddel HK, Barnes DJ. Strategi farmakologis untuk manajemen diri eksaserbasi asma. Eur Respir J 2006; 28:
182-199.
620. Ducharme FM, Lemire C, Noya FJ, dkk. Penggunaan fluticasone dosis tinggi secara preemptif untuk mengi akibat virus pada
anak kecil. N Engl J Med 2009; 360: 339-353.
621. Oborne J, Mortimer K, Hubbard RB, dkk. Empat kali lipat dosis kortikosteroid inhalasi untuk mencegah eksaserbasi
asma: uji klinis kelompok paralel acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. Jurnal pengobatan pernapasan dan
perawatan kritis Amerika 2009; 180: 598-602.

N
622. McKeever T, Mortimer K, Wilson A, dkk. Dosis glukokortikoid inhalasi empat kali lipat untuk membatalkan eksaserbasi asma. N

A
RK
Engl J Med 2018; 378: 902-910.

BA
623. Jackson DJ, Bacharier LB, Mauger DT, dkk. Glukokortikoid inhalasi quintupling untuk mencegah eksaserbasi asma

YE
pada anak. N Engl J Med 2018; 378: 891-901.

EN
624. Richards RN. Efek samping kortikosteroid oral jangka pendek. Jurnal Pengobatan & Bedah Kulit 2008; 12: 77-

M
81.
AU
AT
625. Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacer) versus nebuliser untuk pengobatan beta-agonis asma
akut. Cochrane Database of Systematic Review 2013.
N
LI

626. Rodrigo G, Neffen H, Colodenco F, dkk. Formoterol untuk asma akut di gawat darurat: review sistematis
YA

dengan meta-analisis. Ann Alergi Asma Immunol 2010; 104: 247-252.

EN
M

627. Balanag VM, Yunus F, Yang PC, dkk. Khasiat dan keamanan budesonide/formoterol dibandingkan dengan salbutamol
AN

dalam pengobatan asma akut. Pulm Pharmacol Ada 2006; 19: 139-147.
G

628. Selroos O. Penghirup bubuk kering pada asma akut. Pengiriman Terapi 2014; 5: 69-81.
AN

629. Newman KB, Milne S, Hamilton C, dkk. Perbandingan albuterol yang diberikan oleh inhaler dosis terukur dan spacer dengan
-J

albuterol oleh nebulizer pada orang dewasa yang datang ke departemen darurat perkotaan dengan asma akut. Dada 2002; 121:
A
PT

1036-1041.
CI

630. Chien JW, Ciufo R, Novak R, dkk. Pemberian oksigen yang tidak terkontrol dan gagal napas pada asma akut. Dada 2000;
AK

117: 728-733.
IH

631. Rodrigo GJ, Rodriquez Verde M, Peregalli V, dkk. Efek oksigen 28% dan 100% jangka pendek pada PaCO2 dan laju aliran
ER
AT

ekspirasi puncak pada asma akut: uji coba secara acak. Dada 2003; 124: 1312-1317.
M

632. Perrin K, Wijesinghe M, Healy B, dkk. Uji coba terkontrol acak konsentrasi tinggi versus terapi oksigen titrasi
pada eksaserbasi asma yang parah. Dada 2011; 66: 937-941.
633. Patel B, Khine H, Shah A, dkk. Uji klinis acak penggunaan oksigen konsentrasi tinggi versus titrasi pada asma anak.
Pediatr Pulmonol 2019; 54: 970-976.
634. Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, dkk. Terapi oksigen untuk pasien medis yang sakit akut: pedoman praktik klinis. BBM
2018; 363: k4169.
635. Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, dkk. Durasi kortikosteroid sistemik dalam pengobatan eksaserbasi
asma; sebuah studi acak. Dokter Magang 2000; 39: 794-797.
636. Jones AM, Munavvar M, Vail A, dkk. Calon, uji coba terkontrol plasebo 5 vs 10 hari prednisolon oral pada asma
dewasa akut. Kedokteran Respirasi 2002; 96: 950-954.
637. Chang AB, Clark R, Slots TP, dkk. Kortikosteroid oral 5- versus 3 hari untuk anak-anak dengan eksaserbasi asma
yang tidak dirawat di rumah sakit: uji coba terkontrol secara acak. Med J Aust 2008; 189: 306-310.
638. Normansell R, Sayer B, Waterson S, dkk. Antibiotik untuk eksaserbasi asma. Cochrane Database Syst Rev 2018; 6:
CD002741.

Referensi 213
639. Leatherman J. Ventilasi mekanis untuk asma berat. Dada 2015; 147: 1671-1680.
640. Shim CS, Williams MH, Jr. Evaluasi keparahan asma: pasien versus dokter. Am J Med 1980; 68: 11-
13.
641. Atta JA, Nunes MP, Fonseca-Guedes CH, dkk. Evaluasi pasien dan dokter tentang keparahan eksaserbasi asma
akut. Braz J Med Biol Res 2004; 37: 1321-1330.
642. Geelhoed GC, Landau LI, Le Souef PN. Evaluasi SaO2 sebagai prediktor hasil pada 280 anak dengan asma
akut. Ann Emerg Med 1994; 23: 1236-1241.
643. Nowak RM, Tomlanovich MC, Sarkar DD, dkk. Gas darah arteri dan pengujian fungsi paru pada asma
bronkial akut. Memprediksi hasil pasien. Jam 1983; 249: 2043-2046.
644. Carruthers DM, Harrison BD. Analisis gas darah arteri atau saturasi oksigen dalam penilaian asma akut?
Dada 1995; 50: 186-188.
645. CS Putih, Cole RP, Lubetsky HW, dkk. Asma akut. Penerimaan radiografi dada pada pasien dewasa yang dirawat di rumah sakit.
Dada 1991; 100: 14-16.
646. Roback MG, Dreitlein DA. Radiografi dada dalam evaluasi episode mengi pertama kali: tinjauan praktik klinis
dan kemanjuran saat ini. Perawatan Darurat Anak 1998; 14: 181-184.

N
647. Cates C, FitzGerald JM, O'Byrne PM. Asma. Bukti Klinik 2000; 3: 686-700.

A
RK
648. Hui DS, Chow BK, Chu LC, dkk. Dihembuskan udara dan dispersi tetesan aerosol selama penerapan jet nebulizer. Dada

BA
2009; 135: 648-654.

YE
649. Travers AH, Milan SJ, Jones AP, dkk. Penambahan agonis beta(2) intravena ke agonis beta(2) inhalasi untuk asma akut.

EN
Sistem Basis Data Cochrane Rev 2012; 12: CD010179.

