Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

AN
RK
BA
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
I H
ER
AT
M
 INISIATIF GLOBAL UNTUK
PARU OBSTRUKTIF KRONIS
PENYAKIT

PANDUAN SAKU UNTUK COPD

DIAGNOSIS, PENATALAKSANAAN, DAN PENCEGAHAN

AN
Sebuah Panduan untuk Profesional Perawatan Kesehatan

K
BAR
YE
EDISI 2023
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

© 2022, 2023 Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis, Inc.

saya
 DEWAN DIREKSI EMAS KOMITE ILMU EMAS*
(2022) (2022)

Alvar Agusti, MD,Kursi Claus Vogelmeier, MD,Kursi Alberto Papi, MD

Institut Pernapasan Universitas Marburg Universitas Ferrara
Klinik RS, IDIBAPS Univ. Marburg, Jerman Ferrara, Italia
Barcelona dan Ciberes
Barcelona, Spanyol Alvar Agusti, MD Ian Pavord, DM FMedSci Unit Kedokteran
Institut Pernapasan Pernapasan dan Oxford Respiratory NIHR
Richard Beasley, MD Klinik RS, IDIBAPS Univ. Biomedical Research Centre, Nuffield
Institut Penelitian Medis NZ Barcelona dan Ciberes Department of Medicine University of Oxford
Wellington, Selandia Baru Barcelona, Spanyol
Oxford, Inggris
Bartolome R. Celli, MD Antonio Anzueto, MD
Sekolah Kedokteran Harvard Sistem Perawatan Kesehatan Veteran Texas Selatan Nicolas Roche, MD
Boston, Massachusetts, AS Universitas Texas, Kesehatan Pneumologie, Hôpital Cochin AP-
San Antonio, Texas, AS HP.Centre – Université Paris Cité UMR
Gerard Criner, MD 1016
Fakultas Kedokteran Universitas Peter Barnes, DM, FRS National Institut Cochin
Temple Philadelphia, Pennsylvania, AS Heart & Lung Institute Imperial Paris, Prancis
College
David Halpin, MD London, Inggris Don D. Sin, MD

AN
Fakultas Kedokteran dan Fakultas Rumah Sakit St. Paul

K
AR
Kedokteran Universitas Exeter Jean Bourbeau, MD Universitas British Columbia

B
Universitas Exeter, Exeter Pusat Kesehatan Universitas McGill Vancouver, Kanada

YE
Devon, Inggris Universitas McGill

EN
Montreal, Kanada M Dave Singh, MD
M. Victorina López Varela, MD Universitas Manchester
AU

Universidad de la República Gerard Criner, MD Manchester, Inggris

AT

Hospital Maciel Fakultas Kedokteran Universitas

N

Montevideo, Uruguay Temple Philadelphia, Pennsylvania, AS Robert Stockley, Rumah Sakit

LI
YA

Universitas MD DSc
Maria Montes de Oca, Rumah Sakit David Halpin, MD
EN

Birmingham, Inggris
MD Universitario de Caracas Fakultas Kedokteran dan Fakultas
M

Universidad Central de Venezuela Kedokteran Universitas Exeter M. Victorina López Varela, MD

AN

Centro Médico de Caracas Universitas Exeter, Exeter Universidad de la República

G
AN

Caracas, Venezuela Devon, Inggris Hospital Maciel

Montevideo, Uruguay
-J

Kevin Mortimer, MD MeiLan K. Han, MD MS

A
PT

Liverpool University Hospitals NHS Foundation University of Michigan Jadwiga A. Wedzicha, MD

CI

Trust, UK/National Heart and Lung Institute, Ann Arbor, MI, AS National Heart & Lung Institute
AK

Imperial College London, UK/School of Clinical Imperial College London

H

Medicine, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Fernando J. Martinez, MD MS London, Inggris

I
ER

Kwazulu-Natal, Afrika Selatan Pusat Medis Weill Cornell /

AT

Rumah Sakit Presbiterian New

M

Sundeep Salvi, MD York New York, NY, AS

Yayasan Penelitian dan Pendidikan
Pulmocare (PURE). Maria Montes de Oca, Rumah Sakit
Pune, India MD Universitario de Caracas
Universidad Central de Venezuela
Claus Vogelmeier, MD Centro Médico de Caracas
Universitas Marburg Caracas, Venezuela
Marburg, Jerman

DIREKTUR EKSEKUTIF EMAS BANTUAN DITORIAL DESAIN GRAFIS

Katie Langefeld, BS ut Hadfield, PhD Wendy Stasolla
Illinois, AS acquarie Universitas AIHI Mengilhami Kreatif
ydney, Australia Jersey baru, AS

*
Formulir pengungkapan untuk Komite GOLD dipasang di Situs Web GOLD, www.goldcopd.org

ii
DAFTAR ISI
PENGANTAR ................................................. ........................AKU AKU AKU Mukolitik (mukokinetik, mukoregulator) dan agen antioksidan
APA ITU COPD? ............................................................... ........................ 1 (N-acetylcysteine, carbocysteine, erdosteine)........24
POIN PENTING: ............................................................... .......................... 1 Obat lain yang berpotensi mengurangi eksaserbasi ..........24
DIAGNOSA DAN PENILAIAN................................................... .... 2 Intervensi terapeutik untuk menurunkan angka kematian PPOK .........25

POIN PENTING: ............................................................... .......................... 2 Pengobatan farmakologi lainnya ...............................................27

DIAGNOSIS ............................................................... .............................. 2 REHABILITASI, PENDIDIKAN & PENGELOLAAN MANDIRI............28
PRESENTASI KLINIS................................................ ............ 2 Rehabilitasi paru................................................... ....28
Gejala................................................. .............................. 2 PERAWATAN DUKUNGAN, PALIATIF, AKHIR HIDUP & PERAWATAN HOSPISI ........28

Batuk kronis................................................ ........................ 3 PERAWATAN LAIN ............................................... ...............28

Produksi sputum................................................... ............... 3 PENATALAKSANAAN COPD STABIL................................................29
Mengi dan dada sesak................................................... 4 POIN PENTING: ............................................................... .........................29
Kelelahan ................................................. .............................. 4 MENGIDENTIFIKASI DAN MENGURANGI EKSPOSUR TERHADAP FAKTOR-FAKTOR RISIKO.............31

Gambaran klinis tambahan pada penyakit berat ........................ 4 PENGOBATAN FARMAKOLOGI COPD STABIL.................32
DIAGNOSIS BANDING PPOK .............................................. 4 Penatalaksanaan terapi inhalasi ............................................... ..32
RIWAYAT KESEHATAN ................................................ .................... 6 Algoritma untuk penilaian, inisiasi dan manajemen tindak
SPIROMETRY................................................... .............................. 6 lanjut dari pengobatan farmakologis .....................34
PENILAIAN AWAL ............................................... ................. 7 PENGOBATAN NON-FARMAKOLOGI COPD STABIL.......39

AN
Keparahan obstruksi aliran udara .............................................. 8 Terapi oksigen ............................................................... .................40
Gejala................................................. .............................. 9

K
Dukungan ventilasi................................................... .............41

AR
Gabungan penilaian COPD awal .............................................. 10 PENGELOLAAN EKSASERBASI........................................43

B
YE
BUKTI PENDUKUNG TERAPI PENCEGAHAN DAN POIN PENTING: ............................................................... ........................43

EN
PEMELIHARAAN................................................ .............................................. 12 PILIHAN PENGOBATAN................................................ ..............45
M
POIN PENTING: ............................................................... ........................ 12 Pengaturan perawatan ............................................... ...............45
AU

BERHENTI MEROKOK................................................... .............. 13 Bantuan pernapasan ............................................................... ............48

AT

VAKSINASI ............................................................... ........................ 13 COPD DAN KOMORBIDITAS ............................................... ......49

N

TERAPI FARMAKOLOGIS UNTUK COPD STABIL .................. 13

LI

POIN PENTING: ............................................................... ........................49

YA

Sekilas tentang obat ............................................................... 13 COVID-19 DAN PPOK ............................................... ....................50

EN

Bronkodilator................................................... ................. 15 POIN PENTING: ............................................................... ........................50

M

Obat antimuskarinik................................................... .......... 15 REFERENSI................................................. ..............................50

AN

Metilxantin .................................................... ............... 16

G
AN

Terapi kombinasi bronkodilator................................... 17

Agen anti-inflamasi ............................................... .... 18
-J
A

Kortikosteroid inhalasi (ICS) ............................................... .. 20

PT

Terapi rangkap tiga (LABA+LAMA+ICS) ........................................ 23

CI
AK

Glukokortikoid oral ............................................... ............ 23

H

Penghambat fosfodiesterase-4 (PDE4) .............................. 23

I
ER

Antibiotik ............................................................... ........................ 24

AT
M

PENGANTAR
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) sekarang menjadi salah satu dari tiga penyebab kematian teratas di dunia dan 90% dari kematian
ini terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah (LMICs).(1,2)Lebih dari 3 juta orang meninggal karena COPD pada tahun 2012
terhitung 6% dari semua kematian secara global. COPDmerupakan tantangan kesehatan masyarakat yang penting yang dapat dicegah dan
diobati. PPOK merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas kronis di seluruh dunia; banyak orang menderita penyakit ini selama
bertahun-tahun dan meninggal sebelum waktunya atau komplikasinya. Secara global, beban PPOK diproyeksikan akan meningkat
beberapa dekade mendatang karena terus terpapar faktor risiko PPOK dan penuaan populasi.(3)

Panduan Saku ini dikembangkan dari Strategi Global untuk Diagnosis, Penatalaksanaan, dan Pencegahan PPOK
(Laporan 2023), yang bertujuan untuk memberikan ulasan non-bias terhadap bukti terkini untuk penilaian, diagnosis,
dan pengobatan pasien PPOK yang dapat membantu klinisi. Diskusi tentang COPD dan manajemen COPD, tingkat
bukti, dan kutipan spesifik dari literatur ilmiah disertakan dalam dokumen sumber tersebut, yang tersedia dari
www.goldcopd.org.
APA ITU COPD?

POIN UTAMA:

Definisi
• Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah kondisi paru heterogen yang ditandai dengan gejala
pernapasan kronis (dispnea, batuk, produksi sputum, eksaserbasi) akibat kelainan saluran napas
(bronkitis, bronkiolitis) dan/atau alveoli (emfisema) yang menyebabkan penyakit terus-menerus,
seringkali progresif, obstruksi aliran udara.
Penyebab dan Faktor Risiko

• COPD dihasilkan dari interaksi gen(G)-lingkungan(E) yang terjadi selama masa hidup(T) individu
(GETomics) yang dapat merusak paru-paru dan/atau mengubah proses perkembangan/penuaan
normal mereka.
• Paparan lingkungan utama yang menyebabkan COPD adalah merokok tembakau dan menghirup partikel dan gas beracun

dari polusi udara rumah tangga dan luar ruangan, tetapi faktor lingkungan dan tuan rumah lainnya (termasuk

AN
perkembangan paru-paru yang tidak normal dan percepatan penuaan paru-paru) juga dapat berkontribusi.

K
AR
• Faktor risiko genetik yang paling relevan (walaupun jarang) untuk COPD yang diidentifikasi hingga saat ini adalah

B
YE
mutasi pada gen SERPINA1 yang menyebabkan defisiensi antitripsin α-1. Sejumlah varian genetik lain juga dikaitkan

EN
dengan penurunan fungsi paru-paru dan risiko PPOK, tetapi ukuran efek masing-masingnya kecil. Kriteria
M
AU

Diagnostik
AT

• Dalam konteks klinis yang sesuai (lihat 'Definisi' & 'Penyebab dan Faktor Risiko' di atas), adanya keterbatasan
N

aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel (yaitu, FEV1/FVC < 0,7 pasca-bronkodilatasi) yang diukur
LI
YA

dengan spirometri menegaskan diagnosis PPOK.

EN

• Beberapa individu dapat memiliki gejala pernapasan dan/atau lesi paru struktural (misalnya, emfisema) dan/
M
AN

atau kelainan fisiologis (termasuk FEV1 normal rendah, perangkap gas, hiperinflasi, kapasitas difusi paru
G

berkurang dan/atau penurunan FEV1 cepat) tanpa obstruksi aliran udara (FEV1 /FVC ≥ 0,7 pasca
AN
-J

bronkodilatasi). Mata pelajaran ini diberi label 'Pra-PPOK'. Istilah 'PRISm' (Preserved Ratio Impaired
A
PT

Spirometri) telah diusulkan untuk mengidentifikasi mereka yang memiliki rasio normal tetapi spirometri
CI

abnormal. Subjek dengan Pre-COPD atau PRISm berisiko mengalami obstruksi aliran udara dari waktu ke
AK

waktu, tetapi tidak semuanya demikian.

I H
ER

Presentasi klinis
AT

• Pasien PPOK biasanya mengeluhkan dispnea, keterbatasan aktivitas dan/atau batuk dengan atau tanpa
M

produksi sputum dan mungkin mengalami kejadian pernapasan akut yang ditandai dengan
peningkatan gejala pernapasan yang disebut eksaserbasi yang memerlukan tindakan pencegahan dan
terapi khusus.
• Pasien dengan PPOK sering memiliki penyakit penyerta lain yang mempengaruhi kondisi klinis dan
prognosis mereka dan memerlukan pengobatan khusus juga. Kondisi komorbid ini dapat meniru dan/
atau memperburuk eksaserbasi akut.
Kesempatan baru
• COPD adalah penyakit yang umum, dapat dicegah, dan dapat diobati, tetapi under-diagnosis dan misdiagnosis yang luas

menyebabkan pasien tidak menerima pengobatan atau pengobatan yang salah. Diagnosis COPD yang tepat dan lebih awal

dapat memiliki dampak kesehatan masyarakat yang sangat signifikan.

• Kesadaran bahwa faktor lingkungan selain merokok tembakau dapat berkontribusi terhadap PPOK,
yang dapat dimulai sejak awal kehidupan dan memengaruhi individu muda, dan adanya kondisi
prekursor (Pra-PPOK, PRISm), membuka peluang baru untuk pencegahannya, sejak dini. diagnosis, dan
intervensi terapeutik yang cepat dan tepat.

1
DIAGNOSIS DAN PENILAIAN

POIN UTAMA:
• Diagnosis PPOK seharusnyadipertimbangkanpada setiap pasien yang mengalami dispnea, batuk
kronis atau produksi sputum, riwayat infeksi saluran pernapasan bawah berulang dan/atau riwayat
pajanan terhadap faktor risiko penyakit, tetapispirometri paksamenunjukkan adanya
postbronchodilator FEV1/FVC < 0,7 adalahwajibmenegakkan diagnosis PPOK.

• Tujuan penilaian PPOK awal adalah untuk menentukan tingkat keparahan obstruksi aliran udara,
dampak penyakit pada status kesehatan pasien, dan risiko kejadian di masa depan (seperti
eksaserbasi, masuk rumah sakit, atau kematian), untuk memandu terapi.