M
650. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, dkk. Kortikosteroid untuk mencegah kekambuhan setelah eksaserbasi akut
AU
AT
asma. Cochrane Database of Systematic Review 2007: CD000195.
N

651. Kirkland SW, Cross E, Campbell S, dkk. Kortikosteroid intramuskular versus oral untuk mengurangi kekambuhan
LI

setelah keluar dari unit gawat darurat untuk asma akut. Cochrane Database Syst Rev 2018; 6: CD012629.
YA

652. Edmonds ML, Milan SJ, Camargo CA, Jr., dkk. Penggunaan awal kortikosteroid inhalasi dalam pengobatan gawat
EN
M

darurat asma akut. Cochrane Database of Systematic Review 2012; 12: CD002308.
AN

653. Ratto D, Alfaro C, Sipsey J, dkk. Apakah kortikosteroid intravena diperlukan pada status asmatikus? JAMA 1988; 260:
G

527-529.
AN

654. Harrison BD, Stokes TC, Hart GJ, dkk. Perlunya hidrokortison intravena selain prednisolon oral pada pasien
-J

yang dirawat di rumah sakit dengan asma berat tanpa kegagalan ventilasi. Lancet 1986; 1: 181-184.
A
PT

655. Gries DM, Moffitt DR, Pulos E, dkk. Dosis tunggal deksametason asetat yang diberikan secara intramuskular sama efektifnya
CI

dengan prednison oral untuk mengobati eksaserbasi asma pada anak kecil. J Pediatr 2000; 136: 298-303.
AK

656. Krishnan JA, Riekert KA, McCoy JV, dkk. Penggunaan kortikosteroid setelah keluar dari rumah sakit di antara orang dewasa berisiko
IH
ER

tinggi dengan asma. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2004; 170: 1281-1285.
AT

657. Kayani S, Shannon DC. Efek perilaku yang merugikan dari pengobatan eksaserbasi akut asma pada anak-anak:
M

perbandingan dua dosis steroid oral. Dada 2002; 122: 624-628.

658. Keeney GE, Gray MP, Morrison AK, dkk. Deksametason untuk eksaserbasi asma akut pada anak-anak:
metaanalisis. Pediatri 2014; 133: 493-499.
659. Kravitz J, Dominici P, Ufberg J, dkk. Dua hari deksametason versus 5 hari prednison dalam pengobatan asma
akut: uji coba terkontrol secara acak. Ann Emerg Med 2011; 58: 200-204.
660. Cronin JJ, McCoy S, Kennedy U, dkk. Uji coba acak deksametason oral dosis tunggal versus prednisolon
multidosis untuk eksaserbasi akut asma pada anak-anak yang datang ke unit gawat darurat. Ann Emerg Med
2016; 67: 593-601.e593.
661. O'Driscoll BR, Kalra S, Wilson M, dkk. Uji coba double-blind dari pengurangan steroid pada asma akut. Lancet 1993; 341: 324-
327.
662. Lederle FA, Pluhar RE, Joseph AM, dkk. Pengurangan terapi kortikosteroid setelah eksaserbasi asma. Uji coba
acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. Arch Intern Med 1987; 147: 2201-2203.
663. Kearns N, Maijers I, Harper J, dkk. Kortikosteroid inhalasi pada asma akut: tinjauan sistemik dan meta-analisis. J Allergy
Clinic Immunol Pract 2020; 8: 605-617 e606.

214 Referensi
664. Li CY, Liu Z. Pengaruh budesonide pada tingkat rawat inap di antara anak-anak dengan asma akut yang menghadiri bagian
gawat darurat pediatrik: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Dunia J Pediatr 2021; 17: 152-163.
665. Edmonds ML, Milan SJ, Brenner BE, dkk. Steroid inhalasi untuk asma akut setelah keluar dari unit gawat
darurat. Cochrane Database of Systematic Review 2012; 12: CD002316.
666. Kirkland SW, Vandenberghe C, Voaklander B, dkk. Kombinasi agen beta-agonis dan antikolinergik inhalasi untuk
manajemen darurat pada orang dewasa dengan asma. Cochrane Database Syst Rev 2017; 1: CD001284.
667. Craig SS, Dalziel SR, Powell CV, dkk. Intervensi untuk eskalasi terapi eksaserbasi akut asma pada anak-
anak: Tinjauan Tinjauan Cochrane. Cochrane Database Syst Rev 2020; 8: CD012977.
668. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Antikolinergik dalam pengobatan anak-anak dan orang dewasa dengan asma akut:
tinjauan sistematis dengan meta-analisis. Dada 2005; 60: 740-746.
669. Nair P, Milan SJ, Rowe BH. Penambahan aminofilin intravena pada agonis beta(2) inhalasi pada orang dewasa dengan
asma akut. Cochrane Database of Systematic Review 2012; 12: CD002742.
670. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, dkk. Magnesium sulfat untuk mengobati eksaserbasi asma akut di
unit gawat darurat. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2.
671. FitzGerald JM. Magnesium sulfat efektif untuk asma akut berat yang dirawat di unit gawat darurat. West J Med

N
2000; 172: 96.

A
RK
672. Gallegos-Solorzano MC, Perez-Padilla R, Hernandez-Zenteno RJ. Kegunaan magnesium sulfat inhalasi dalam

BA
penatalaksanaan tambahan krisis asma berat di unit gawat darurat. Pulm Pharmacol Ada 2010; 23: 432- 437.

YE
EN
673. Goodacre S, Cohen J, Bradburn M, dkk. Magnesium sulfat intravena atau nebulisasi versus terapi standar untuk asma akut

M
AU
berat (uji coba 3Mg): uji coba terkontrol acak tersamar ganda. Kedokteran Pernafasan Lancet 2013; 1: 293-300.
AT

674. Griffiths B, Kew KM. Magnesium sulfat intravena untuk merawat anak-anak dengan asma akut di unit gawat
N
LI

darurat. Cochrane Database Syst Rev 2016; 4: CD011050.

YA

675. Knightly R, Milan SJ, Hughes R, dkk. Magnesium sulfat inhalasi dalam pengobatan asma akut. Cochrane
EN
M

Database Syst Rev 2017; 11: CD003898.

AN

676. Turker S, Dogru M, Yildiz F, dkk. Efek magnesium sulfat nebulisasi dalam pengelolaan eksaserbasi asma ringan masa
G

kanak-kanak sebagai pengobatan tambahan. Allergol Immunopathol (Madr) 2017; 45: 115-120.
AN

677. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Nebulisasi beta2-agonis yang digerakkan Heliox untuk anak-anak dan orang dewasa
-J

dengan asma akut: tinjauan sistematis dengan meta-analisis. Sejarah Alergi, Asma, & Imunologi 2014; 112: 29-34.
A
PT

678. Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, dkk. Montelukast oral pada eksaserbasi asma akut: uji coba acak, tersamar
CI

ganda, terkontrol plasebo. Dada 2011; 66: 7-11.

AK

679. Watts K, Chavasse RJ. Antagonis reseptor leukotrien selain perawatan biasa untuk asma akut pada orang dewasa dan anak-
IH

anak. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2012; 5: CD006100.

ER
AT

680. Balanag VM, Yunus F, Yang PC, dkk. Khasiat dan keamanan budesonide/formoterol dibandingkan dengan salbutamol
M

dalam pengobatan asma akut. Pulm Pharmacol Ada 2006; 19: 139-147.
681. Peters JI, Shelledy DC, Jones AP, Jr., dkk. Sebuah studi acak, terkontrol plasebo untuk mengevaluasi peran salmeterol dalam
pengelolaan asma di rumah sakit. Dada 2000; 118: 313-320.
682. Joseph KS, Blais L, Ernst P, dkk. Peningkatan morbiditas dan mortalitas terkait asma di antara pasien asma yang menggunakan
obat penenang mayor. BMJ 1996; 312: 79-82.
683. FitzGerald JM, Asma Macklem P. Fatal. Annu Rev Med 1996; 47: 161-168.
684. Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, dkk. Ventilasi tekanan positif non-invasif untuk pengobatan gagal napas
akibat eksaserbasi asma akut yang parah. Cochrane Database of Systematic Review 2012; 12: CD004360.

685. Kelly AM, Kerr D, Powell C. Apakah penilaian keparahan setelah satu jam pengobatan lebih baik untuk memprediksi perlunya
rawat inap pada asma akut? Kedokteran Respirasi 2004; 98: 777-781.
686. Wilson MM, Irwin RS, Connolly AE, dkk. Evaluasi prospektif titik keputusan 1 jam untuk masuk versus keluar
pada asma akut. Jurnal Kedokteran Perawatan Intensif 2003; 18: 275-285.

Referensi 215
687. Grunfeld A, FitzGerald J. Pertimbangan pemulangan untuk pasien asma dewasa yang dirawat di unit gawat darurat.
Jurnal Pernapasan Kanada 1996; 3: 322 - 327.
688. Pollack CV, Jr., Pollack ES, Baren JM, dkk. Sebuah studi multicenter prospektif faktor pasien yang terkait
dengan masuk rumah sakit dari gawat darurat antara anak-anak dengan asma akut. Arsip Kedokteran
Anak & Remaja 2002; 156: 934-940.
689. Rowe BH, Villa-Roel C, Abu-Laban RB, dkk. Penerimaan ke rumah sakit Kanada untuk asma akut: studi
multisenter prospektif. Jurnal Pernapasan Kanada 2010; 17: 25-30.
690. Weber EJ, Silverman RA, Callaham ML, dkk. Sebuah studi multisenter prospektif faktor yang terkait dengan masuk rumah
sakit di antara orang dewasa dengan asma akut. Jurnal Kedokteran Amerika 2002; 113: 371-378.
691. Kirkland SW, Vandermeer B, Campbell S, dkk. Mengevaluasi keefektifan kortikosteroid sistemik untuk mengurangi kekambuhan
pada anak-anak yang dinilai dan dirawat karena asma akut: Sebuah meta-analisis jaringan. J Asma 2018: 1-12.
692. Hancox RJ, Cowan JO, Flannery EM, dkk. Toleransi bronkodilator dan rebound bronkokonstriksi selama pengobatan
agonis beta inhalasi reguler. Respir Med 2000; 94: 767-771.
693. Cockcroft DW, McParland CP, Britto SA, dkk. Salbutamol inhalasi reguler dan respons saluran napas terhadap alergen. Lancet
1993; 342: 833-837.

N
694. Cowie RL, Revitt SG, Underwood MF, dkk. Pengaruh rencana aksi berbasis aliran puncak dalam

A
RK
pencegahan eksaserbasi asma. Dada 1997; 112: 1534-1538.

BA
695. Ducharme FM, Zemek RL, Chalut D, dkk. Rencana tindakan tertulis di ruang gawat darurat pediatrik meningkatkan

YE
peresepan, kepatuhan, dan kontrol asma. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 195-203.

EN
696. Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis (GOLD). Strategi Global untuk Diagnosis, Penatalaksanaan, dan

M
Pencegahan PPOK. Laporan 2021. Fontana, WI, AS: EMAS; 2021.
AU
AT
697. Postma DS, Rabe KF. Sindrom Tumpang Tindih Asma-PPOK. N Engl J Med 2015; 373: 1241-1249.
N

698. Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis (GOLD). Strategi Global untuk Diagnosis, Manajemen, dan
LI

Pencegahan COPD 2020: Tersedia dari:www.goldcopd.org .

YA

699. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, dkk. The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: perbandingan
EN
M

farmakoterapi biasa untuk asma atau farmakoterapi biasa plus salmeterol. Dada 2006; 129: 15-26.
AN

700. McMahon AW, Levenson MS, McEvoy BW, dkk. Usia dan risiko agonis reseptor 2-adrenergik kerja lama yang disetujui
G

FDA. Pediatri 2011; 128: e1147-1154.

AN

701. Gershon AS, Campitelli MA, Croxford R, dkk. Kombinasi agonis β kerja panjang dan kortikosteroid inhalasi dibandingkan dengan
-J

agonis β kerja panjang saja pada orang dewasa yang lebih tua dengan penyakit paru obstruktif kronik. JAMA 2014; 312:
A
PT

1114-1121.
CI

702. Suissa S, Ernst P. Studi observasi efektivitas kortikosteroid inhalasi pada COPD: Pelajaran yang didapat. Dada 2018;
AK

154: 257-265.
IH

703. Kendzerska T, Aaron SD, To T, et al. Efektivitas dan keamanan kortikosteroid inhalasi pada orang tua dengan
ER
AT

penyakit paru obstruktif kronik dan/atau asma. Sebuah studi populasi. Ann Am Thorac Soc 2019; 16: 1252-
M

1262.
704. Vonk JM, Jongepier H, Panhuysen CIM, dkk. Faktor risiko yang terkait dengan adanya keterbatasan aliran udara ireversibel
dan penurunan koefisien transfer pada pasien asma setelah 26 tahun masa tindak lanjut. Dada 2003; 58: 322-327.

705. Lange P, Celli B, Agusti A, dkk. Lintasan fungsi paru-paru yang mengarah ke penyakit paru obstruktif kronik. Jurnal
Kedokteran New England 2015; 373: 111-122.
706. Abramson MJ, Schattner RL, Sulaiman ND, dkk. Akurasi diagnosis asma dan COPD dalam praktik umum Australia:
studi metode campuran. Jurnal Pernafasan Perawatan Primer 2012; 21: 167-173.
707. Gibson PG, Simpson JL. Sindrom asma dan COPD yang tumpang tindih: apa ciri-cirinya dan seberapa penting?
Dada 2009; 64: 728-735.
708. Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL, dkk. Penyakit paru obstruktif dan fungsi paru rendah pada orang dewasa di Amerika
Serikat: data dari National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arsip penyakit dalam 2000; 160:
1683-1689.

216 Referensi
709. Marsh SE, Travers J, Weatherall M, dkk. Klasifikasi proporsional fenotip COPD. Dada 2008; 63: 761-
767.
710. Shirtcliffe P, Marsh S, Travers J, dkk. Asma masa kanak-kanak dan penyakit paru obstruktif kronik yang ditentukan GOLD.
jurnal penyakit dalam 2012; 42: 83-88.
711. Guerra S, Sherrill DL, Kurzius-Spencer M, dkk. Perjalanan keterbatasan aliran udara persisten pada subjek dengan dan
tanpa asma. Kedokteran Pernafasan 2008; 102: 1473-1482.
712. Silva GE, Sherrill DL, Guerra S, dkk. Asma sebagai faktor risiko PPOK dalam studi longitudinal. Dada 2004; 126: 59-65.
713. van Schayck CP, Levy ML, Chen JC, dkk. Pendekatan diagnostik terkoordinasi untuk penyakit paru obstruktif dewasa dalam
perawatan primer. Jurnal Pernafasan Perawatan Primer 2004; 13: 218-221.
714. Zeki AA, Schivo M, Chan A, dkk. Sindrom tumpang tindih asma-PPOK: masalah klinis umum pada orang tua.
Jurnal Alergi 2011; 2011: 861926.
715. Kendzerska T, Sadatsafavi M, Aaron SD, dkk. Asma yang didiagnosis dokter bersamaan dan penyakit paru obstruktif
kronik: Sebuah studi populasi tentang prevalensi, kejadian dan kematian. PLoS Satu 2017; 12: e0173830.
716. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, dkk. Sindrom asma dan PPOK yang tumpang tindih memprediksi kualitas hidup yang rendah. Jurnal
Asma 2011; 48: 279-285.