• Penilaian klinis tambahan, termasuk pengukuran volume paru, kapasitas difusi, tes olahraga
dan/atau pencitraan paru dapat dipertimbangkan pada pasien PPOK dengan gejala persisten

AN
setelah pengobatan awal.

K
AR
•

B
Penyakit kronis yang menyertai (multimorbiditas) sering terjadi pada pasien PPOK, termasuk

YE
EN
penyakit kardiovaskular, disfungsi otot rangka, sindrom metabolik, osteoporosis, depresi,
M
kecemasan, dan kanker paru-paru. Komorbiditas ini harus dicari secara aktif, dan diobati dengan
AU

tepat jika ada, karena mereka memengaruhi status kesehatan, rawat inap, dan kematian terlepas
AT

dari keparahan obstruksi aliran udara akibat PPOK.

N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN

DIAGNOSA
-J
A
PT
CI

Diagnosis PPOK seharusnyadipertimbangkanpada setiap pasien yang mengalami dispnea, batuk kronis atau produksi
AK

sputum, dan/atau riwayat pajanan terhadap faktor risiko penyakit (lihat Tabel) tetapispirometri paksayang menunjukkan
H

adanya FEV1/FVC pasca bronkodilator <0,7 adalahwajibmenegakkan diagnosis PPOK.(4).

I
ER
AT
M

PRESENTASI KLINIS
Gejala
Dispnea kronis adalah gejala PPOK yang paling khas. Batuk dengan produksi sputum terjadi pada 30% pasien. Gejala-gejala
ini dapat bervariasi dari hari ke hari(5)dan mungkin mendahului perkembangan obstruksi aliran udara selama bertahun-
tahun. Individu, terutama mereka yang memiliki faktor risiko PPOK, yang menunjukkan gejala ini harus diperiksa untuk
mencari penyebab yang mendasarinya. Obstruksi aliran udara juga dapat terjadi tanpa dispnea kronis dan/atau batuk dan
produksi sputum dandan sebaliknya.(6)Meskipun PPOK didefinisikan berdasarkan obstruksi aliran udara, dalam praktiknya
keputusan untuk mencari pertolongan medis biasanya ditentukan oleh dampak gejala pada status fungsional pasien.
Seseorang dapat mencari pertolongan medis baik karena gejala pernapasan kronis atau karena episode akut, sementara
dari gejala pernapasan yang memburuk.

2
 K AN
BAR
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN

Batuk kronis
G
AN
-J

Batuk kronis seringkali merupakan gejala pertama PPOK dan sering diabaikan oleh pasien sebagai akibat yang diharapkan
A
PT

dari merokok dan/atau pajanan lingkungan. Awalnya, batuk mungkin sebentar-sebentar, tetapi selanjutnya mungkin
CI

muncul setiap hari, seringkali sepanjang hari. Batuk kronis pada PPOK mungkin produktif atau tidak produktif.(7)
AK
H

Dalam beberapa kasus, obstruksi aliran udara yang signifikan dapat berkembang tanpa adanya batuk. Penyebab lain batuk kronis
I
ER

tercantum dalamMeja. Sinkop saat batuk pada pasien PPOK berat dapat terjadi karena peningkatan tekanan intratoraks yang
AT

cepat selama serangan batuk yang berkepanjangan. Mantra batuk juga dapat menyebabkan patah tulang rusuk, yang terkadang
M

tanpa gejala.

Produksi dahak
Pasien PPOK biasanya mengeluarkan dahak dalam jumlah kecil dengan batuk. Produksi dahak secara teratur selama tiga bulan
atau lebih dalam dua tahun berturut-turut (tanpa adanya kondisi lain yang dapat menjelaskannya) adalah definisi klasik bronkitis
kronis,(8)tetapi ini adalah definisi yang agak sewenang-wenang yang tidak mencerminkan seluruh rentang produksi sputum yang
terjadi pada PPOK (lihat pembahasan terperinci di bagianLaporan GOLD 2023 Bab 1). Produksi sputum seringkali sulit untuk
dievaluasi karena pasien mungkin menelan sputum daripada mengeluarkannya, suatu kebiasaan yang dipengaruhi oleh variasi
budaya dan jenis kelamin yang signifikan. Selain itu, produksi sputum dapat terputus-putus dengan periode flare-up yang diselingi
dengan periode remisi.(9)Pasien yang memproduksi sputum dalam jumlah besar mungkin memiliki bronkiektasis yang
mendasarinya.(10,11)Kehadiran sputum purulen mencerminkan peningkatan mediator inflamasi,(12,13)dan perkembangannya dapat
mengidentifikasi timbulnya eksaserbasi bakteri, meskipun hubungannya relatif lemah.(13,14)

3
 K AN
BAR
YE
EN
M
Mengi dan dada sesak
AU
AT

Mengi inspirasi dan / atau ekspirasi dan sesak dada adalah gejala yang dapat bervariasi antara hari, dan selama
N
LI

satu hari. Atau, mengi inspirasi atau ekspirasi yang meluas dapat hadir pada auskultasi. Sesak dada sering
YA
EN

terjadi setelah aktivitas, tidak terlokalisir dengan baik, berkarakter otot, dan dapat timbul dari kontraksi
M

isometrik otot interkostal. Tidak adanya mengi atau sesak dada tidak menyingkirkan diagnosis PPOK, dan
AN

adanya gejala ini juga tidak mengkonfirmasi diagnosis asma.

G
AN
-J

Kelelahan
A
PT
CI

Kelelahan adalah perasaan subjektif dari kelelahan atau kelelahan dan merupakan salah satu gejala yang paling umum dan menyusahkan yang
AK

dialami oleh penderita PPOK.(15)Orang dengan COPD menggambarkan kelelahan mereka sebagai perasaan "kelelahan umum" atau sebagai
I H
ER

perasaan "energi terkuras".(16,17)Kelelahan memengaruhi kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari dan kualitas hidup mereka.
AT
M

Gambaran klinis tambahan pada penyakit berat

Penurunan berat badan, kehilangan massa otot, dan anoreksia merupakan masalah umum pada pasien PPOK berat dan sangat berat.(18-
20 )Mereka memiliki kepentingan prognostik(21,22)dan juga bisa menjadi tanda penyakit lain, seperti TBC atau kanker paru-paru, oleh
karena itu harus selalu diperiksa. Pembengkakan pergelangan kaki dapat mengindikasikan adanyakor pulmonal. Gejala depresi
dan/atau kecemasan memerlukan penyelidikan khusus saat memperoleh riwayat medis karena umum terjadi pada PPOK,(23)
dikaitkan dengan status kesehatan yang lebih buruk, peningkatan risiko eksaserbasi, dan masuk rumah sakit darurat, dan dapat
diobati.(24)

DIAGNOSIS BANDING PPOK

Pada beberapa pasien dengan COPD, perbedaan yang jelas dari asma sulit dilakukan dengan menggunakan teknik pencitraan dan
pengujian fisiologis saat ini, karena kedua kondisi tersebut memiliki ciri dan ekspresi klinis yang sama.(25)Sebagian besar diagnosis banding
potensial lainnya lebih mudah dibedakan dari PPOK (lihat Tabel).

4
 M
AT
ER
I H
AK
CI
PT
A
-J
AN
G
AN
M
EN
YA
LI
N
AT
AU
M
EN
YE
BAR
KAN

5
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat medis terperinci dari pasien baru yang diketahui, atau diduga, menderita PPOK harus mencakup:

► Paparan pasien terhadap faktor risiko, seperti merokok dan pajanan lingkungan (rumah tangga/luar ruangan).
► Riwayat medis masa lalu, termasuk peristiwa awal kehidupan (prematuritas, berat badan lahir rendah, ibu merokok
selama kehamilan, paparan perokok pasif selama masa bayi), asma, alergi, sinusitis, atau polip hidung; infeksi
pernapasan di masa kecil; HIV; tuberkulosis.

► Riwayat keluarga PPOK atau penyakit pernapasan kronis lainnya.

► Pola perkembangan gejala: COPD biasanya berkembang pada usia dewasa dan sebagian besar pasien sadar akan
peningkatan sesak napas, "pilek musim dingin" yang lebih sering atau berkepanjangan, dan beberapa pembatasan sosial
selama beberapa tahun sebelum mencari bantuan medis.

► Riwayat eksaserbasi atau rawat inap sebelumnya karena gangguan pernapasan.Pasien mungkin menyadari
perburukan gejala secara berkala bahkan jika episode ini belum diidentifikasi sebagai eksaserbasi PPOK.

AN
► Adanya komorbiditass, seperti penyakit jantung, osteoporosis, gangguan muskuloskeletal, kecemasan dan

K
AR
depresi, dan keganasan yang juga dapat menyebabkan pembatasan aktivitas.

B
YE
►
EN
Dampak penyakit pada kehidupan pasien, termasuk keterbatasan aktivitas, kehilangan pekerjaan dan dampak ekonomi, efek
M
pada rutinitas keluarga, perasaan depresi atau kecemasan, kesejahteraan, dan aktivitas seksual.
AU
AT

► Dukungan sosial dan keluarga tersedia untuk pasien.

N
LI

► Kemungkinan untuk mengurangi faktor risiko, terutama berhenti merokok.

YA
EN
M
AN

SPIROMETRY
G
AN
-J
A

Spirometri paksa adalah pengukuran obstruksi aliran udara yang paling dapat direproduksi dan objektif. Ini adalah tes non-invasif,
PT
CI

dapat direproduksi, murah, dan tersedia. Pengukuran spirometri yang berkualitas baik dapat dilakukan di semua rangkaian
AK

layanan kesehatan dan semua petugas layanan kesehatan yang merawat orang dengan COPD harus memiliki akses ke spirometri.
I H

Beberapa faktor yang diperlukan untuk mencapai hasil tes yang akurat dirangkum dalamMeja.(26,27)Meskipun sensitivitasnya baik,
ER
AT

pengukuran aliran ekspirasi puncak saja tidak dapat diandalkan sebagai satu-satunya tes diagnostik karena spesifisitasnya yang
M

lemah.(28,29)

Kriteria spirometri untuk obstruksi aliran udara yang dipilih oleh GOLD tetap merupakan rasio pasca-bronkodilator FEV1/FVC <0,7.
Kriteria ini sederhana dan independen dari nilai referensi karena berkaitan dengan variabel yang diukur pada individu yang sama,
dan telah digunakan di semua uji klinis yang membentuk basis bukti yang menjadi dasar rekomendasi pengobatan. Perlu dicatat
bahwa penggunaan rasio FEV1/FVC tetap (<0,7) untuk menentukan obstruksi aliran udara dapat menyebabkan overdiagnosis COPD
pada orang tua,(30,31)dan under-diagnosis pada dewasa muda,(31)terutama pada penyakit ringan, dibandingkan dengan
menggunakan cut-off berdasarkan batas bawah nilai normal (LLN) untuk FEV1/FVC.

6
 KAN
AR
B
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
H
I
ER
AT
M

PENILAIAN AWAL
Setelah diagnosis PPOK telah dikonfirmasi oleh spirometri, untuk memandu terapi penilaian PPOK harus fokus
pada penentuan empat aspek mendasar berikut:

► Keparahan keterbatasan aliran udara

► Sifat dan besarnya gejala saat ini
► Riwayat eksaserbasi sedang dan berat sebelumnya
► Adanya dan jenis penyakit lain (multimorbiditas)

7
Tingkat keparahan obstruksi aliran udara

Di hadapan rasio FEV1/FVC < 0,7 penilaiantingkat keparahan pembatasan aliran udaradi COPD (perhatikan bahwa ini
mungkin berbeda dari tingkat keparahanpenyakit) didasarkan pada nilai FEV1 pasca-bronkodilator (% referensi). Titik
potong spirometri spesifik diusulkan untuk tujuan kesederhanaan (Meja).

KAN
BAR
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

8
Gejala
Karena hanya ada korelasi yang lemah antara tingkat keparahan obstruksi aliran udara (Meja) dan gejala yang
dialami oleh pasien atau penurunan status kesehatannya,(32,33)penilaian formal gejala menggunakan kuesioner
yang divalidasi diperlukan.

Kuesioner dispnea: skala dispnea Medical Research Council (mMRC) yang dimodifikasi
Skala mMRC adalah kuesioner pertama yang dikembangkan untuk mengukur sesak napas, yang merupakan gejala utama pada banyak
pasien PPOK, meskipun seringkali tidak dikenali.(34)(Meja) Dari catatan, skor mMRC berhubungan baik dengan ukuran status kesehatan
multidimensi lainnya(35)dan memprediksi risiko kematian di masa depan.(36,37)

K AN
BAR
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

kuesioner multidimensi
Sekarang diketahui bahwa PPOK berdampak pada pasien melebihi dispnea.(38)Untuk alasan ini, kuesioner multidimensi
direkomendasikan. Kuesioner status kesehatan khusus penyakit yang paling komprehensif seperti Kuesioner Pernafasan
Kronis (CRQ)(39)dan Kuesioner Pernapasan St. George (SGRQ)(40)adalah alat penelitian yang penting tetapi terlalu rumit untuk
digunakan dalam praktik rutin. Tindakan komprehensif yang lebih singkat, seperti COPD Assessment Test (CAT™) dan The
COPD Control Questionnaire (CCQ©) telah dikembangkan dan cocok untuk digunakan di klinik. Di bawah ini kami membahas
CAT™ dan SGRQ.

9
CAT™†adalah kuesioner 8-item yang menilai status kesehatan pada pasien dengan COPD (Angka).(41)Itu dikembangkan
untuk dapat diterapkan di seluruh dunia dan terjemahan yang divalidasi tersedia dalam berbagai bahasa. Skor berkisar dari
0 hingga 40, berkorelasi sangat erat dengan SGRQ, dan telah banyak didokumentasikan dalam berbagai publikasi.(42)

SGRQ adalah tindakan komprehensif yang paling banyak didokumentasikan; skor <25 jarang terjadi pada pasien PPOK yang
terdiagnosis(43)dan skor ≥ 25 sangat jarang pada orang sehat.(44,45)Oleh karena itu, direkomendasikan bahwa skor gejala yang
setara dengan skor SGRQ ≥ 25 harus digunakan sebagai ambang untuk mempertimbangkan pengobatan reguler untuk
gejala termasuk sesak napas, terutama karena ini sesuai dengan rentang keparahan yang terlihat pada pasien yang
direkrut untuk uji coba yang telah memberikan dasar bukti untuk rekomendasi pengobatan. Titik potong setara untuk CAT™
adalah 10.(46)Skor mMRC yang setara tidak dapat dihitung karena titik batas sesak napas yang sederhana tidak dapat
disamakan dengan titik batas skor gejala yang komprehensif. Sebagian besar pasien dengan SGRQ ≥ 25 akan memiliki
mMRC ≥ 1; namun pasien dengan mMRC <1 mungkin juga memiliki sejumlah gejala COPD lainnya.(47)Untuk alasan ini,
penggunaan penilaian gejala yang komprehensif dianjurkan. Namun, karena penggunaan mMRC tersebar luas, mMRC ≥ 2
masih dimasukkan sebagai ambang batas untuk memisahkan "sesak napas lebih sedikit" dari "sesak napas lebih banyak".
Namun demikian, pengguna diperingatkan bahwa penilaian gejala lain diperlukan.(47)

AN
Gabungan penilaian COPD awal

K
B AR
YE
Pada tahun 2011, GOLD mengusulkan untuk beralih dari sistem penilaian spirometri sederhana untuk penilaian keparahan

EN
penyakit dan pengobatan ke strategi penilaian gabungan berdasarkan tingkat gejala (mMRC atau CAT™), tingkat keparahan
M
keterbatasan aliran udara (GOLD grade 1-4), dan frekuensi eksaserbasi sebelumnya. Klasifikasi ini diusulkan untuk
AU
AT

memandu pengobatan farmakologis awal. Langkah maju utama yang dicapai oleh strategi penilaian gabungan ini adalah
N

menggabungkan hasil yang dilaporkan pasien dan menyoroti pentingnya pencegahan eksaserbasi dalam pengelolaan
LI
YA

PPOK. Versi awal penilaian gabungan bergantung pada tingkat keparahan obstruksi aliran udara (GOLD grade 1-4) dan
EN

frekuensi eksaserbasi sebelumnya untuk menilai risiko eksaserbasi.

M
AN
G

Tingkat keparahan obstruksi aliran udara kemudian dihilangkan dari skema penilaian gabungan ini dengan mempertimbangkan
AN
-J

presisi yang lebih rendah pada tingkat individu (versus pada tingkat populasi) untuk memprediksi hasil dan mendorong keputusan
A
PT

pengobatan, sambil memperumit penggunaan klasifikasi oleh dokter.(33,48-50)

CI
AK

Sekarang, dalam dokumen 2023 ini, GOLD mengusulkan evolusi lebih lanjut dari alat penilaian gabungan ABCD yang
I H

mengakui relevansi klinis eksaserbasi, terlepas dari tingkat gejala pasien. ItuAngka menyajikan proposal baru ini.
ER
AT

Kelompok A dan B tidak berubah, tetapi kelompok C dan D sekarang digabungkan menjadi satu kelompok yang
M

disebut "E" untuk menyoroti relevansi klinis dari eksaserbasi. Kami mengakui, bahwa proposal ini harus divalidasi
oleh penelitian klinis yang sesuai.

† Tes Penilaian COPD dikembangkan oleh kelompok multidisiplin ahli internasional COPD yang didukung oleh GSK. Tes Penilaian COPD dan logo CAT™ adalah merek dagang dari
Grup perusahaan GlaxoSmithKline. © 2009 GlaxoSmithKline. Seluruh hak cipta. Kegiatan GSK sehubungan dengan COPD Assessment Test™ diawasi oleh dewan tata kelola yang mencakup pakar
eksternal independen, salah satunya memimpin dewan.

10
 M
AT
ER
I H
AK
CI
PT
A
-J
AN
G
AN
M
EN
YA
LI
N
AT
AU
M
EN
YE
BAR
KAN

11
BUKTI MENDUKUNG TERAPI PENCEGAHAN
DAN PEMELIHARAAN

POIN UTAMA:
• Berhenti merokok adalah kuncinya. Penggantian nikotin dan farmakoterapi secara andal meningkatkan tingkat pantang
merokok jangka panjang. Larangan dan konseling merokok legislatif, yang disampaikan oleh profesional kesehatan,
meningkatkan tingkat berhenti merokok.

• Tidak ada bukti yang mendukung keefektifan dan keamanan rokok elektrik sebagai alat bantu berhenti
merokok saat ini.

• Terapi farmakologis dapat mengurangi gejala PPOK, mengurangi frekuensi dan keparahan eksaserbasi, serta
meningkatkan status kesehatan dan toleransi olahraga. Data menunjukkan efek menguntungkan pada
tingkat penurunan fungsi paru dan kematian.

AN
• Setiap rejimen pengobatan farmakologis harus individual dan dipandu oleh keparahan gejala, risiko

K
AR
eksaserbasi, efek samping, komorbiditas, ketersediaan dan biaya obat, dan respons pasien, preferensi,

B
dan kemampuan untuk menggunakan berbagai perangkat pemberian obat.

YE
• Teknik inhaler perlu dinilai secara teratur. EN
M
AU
AT

• Vaksin COVID-19 sangat efektif melawan infeksi SARS-CoV-2 dan orang dengan COPD harus
N

mendapatkan vaksinasi COVID-19 sesuai dengan rekomendasi nasional.

LI
YA
EN

• Vaksinasi influenza menurunkan kejadian infeksi saluran pernapasan bawah.

M
AN

• Vaksinasi pneumokokus menurunkan kejadian infeksi saluran pernapasan bawah.

G
AN

• CDC merekomendasikan vaksinasi Tdap (dTaP/dTPa; pertusis, tetanus dan diptheria) untuk pasien PPOK
-J
A

yang tidak divaksinasi pada masa remaja, serta penggunaan rutin vaksin herpes zoster pada semua
PT

pasien PPOK.
CI
AK
H

• Rehabilitasi paru dengan komponen intinya, termasuk latihan olahraga yang dikombinasikan dengan
I
ER

pendidikan khusus penyakit, meningkatkan kapasitas olahraga, gejala, dan kualitas hidup di semua
AT

tingkat keparahan PPOK.

M

• Pada pasien dengan hipoksemia kronis istirahat yang parah (PaO2≤ 55 mmHg atau < 60 mmHg jika adakor pulmonal
atau polisitemia sekunder), terapi oksigen jangka panjang meningkatkan kelangsungan hidup.

• Pada pasien dengan PPOK stabil dan desaturasi moderat yang diinduksi istirahat atau olahraga, pengobatan
oksigen jangka panjang tidak boleh diresepkan secara rutin. Namun, faktor individu pasien harus
dipertimbangkan saat mengevaluasi kebutuhan pasien akan oksigen tambahan.

• Pada pasien dengan hiperkapnia kronis berat dan riwayat rawat inap untuk gagal napas akut, ventilasi
non-invasif jangka panjang dapat menurunkan angka kematian dan mencegah rawat inap kembali.

• Pada pasien tertentu dengan emfisema lanjut yang refrakter terhadap perawatan medis yang dioptimalkan,
perawatan intervensi bedah atau bronkoskopi mungkin bermanfaat.

• Pendekatan paliatif efektif dalam mengendalikan gejala pada PPOK lanjut.

PENGHENTIAN MEROKOK
Sebagian besar orang dengan COPD terus merokok meskipun mengetahui bahwa mereka mengidap penyakit tersebut (sekitar 40% dari
mereka yang menderita COPD adalah perokok saat ini), dan perilaku ini berdampak negatif pada prognosis dan perkembangan penyakit.(51)
Penghentian merokok memiliki kapasitas terbesar untuk mempengaruhi riwayat alami PPOK. Jika sumber daya dan waktu yang efektif
didedikasikan untuk berhenti merokok, tingkat keberhasilan berhenti jangka panjang hingga 25% dapat dicapai.(52)
Selain pendekatan individu untuk berhenti merokok, larangan merokok legislatif efektif dalam meningkatkan tingkat berhenti merokok dan
mengurangi bahaya dari paparan asap rokok.(53)

VAKSINASI
Orang dengan COPD harus menerima semua vaksinasi yang direkomendasikan sesuai dengan pedoman lokal yang relevan (Meja).

KAN
B AR
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

TERAPI FARMAKOLOGIS UNTUK COPD STABIL

Sekilas tentang obat-obatan

Terapi farmakologis untuk PPOK digunakan untuk mengurangi gejala, mengurangi frekuensi dan keparahan eksaserbasi, dan
meningkatkan toleransi olahraga dan status kesehatan. Uji klinis individu belum cukup konklusif untuk menunjukkan bahwa farmakoterapi
dapat mengurangi laju penurunan FEV1.(54-58)Namun, tinjauan sistematis yang menggabungkan data dari 9 penelitian menunjukkan
penurunan laju penurunan FEV1 sebesar 5,0 mL/tahun pada kelompok pengobatan aktif dibandingkan dengan kelompok plasebo.(59)
Perbedaan antara bronkodilator kerja lama yang mengandung kelompok pengobatan dan kelompok plasebo adalah 4,9 mL/tahun.
Perbedaan antara kelompok pengobatan yang mengandung kortikosteroid inhalasi dan kelompok plasebo adalah 7,3 mL/tahun. Meskipun
kita perlu menyadari manfaat potensial farmakoterapi dalam mengurangi laju penurunan fungsi paru, penelitian lebih lanjut diperlukan
untuk mengetahui pasien mana yang mungkin mendapat manfaat.

13
 M
AT
ER
I H
AK
CI
PT
A
-J
AN
G
AN
M
EN
YA
LI
N
AT
AU
M
EN
YE
BAR
KAN

14
Kelas obat yang biasa digunakan untuk mengobati COPD ditunjukkan padaMeja. Pilihan dalam setiap kelas bergantung
pada ketersediaan dan biaya pengobatan serta respons klinis yang seimbang terhadap efek samping. Setiap rejimen
pengobatan perlu individual sebagai hubungan antara keparahan gejala, obstruksi aliran udara, dan keparahan eksaserbasi
dapat berbeda antara pasien. WHO telah menetapkan serangkaian intervensi minimum untuk pengelolaan PPOK stabil di
perawatan primer.(60)

Bronkodilator
Bronkodilator adalah obat yang meningkatkan FEV1 dan/atau mengubah variabel spirometri lainnya. Mereka bertindak dengan
mengubah tonus otot polos saluran napas dan peningkatan aliran ekspirasi mencerminkan pelebaran saluran udara daripada
perubahan rekoil elastis paru. Bronkodilator cenderung mengurangi hiperinflasi dinamis saat istirahat dan selama latihan,(61,62)
dan meningkatkan kinerja latihan. Luasnya perubahan ini, terutama pada pasien dengan PPOK berat dan sangat berat,
tidak mudah diprediksi dari peningkatan FEV1 yang diukur saat istirahat.(63,64)

Kurva dosis-respons bronkodilator (perubahan FEV1) relatif datar dengan semua kelas bronkodilator.(65-71)
Meningkatkan dosis salah satu beta2-agonis atau antikolinergik dengan urutan besarnya, terutama bila diberikan oleh nebulizer,
tampaknya memberikan manfaat subjektif dalam episode akut(72)tetapi belum tentu membantu dalam penyakit stabil.(73)

AN
Obat bronkodilator pada PPOK paling sering diberikan secara teratur untuk mencegah atau mengurangi gejala. Toksisitas juga

K
AR
berhubungan dengan dosis (lihatMeja). Penggunaan bronkodilator kerja singkat secara teratur umumnya tidak dianjurkan.

B
YE
Beta2-agonis EN
M
AU

Tindakan utama beta2-agonis adalah untuk mengendurkan otot polos saluran napas dengan merangsang beta2-reseptor adrenergik, yang
AT

meningkatkan AMP siklik dan menghasilkan antagonisme fungsional terhadap bronkokonstriksi. Ada versi beta short-acting (SABA) dan
N
LI

long-acting (LABA).2-agonis. Efek SABA biasanya hilang dalam waktu 4 sampai 6 jam.(67,68)Penggunaan SABA secara teratur dan sesuai
YA

kebutuhan meningkatkan FEV1 dan gejala.(74)LABA menunjukkan durasi aksi 12 jam atau lebih dan tidak menghalangi manfaat tambahan
EN
M

dari terapi SABA yang diperlukan.(75)

AN
G
AN

Formoterol dan salmeterol adalah LABA dua kali sehari yang secara signifikan meningkatkan FEV1 dan volume paru-paru, dispnea, status
-J

kesehatan, tingkat eksaserbasi dan jumlah rawat inap,(76)tetapi tidak berpengaruh pada kematian atau tingkat penurunan fungsi paru-paru.
A
PT

Indacaterol adalah LABA sekali sehari yang memperbaiki sesak napas,(77,78)status kesehatan(78)dan tingkat eksaserbasi.(78)
CI

Beberapa pasien mengalami batuk setelah menghirup indacaterol. Oladaterol dan vilanterol adalah tambahan LABA sekali
AK
H

sehari yang memperbaiki fungsi dan gejala paru-paru.(79,80)

I
ER
AT

Dampak buruk
M

Stimulasi beta2Reseptor -adrenergik dapat menghasilkan takikardia sinus istirahat dan berpotensi memicu gangguan irama
jantung pada pasien yang rentan. Tremor somatik yang berlebihan menyusahkan pada beberapa pasien yang lebih tua yang
diobati dengan dosis beta yang lebih tinggi2-agonis, terlepas dari rute administrasi. Meskipun hipokalemia dapat terjadi, terutama
bila pengobatan dikombinasikan dengan diuretik tiazid,(81)dan konsumsi oksigen dapat ditingkatkan dalam kondisi istirahat pada
pasien dengan gagal jantung kronis,(82)efek metabolik ini menurun dari waktu ke waktu (yaitu, menunjukkan takifilaksis).
Penurunan ringan pada tekanan parsial oksigen (PaO2) dapat terjadi setelah pemberian SABA dan LABA(83)tetapi signifikansi klinis
dari perubahan ini tidak pasti. Meskipun kekhawatiran sebelumnya terkait dengan penggunaan beta2- agonis dalam pengelolaan
asma, tidak ada hubungan antara beta2Penggunaan agonis dan hilangnya fungsi paru atau peningkatan mortalitas telah
dilaporkan pada PPOK.(76,84,85)

Obat antimuskarinik

Obat antimuskarinik memblokir efek bronkokonstriktor asetilkolin pada reseptor muskarinik M3 yang diekspresikan pada
otot polos saluran napas.(86)Antimuskarinik kerja pendek (SAMA), yaitu ipratropium dan oksitropium, juga memblokir

15
penghambatan reseptor saraf M2, yang berpotensi menyebabkan bronkokonstriksi yang diinduksi secara vagal.(87)Antagonis
muskarinik kerja panjang (LAMAs), seperti tiotropium,aclidinium,glycopyrronium bromide (juga dikenal sebagai glycopyrrolate) dan
umeclidinium memiliki ikatan yang berkepanjangan dengan reseptor muskarinik M3, dengan pemisahan yang lebih cepat dari
reseptor muskarinik M2, sehingga memperpanjang durasi efek bronkodilator.(86)

Tinjauan sistematis dari uji coba terkontrol secara acak menyimpulkan bahwa ipratropium, antagonis muskarinik kerja pendek, saja
memberikan manfaat kecil dibandingkan beta kerja pendek.2-agonis dalam hal fungsi paru-paru, status kesehatan dan kebutuhan
steroid oral.(88)Di antara LAMA, beberapa diberikan sekali sehari (tiotropium dan umeclidinium),yang lain dua kali sehari
(aclidinium), dan beberapa disetujui untuk dosis sekali sehari di beberapa negara dan dosis dua kali sehari di negara lain
(glikopirolat).(86,89)Perawatan LAMA memperbaiki gejala, termasuk batuk dan dahak serta status kesehatan.(86,90,91)
Mereka juga meningkatkan efektivitas rehabilitasi paru(92,93)dan mengurangi eksaserbasi dan rawat inap terkait.(90)Uji klinis
telah menunjukkan efek yang lebih besar pada tingkat eksaserbasi untuk pengobatan LAMA (tiotropium) dibandingkan
pengobatan LABA.(94,95)

Dampak buruk
Obat antikolinergik inhalasi diserap dengan buruk yang membatasi efek sistemik yang mengganggu yang diamati dengan atropin.(86,96)
Penggunaan ekstensif dari kelas agen ini dalam berbagai dosis dan pengaturan klinis telah menunjukkan bahwa mereka sangat aman. Efek

AN
samping utama adalah kekeringan mulut.(87,97)Meskipun gejala kencing sesekali telah dilaporkan, tidak ada data untuk membuktikan

K
AR
hubungan sebab akibat yang sebenarnya.(98)Beberapa pasien yang menggunakan ipratropium melaporkan rasa logam yang pahit.