N
717. Weatherall M, Travers J, Shirtcliffe PM, dkk. Fenotip klinis yang berbeda dari penyakit saluran udara ditentukan oleh analisis

A
RK
kluster. Jurnal Pernafasan Eropa 2009; 34: 812-818.

BA
718. Inoue H, Nagase T, Morita S, dkk. Prevalensi dan karakteristik sindrom tumpang tindih asma-PPOK diidentifikasi dengan

YE
pendekatan bertahap. Int J Chron Obstruksi Pulmon Dis 2017; 12: 1803-1810.

EN
719. Uchida A, Sakaue K, Inoue H. Epidemiologi asma-penyakit paru obstruktif kronis tumpang tindih (ACO). Allergol Int

M
2018; 67: 165-171.
AU
AT
720. Krishnan JA, Nibber A, Chisholm A, dkk. Prevalensi dan karakteristik Asma-Penyakit Paru Obstruktif Kronik Tumpang
N

tindih dalam praktik perawatan primer rutin. Ann Am Thorac Soc 2019; 16: 1143-1150.
LI

721. Barrecheguren M, Pinto L, Mostafavi-Pour-Manshadi SM, dkk. Identifikasi dan definisi tumpang tindih asma-
YA

COPD: Studi CanCOLD. Respirologi 2020; 25: 836-849.

EN
M

722. Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A, dkk. Beban rumah sakit yang tinggi pada sindrom tumpang tindih asma dan PPOK. Jurnal
AN

Pernapasan Klinis 2013; 7: 342-346.

G

723. Kew KM, Seniukovich A. Inhalasi steroid dan risiko pneumonia untuk penyakit paru obstruktif kronik.
AN

Cochrane Database of Systematic Review 2014; 3: CD010115.

-J

724. Suissa S, Patenaude V, Lapi F, dkk. Kortikosteroid inhalasi pada COPD dan risiko pneumonia serius. Dada 2013; 68:
A
PT

1029-1036.
CI

725. Louie S, Zeki AA, Schivo M, dkk. Sindrom tumpang tindih penyakit paru obstruktif asma-
AK

kronis: pertimbangan farmakoterapi. Tinjauan ahli farmakologi klinis 2013; 6: 197-219.

IH

726. Masoli M, Fabian D, Holt S, dkk. Beban asma global: ringkasan eksekutif laporan Komite Diseminasi
ER

GINA. Alergi 2004; 59: 469-478.

AT
M

727. Simpson CR, Sheikh A. Tren epidemiologi asma di Inggris: studi nasional terhadap 333.294 pasien. Jurnal
Royal Society of Medicine 2010; 103: 98-106.
728. Bisgaard H, Szefler S. Prevalensi gejala mirip asma pada anak kecil. Pediatr Pulmonol 2007; 42: 723-728.
729. Kuehni CE, Strippoli MP, Low N, et al. Prevalensi mengi dan asma dan penggunaan layanan kesehatan terkait pada anak
pra-sekolah kulit putih dan Asia Selatan di Inggris Raya. Alergi Exp Klin 2007; 37: 1738-1746.
730. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, dkk. Asma dan mengi dalam enam tahun pertama kehidupan. Grup Rekan
Medis Kesehatan. N Engl J Med 1995; 332: 133-138.
731. Sly PD, Boner AL, Björksten B, dkk. Identifikasi dini atopi dalam prediksi asma persisten pada anak. Lancet
2008; 372: 1100-1106.
732. Heikkinen T, Jarvinen A. Flu biasa. Lancet 2003; 361: 51-59.
733. Caudri D, Wijga A, CM AS, dkk. Memprediksi prognosis jangka panjang anak-anak dengan gejala sugestif asma pada
usia prasekolah. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2009; 124: 903-910 e901-907.
734. Merek PL, Baraldi E, Bisgaard H, dkk. Definisi, penilaian dan pengobatan gangguan mengi pada anak
prasekolah: pendekatan berbasis bukti. Eur Respir J 2008; 32: 1096-1110.

Referensi 217
735. Belgrave DCM, Simpson A, Semi-Jusufagic A, dkk. Pemodelan bersama dari mengi yang dilaporkan orang tua dan yang dikonfirmasi oleh dokter
mengidentifikasi anak-anak dengan mengi yang mengganggu terus-menerus. J Alergi Klinik Immunol 2013; 132: 575-583.e512.
736. Savenije OE, Kerkhof M, Koppelman GH, dkk. Memprediksi siapa yang akan menderita asma pada usia sekolah di antara
anak-anak prasekolah. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2012; 130: 325-331.
737. Fitzpatrick AM, Bacharier LB, Guilbert TW, dkk. Fenotipe mengi berulang pada anak-anak prasekolah: identifikasi
dengan analisis kelas laten dan utilitas dalam prediksi eksaserbasi di masa depan. J Allergy Clinic Immunol Pract 2019;
7: 915-924 e917.
738. Doherty G, Bush A. Mendiagnosis masalah pernapasan pada anak kecil. Praktisi 2007; 251: 20, 22-25.
739. Asma Pedersen S. Prasekolah - tidak mudah didiagnosis. Respir Perawatan Prim J 2007; 16: 4-6.
740. Merk PL, Caudri D, Eber E, dkk. Klasifikasi dan pengobatan farmakologis mengi prasekolah: perubahan sejak 2008.
European Respiratory Journal 2014; 43: 1172-1177.
741. Cano Garcinuno A, Mora Gandarillas I, Grup SS. Pola awal mengi pada anak asma dan nonasthmatic.
Jurnal Pernapasan Eropa 2013; 42: 1020-1028.
742. Just J, Saint-Pierre P, Gouvis-Echraghi R, dkk. Fenotipe mengi pada anak kecil memiliki jalur yang berbeda selama
periode prasekolah. Sejarah Alergi, Asma, & Imunologi 2013; 111: 256-261.e251.

N
743. Saglani S, McKenzie SA, Bush A, dkk. Kuesioner video mengidentifikasi kelainan saluran napas bagian atas pada anak-anak

A
RK
prasekolah dengan mengi yang dilaporkan. Arch Dis Child 2005; 90: 961-964.

BA
744. Mellis C. Suara pernapasan: seberapa berguna secara klinis? Klinik Anak Amerika Utara 2009; 56: 1-17, ix.

YE
745. Oren E, Rothers J, Stern DA, dkk. Batuk selama masa bayi dan asma masa kanak-kanak selanjutnya. Alergi Exp Klin 2015; 45:

EN
1439-1446.

M
746. Azad MB, Chan-Yeung M, Chan ES, dkk. Pola mengi pada anak usia dini dan risiko penyakit pernafasan dan
AU
AT
alergi pada masa remaja. JAMA Pediatr 2016; 170: 393-395.
N

747. Van Der Heijden HH, Brouwer ML, Hoekstra F, dkk. Nilai referensi oksida nitrat yang dihembuskan pada anak sehat 1-5 tahun
LI

menggunakan pernapasan pasang surut off-line. Pulmonologi Anak 2014; 49: 291-295.
YA
EN

748. Penyanyi F, Luchsinger I, Inci D, dkk. Oksida nitrat yang dihembuskan pada anak-anak bergejala pada usia prasekolah memprediksi asma di
M

kemudian hari. Alergi 2013; 68: 531-538.

AN

749. Caudri D, Wijga AH, Hoekstra MO, dkk. Prediksi asma pada anak prasekolah simtomatik menggunakan oksida nitrat yang
G

dihembuskan, Rint dan IgE spesifik. Dada 2010; 65: 801-807.