B
Peningkatan kecil tak terduga pada kejadian kardiovaskular pada pasien PPOK yang secara teratur diobati dengan ipratropium bromida

YE
EN
telah dilaporkan.(99,100)Dalam uji klinis jangka panjang yang besar pada pasien COPD, tiotropium yang ditambahkan ke terapi standar
M
lainnya tidak berpengaruh pada risiko kardiovaskular.(58)Meskipun ada beberapa kekhawatiran awal terkait keamanan pengiriman
AU

tiotropium melalui Respimat®(101)inhaler, temuan percobaan besar mengamati tidak ada perbedaan dalam tingkat kematian atau
AT
N

eksaserbasi ketika membandingkan tiotropium dalam inhaler bubuk kering dan inhaler Respimat®.(102)Ada sedikit data keamanan yang
LI
YA

tersedia untuk LAMA lainnya, tetapi tingkat efek samping antikolinergik untuk obat-obatan di kelas ini tampaknya rendah dan umumnya
EN

serupa. Penggunaan larutan dengan sungkup muka dapat memicu glaukoma akut, kemungkinan sebagai akibat langsung dari kontak
M

antara larutan dan mata.(103-105)

AN
G
AN

Metilxantin
-J
A
PT

Kontroversi tetap tentang efek yang tepat dari turunan xanthine. Mereka dapat bertindak sebagai inhibitor fosfodiesterase non-
CI

selektif, tetapi juga telah dilaporkan memiliki berbagai tindakan non-bronkodilator, yang signifikansinya masih diperdebatkan.(
AK
H

106-108)Data tentang durasi kerja untuk sediaan xantin konvensional, atau bahkan pelepasan lambat, kurang pada PPOK.
I
ER
AT
M

Teofilin, methylxanthine yang paling umum digunakan, dimetabolisme oleh oksidase fungsi campuran sitokrom P450.
Pembersihan obat menurun seiring bertambahnya usia. Banyak variabel fisiologis lainnya dan obat-obatan memodifikasi
metabolisme teofilin. Peningkatan fungsi otot inspirasi telah dilaporkan pada pasien yang diobati dengan methylxanthines,(106)
tetapi apakah ini mencerminkan penurunan perangkap gas atau efek utama pada otot rangka pernafasan masih belum
jelas. Semua penelitian yang menunjukkan kemanjuran teofilin pada PPOK dilakukan dengan sediaan lepas lambat.

Ada bukti efek bronkodilator sederhana dibandingkan dengan plasebo pada PPOK stabil.(109)Penambahan teofilin ke
salmeterol menghasilkan peningkatan yang lebih besar pada FEV1 dan sesak napas daripada salmeterol saja.(110,111)
Studi sebelumnya melaporkan bukti kontradiktif mengenai efek teofilin dosis rendah pada tingkat eksaserbasi.(112,113)Sebuah
studi yang menyelidiki efektivitas penambahan teofilin dosis rendah ke ICS pada pasien PPOK dengan peningkatan risiko
eksaserbasi menunjukkan tidak ada perbedaan dibandingkan dengan plasebo dalam jumlah eksaserbasi PPOK selama
periode satu tahun.(114)Uji coba terkontrol plasebo besar menunjukkan tidak ada efek teofilin oral saja atau dalam kombinasi
dengan prednisolon 5 mg setiap hari pada eksaserbasi PPOK berat.(115)

16
Dampak buruk
Toksisitas terkait dengan dosis, yang merupakan masalah khusus dengan turunan xanthine karena rasio terapeutiknya kecil dan
sebagian besar manfaatnya hanya terjadi ketika dosis yang mendekati toksik diberikan.(107,109)Methylxanthines adalah inhibitor non-
spesifik dari semua himpunan bagian enzim fosfodiesterase, yang menjelaskan berbagai efek toksiknya. Masalah termasuk aritmia
atrium dan ventrikel (yang dapat berakibat fatal) dan kejang grand mal (yang dapat terjadi terlepas dari riwayat epilepsi
sebelumnya). Efek samping lain termasuk sakit kepala, insomnia, mual, dan mulas, dan ini dapat terjadi dalam kisaran terapeutik
kadar serum teofilin. Obat-obatan ini memiliki interaksi yang signifikan dengan obat-obatan yang biasa digunakan seperti
eritromisin (tetapi bukan azitromisin), antibiotik kuinolon tertentu (ciprofloxacin, tetapi bukan ofloxacin), allopurinol, cimetidine
(tetapi bukan ranitidine), penghambat serapan serotonin (fluvoxamine) dan penghambat 5-lipoksigenase. zileuton.

Terapi kombinasi bronkodilator

Menggabungkan bronkodilator dengan mekanisme dan durasi kerja yang berbeda dapat meningkatkan derajat bronkodilatasi
dengan risiko efek samping yang lebih rendah dibandingkan dengan meningkatkan dosis bronkodilator tunggal.(116,117)
Kombinasi SABA dan SAMA lebih unggul dibandingkan dengan salah satu obat saja dalam memperbaiki FEV1 dan gejala.(118)
Pengobatan dengan formoterol dan tiotropium diinhaler terpisahmemiliki dampak yang lebih besar pada FEV1 daripada salah satu
komponen saja.(119)Ada banyak kombinasi LABA dan LAMA dalam apenghirup tunggaltersedia (lihatMeja). Kombinasi ini

AN
meningkatkan fungsi paru-paru dibandingkan dengan plasebo(116); peningkatan ini secara konsisten lebih besar daripada efek

K
AR
monoterapi bronkodilator jangka panjang meskipun besarnya peningkatan kurang dari efek aditif penuh yang diprediksi oleh

B
YE
respons komponen individu.(120)Dalam studi di mana hasil yang dilaporkan pasien (PRO) adalah titik akhir primer atau dalam analisis

EN
gabungan, bronkodilator kombinasi memiliki dampak yang lebih besar pada PRO dibandingkan dengan monoterapi.(121-124)Dalam
M
AU

satu uji klinis, pengobatan kombinasi LABA+LAMA memiliki peningkatan terbesar dalam kualitas hidup dibandingkan dengan
AT

plasebo atau komponen bronkodilator individualnya pada pasien dengan beban gejala awal yang lebih besar.(125)Uji klinis
N
LI

menunjukkan bahwa LABA+LAMA memperbaiki fungsi dan gejala paru dibandingkan monoterapi bronkodilator jangka panjang
YA

pada pasien bergejala dengan risiko eksaserbasi rendah dan tidak menerima kortikosteroid inhalasi.(126)Kombinasi LABA+LAMA
EN
M

menunjukkan peningkatan yang menguntungkan dibandingkan dengan monoterapi untuk sebagian besar hasil terlepas dari
AN

HRQoL awal.(127)Uji klinis ini berurusan dengan data rata-rata kelompok, tetapi respons gejala terhadap kombinasi LABA+LAMA
G
AN

paling baik dievaluasi berdasarkan pasien individual. Dosis yang lebih rendah, rejimen dua kali sehari untuk LABA+LAMA juga telah
-J

terbukti memperbaiki gejala dan status kesehatan pada pasien PPOK(128)(melihatMeja). Temuan ini telah ditunjukkan pada orang-
A
PT

orang di berbagai kelompok etnis (Asia maupun Eropa).(129)

CI
AK
IH
ER

Sebagian besar penelitian dengan kombinasi LABA+LAMA telah dilakukan pada pasien dengan tingkat eksaserbasi yang rendah.
AT

Satu studi pada pasien dengan riwayat eksaserbasi menunjukkan bahwa kombinasi bronkodilator kerja panjang lebih efektif
M

daripada monoterapi bronkodilator kerja panjang untuk mencegah eksaserbasi.(130)Studi besar lainnya menemukan bahwa
menggabungkan LABA dengan LAMA tidak mengurangi tingkat eksaserbasi sebanyak yang diharapkan dibandingkan dengan
LAMA saja.(131)Studi lain pada pasien dengan riwayat eksaserbasi menunjukkan bahwa kombinasi LABA+LAMA menurunkan
eksaserbasi lebih besar daripada kombinasi LABA+ICS.(132)Namun, penelitian lain pada populasi dengan risiko eksaserbasi tinggi (≥
2 eksaserbasi dan/atau 1 rawat inap pada tahun sebelumnya) melaporkan bahwa LABA+ICS menurunkan eksaserbasi ke tingkat
yang lebih besar daripada kombinasi LABA+LAMA pada konsentrasi eosinofil darah yang lebih tinggi (lihatLaporan EMAS 2023 Bab
3).(133)Sebuah studi farmako-epidemiologis observasional besar menemukan keefektifan LABA+LAMA dan LABA+ICS yang serupa
tetapi risiko pneumonia yang jauh lebih tinggi pada mereka yang diobati dengan LABA+ICS.(134)

17
 K AN
BAR
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN

Agen anti-inflamasi
-J
A
PT

Sampai saat ini, eksaserbasi (misalnya, tingkat eksaserbasi, pasien dengan setidaknya satu eksaserbasi, eksaserbasi waktu-ke-pertama)
CI
AK

merupakan titik akhir utama yang relevan secara klinis yang digunakan untuk penilaian efikasi obat dengan efek anti-inflamasi (lihatMeja).
I H
ER
AT
M

18
 M
AT
ER
I H
AK
CI
PT
A
-J
AN
G
AN
M
EN
YA
LI
N
AT
AU
M
EN
YE
BAR
KAN

19
Kortikosteroid inhalasi (ICS)

Pertimbangan umum awal

In vitrobukti menunjukkan bahwa peradangan terkait PPOK memiliki respon yang terbatas terhadap kortikosteroid.
Apalagi beberapa obat termasuk beta2-agonis, teofilin atau makrolida sebagian dapat memfasilitasi sensitivitas
kortikosteroid pada PPOK.(135,136)Relevansi klinis dari efek ini belum sepenuhnya ditetapkan.

In vivodata menunjukkan bahwa hubungan dosis-respons dan keamanan ICS jangka panjang (> 3 tahun) pada orang
dengan PPOK tidak jelas dan memerlukan penyelidikan lebih lanjut.(132)Karena efek ICS pada PPOK dapat dimodulasi oleh
penggunaan bronkodilator kerja lama secara bersamaan, kedua opsi terapi ini dibahas secara terpisah.

Baik perokok aktif maupun mantan perokok dengan COPD mendapat manfaat dari penggunaan ICS dalam hal fungsi paru-paru dan tingkat eksaserbasi,

meskipun besarnya efeknya lebih rendah pada perokok berat atau perokok aktif dibandingkan dengan perokok ringan atau mantan perokok.(133,137)

Kemanjuran ICS (sendiri)

Sebagian besar penelitian telah menemukan bahwa pengobatan teratur dengan ICS saja tidak mengubah penurunan FEV1 jangka
panjang atau kematian pada orang dengan COPD.(138)Studi dan meta-analisis yang menilai efek pengobatan reguler dengan ICS

AN
saja pada kematian pada orang dengan PPOK belum memberikan bukti manfaat yang meyakinkan.(138)Dalam uji coba TORCH,

K
kecenderungan kematian yang lebih tinggi diamati pada pasien yang diobati dengan fluticasone propionate saja dibandingkan

B AR
dengan mereka yang menerima plasebo atau salmeterol plus kombinasi fluticasone propionate.(139)Namun, peningkatan mortalitas

YE
EN
tidak diamati pada pasien PPOK yang diobati dengan fluticasone furoate dalam uji coba Survival in Chronic Obstructive Pulmonary
M
Disease with Highened Cardiovascular Risk (SUMMIT).(140)Pada COPD sedang, fluticasone furoate sendiri atau dalam kombinasi
AU

dengan vilanterol dikaitkan dengan penurunan FEV1 yang lebih lambat dibandingkan dengan plasebo atau vilanterol saja dengan
AT
N

rata-rata 9 ml/tahun.(141)Sejumlah penelitian telah menyelidiki apakah ada hubungan antara pengobatan ICS dan risiko kanker paru
LI
YA

dengan hasil yang bertentangan.(142)

EN
M

ICS dalam kombinasi dengan terapi bronkodilator jangka panjang

AN
G

Pada pasien PPOK sedang hingga sangat berat dan eksaserbasi, ICS yang dikombinasikan dengan LABA lebih efektif daripada salah
AN

satu komponen saja dalam meningkatkan fungsi paru, status kesehatan, dan mengurangi eksaserbasi.(143,144)Uji klinis yang
-J
A

mendukung semua penyebab kematian sebagai hasil utama gagal menunjukkan efek signifikan secara statistik dari terapi
PT
CI

kombinasi pada kelangsungan hidup.(139,140)

AK
I H

Sebagian besar penelitian yang menemukan efek menguntungkan kombinasi dosis tetap (FDC) LABA+ICS dibandingkan LABA saja
ER
AT

pada tingkat eksaserbasi, merekrut pasien dengan riwayat setidaknya satu eksaserbasi pada tahun sebelumnya.(143)RCT pragmatis
M

yang dilakukan di fasilitas kesehatan primer di Inggris Raya membandingkan kombinasi LABA+ICS dengan perawatan biasa.
Temuan menunjukkan penurunan 8,4% pada eksaserbasi sedang hingga berat (hasil primer) dan peningkatan signifikan pada skor
CAT™, tanpa perbedaan dalam tingkat kontak layanan kesehatan atau pneumonia. Namun, mendasarkan rekomendasi pada hasil
ini sulit karena heterogenitas pengobatan yang dilaporkan pada kelompok perawatan biasa, tingkat perubahan pengobatan yang
lebih tinggi pada kelompok yang menerima kombinasi minat LABA+ICS, dan pola praktik medis yang unik di wilayah Inggris.
dimana penelitian itu dilakukan.(145)

Jumlah eosinofil darah

Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa jumlah eosinofil darah memprediksi besarnya efek ICS (ditambahkan di atas pengobatan
bronkodilator pemeliharaan rutin) dalam mencegah eksaserbasi di masa mendatang.(133,146-150)Ada hubungan berkelanjutan antara jumlah
eosinofil darah dan efek ICS; tidak ada dan/atau efek kecil yang diamati pada jumlah eosinofil yang lebih rendah, dengan peningkatan efek
yang diamati secara bertahap pada jumlah eosinofil yang lebih tinggi.(151)Pemodelan data menunjukkan bahwa rejimen yang mengandung
ICS memiliki sedikit atau tidak berpengaruh pada jumlah eosinofil darah <100 sel/µL,(146)oleh karena itu ambang batas ini dapat digunakan
untuk mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan manfaat pengobatan yang rendah dengan ICS. Selain itu, lebih rendah

20
eosinofil darah dan dahak dikaitkan dengan kehadiran proteobakteria yang lebih besar,(152-154)terutama hemophilus, dan
peningkatan infeksi bakteri dan pneumonia.(155)Oleh karena itu, jumlah eosinofil darah yang lebih rendah dapat mengidentifikasi
individu dengan profil mikrobioma yang terkait dengan peningkatan risiko perburukan klinis karena spesies bakteri patogen.
Ambang batas jumlah eosinofil darah ≥ 300 sel/µL mengidentifikasi bagian atas hubungan berkelanjutan antara eosinofil dan ICS,
dan dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan terbesar manfaat pengobatan dengan ICS.

Ada bukti bahwa jumlah eosinofil darah rata-rata lebih tinggi pada pasien PPOK, meskipun ada tumpang tindih dengan
kontrol.(156,157)Jumlah eosinofil darah yang lebih tinggi pada pasien PPOK dikaitkan dengan peningkatan jumlah eosinofil
paru dan adanya tingkat penanda peradangan tipe-2 yang lebih tinggi di saluran udara.(158,159)Perbedaan peradangan
saluran napas ini dapat menjelaskan respons diferensial terhadap pengobatan ICS menurut jumlah eosinofil darah.(151)

Ambang batas < 100 sel/µL dan ≥ 300 sel/µL harus dianggap sebagai perkiraan, bukan nilai batas yang tepat, yang dapat
memprediksi probabilitas manfaat pengobatan yang berbeda.(151)

Sumber bukti meliputi: 1)Post-hocanalisis yang membandingkan LABA+ICS versus LABA(146,147,149); 2) Analisis pra-spesifik yang

AN
membandingkan terapi tiga kali lipat versus LABA+LAMA atau LAMA(133,148,150)dan, 3) analisis lain yang membandingkan LABA+ICS versus

K
LABA+LAMA(160)atau mempelajari penarikan ICS.(161-163)

B AR
YE
EN
Efek pengobatan rejimen yang mengandung ICS (LABA+LAMA+ICS dan LABA+ICS vs LABA+LAMA) lebih tinggi pada pasien dengan
M
risiko eksaserbasi tinggi (≥ 2 eksaserbasi dan/atau 1 rawat inap di tahun sebelumnya).(132,133,148)Dengan demikian, penggunaan
AU

jumlah eosinofil darah untuk memprediksi efek ICS harus selalu dikombinasikan dengan penilaian klinis risiko eksaserbasi (seperti
AT

yang ditunjukkan oleh riwayat eksaserbasi sebelumnya). Faktor lain (status merokok, etnis, lokasi geografis) dapat mempengaruhi
N
LI

hubungan antara efek ICS dan jumlah eosinofil darah tetapi masih harus dieksplorasi lebih lanjut.
YA
EN
M
AN

Pengulangan jumlah eosinofil darah pada populasi perawatan primer yang besar tampaknya masuk akal,(164)meskipun variabilitas yang lebih besar
G
AN

diamati pada ambang batas yang lebih tinggi.(165)Reproduksibilitas yang lebih baik diamati pada ambang yang lebih rendah (misalnya, 100 sel/µL).(166)
-J
A

Secara keseluruhan, oleh karena itu, jumlah eosinofil darah dapat membantu dokter memperkirakan kemungkinan respons pencegahan yang
PT

bermanfaat terhadap penambahan ICS pada pengobatan bronkodilator reguler, dan dengan demikian dapat digunakan sebagai biomarker dalam
CI
AK

hubungannya dengan penilaian klinis saat membuat keputusan terkait penggunaan ICS.
IH
ER

Studi kohort telah menghasilkan hasil yang berbeda sehubungan dengan kemampuan eosinofil darah untuk memprediksi hasil eksaserbasi
AT
M

di masa depan, tanpa hubungan(167)atau hubungan positif yang dilaporkan.(168,169)Perbedaan antara studi cenderung terkait dengan riwayat
eksaserbasi sebelumnya yang berbeda dan penggunaan ICS. Tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan bahwa eosinofil darah
harus digunakan untuk memprediksi risiko eksaserbasi di masa depan secara individual pada pasien PPOK. Penurunan FEV1 yang lebih
besar diamati pada pasien PPOK ringan hingga sedang dengan jumlah eosinofil darah yang lebih tinggi dalam populasi di mana
penggunaan ICS rendah,(170)menyoroti kemungkinan kegunaan jumlah eosinofil darah sebagai biomarker prognostik untuk penurunan
fungsi paru bila tidak dikacaukan oleh penggunaan ICS. Pada individu yang lebih muda tanpa PPOK, jumlah eosinofil darah yang lebih
tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko perkembangan PPOK selanjutnya.(171)

Faktor yang perlu dipertimbangkan saat memulai pengobatan ICS dalam kombinasi dengan satu atau dua bronkodilator kerja panjang
ditunjukkan padaAngka.(172)

Dampak buruk
Ada bukti berkualitas tinggi dari uji coba terkontrol secara acak (RCT) yang digunakan ICS untuk memodifikasi mikrobioma
saluran napas(173)dan dikaitkan dengan prevalensi kandidiasis oral yang lebih tinggi, suara serak, kulit memar dan

21
Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com

radang paru-paru.(138)Kelebihan risiko ini telah dikonfirmasi dalam studi ICS menggunakan fluticasone furoate, bahkan pada dosis rendah.(174)

Pasien dengan risiko tinggi pneumonia termasuk mereka yang saat ini merokok, berusia ≥ 55 tahun, memiliki riwayat eksaserbasi
atau pneumonia sebelumnya, indeks massa tubuh (BMI) < 25 kg/m22, tingkat dispnea MRC yang buruk dan/atau obstruksi aliran
udara yang parah.(175,176)Terlepas dari penggunaan ICS, ada bukti bahwa jumlah eosinofil darah <2% meningkatkan risiko
pneumonia.(177)Dalam studi pasien dengan PPOK sedang, ICS dengan sendirinya atau dalam kombinasi dengan LABA tidak
meningkatkan risiko pneumonia.(140,176)

K AN
BAR
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
I H
ER
AT
M

Hasil dari RCT telah menghasilkan hasil yang bervariasi mengenai risiko penurunan kepadatan tulang dan patah tulang dengan
pengobatan ICS, yang mungkin disebabkan oleh perbedaan desain penelitian dan/atau perbedaan antara senyawa ICS.(56,174,178-180)
Hasil studi observasi menunjukkan bahwa pengobatan ICS juga dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko diabetes/
pengendalian diabetes yang buruk,(181)katarak,(182)dan infeksi mikobakteri.(183)Peningkatan risiko tuberkulosis telah
ditemukan dalam studi observasional dan meta-analisis RCT.(184-186)Dengan tidak adanya data RCT tentang masalah ini, tidak
mungkin menarik kesimpulan yang tegas.(187)ICS dan kejadian kanker paru-paru dibahas dalamLaporan EMAS 2023 Bab 6.

Penarikan ICS
Hasil dari studi penarikan memberikan hasil yang samar mengenai konsekuensi penarikan pada fungsi
paru-paru, gejala dan eksaserbasi.(188-192)Beberapa penelitian telah menunjukkan peningkatan eksaserbasi
dan/atau gejala setelah penarikan ICS, sementara yang lain tidak. Ada bukti penurunan sederhana FEV1
(sekitar 40 mL) dengan penarikan ICS,(192)yang dapat dikaitkan dengan peningkatan sirkulasi awal
22
angka eosinofil.(161)Sebuah studi yang meneliti penarikan ICS pada latar belakang terapi bronkodilator ganda menunjukkan
bahwa kehilangan FEV1 dan peningkatan frekuensi eksaserbasi yang terkait dengan penghentian ICS paling besar di antara
pasien dengan jumlah eosinofil darah ≥ 300 sel/µl pada awal.(163)Perbedaan antara studi mungkin berhubungan dengan
perbedaan dalam metodologi, termasuk penggunaan obat bronkodilator kerja lama latar belakang yang dapat
meminimalkan efek penarikan ICS.

Terapi rangkap tiga (LABA+LAMA+ICS)

Peningkatan pengobatan inhalasi menjadi LABA plus LAMA plus ICS (triple therapy) dapat terjadi dengan berbagai pendekatan(193)
dan telah terbukti meningkatkan fungsi paru-paru, pasien melaporkan hasil dan mengurangi eksaserbasi bila dibandingkan
dengan LAMA saja, LABA+LAMA dan LABA+ICS.(133,148,150,194-201)

SEBUAHpost-hocanalisis gabungan dari tiga uji klinis tiga terapi pada pasien PPOK dengan obstruksi aliran udara parah dan riwayat
eksaserbasi menunjukkan tren yang tidak signifikan untuk kematian yang lebih rendah (dinilai sebagai hasil keselamatan) dengan terapi
tiga inhalasi dibandingkan dengan perawatan berbasis non-ICS.(202)Dua uji coba terkontrol acak besar selama satu tahun yang ditinjau di
bawah (bernama IMPACT dan ETHOS) memberikan bukti baru tentang penurunan angka kematian dengan kombinasi tripel inhalasi dosis
tetap dibandingkan dengan bronkodilatasi ganda.(203,204)Data ini akan dibahas pada bagian 'Intervensi terapeutik untuk menurunkan angka
kematian PPOK'.

K AN
AR
Glukokortikoid oral

B
YE
Glukokortikoid oral memiliki banyak efek samping, termasuk miopati steroid(205)yang dapat menyebabkan kelemahan otot,
EN
M
penurunan fungsi, dan gagal napas pada orang dengan PPOK yang sangat parah. Glukokortikoid sistemik untuk mengobati
AU

eksaserbasi akut pada pasien rawat inap, atau selama kunjungan gawat darurat, telah terbukti mengurangi tingkat
AT

kegagalan pengobatan, tingkat kekambuhan dan meningkatkan fungsi paru-paru dan sesak napas.(206)
N
LI

Sebaliknya, studi prospektif tentang efek jangka panjang glukokortikoid oral pada PPOK stabil masih terbatas.(207,208)
YA
EN

Oleh karena itu, sementara glukokortikoid oral berperan dalam penatalaksanaan eksaserbasi akut, glukokortikoid oral tidak memiliki peran dalam
M

pengobatan harian kronis pada PPOK karena kurangnya manfaat yang seimbang dengan tingginya tingkat komplikasi sistemik.
AN
G
AN

Penghambat fosfodiesterase-4 (PDE4).

-J
A

Tindakan utama inhibitor PDE4 adalah mengurangi peradangan dengan menghambat pemecahan AMP siklik intraseluler.(
PT
CI

209)Roflumilast adalah obat oral sekali sehari tanpa aktivitas bronkodilator langsung. Roflumilast mengurangi eksaserbasi
AK

sedang dan berat yang diobati dengan kortikosteroid sistemik pada pasien dengan bronkitis kronis, PPOK berat hingga
IH

sangat berat, dan riwayat eksaserbasi.(210)Efek pada fungsi paru juga terlihat saat roflumilast ditambahkan ke bronkodilator
ER
AT

kerja lama,(211)dan pada pasien yang tidak terkontrol dengan kombinasi LABA+ICS dosis tetap.(212)Efek menguntungkan dari
M

roflumilast telah dilaporkan lebih besar pada pasien dengan riwayat rawat inap sebelumnya untuk eksaserbasi akut.(213,214)
Belum ada penelitian yang secara langsung membandingkan roflumilast dengan kortikosteroid inhalasi.

Dampak buruk
Inhibitor PDE4 memiliki lebih banyak efek samping daripada obat hirup untuk COPD.(215)Yang paling sering adalah diare, mual, nafsu makan
berkurang, penurunan berat badan, sakit perut, gangguan tidur, dan sakit kepala. Efek samping telah menyebabkan peningkatan tingkat
penarikan dari uji klinis. Efek samping tampaknya terjadi lebih awal selama pengobatan, bersifat reversibel, dan berkurang seiring waktu
dengan pengobatan lanjutan. Dalam studi terkontrol, penurunan berat badan rata-rata 2 kg yang tidak dapat dijelaskan telah terlihat dan
pemantauan berat badan selama pengobatan disarankan, selain menghindari pengobatan roflumilast pada pasien dengan berat badan
rendah. Roflumilast juga harus digunakan dengan hati-hati pada pasien depresi.

23
Antibiotik
Dalam studi profilaksis yang lebih tua,kontinupenggunaan antibiotik tidak berpengaruh pada frekuensi eksaserbasi pada PPOK(216,217)dan
sebuah penelitian yang meneliti kemanjuran kemoprofilaksis yang dilakukan pada bulan-bulan musim dingin selama 5 tahun
menyimpulkan bahwa tidak ada manfaatnya.(218)Studi selanjutnya menunjukkan bahwa penggunaan beberapa antibiotik secara teratur
dapat mengurangi tingkat eksaserbasi.(219,220)

Azitromisin (250 mg/hari atau 500 mg tiga kali seminggu) atau eritromisin (250 mg dua kali sehari) selama satu tahun pada pasien yang
cenderung mengalami eksaserbasi mengurangi risiko eksaserbasi dibandingkan dengan perawatan biasa.(221-223)Penggunaan azitromisin
dikaitkan dengan peningkatan insiden resistensi bakteri, pemanjangan interval QTc, dan gangguan tes pendengaran.(223)SEBUAHpost-hoc
analisis menunjukkan manfaat yang lebih rendah pada perokok aktif.(214)Tidak ada data yang menunjukkan kemanjuran atau keamanan
pengobatan azitromisin kronis untuk mencegah eksaserbasi PPOK setelah satu tahun pengobatan.