AN

750. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, dkk. Indeks klinis untuk menentukan risiko asma pada anak kecil dengan
-J

mengi berulang. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1403-1406.

A
PT

751. Pescatore AM, Dogaru CM, Duembgen L, dkk. Alat prediksi asma sederhana untuk anak prasekolah dengan mengi atau
CI

batuk. J Alergi Klinik Immunol 2014; 133: 111-118.e111-113.

AK

752. Colicino S, Munblit D, Minelli C, dkk. Validasi alat prediksi asma anak: Tinjauan sistematis. Alergi Exp Klin
IH

2019; 49: 410-418.

ER
AT

753. Bacharier LB. Anak-anak prasekolah yang berulang kali mengi-jinak atau asma dalam pembuatan? Ann Alergi Asma
M

Immunol 2015; 115: 463-470.

754. Murray CS, Poletti G, Kebadze T, dkk. Studi faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk eksaserbasi asma: infeksi virus dan
paparan alergen meningkatkan risiko masuk rumah sakit asma pada anak-anak. Dada 2006; 61: 376-382.
755. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, dkk. Kortikosteroid inhalasi jangka panjang pada anak prasekolah dengan risiko
tinggi asma. Jurnal Kedokteran New England 2006; 354: 1985-1997.
756. Bisgaard H, Allen D, Milanowski J, dkk. Keamanan dan kemanjuran flutikason propionat inhalasi selama dua belas bulan
pada anak usia 1 hingga 3 tahun dengan mengi berulang. Pediatri 2004; 113: e87-94.
757. Fitzpatrick AM, Jackson DJ, Mauger DT, dkk. Terapi individual untuk asma persisten pada anak kecil. J Alergi
Klinik Immunol 2016; 138: 1608-1618.e1612.
758. Kelly HW, Sternberg AL, Lescher R, dkk. Pengaruh glukokortikoid inhalasi di masa kanak-kanak pada tinggi dewasa. N Engl J Med
2012; 367: 904-912.
759. Gadomski AM, Scribani MB. Bronkodilator untuk bronkiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2014; 6: CD001266.
760. Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, dkk. Kortikosteroid inhalasi intermiten pada bayi dengan mengi episodik. N Engl J
Med 2006; 354: 1998-2005.

218 Referensi
761. Wilson NM, Silverman M. Pengobatan asma episodik akut pada anak prasekolah menggunakan steroid inhalasi dosis
tinggi intermiten di rumah. Arch Dis Child 1990; 65: 407-410.
762. Nielsen KG, Bisgaard H. Efek budesonide inhalasi pada gejala, fungsi paru-paru, dan respons udara dingin dan
metakolin pada anak asma berusia 2 hingga 5 tahun. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2000;
162: 1500-1506.
763. Szefler SJ, Baker JW, Uryniak T, dkk. Studi perbandingan suspensi inhalasi budesonide dan montelukast pada
anak kecil dengan asma persisten ringan. J Alergi Klinik Immunol 2007; 120: 1043-1050.
764. Kaiser SV, Huynh T, Bacharier LB, dkk. Mencegah eksaserbasi pada anak prasekolah dengan mengi berulang:
metaanalisis. Pediatri 2016; 137.
765. Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, dkk. Montelukast, antagonis reseptor leukotrien, untuk pengobatan asma
persisten pada anak usia 2 sampai 5 tahun. Pediatri 2001; 108: E48.
766. Brodlie M, Gupta A, Rodriguez-Martinez CE, dkk. Antagonis reseptor leukotrien sebagai pemeliharaan dan terapi
intermiten untuk mengi virus episodik pada anak-anak. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2015: Cd008202.
767. Castro-Rodriguez JA, Rodriguez-Martinez CE, Ducharme FM. Kortikosteroid inhalasi harian atau montelukast untuk anak
prasekolah dengan asma atau mengi berulang: Tinjauan sistematis. Pediatr Pulmonol 2018; 53: 1670-1677.

N
768. Papi A, Nicolini G, Baraldi E, dkk. Perawatan nebulisasi reguler vs prn pada anak-anak prasekolah mengi. Alergi 2009; 64:

A
RK
1463-1471.

BA
769. Zeiger RS, Mauger D, Bacharier LB, dkk. Budesonide harian atau intermiten pada anak prasekolah dengan mengi

YE
berulang. Jurnal Kedokteran New England 2011; 365: 1990-2001.

EN
770. Yoshihara S, Tsubaki T, Ikeda M, dkk. Kemanjuran dan keamanan flutikason/salmeterol dibandingkan dengan flutikason

M
AU
pada anak di bawah usia empat tahun. Immunol Alergi Pediatr 2019; 30: 195-203.
AT
771. Piippo-Savolainen E, Remes S, Kannisto S, dkk. Asma dan fungsi paru-paru 20 tahun setelah mengi pada masa bayi:
hasil dari studi tindak lanjut prospektif. Arsip Kedokteran Anak & Remaja 2004; 158: 1070-1076.
N
LI

772. Wennergren G, Hansson S, Engstrom I, dkk. Karakteristik dan prognosis bronkitis obstruktif yang dirawat di rumah sakit
YA
EN

pada anak usia kurang dari dua tahun. Acta Paediatrica 1992; 81: 40-45.
M

773. Goksor E, Amark M, Alm B, dkk. Gejala asma pada anak usia dini - apa yang terjadi kemudian? Acta Paediatrica 2006; 95:
AN

471-478.
G

774. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonis melalui inhaler dosis terukur dengan ruang penahan katup versus
AN

nebulizer untuk eksaserbasi akut mengi atau asma pada anak di bawah usia 5 tahun: tinjauan sistematis dengan
-J

meta-analisis. Jurnal Pediatri 2004; 145: 172-177.

A
PT

775. Zemek RL, Bhogal SK, Ducharme FM. Tinjauan sistematis uji coba terkontrol secara acak memeriksa rencana tindakan tertulis
CI

pada anak-anak: apa rencananya? Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 157-163.
AK

776. Swern AS, Tozzi CA, Knorr B, dkk. Memprediksi eksaserbasi asma pada anak usia 2 hingga 5 tahun. Ann Alergi
IH

Asma Immunol 2008; 101: 626-630.

ER
AT

777. Brunette MG, Lands L, Thibodeau LP. Asma anak: pencegahan serangan dengan pengobatan kortikosteroid jangka
M

pendek infeksi saluran pernapasan atas. Pediatri 1988; 81: 624-629.

778. Fox GF, Marsh MJ, Milner AD. Pengobatan episode mengi akut berulang pada masa bayi dengan salbutamol oral dan
prednisolon. Eur J Pediatr 1996; 155: 512-516.
779. Grant CC, Duggan AK, DeAngelis C. Pemberian prednison parental independen pada asma akut: studi
crossover doubleblind, terkontrol plasebo. Pediatri 1995; 96: 224-229.
780. Oommen A, Lambert PC, Grigg J. Khasiat kursus singkat prednisolon oral yang dimulai oleh orang tua untuk mengi virus pada
anak usia 1-5 tahun: uji coba terkontrol secara acak. Lancet 2003; 362: 1433-1438.
781. Vuillermin P, South M, Robertson C. Terapi kortikosteroid oral yang dimulai oleh orang tua untuk penyakit mengi intermiten pada
anak-anak. Cochrane Database of Systematic Review 2006: CD005311.
782. Robertson CF, Harga D, Henry R, dkk. Montelukast jangka pendek untuk asma intermiten pada anak-anak: uji coba terkontrol
secara acak. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 323-329.
783. Bacharier LB, Phillips BR, Zeiger RS, dkk. Penggunaan episodik antagonis reseptor kortikosteroid atau leukotrien inhalasi
pada anak prasekolah dengan mengi intermiten sedang hingga berat. J Alergi Klinik Immunol 2008; 122: 1127-1135
e1128.