Terapi denyut dengan moxifloxacin (400 mg/hari selama 5 hari setiap 8 minggu) pada pasien dengan bronkitis kronis dan eksaserbasi sering tidak

memiliki efek menguntungkan pada tingkat eksaserbasi secara keseluruhan.(224)

Mukolitik (mukokinetik, mukoregulator) dan agen antioksidan (N-acetylcysteine,

carbocysteine, erdosteine)

K AN
AR
Pada pasien PPOK yang tidak menerima ICS, pengobatan rutin dengan mukolitik seperti karbosistein dan N-asetilsistein (NAC)

B
YE
dapat mengurangi eksaserbasi dan sedikit meningkatkan status kesehatan.(225-228)Sebaliknya, telah ditunjukkan bahwa erdosteine

EN
mungkin memiliki efek signifikan pada eksaserbasi (ringan) terlepas dari pengobatan bersamaan dengan ICS. Karena
M
heterogenitas populasi yang diteliti, dosis pengobatan dan pengobatan bersamaan, data yang tersedia saat ini tidak
AU
AT

memungkinkan identifikasi yang tepat dari populasi target potensial untuk agen antioksidan pada PPOK.(229)
N
LI
YA

Obat lain yang berpotensi mengurangi eksaserbasi

EN
M

Empat studi fase 3 besar telah menyelidiki kemanjuran mepolizumab antibodi monoklonal anti-IL-5(230)dan reseptor anti-
AN

IL-5-- antibodi benralizumab(231)pada pasien dengan PPOK berat, eksaserbasi berulang dan darah tepi bukti peradangan
G
AN

eosinofilik meskipun terapi inhalasi intensitas tinggi. Studi menunjukkan penurunan 15-20% dalam tingkat eksaserbasi
-J

parah tetapi efeknya tidak selalu signifikan secara statistik, dan itu bervariasi antara studi dan dosis. Tidak ada efek pada
A
PT

FEV1 atau skor kualitas hidup dan tidak ada hubungan yang konsisten antara respons terhadap pengobatan dan jumlah
CI

eosinofil darah tepi. SEBUAHpost-hocanalisis uji coba mepolizumab menunjukkan manfaat yang lebih besar dan bukti yang
AK
H

lebih jelas dari efek pengobatan terkait eosinofil darah terhadap eksaserbasi yang diobati dengan kortikosteroid oral
I
ER

meningkatkan kemungkinan bahwa pengobatan ini mungkin menemukan peran dalam subkelompok pasien yang sangat
AT
M

dipilih dengan PPOK eosinofilik dan kebutuhan yang sering untuk kortikosteroid oral. . Studi lebih lanjut diperlukan untuk
menyelidiki kemungkinan ini.

Pengubah nedocromil dan leukotriene belum diuji secara memadai pada pasien PPOK dan bukti yang ada tidak
mendukung penggunaannya.(232,233)

Tidak ada bukti manfaat, dan beberapa bukti bahaya, termasuk keganasan dan pneumonia, setelah pengobatan
dengan antibodi anti-TNF-alpha (infliximab) pada COPD sedang hingga berat.(234)

Sebuah RCT dari metoprolol reseptor β1 selektif pada pasien dengan PPOK sedang atau berat, yang tidak memiliki indikasi yang
ditetapkan untuk penggunaan beta-blocker, menunjukkan tidak menunda waktu sampai eksaserbasi PPOK pertama dibandingkan
dengan kelompok plasebo dan rawat inap untuk eksaserbasi lebih sering terjadi pada pasien yang diobati dengan metoprolol.(235)
Tidak ada bukti bahwa beta-blocker harus digunakan pada orang dengan COPD yang tidak memiliki indikasi kardiovaskular untuk
penggunaannya.

24
Simvastatin tidak mencegah eksaserbasi pada orang dengan COPD yang tidak memiliki indikasi metabolik atau kardiovaskular
untuk pengobatan statin.(236)Sebuah hubungan antara penggunaan statin dan hasil yang lebih baik (termasuk penurunan
eksaserbasi dan kematian) telah dilaporkan dalam studi observasional orang dengan COPD yang menerimanya untuk indikasi
kardiovaskular dan metabolik.(237)

Tidak ada bukti bahwa suplementasi dengan vitamin D berdampak positif pada eksaserbasi pada pasien yang tidak dipilih.(
238)Dalam meta-analisis suplemen vitamin D mengurangi tingkat eksaserbasi pada pasien dengan kadar vitamin D awal yang
rendah.(239)

K AN
BAR
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

Intervensi terapeutik untuk mengurangi angka kematian PPOK

PPOK merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak di dunia, menyebabkan 3,23 juta kematian pada tahun 2019. Kami masih
mempelajari mekanisme penyebab kematian pada pasien PPOK. Mendemonstrasikan manfaat modalitas terapeutik pada mortalitas di RCT
sulit dilakukan, membutuhkan populasi besar dan/atau durasi tindak lanjut yang lama dan/atau populasi yang sangat dipilih dengan risiko
kematian yang tinggi tetapi dapat dicegah selama masa tindak lanjut. Selain itu, jumlah kejadian yang rendah membuat analisis mortalitas
spesifik penyakit (misalnya pernapasan atau kardio-vaskular) pada sebagian besar uji coba menjadi sulit. ItuMejadi bawah

25
menyajikan ringkasan terapi farmakologis dan non-farmakologis dengan bukti kemanjuran dalam mengurangi angka
kematian pasien PPOK.

Terapi farmakologis
Studi sebelumnya seperti uji klinis TORCH(139)dan sidang SUMMIT(240)gagal memberikan kemanjuran kombinasi LABA+ICS
dalam mengurangi mortalitas (hasil primer) pasien PPOK dibandingkan dengan plasebo. Uji coba ini tidak memerlukan
riwayat eksaserbasi sebelumnya. Uji coba pengobatan LAMA terbesar UPLIFT, dengan maksud untuk mengobati analisis,
yaitu, 30 hari setelah selesainya masa penelitian, tidak menunjukkan penurunan angka kematian (hasil sekunder)
dibandingkan dengan plasebo. Mayoritas pasien yang termasuk dalam penelitian ini menggunakan ICS.

Baru-baru ini, bukti telah muncul dari dua uji klinis acak besar, IMPACT(133)dan ETHOS,(204)bahwa kombinasi rangkap tiga
inhalasi dosis tetap (LABA+LAMA+ICS), mengurangi semua penyebab kematian dibandingkan dengan terapi bronkodilatasi
kerja panjang inhalasi ganda. Uji coba ini diperkaya untuk pasien bergejala (CAT ≥ 10) dengan riwayat sering (≥ 2
eksaserbasi sedang) dan/atau eksaserbasi berat (≥ 1 eksaserbasi yang memerlukan rawat inap).

Terapi nonfarmakologis
Berhenti merokok.Dari Studi Kesehatan Paru, uji klinis acak (RCT) yang mencakup pasien PPOK tanpa gejala atau gejala ringan

AN
yang diobati dengan program intervensi penghentian merokok selama 10 minggu dan ditindaklanjuti hingga 14,5 tahun, tingkat

K
AR
kematian keseluruhan berkurang pada kelompok intervensi penghentian merokok. dibandingkan dengan kelompok perawatan

B
YE
biasa.(241)

EN
M
Rehabilitasi paru (PR).Tinjauan sistematis RCT melaporkan penurunan angka kematian untuk pasien yang PR dimulai selama
AU
AT

rawat inap atau 4 minggu setelah keluar dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki PR.(242)Hasil ini telah dikuatkan oleh
N

bukti dunia nyata, dari kohort berbasis populasi besar dari 190.000 pasien yang dirawat di rumah sakit karena PPOK, di mana
LI
YA

inisiasi PR dalam 90 hari setelah keluar, meskipun jarang, dikaitkan dengan penurunan angka kematian yang signifikan secara
EN

statistik.(243)
M
AN
G

Terapi oksigen jangka panjang (LTOT).Manfaat kelangsungan hidup LTOT pada COPD yang ditunjukkan dalam dua penelitian di awal
AN
-J

1980-an meletakkan dasar untuk manajemen rumah tangga hipoksemia jangka panjang. The Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT)(≥ 19
A

jam oksigen terus menerus dibandingkan dengan ≤ 13 jam)(244)dan Medical Research Council (MRC)(≥ 15 jam dibandingkan tanpa oksigen),(
PT
CI

245), dua RCT pada pasien PPOK dengan PaO2 istirahat2≤ 55 mmHg atau < 60 mmHg dengankor pulmonalatau polisitemia sekunder
AK

menunjukkan manfaat kelangsungan hidup. Tidak ada manfaat signifikan dari LTOT yang ditemukan pada pasien dengan desaturasi
IH
ER

sedang.(246)
AT
M

Ventilasi tekanan positif non-invasif (NPPV).Meta-analisis terbaru(247,248)telah menunjukkan hasil positif NPPV jangka panjang pada pasien
dengan PPOK stabil. Meskipun hasil RCT tidak konsisten pada kelangsungan hidup, uji coba yang lebih besar dengan kematian sebagai
hasil utama, mendaftarkan pasien dengan hiperkapnia yang ditandai dan menerapkan tingkat IPAP yang lebih tinggi menunjukkan
penurunan angka kematian.(249,250)

Transplantasi paru-paru dan operasi pengurangan volume paru-paru (LVRS).Karena tidak adanya percobaan acak, data pengamatan telah

digunakan untuk memperkirakan manfaat bertahan hidup dari transplantasi paru-paru, relatif terhadap sisa "yang tidak ditransplantasikan."

Manfaat bertahan hidup dari transplantasi bervariasi menurut kelompok penyakit, dengan manfaat yang diharapkan selama 2 tahun pada 2/5

pasien PPOK yang ditransplantasikan.(251)

LVRS telah terbukti memperpanjang kelangsungan hidup dibandingkan dengan terapi medis pada kelompok pasien dengan PPOK berat,
terutama emfisema lobus atas, dan kapasitas olahraga yang rendah.(252)Di antara pasien dengan emfisema non-lobus atas dan kapasitas
olahraga yang tinggi, angka kematian lebih tinggi pada kelompok operasi dibandingkan kelompok terapi medis.

26
Singkatnya, data yang tersedia menunjukkan bahwa beberapa pengobatan farmakologis dan non-farmakologis dapat mengurangi angka kematian.

Analisis atau studi lebih lanjut dapat membantu menentukan apakah subkelompok pasien tertentu menunjukkan manfaat kelangsungan hidup yang

lebih besar.

pengobatan farmakologi lainnya

Perawatan farmakologis lainnya untuk COPD dirangkum dalamMeja.

K AN
BAR
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

27
REHABILITASI, PENDIDIKAN & MANDIRI
Rehabilitasi paru
Rehabilitasi paru didefinisikan sebagai “intervensi komprehensif berdasarkan penilaian pasien menyeluruh diikuti oleh terapi yang
disesuaikan dengan pasien yang mencakup, tetapi tidak terbatas pada, pelatihan olahraga, pendidikan, intervensi manajemen diri yang
bertujuan untuk perubahan perilaku, yang dirancang untuk meningkatkan kondisi fisik dan psikologis. kondisi orang dengan penyakit
pernapasan kronis dan untuk mempromosikan kepatuhan jangka panjang terhadap perilaku peningkatan kesehatan” (lihatMeja).”(253)

SUPPORTIVE, PALLIATIVE, END-OF-LIFE & HOSPICE CARE

KAN
B AR
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN

PERAWATAN LAIN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

28
PENATALAKSANAAN COPD STABIL

POIN UTAMA:
• Strategi manajemen PPOK stabil harus terutama didasarkan pada penilaian
gejala dan riwayat eksaserbasi.

• Semua individu yang merokok harus sangat didorong dan didukung untuk berhenti.

• Tujuan pengobatan utama adalah pengurangan gejala dan risiko eksaserbasi di masa depan.

• Strategi manajemen termasuk intervensi farmakologis dan non-farmakologis.

Pasien PPOK harus memiliki penilaian keparahan obstruksi aliran udara, gejala, riwayat eksaserbasi,
paparan faktor risiko dan komorbiditas (lihatAngka) untuk memandu manajemen. Penilaian tersebut

AN
dirangkum dalamLaporan GOLD 2023 Bab 2.

K
BAR
YE
Kami mengusulkan pendekatan yang disesuaikan untuk memulai pengobatan berdasarkan tingkat gejala dan risiko eksaserbasi.

EN
Pengobatan dapat ditingkatkan/dikurangi berdasarkan adanya gejala utama (ciri-ciri yang dapat diobati) dari sesak napas dan
M
AU

keterbatasan olahraga, dan terjadinya eksaserbasi yang berlanjut saat menjalani terapi pemeliharaan. Dasar dari rekomendasi ini,
AT

yang mengusulkan pendekatan terorganisasi untuk pengobatan, sebagian berasal dari bukti yang dihasilkan dari uji coba
N
LI

terkontrol secara acak. Namun, karena rekomendasi ini dimaksudkan untuk mendukung pengambilan keputusan klinisi, mereka
YA

juga memasukkan saran ahli berdasarkan pengalaman klinis.

EN
M
AN

Sangat penting bagi orang dengan COPD untuk memahami sifat penyakit, faktor risiko untuk perkembangannya, dan peran yang harus
G
AN

dimainkan oleh mereka dan petugas layanan kesehatan mereka untuk mencapai manajemen dan hasil kesehatan yang optimal.
-J
A
PT

Setelah penilaian, penatalaksanaan awal harus ditujukan untuk mengurangi pajanan terhadap faktor risiko termasuk
CI

berhenti merokok. Vaksinasi harus ditawarkan, dan pasien harus menerima saran umum tentang hidup sehat, termasuk
AK

diet, dan latihan fisik yang aman dan dianjurkan untuk orang dengan COPD. Farmakoterapi awal harus didasarkan pada
IH
ER

kelompok EMAS pasien (lihatAngka). Pasien harus ditawari panduan tentang manajemen diri dari sesak napas, dan
AT

manajemen stres, dan mereka harus diberi rencana tindakan tertulis. Komorbiditas juga harus dikelola sesuai pedoman
M

khusus, terlepas dari adanya COPD (lihatAngka).

Pasien harus ditinjau setelah interval yang sesuai (lebih pendek pada pasien yang lebih parah dan lebih lama pada pasien yang
tidak terlalu parah) dan tingkat gejala mereka saat ini (menggunakan skor CAT atau mMRC) dan frekuensi eksaserbasi dinilai. Efek
pengobatan dan kemungkinan efek samping harus dievaluasi, dan komorbiditas dinilai ulang.

Teknik inhaler, kepatuhan terhadap terapi yang diresepkan (baik farmakologis dan non-farmakologis), status merokok dan
paparan faktor risiko yang berkelanjutan harus diperiksa pada setiap kunjungan klinis. Aktivitas fisik harus didorong dan
rujukan untuk rehabilitasi paru dipertimbangkan pada pasien yang parah. Kebutuhan terapi oksigen, dukungan ventilasi
non-invasif, pengurangan volume paru-paru dan pendekatan paliatif juga harus dipertimbangkan secara individual, dan
rencana tindakan harus diperbarui. Spirometri harus diulang setidaknya setiap tahun. Jika pasien sudah menerima
pengobatan bronkodilator, yang terakhir tidak boleh dihentikan untuk melakukan spirometri.

Kami tidak lagi merujuk pada asma & COPD overlap (ACO), melainkan kami menekankan bahwa asma dan COPD berbeda

29
gangguan, meskipun mereka mungkin berbagi beberapa sifat umum yang dapat diobati dan gambaran klinis (misalnya, eosinofilia,
beberapa derajat reversibilitas). Asma dan COPD dapat hidup berdampingan pada pasien individu. Jika diagnosis bersamaan asma
dicurigai, farmakoterapi terutama harus mengikuti pedoman asma, tetapi pendekatan farmakologis dan nonfarmakologis mungkin
juga diperlukan untuk PPOK mereka.

Terapi farmakologis dan non-farmakologis harus disesuaikan seperlunya (lihat di bawah) dan tinjauan lebih lanjut harus
dilakukan (lihatAngka).

KAN
BAR
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

30
Tujuan penatalaksanaan PPOK adalah untuk mengurangi gejala dan mengurangi risiko di masa mendatang.Meja).

KAN
B AR
YE
EN
M
AU

MENGIDENTIFIKASI DAN MENGURANGI PAPARAN TERHADAP FAKTOR RISIKO

AT
N
LI

Identifikasi dan pengurangan paparan faktor risiko penting tidak hanya untuk pencegahan PPOK tetapi juga sebagai
YA
EN

bagian dari pengelolaan pasien PPOK. Merokok adalah faktor risiko PPOK yang paling sering ditemui dan mudah
M

diidentifikasi, dan berhenti merokok harus terus didorong untuk semua individu yang merokok. Pengurangan
AN

paparan total terhadap debu, asap, dan gas di tempat kerja, serta polutan udara rumah tangga dan luar ruangan,
G
AN

juga harus diperhatikan.

-J
A
PT
CI
AK
I H
ER
AT
M

31
PENGOBATAN FARMAKOLOGI COPD STABIL
Terapi farmakologis pada PPOK bertujuan untuk mengurangi gejala, dan risiko serta keparahan eksaserbasi, meningkatkan status
kesehatan dan toleransi olahraga dan, dalam beberapa kasus, bertahan hidup pada pasien PPOK.

Kelas obat yang biasa digunakan untuk mengobati COPD ditunjukkan pada Tabel dihalaman 14dan penjelasan
rinci tentang efek obat ini diberikan dalamLaporan EMAS 2023 Bab 3. Pilihan dalam setiap kelas bergantung
pada ketersediaan obat dan tanggapan serta preferensi pasien.

Mengelola terapi inhalasi

Sebagian besar obat yang digunakan untuk mengobati COPD dihirup. Dengan demikian, penggunaan alat inhalasi yang tepat sangat penting untuk

mengoptimalkan rasio manfaat-risiko dari terapi inhalasi. Untuk mencapai tujuan ini perlu memilih alat yang sesuai, memberikan pendidikan dan

tindak lanjut, memeriksa penggunaan inhaler secara teratur dan bila perlu menyesuaikan pendidikan dan alat (Meja).

K AN
B AR
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER

Pilihan perangkat inhaler

AT

ItuMejamerangkum prinsip-prinsip utama yang harus dipertimbangkan untuk memandu pemilihan individual dari perangkat yang
M

sesuai untuk pasien tertentu.

32
 M
AT
ER
I H
AK
CI
PT
A
-J
AN
G
AN
M
EN
YA
LI
N
AT
AU
M
EN
YE
BAR
KAN

33
 AN
K
BAR
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
H
I
ER
AT
M

Algoritma untuk penilaian, inisiasi dan manajemen tindak lanjut pengobatan

farmakologis
Proposal untukINISIASImanajemen farmakologis PPOK menurut penilaian gejala individual dan risiko eksaserbasi
mengikuti skema penilaian ABE ditunjukkan padaAngka. Ini adalah upaya untuk memberikan panduan klinis. Tidak
ada bukti berkualitas tinggi seperti uji coba terkontrol secara acak untuk mendukung strategi pengobatan
farmakologis awal pada pasien PPOK yang baru didiagnosis.

Setelah pelaksanaan terapi, pasien harus dinilai kembali untuk pencapaian tujuan pengobatan dan identifikasi
hambatan untuk pengobatan yang berhasil.Angka). Setelah meninjau respon pasien terhadap inisiasi pengobatan,
penyesuaian dalam pengobatan farmakologis mungkin diperlukan.

34
 KAN
BAR
YE
EN
M
AU
AT
N
LI

Definisi singkatan:eos: jumlah eosinofil darah dalam sel per mikroliter; mMRC: kuesioner dispnea Medical Research
YA
EN

Council yang dimodifikasi; CAT™: Tes Penilaian COPD™.

M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
H
I
ER
AT
M

35
Algoritme terpisah disediakan untukMENINDAKLANJUTIpengobatan, di mana manajemen didasarkan pada dua ciri utama
yang dapat diobati: kegigihan dispnea dan terjadinya eksaserbasi (lihatAngka). Rekomendasi tindak lanjut ini dirancang
untuk memfasilitasi pengelolaan pasien yang menjalani pengobatan pemeliharaan, baik di awal setelah pengobatan awal
atau setelah bertahun-tahun masa tindak lanjut. Rekomendasi ini menggabungkan bukti dari uji klinis dan penggunaan
jumlah eosinofil darah perifer sebagai biomarker untuk memandu penggunaan terapi ICS untuk pencegahan eksaserbasi
(lihat informasi lebih rinci mengenai jumlah eosinofil darah sebagai prediktor efek ICS padabagian 3).

KAN
BAR
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

ItuAngkadi atas menyajikan strategi eskalasi dan de-eskalasi yang disarankan berdasarkan data efikasi dan keamanan yang
tersedia. Tanggapan terhadap eskalasi pengobatan harus selalu ditinjau. Pasien, yang mempertimbangkan modifikasi pengobatan,
khususnya de-eskalasi, harus dilakukan di bawah pengawasan medis yang ketat. Kami sepenuhnya menyadari bahwa eskalasi
pengobatan belum diuji secara sistematis; uji coba de-eskalasi juga terbatas dan hanya mencakup ICS.

36
Manajemen farmakologis awal
Penyelamatan bronkodilator short-acting harus diresepkan untuk semua pasien untuk menghilangkan gejala segera.

grup A
► Semua pasien Grup A harus ditawarkan pengobatan bronkodilator berdasarkan efeknya terhadap sesak napas. Ini bisa berupa
bronkodilator kerja pendek atau panjang. Jika tersedia dan terjangkau, bronkodilator kerja lama adalah pilihan yang lebih disukai
kecuali pada pasien dengan sesak napas yang sangat jarang.

► Ini harus dilanjutkan jika manfaat didokumentasikan.

Grup B
► Pengobatan harus dimulai dengan kombinasi LABA+LAMA. Telah ditunjukkan dalam RCT bahwa pada pasien dengan ≤ 1
eksaserbasi sedang pada tahun sebelum penelitian dan CAT™ ≥ 10 LABA+LAMA lebih unggul daripada LAMA sehubungan dengan
beberapa titik akhir.(126)Oleh karena itu, asalkan tidak ada masalah terkait ketersediaan, biaya dan efek samping LABA+LAMA adalah
pilihan farmakologis awal yang direkomendasikan.

► Jika kombinasi LABA+LAMA tidak dianggap tepat, tidak ada bukti yang merekomendasikan satu kelas bronkodilator jangka

AN
panjang di atas yang lain (LABA atau LAMA) untuk menghilangkan gejala awal pada kelompok pasien ini. Pada masing-masing

K
AR
pasien, pilihan harus bergantung pada persepsi pasien tentang pengurangan gejala.

B
YE
►
EN
Pasien Grup B cenderung memiliki komorbiditas yang dapat menambah simtomatologi mereka dan berdampak pada prognosis
M
AU

mereka, dan kemungkinan ini harus diselidiki dan diobati, jika ada, dengan mengikuti pedoman nasional dan internasional.(254,255)
AT
N
LI
YA

Grup E
EN

► Tinjauan sistematis Cochrane dan meta-analisis jaringan yang membandingkan terapi kombinasi ganda versus bronkodilator mono
M
AN

longacting menunjukkan bahwa kombinasi LABA + LAMA adalah kelompok pengobatan dengan peringkat tertinggi untuk mengurangi
G
AN

eksaserbasi PPOK.(256)Oleh karena itu, asalkan tidak ada masalah mengenai ketersediaan, biaya dan efek samping LABA+LAMA adalah
-J

pilihan yang lebih disukai. LABA+LAMA adalah pilihan yang lebih disukai untuk terapi awal pada pasien grup E.
A
PT
CI

► Penggunaan LABA+ICS pada PPOK tidak dianjurkan. Jika ada indikasi untuk ICS, maka LABA+LAMA+ICS telah terbukti lebih
AK

unggul dari LABA+ICS dan oleh karena itu merupakan pilihan yang lebih disukai.(133,204)
IH
ER
AT

► Pertimbangkan LABA+LAMA+ICS di grup E jika eos ≥ 300 sel/µL (rekomendasi praktis). Seperti yang diuraikan dibagian 3efek ICS
M

pada pencegahan eksaserbasi berkorelasi dengan jumlah eosinofil darah. Karena tidak ada data langsung dalam literatur
mengenai inisiasi pengobatan terapi tiga kali lipat pada pasien yang baru didiagnosis, kami berpikir ada alasan untuk
mencadangkan pengobatan ini untuk pasien dengan jumlah eosinofil yang tinggi (≥ 300 sel/µL).

► Jika pasien dengan COPD memiliki asma bersamaan mereka harus diperlakukan seperti pasien dengan asma. Dalam
keadaan ini penggunaan ICS adalah wajib.

Tindak lanjut manajemen farmakologis

Algoritme pengobatan farmakologis tindak lanjut (Angka) dapat diterapkan pada pasien mana pun yang telah menjalani
pengobatan pemeliharaan terlepas dari kelompok GOLD yang dialokasikan pada awal pengobatan. Kebutuhan untuk
menargetkan dispnea/pembatasan aktivitas atau untuk mencegah eksaserbasi lebih lanjut harus dievaluasi pada setiap
pasien. Jika perubahan dalam pengobatan dianggap perlu, maka pilih algoritma yang sesuai untuk dispnea (Angkakolom
kiri) atau eksaserbasi (Angkakolom kanan); Algoritme eksaserbasi juga harus digunakan untuk pasien yang memerlukan
perubahan pengobatan untuk dispnea dan eksaserbasi. Identifikasi kotak mana yang sesuai dengan arus pasien
37
perawatan dan ikuti algoritma yang disarankan.

Tindak lanjut manajemen farmakologis harus dipandu oleh prinsip-prinsip pertamatinjauandanmenilai, kemudianmenyesuaikanjika
diperlukan (Angka):

► Tinjauan

▪ Tinjau gejala (dispnea) dan risiko eksaserbasi (riwayat sebelumnya, eosinofil darah).
► Menilai
▪ Kaji teknik inhaler dan kepatuhan, dan peran pendekatan non-farmakologis (dibahas nanti
dalam bab ini).
► Menyesuaikan

▪ Sesuaikan pengobatan farmakologis, termasuk eskalasi atau de-eskalasi. Mengganti perangkat atau molekul inhaler
dalam kelas yang sama (misalnya, menggunakan bronkodilator kerja panjang yang berbeda) dapat dianggap sesuai.
Setiap perubahan dalam pengobatan membutuhkan selanjutnyatinjauanrespon klinis, termasuk efek samping.

Dispnea

AN
► Untuk pasien dengan sesak napas persisten atau keterbatasan olahragabronkodilatormonoterapi,(257)penggunaan dua

K
AR
bronkodilator kerja panjang dianjurkan.

B
YE
EN
▪ Jika penambahan bronkodilator jangka panjang kedua tidak memperbaiki gejala, kami menyarankan
M
untuk mengganti perangkat atau molekul penghirup.
AU
AT

► Pada semua stadium, dispnea karena penyebab lain (bukan PPOK) harus diselidiki dan ditangani dengan tepat. Teknik inhaler
N
LI

dan kepatuhan harus dianggap sebagai penyebab respon pengobatan yang tidak adekuat.
YA
EN
M

Eksaserbasi
AN
G
AN

► Untuk pasien dengan eksaserbasi persisten padabronkodilatormonoterapi, eskalasi ke LABA+LAMA

-J

direkomendasikan.
A
PT
CI

► Jumlah eosinofil darah dapat mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan respons menguntungkan yang lebih besar terhadap ICS.
AK
H

Untuk pasien yang mengalami eksaserbasi dalam pengobatan mono long acting bronkodilator dan jumlah eosinofil darah ≥ 300 sel/µL
I
ER

eskalasi ke LABA+LAMA+ICS dapat dipertimbangkan.(133)

AT
M

► Pada pasien yang mengembangkan eksaserbasi lebih lanjutLABA+LAMAterapi kami menyarankan dua jalur alternatif. Jumlah eosinofil
darah <100 sel/µL dapat digunakan untuk memprediksi kemungkinan rendah respons ICS yang menguntungkan:
▪ Eskalasi ke LABA+LAMA+ICS. Respons yang menguntungkan setelah penambahan ICS dapat diamati pada jumlah eosinofil
darah ≥ 100 sel/µL, dengan besaran respons yang lebih besar lebih mungkin dengan jumlah eosinofil yang lebih tinggi.

► Jika pasien diobati denganLABA+LAMA+ICS(atau dengan eos < 100 sel/µL) masih mengalami eksaserbasi, pilihan berikut
dapat dipertimbangkan:
▪ Tambahkan roflumilast.Hal ini dapat dipertimbangkan pada pasien dengan FEV1 <50% diprediksi dan bronkitis kronis,(212)
terutama jika mereka pernah mengalami setidaknya satu kali rawat inap karena eksaserbasi di tahun sebelumnya.(213,258)

▪ Tambahkan makrolida.Bukti terbaik yang tersedia untuk penggunaan azitromisin, terutama pada mereka yang
bukan perokok saat ini.(214,223)Pertimbangan untuk pengembangan organisme resisten harus diperhitungkan dalam
pengambilan keputusan.

38
 ▪ Penarikan ICSdapat dipertimbangkan jika pneumonia atau efek samping lainnya berkembang. Jika eosinofil darah
≥ 300 sel/µL de-eskalasi lebih mungkin dikaitkan dengan perkembangan eksaserbasi.(162,163)Pertimbangkan dengan
hati-hati dosis ICS yang digunakan untuk mengurangi potensi efek samping terkait ICS yang lebih sering terjadi
pada dosis yang lebih tinggi.