Referensi 219
784. Gouin S, Robidas I, Gravel J, dkk. Evaluasi prospektif dari dua skor klinis untuk asma akut pada anak usia 18
bulan sampai 7 tahun. Academic Emergency Medicine 2010; 17: 598-603.
785. Pollock M, Sinha IP, Hartling L, dkk. Bronkodilator kerja pendek inhalasi untuk mengelola asma darurat masa
kanak-kanak: ikhtisar ulasan. Alergi 2017; 72: 183-200.
786. Powell C, Kolamunnage-Dona R, Lowe J, dkk. Magnesium sulfat pada asma berat akut pada anak-anak (MAGNETIK): uji
coba terkontrol plasebo secara acak. The Lancet Respiratory Medicine 2013; 1: 301-308.
787. Pruikkonen H, Tapiainen T, Kallio M, dkk. Magnesium sulfat intravena untuk mengi akut pada anak kecil: uji coba
tersamar ganda secara acak. Eur Respir J 2018; 51.
788. Fuglsang G, Pedersen S, Borgstrom L. Hubungan dosis-respons terbutalin yang diberikan secara intravena pada
anak-anak penderita asma. Jurnal Pediatri 1989; 114: 315-320.
789. Connett G, Lenney W. Pencegahan serangan asma akibat virus menggunakan budesonide inhalasi. Arch Dis Child 1993; 68: 85-87.

790. Svedmyr J, Nyberg E, Thunqvist P, dkk. Pengobatan intermiten profilaksis dengan kortikosteroid inhalasi eksaserbasi asma
akibat infeksi saluran napas pada balita. Acta Paediatr 1999; 88: 42-47.
791. Cai KJ, Su SQ, Wang YG, dkk. Deksametason versus prednison atau prednisolon untuk eksaserbasi

N
asma pediatrik akut di gawat darurat: meta-analisis. Pediatr Emerg Care 2020.

A
RK
792. Garrett J, Williams S, Wong C, dkk. Pengobatan eksaserbasi asma akut dengan peningkatan dosis

BA
steroid inhalasi. Arsip Penyakit Anak 1998; 79: 12-17.

YE
793. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, dkk. Pengobatan gawat darurat dini asma akut dengan kortikosteroid

EN
sistemik. Cochrane Database of Systematic Review 2001: CD002178.

M
794. Panikar J, Lakhanpaul M, Lambert PC, dkk. Prednisolon oral untuk anak prasekolah dengan mengi akut akibat
AU
AT
virus. N Engl J Med 2009; 360: 329-338.
N

795. Webb MS, Henry RL, Milner AD. Kortikosteroid oral untuk serangan mengi di bawah 18 bulan. Arch Dis Child 1986; 61:
LI

15-19.
YA
EN

796. Castro-Rodriguez JA, Beckhaus AA, Forno E. Khasiat kortikosteroid oral dalam pengobatan episode mengi akut pada
M

anak prasekolah asma: Tinjauan sistematis dengan meta-analisis. Pediatr Pulmonol 2016; 51: 868-876.
AN

797. Bunyavanich S, Rifas-Shiman SL, Platts-Mills TA, dkk. Asupan kacang, susu, dan gandum selama kehamilan dikaitkan
G

dengan penurunan alergi dan asma pada anak-anak. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2014; 133: 1373-1382.
AN

798. Maslova E, Granstrom C, Hansen S, dkk. Konsumsi kacang tanah dan kacang pohon selama kehamilan dan penyakit alergi pada
-J

anak-anak-haruskah ibu mengurangi asupannya? Bukti longitudinal dari Kohort Kelahiran Nasional Denmark. J
A
PT

Klinik Alergi Immunol 2012; 130: 724-732.

CI

799. Maslova E, Strom M, Oken E, dkk. Asupan ikan selama kehamilan dan risiko asma anak dan rinitis alergi - bukti
AK

longitudinal dari Kohort Kelahiran Nasional Denmark. Jurnal Nutrisi Inggris 2013; 110: 1313-1325.
IH

800. KP Terbaik, Emas M, Kennedy D, dkk. Asupan PUFA rantai panjang omega-3 selama kehamilan dan hasil penyakit alergi
ER
AT

pada keturunannya: tinjauan sistematis dan meta-analisis studi observasional dan uji coba terkontrol secara acak.
M

Am J Clin Nutr 2016; 103: 128-143.

801. KP Terbaik, Sullivan T, Palmer D, dkk. Suplementasi dan alergi minyak ikan prenatal: tindak lanjut 6 tahun dari uji coba terkontrol
secara acak. Pediatri 2016; 137.
802. Hansen S, Strom M, Maslova E, dkk. Suplementasi minyak ikan selama kehamilan dan penyakit pernapasan alergi pada
keturunan dewasa. J Alergi Klinik Immunol 2017; 139: 104-111.e104.
803. KP Terbaik, Sullivan TR, Palmer DJ, dkk. Prenatal omega-3 LCPUFA dan gejala penyakit alergi dan sensitisasi sepanjang
masa kanak-kanak - analisis longitudinal tindak lanjut jangka panjang dari uji coba terkontrol secara acak. Organ Alergi
Dunia J 2018; 11: 10.
804. Forno E, Young OM, Kumar R, dkk. Obesitas ibu dalam kehamilan, kenaikan berat badan kehamilan, dan risiko asma
anak. Pediatri 2014; 134: e535-546.
805. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, dkk. Panduan Rhinitis Alergi dan Dampaknya pada Asma (ARIA):
revisi 2010. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2010; 126: 466-476.
806. Chan-Yeung M, Becker A. Pencegahan primer asma anak dan gangguan alergi. Opini Terkini dalam Alergi &
Imunologi Klinis 2006; 6: 146-151.

220 Referensi
807. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Efek intervensi gizi dini terhadap perkembangan penyakit atopik pada
bayi dan anak: Peran pembatasan diet ibu, menyusui, susu formula terhidrolisis, dan waktu pengenalan
makanan pendamping alergi. Pediatri 2019; 143.
808. Nurmatov U, Devereux G, Sheikh A. Nutrisi dan makanan untuk pencegahan utama asma dan alergi: tinjauan
sistematis dan meta-analisis. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2011; 127: 724-733.e721-730.
809. Chawes BL, Bonnelykke K, Stokholm J, dkk. Efek suplementasi vitamin D3 selama kehamilan terhadap risiko
mengi terus-menerus pada keturunannya: uji klinis acak. Jam 2016; 315: 353-361.
810. Litonjua AA, Carey VJ, Laranjo N, dkk. Efek Suplementasi Prenatal Dengan Vitamin D pada Asma atau Mengi
Berulang pada Keturunan pada Usia 3 Tahun: Uji Klinis Acak VDAART. JAMA 2016; 315: 362-370.
811. Wolsk HM, Harshfield BJ, Laranjo N, dkk. Suplementasi vitamin D pada kehamilan, kadar 25(OH)D prenatal, ras, dan asma
berikutnya atau mengi berulang pada keturunannya: Analisis sekunder dari Percobaan Pengurangan Asma Antenatal
Vitamin D. J Alergi Klinik Immunol 2017; 140: 1423-1429.e1425.
812. Litonjua AA, Carey VJ, Laranjo N, dkk. Tindak lanjut enam tahun dari uji coba vitamin D antenatal untuk pengurangan asma. N
Engl J Med 2020; 382: 525-533.
813. Stratakis N, Roumeliotaki T, Oken E, dkk. Konsumsi ikan dan makanan laut selama kehamilan dan risiko asma dan rinitis alergi

N
pada masa kanak-kanak: analisis gabungan dari 18 kelompok kelahiran Eropa dan AS. Int J Epidemiol 2017; 46: 1465-1477.

A
RK
BA
814. Bisgaard H, Stokholm J, Chawes BL, dkk. Asam lemak yang berasal dari minyak ikan pada kehamilan dan mengi serta asma pada

YE
keturunannya. N Engl J Med 2016; 375: 2530-2539.

EN
815. Azad MB, Coneys JG, Kozyrskyj AL, dkk. Suplementasi probiotik selama kehamilan atau bayi untuk pencegahan

M
asma dan mengi: tinjauan sistematis dan meta-analisis. BMJ 2013; 347: f6471.
AU
AT
816. Celedon JC, Milton DK, Ramsey CD, dkk. Paparan alergen tungau debu dan endotoksin pada awal kehidupan dan asma dan atopi
N

pada masa kanak-kanak. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2007; 120: 144-149.
LI

817. Pondok CJ, Lowe AJ, Gurrin LC, dkk. Sensitisasi tungau debu rumah pada balita memprediksi mengi saat usia
YA

12 tahun. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2011; 128: 782-788.e789.

EN
M

818. Custovic A, Simpson BM, Simpson A, dkk. Pengaruh manipulasi lingkungan pada kehamilan dan kehidupan awal pada gejala
AN

pernapasan dan atopi selama tahun pertama kehidupan: uji coba secara acak. Lancet 2001; 358: 188-193.
G

819. Perzanowski MS, Chew GL, Divjan A, dkk. Kepemilikan kucing merupakan faktor risiko untuk pengembangan IgE anti-kucing
AN

tetapi bukan mengi saat ini pada usia 5 tahun dalam kohort dalam kota. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2008; 121 : 1047- 1052.
-J
A
PT

820. Melen E, Wickman M, Nordvall SL, dkk. Pengaruh faktor paparan lingkungan awal dan saat ini
CI

terhadap sensitisasi dan hasil asma pada anak prasekolah. Alergi 2001; 56: 646-652.
AK

821. Takkouche B, Gonzalez-Barcala FJ, Etminan M, dkk. Paparan hewan peliharaan berbulu dan risiko asma dan rinitis
IH

alergi: meta-analisis. Alergi 2008; 63: 857-864.

ER
AT

822. Bufford JD, Gern JE. Paparan dini terhadap hewan peliharaan: baik atau buruk? Laporan Alergi & Asma Saat Ini 2007; 7: 375-382.
M

823. Dimiliki oleh DR, Johnson CC, Peterson EL. Paparan anjing dan kucing pada tahun pertama kehidupan dan risiko sensitisasi
alergi pada usia 6 sampai 7 tahun. JAMA 2002; 288: 963-972.
824. Lodrup Carlsen KC, Roll S, Carlsen KH, dkk. Apakah kepemilikan hewan peliharaan pada masa bayi menyebabkan asma atau alergi pada
usia sekolah? Analisis gabungan data peserta individu dari 11 kelompok kelahiran Eropa. PloS satu 2012; 7: e43214.
825. Quansah R, Jaakkola MS, Hugg TT, dkk. Kelembaban dan jamur perumahan dan risiko asma: tinjauan
sistematis dan meta-analisis. PLoS ONE [Sumber Daya Elektronik] 2012; 7: e47526.
826. Arshad SH, Bateman B, Matthews SM. Pencegahan primer asma dan atopi selama masa kanak-kanak dengan
menghindari alergen pada masa bayi: studi terkontrol secara acak. Dada 2003; 58: 489-493.
827. Becker A, Watson W, Ferguson A, dkk. Studi pencegahan primer asma Kanada: hasil pada usia 2 tahun.
Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2004; 113: 650-656.
828. Schonberger HJAM, Dompeling E, Knottnerus JA, dkk. Studi PREVASC: efek klinis dari intervensi
pendidikan multifaset untuk mencegah asma anak. Jurnal Pernapasan Eropa 2005; 25: 660-670.
829. van Schayck OCP, Maas T, Kaper J, dkk. Apakah ada peran penghindaran alergen dalam pencegahan
primer asma anak? Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2007; 119: 1323-1328.

Referensi 221
830. Chan-Yeung M, Ferguson A, Watson W, dkk. Studi Pencegahan Primer Asma Anak Kanada: hasil pada
usia 7 tahun. Jurnal Alergi & Imunologi Klinis 2005; 116: 49-55.
831. Scott M, Roberts G, Kurukulaaratchy RJ, dkk. Penghindaran alergen multifaset selama masa bayi mengurangi asma selama masa
kanak-kanak dengan efek bertahan hingga usia 18 tahun. Dada 2012; 67: 1046-1051.
832. Valovirta E, Petersen TH, Piotrowska T, dkk. Hasil dari uji coba pencegahan asma (GAP) tablet imunoterapi sublingual rumput SQ
selama 5 tahun pada anak-anak dengan alergi serbuk sari rumput. J Alergi Klinik Immunol 2018; 141: 529-538.e513.
833. Wongtrakool C, Wang N, Hyde DM, dkk. Paparan nikotin prenatal mengubah fungsi paru-paru dan geometri saluran napas
melalui 7 reseptor nikotinik. American Journal of Respiratory Cell & Molecular Biology 2012; 46: 695-702.
834. Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A, dkk. Paparan asap prenatal dan pasif serta kejadian asma dan mengi:
tinjauan sistematis dan meta-analisis. Pediatri 2012; 129: 735-744.
835. Bowatte G, Loji C, Lowe AJ, dkk. Pengaruh paparan polusi udara terkait lalu lintas masa kanak-kanak pada asma,
alergi, dan kepekaan: tinjauan sistematis dan meta-analisis studi kohort kelahiran. Alergi 2015; 70: 245-256.
836. Khreis H, Kelly C, Tate J, dkk. Paparan polusi udara terkait lalu lintas dan risiko perkembangan asma anak: Tinjauan
sistematis dan meta-analisis. Lingkungan Int 2017; 100: 1-31.
837. Achakulwisut P, Brauer M, Hystad P, dkk. Beban global, nasional, dan perkotaan dari kejadian asma pediatrik yang

N
disebabkan oleh polusi NO2 sekitar: perkiraan dari kumpulan data global. Lancet Planet Kesehatan 2019; 3: e166-e178.

A
RK
838. Hehua Z, Qing C, Shanyan G, dkk. Dampak paparan polusi udara prenatal pada mengi dan asma masa kanak-kanak:

BA
Tinjauan sistematis. Res Lingkungan 2017; 159: 519-530.

YE
839. Haahtela T, Holgate S, Pawankar R, dkk. Hipotesis keanekaragaman hayati dan penyakit alergi: pernyataan posisi

EN
organisasi alergi dunia. Jurnal Organisasi Alergi Dunia 2013; 6: 3.