Pasien dalam pengobatan dengan LABA + ICS

► Jika pasien dengan COPD dan tidak ada gejala asma telah diobati – untuk alasan apapun – dengan LABA+ICS dan gejala
dan eksaserbasi terkontrol dengan baik, dilanjutkan dengan LABA+ICS adalah pilihan. Namun, jika pasien mengalami a)
eksaserbasi lebih lanjut, pengobatan harus ditingkatkan menjadi LABA+LAMA+ICS; b) gejala utama, beralih ke LABA+LAMA
harus dipertimbangkan.

PENGOBATAN NON-FARMAKOLOGI COPD STABIL

Pengobatan non-farmakologis melengkapi pengobatan farmakologis dan harus menjadi bagian dari
manajemen PPOK yang komprehensif.

Setelah menerima diagnosis PPOK, pasien harus diberi informasi lebih lanjut tentang kondisinya. Dokter harus menekankan

AN
pentingnya lingkungan bebas asap rokok, memberdayakan kepatuhan terhadap pengobatan yang diresepkan, memastikan

K
AR
teknik penghirupan yang tepat, meningkatkan aktivitas fisik, meresepkan vaksinasi, dan merujuk pasien ke rehabilitasi paru.

B
YE
EN
M
AU

Beberapa tindakan non-farmakologis yang relevan berdasarkan kelompok GOLDPADA DIAGNOSISdirangkum dalamMeja di
AT

bawah.
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

39
Rekomendasi untukMENINDAKLANJUTIperawatan non-farmakologis didasarkan pada sifat pasien yang dapat diobati
misalnya, gejala dan eksaserbasi (lihatMeja).

KAN
AR
B
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK

Terapi oksigen
I H
ER
AT

Terapi oksigen jangka panjang (LTOT) diindikasikan untuk pasien stabil yang memiliki:
M

► PaO22pada atau di bawah 55 mmHg (7,3 kPa) atau SaO22pada atau di bawah 88%, dengan atau tanpa hiperkapnia dikonfirmasi dua

kali selama periode tiga minggu; atau

► PaO22antara 55 mmHg (7,3 kPa) dan 60 mmHg (8,0 kPa), atau SaO22dari 88%, jika ada bukti hipertensi
pulmonal, edema perifer menunjukkan gagal jantung kongestif, atau polisitemia (hematokrit > 55%).

Setelah ditempatkan pada LTOT, pasien harus dievaluasi ulang setelah 60 hingga 90 hari dengan pengulangan gas darah arteri
(ABG) atau pengukuran saturasi oksigen sambil menghirup udara ruangan dan tingkat aliran oksigen yang telah ditentukan untuk
menentukan apakah oksigen masih diindikasikan dan jika demikian, terapeutik. Algoritme yang tepat untuk resep oksigen untuk
pasien PPOK ditunjukkan padaAngka.

40
 KAN
B AR
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT

Dukungan ventilasi
CI
AK

NIV kadang-kadang digunakan pada pasien dengan PPOK sangat parah yang stabil.(259)NIV dapat dipertimbangkan untuk
H

digunakan pada kelompok pasien tertentu, terutama pada pasien dengan hiperkapnia siang hari yang nyata dan rawat inap baru-
I
ER
AT

baru ini, meskipun tinjauan sistematis tidak dapat mendukung atau menyangkal hal ini.(260)Sebaliknya, pada pasien PPOK dan
M

apnea tidur obstruktif terdapat indikasi yang jelas untuk continuous positive airway pressure (CPAP).(261)

Poin-poin penting untuk penggunaan perawatan non-farmakologis diberikan dalamMeja.

41
 M
AT
ER
I H
AK
CI
PT
A
-J
AN
G
AN
M
EN
YA
LI
N
AT
AU
M
EN
YE
BAR
KAN

42
PENGELOLAAN EKSASERBASI

POIN UTAMA:
• Eksaserbasi PPOK didefinisikan sebagai peristiwa yang ditandai dengan dispnea dan/atau batuk dan
dahak yang memburuk selama <14 hari. Eksaserbasi PPOK sering dikaitkan dengan peningkatan
peradangan lokal dan sistemik yang disebabkan oleh infeksi saluran napas, polusi, atau kerusakan lain
pada paru-paru.

• Karena gejalanya tidak spesifik untuk PPOK, diagnosis banding yang relevan harus
dipertimbangkan, khususnya pneumonia, gagal jantung kongestif, dan emboli paru.

• Tujuan pengobatan eksaserbasi PPOK adalah untuk meminimalkan dampak negatif dari
eksaserbasi saat ini dan untuk mencegah kejadian selanjutnya.

• Beta inhalasi kerja pendek2-agonis, dengan atau tanpa antikolinergik kerja singkat,

AN
direkomendasikan sebagai bronkodilator awal untuk mengobati eksaserbasi.

K
AR
• Terapi pemeliharaan dengan bronkodilator jangka panjang harus dimulai sesegera mungkin.

B
YE
Pada pasien dengan eksaserbasi yang sering dan peningkatan kadar eosinofil darah,
EN
penambahan kortikosteroid inhalasi pada rejimen bronkodilator ganda harus
M
dipertimbangkan.
AU
AT

• Pada pasien dengan eksaserbasi berat, kortikosteroid sistemik dapat memperbaiki fungsi
N
LI

paru (FEV1), oksigenasi dan mempersingkat waktu pemulihan termasuk durasi rawat
YA
EN

inap. Durasi terapi biasanya tidak boleh lebih dari 5 hari.

M
AN

• Antibiotik, bila diindikasikan, dapat mempersingkat waktu pemulihan, mengurangi risiko

G

kekambuhan dini, kegagalan pengobatan, dan durasi rawat inap. Durasi terapi harus 5 hari.
AN
-J

•
A

Methylxanthines tidak dianjurkan karena peningkatan profil efek samping.

PT
CI

• Ventilasi mekanis non-invasif harus menjadi mode ventilasi pertama yang digunakan pada pasien
AK
H

PPOK dengan gagal napas akut yang tidak memiliki kontraindikasi absolut karena meningkatkan
I
ER

pertukaran gas, mengurangi kerja pernapasan dan kebutuhan intubasi, mengurangi durasi rawat
AT

inap, dan meningkatkan kelangsungan hidup.

M

• Waktu pemulihan eksaserbasi bervariasi, memakan waktu hingga 4-6 minggu untuk pulih, dengan
beberapa pasien gagal kembali ke keadaan fungsional pra-eksaserbasi. Setelah eksaserbasi,
langkah-langkah yang tepat untuk pencegahan eksaserbasi harus dimulai (lihatbagian 3dan Bab 4).

Pada beberapa pasien, satu atau lebih dari diagnosis ini dapat berkontribusi pada gambaran klinis dan harus ditangani
dengan tepat.Meja).

43
 K AN
BAR
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
H

Saat ini, eksaserbasi diklasifikasikan setelah peristiwa terjadi sebagai:

I
ER
AT
M

► Ringan (diobati hanya dengan bronkodilator kerja singkat, SABD)

► Sedang (diobati dengan SABD dan kortikosteroid oral ± antibiotik) atau
► Parah (pasien memerlukan rawat inap atau mengunjungi ruang gawat darurat). Eksaserbasi parah juga
dapat dikaitkan dengan gagal napas akut.

Penilaian tingkat keparahan ECOPD saat ini, berdasarkan penggunaan sumber daya perawatan kesehatan secara post facto, merupakan batasan

utama dari definisi saat ini. Karena variabilitas global dalam sumber daya yang tersedia untuk merawat pasien dan kebiasaan setempat yang

memengaruhi kriteria kunjungan dan penerimaan rumah sakit, ada variabilitas substansial dalam hasil ECOPD yang dilaporkan.(262)

ItuMejamenunjukkan pendekatan klinis yang diusulkan berdasarkan bukti terbaik yang tersedia saat ini.(263)

44
 K AN
AR
B
YE
EN
M
AU
AT
N

PILIHAN PENGOBATAN
LI
YA
EN
M
AN

Pengaturan pengobatan
G
AN

Tujuan pengobatan eksaserbasi PPOK adalah untuk meminimalkan dampak negatif dari eksaserbasi saat ini
-J

dan mencegah perkembangan kejadian selanjutnya.(264)Bergantung pada keparahan eksaserbasi dan/atau

A
PT

keparahan penyakit yang mendasarinya, eksaserbasi dapat dikelola baik di rawat jalan atau rawat inap. Lebih
CI
AK

dari 80% eksaserbasi dikelola secara rawat jalan dengan terapi farmakologis termasuk bronkodilator,
H

kortikosteroid, dan antibiotik.(58,265,266)

I
ER
AT
M

45
Indikasi untuk menilai perlunya rawat inap selama eksaserbasi PPOK ditunjukkan padaMeja.

Ketika pasien dengan eksaserbasi PPOK datang ke unit gawat darurat, jika hipoksemia mereka harus diberikan oksigen
tambahan dan menjalani penilaian untuk menentukan apakah eksaserbasi mengancam jiwa dan jika peningkatan kerja
pernapasan atau gangguan pertukaran gas memerlukan pertimbangan untuk ventilasi non-invasif. . Jika demikian,
penyedia layanan kesehatan harus mempertimbangkan masuk ke area di mana pemantauan dan perawatan yang tepat
dapat diberikan. Dalam kasus yang kurang parah, pasien dapat dikelola di unit gawat darurat atau bangsal rumah sakit.
Selain terapi farmakologis, penatalaksanaan eksaserbasi di rumah sakit meliputi dukungan pernapasan (terapi oksigen,
ventilasi). Penatalaksanaan eksaserbasi yang parah, tetapi tidak mengancam jiwa, diuraikan dalamMeja.

Presentasi klinis eksaserbasi PPOK bersifat heterogen, oleh karena itu kami merekomendasikanpasien rawat
inap keparahan eksaserbasi harus didasarkan pada tanda klinis pasien dan merekomendasikan klasifikasi
berikut.(267)

Tidak ada gagal napas:Tingkat pernapasan: ≤ 24 napas per menit; denyut jantung < 95 denyut per menit, tidak ada penggunaan otot
pernapasan tambahan; tidak ada perubahan status mental; hipoksemia membaik dengan oksigen tambahan yang diberikan melalui
masker Venturi 24-35% oksigen inspirasi (FiO2); tidak ada peningkatan PaCO22.

K AN
AR
Gagal napas akut – tidak mengancam nyawa:Tingkat pernapasan: > 24 napas per menit; menggunakan otot pernapasan

B
YE
tambahan; tidak ada perubahan status mental; hipoksemia membaik dengan oksigen tambahan melalui masker Venturi

EN
> 35% FiO22; hiperkarbia yaitu, PaCO22meningkat dibandingkan dengan baseline atau meningkat 50-60 mmHg.
M
AU
AT

Gagal napas akut – mengancam jiwa:Tingkat pernapasan: > 24 napas per menit; menggunakan otot pernapasan
N

tambahan; perubahan akut dalam status mental; hipoksemia tidak membaik dengan oksigen tambahan melalui masker Venturi
LI
YA

atau membutuhkan FiO22> 40%; hiperkarbia yaitu, PaCO22meningkat dibandingkan dengan baseline atau meningkat > 60 mmHg
EN

atau adanya asidosis (pH ≤ 7,25).

M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

46
 KAN
BAR
YE
EN
M
AU
AT
N
LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
H
I
ER
AT
M

Poin kunci untuk pengelolaan semua eksaserbasi diberikan dalamMejadi atas.

47
 Dukungan pernapasan

M
AT
ER
I H
AK
CI
PT
A
-J
AN
G
AN
M
EN
YA
LI
N
AT
AU
M
EN
YE
BAR
KAN

48
PPOK DAN KOMORBIDITAS

POIN UTAMA:

• COPD sering berdampingan dengan penyakit lain (komorbiditas) yang mungkin berdampak signifikan
pada perjalanan penyakit.

• Secara umum, adanya komorbiditas tidak boleh mengubah pengobatan PPOK dan
komorbiditas harus ditangani sesuai standar biasa terlepas dari adanya PPOK.

• Penyakit kardiovaskular merupakan penyakit penyerta yang umum dan penting pada PPOK.

• Kanker paru-paru sering terlihat pada orang dengan COPD dan merupakan penyebab utama kematian.

Hai CT scan dosis rendah tahunan (LDCT) direkomendasikan untuk skrining kanker paru-paru
pada orang dengan COPD karena merokok menurut rekomendasi untuk populasi umum

K AN
Hai LDCT tahunan tidak direkomendasikan untuk skrining kanker paru-paru pada orang dengan COPD bukan

BAR
karena merokok karena data yang tidak cukup untuk menetapkan manfaat daripada bahaya

YE
• EN
Osteoporosis dan depresi/kecemasan sering terjadi, komorbiditas penting pada PPOK, sering
M
AU

kurang terdiagnosis, dan berhubungan dengan status kesehatan dan prognosis yang buruk.
AT

•
N

Gastroesophageal reflux (GERD) dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi dan status kesehatan
LI
YA

yang lebih buruk.

EN
M

• Ketika COPD adalah bagian dari rencana perawatan multimorbiditas, perhatian harus diarahkan untuk
AN

memastikan kesederhanaan pengobatan dan meminimalkan polifarmasi.

G
AN
-J
A
PT
CI
AK
I H
ER
AT
M

49
COVID-19 DAN PPOK

POIN UTAMA:
• Orang dengan COPD yang menunjukkan gejala pernapasan baru atau yang memburuk,
demam, dan/atau gejala lain yang mungkin terkait COVID-19, meskipun ringan, harus diuji
untuk kemungkinan infeksi SARS-CoV-2.

• Pasien harus tetap meminum obat pernapasan oral dan inhalasi untuk COPD sesuai
petunjuk.

• Selama periode prevalensi COVID-19 yang tinggi di masyarakat, spirometri harus dibatasi pada
pasien yang membutuhkan tes mendesak atau esensial untuk diagnosis PPOK, dan/atau untuk
menilai status fungsi paru untuk prosedur intervensi atau pembedahan.

• Jarak fisik dan perlindungan, atau berlindung di tempat, tidak boleh mengarah pada isolasi sosial
dan ketidakaktifan. Pasien harus tetap berhubungan dengan teman dan keluarga mereka melalui

AN
telekomunikasi dan terus aktif. Mereka juga harus memastikan bahwa mereka memiliki obat yang

K
cukup.

BAR
YE
• Pasien harus didorong untuk menggunakan sumber daya yang memiliki reputasi baik untuk mendapatkan
informasi medis terkait COVID-19 dan penanganannya.
EN
M
AU

•
AT

Panduan untuk tindak lanjut pasien COPD jarak jauh (telepon/virtual/online) dan daftar periksa yang
N

dapat dicetak disediakan.

LI
YA
EN
M
AN
G
AN
-J
A
PT
CI
AK
IH
ER
AT
M

REFERENSI
Daftar lengkap referensi untuk panduan saku ini dapat ditemukan secara online di: www.goldcopd.org/pocketguidereferences.

50
M
AT
ER
I H
AK
CI
PT
A
-J
AN
G
AN
M
EN
YA
LI
N
AT
AU
M
EN
YE
BA
RK
AN