M
AU
840. Riedler J, Braun-Fahrlander C, Eder W, dkk. Paparan pertanian di awal kehidupan dan pengembangan asma dan
AT
alergi: survei cross-sectional. Lancet 2001; 358: 1129-1133.
N

841. Braun-Fahrlander C, Riedler J, Herz U, dkk. Paparan lingkungan terhadap endotoksin dan hubungannya dengan asma pada
LI

anak usia sekolah. Jurnal Kedokteran New England 2002; 347: 869-877.
YA
EN

842. Karvonen AM, Hyvarinen A, Gehring U, dkk. Paparan agen mikroba dalam debu rumah dan mengi, dermatitis atopik
M

dan sensitisasi atopik pada anak usia dini: studi kohort kelahiran di daerah pedesaan. Alergi Klinis & Eksperimental
AN

2012; 42: 1246-1256.

G

843. Huang L, Chen Q, Zhao Y, dkk. Apakah operasi caesar elektif terkait dengan risiko asma yang lebih tinggi? Sebuah meta-analisis.
AN

Jurnal Asma 2015; 52: 16-25.

-J

844. Keag OE, Norman JE, Stock SJ. Risiko dan manfaat jangka panjang yang terkait dengan persalinan sesar untuk ibu, bayi,
A
PT

dan kehamilan berikutnya: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. PLoS Med 2018; 15: e1002494.
CI

845. Azad MB, Konya T, Maughan H, dkk. Mikrobiota usus bayi Kanada yang sehat: profil berdasarkan cara persalinan dan diet
AK

bayi pada 4 bulan. CMAJ 2013; 185: 385-394.

IH

846. Blanken MO, Rovers MM, Molenaar JM, dkk. Virus syncytial pernapasan dan mengi berulang pada bayi prematur yang
ER
AT

sehat. Jurnal Kedokteran New England 2013; 368: 1791-1799.

M

847. Scheltema NM, Nibbelke EE, Pouw J, dkk. Pencegahan virus pernapasan dan asma pada bayi prematur yang
sehat: uji coba terkontrol secara acak. Lancet Respir Med 2018; 6: 257-264.
848. Baron R, Taye M, der Vaart IB, dkk. Hubungan paparan antibiotik prenatal dan pemberian antibiotik bayi
dengan alergi masa kanak-kanak: tinjauan sistematis. BMC Pediatr 2020; 20: 312.
849. Celedon JC, Fuhlbrigge A, Rifas-Shiman S, dkk. Penggunaan antibiotik pada tahun pertama kehidupan dan asma pada anak usia
dini. Alergi Klinis & Eksperimental 2004; 34: 1011-1016.
850. Cheelo M, Pondok CJ, Dharmage SC, dkk. Paparan parasetamol pada kehamilan dan anak usia dini dan
perkembangan asma anak: review sistematis dan meta-analisis. Arsip penyakit di masa kecil 2015; 100: 81-89.
851. Eyers S, Weatherall M, Jefferies S, dkk. Parasetamol pada kehamilan dan risiko mengi pada anak: tinjauan
sistematis dan meta-analisis. Alergi Klinis & Eksperimental 2011; 41: 482-489.
852. Flanigan C, Sheikh A, DunnGalvin A, dkk. Stres psikososial ibu prenatal dan asma keturunan serta penyakit alergi:
Tinjauan sistematis dan meta-analisis. Alergi Exp Klin 2018; 48: 403-414.
853. Kozyrskyj AL, Mai XM, McGrath P, dkk. Paparan terus menerus terhadap tekanan ibu di awal kehidupan dikaitkan
dengan peningkatan risiko asma anak. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 142-147.

222 Referensi
854. Xu S, Gilliland FD, Conti DV. Penjelasan arah kausal antara asma dan obesitas: studi pengacakan
Mendelian dua arah. Int J Epidemiol 2019.
855. Sun YQ, Brumpton BM, Langhammer A, dkk. Adipositas dan asma pada orang dewasa: analisis pengacakan
Mendelian dua arah dari The HUNT Study. Dada 2020; 75: 202-208.
856. Beasley R, Semprini A, Mitchell EA. Faktor risiko asma: apakah pencegahan mungkin dilakukan? Lancet 2015; 386: 1075-1085.
857. Burgers J, Eccles M. Pedoman klinis sebagai alat untuk menerapkan perubahan dalam perawatan pasien. Oxford: Butterworth-
Heinemann; 2005.
858. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, dkk. Pedoman klinis: potensi manfaat, keterbatasan, dan bahaya pedoman
klinis. BMJ 1999; 318: 527-530.
859. Kerangka ADAPTE. tersedia darihttp://www.adapte.org . 2012.
860. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, dkk. SETUJU II: memajukan pengembangan pedoman, pelaporan dan evaluasi dalam pelayanan
kesehatan. CMAJ 2010; 182: E839-842.
861. Boulet LP, FitzGerald JM, Levy ML, dkk. Panduan untuk menerjemahkan strategi Global Initiative for Asthma (GINA) menjadi
perawatan yang lebih baik. Eur Respir J 2012; 39: 1220-1229.
862. Davis DA, Taylor-Vaisey A. Menerjemahkan panduan ke dalam praktik. Tinjauan sistematis konsep teori,

N
pengalaman praktis, dan bukti penelitian dalam penerapan pedoman praktik klinis. CMAJ 1997; 157: 408-416.

A
RK
863. Harrison MB, Legare F, Graham ID, dkk. Menyesuaikan pedoman praktik klinis dengan konteks lokal dan menilai hambatan

BA
penggunaannya. CMAJ 2010; 182: E78-84.

YE
864. Partridge MR. Menerjemahkan penelitian ke dalam praktik: bagaimana pedoman diterapkan? Eur Respir J Suppl 2003; 39: 23 detik-29 detik.

EN
M
AU
865. Baiardini I, Braido F, Bonini M, dkk. Mengapa dokter dan pasien tidak mengikuti pedoman? Curr Opin Alergi Klinik
AT
Immunol 2009; 9: 228-233.
N

866. Boulet LP, Becker A, Bowie D, dkk. Menerapkan pedoman praktik: lokakarya tentang diseminasi dan implementasi
LI

pedoman dengan fokus pada asma dan COPD. Bisakah Respir J 2006; 13 Suppl A: 5-47.
YA
EN

867. Franco R, Santos AC, do Nascimento HF, dkk. Analisis efektivitas biaya dari program yang didanai negara untuk mengendalikan asma
M

berat. Kesehatan Masyarakat BMC 2007; 7: 82.

AN

868. Renzi PM, Ghezzo H, Goulet S, dkk. Alat daftar periksa stempel kertas meningkatkan pengetahuan dan implementasi
G

pedoman asma oleh dokter perawatan primer. Bisakah Respir J 2006; 13: 193-197.
AN

869. Nkoy F, Fassl B, Stone B, dkk. Meningkatkan perawatan dan hasil asma anak di beberapa rumah sakit. Pediatri
-J

2015; 136: e1602-1610.

A
PT

870. Cochrane Effective Practice and Organization of Care Group (EPOC). Tersedia dihttp://epoc.cochrane.org . 2013.
CI
AK
IH
ER
AT
M

Referensi 223
 N
R KA
BA
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
HI
ER
AT
M

Kunjungi website GINA di

www.ginasthma.org
© 2022 Inisiatif Global untuk Asma