34RAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Suwanjana NIP. 19631224 198503.1.010

2. Tempat/ tgl. lahir
3. Jenis kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jab. Struktural /
Fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi , Dep./
Lembaga
9. T.M.T Capek
10. Masa kerja golongan
Masa kerja seluruhnya
11.Digaji menurut
12.Alamat / tempat tinggal
: Bantul , 24 Desember 1963
: laki laki
: Islam
: PNS
:-
: Perawat Penyelia
: Penata Tk I / III d
: Puskesmas Galur I
: Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo
: 01 Maret 1985
: 24 tahun 08 bulan
: 29 tahun 08 bulan
: PP. no 34 tahun 2014 dengan gaji pokok Rp.3.691.100,- mulai 01 Januari 2014
: Nglarang Rt .05 ,Mulyodadi,Bambanglipuro, Bantul.

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………….
……………………………………………
dengan mendapat pengahsilan sebesar : Rp. ……………………………………. sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. ………………………………………………. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Keterangan
Nama istri / suami / Tanggal
Pekerjaan/
N0 anak
Kelahiran Sekolah AK.AT.AA Dapat tunj/
tanggungan Perkawinan
( Umur ) Tidak
1 Suparjimah 01 Juli 1963 31 Agustus 1986 PNS Dapat tunj

2 Ika Resti Afriani 08 April 1987 - - AK Tidak

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 ( satu ) - (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembali -
kan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Galur , 05 Desember 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Galur I Yang menerangkan

dr.Susilo Pradyarto Suwanjana

NIP. 19680514 200212 1 003 NIP. 19631224 198503.1.010

CATATAN :
AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
* ) = coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1.
Nama lengka : Erna Prajanti,A.Md.Keb NIP : 19800711 200501 2 015
2.
Tempat/ tgl. lahir : Kulon Progo , 11 – 07 - 1980
3.
Jenis kelamin : Perempuan
4.
Agama : Islam
5.
Status Kepegawaian : PNS
6.
Jab. Struktural / : -
Fungsional : Bidan Pelaksana Lanjutan
7. Pangkat / Golongan : Penata muda / III b
8. Pada Instansi , Dep./ : Puskesmas Galur I
Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo
9. T.M.T Capeg : 01 Januari 2005
10. Masa kerja golongan : 2 tahun 2 bulan
Masa kerja seluruhnya: 8 tahun 11 bulan.
11. Digaji menurut : PP. No. 34 tahun 2014 dengan gaji pokok Rp. 2.651.100 .- mulai 01 Januari 2014

12. Alamat/tempat tinggal: Dusun Jogahan, Bumirejo, Lendah, Kulon Progo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…-…………………………………………
dengan mendapat pengahsilan sebesar : Rp. …-.………………………………………… sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. …-………………………………..…………sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Keterangan
Nama istri / suami / Tanggal
Pekerjaan/
N0 anak
Kelahiran Sekolah AK.AT.AA Dapat tunj/
tanggungan Perkawinan
( Umur ) Tidak
1 Mantik Bimo Nugroho 03 Mei 1981 24 Juni 2006 Apoteker Suami Dapat
S. Farm,Apt.
2 Reiko Arva Nugraha 05 Oktober 2007 - AK Dapat
3 Reyna Aleshia Nugraha 05 Oktober 2007 - AK Dapat

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua )-(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembali -
kan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Galur , 05 Desember 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Galur I Yang menerangkan

dr.Susilo Pradyarto Erna Prajanti A.Md.Keb

NIP. 19680514 200212 1 003 NIP : 19800711 200501 2 015
CATATAN :
AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
* ) = coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Ayuk Suprapta. NIP. 19771115200604 2 021

2. Tempat/ tgl. lahir : Bantul , 15 Nopember 1977
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / : -
Fungsional : Bidan Pelaksana
7. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
8. Pada Instansi , Dep./ : Puskesmas Galur I
Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo
9. T.M.T Capek : 01 April 2006
10. Masa kerja golongan : 01 tahun 09 bulan
Masa kerja seluruhnya: 17 tahun 03 bulan
11.Digaji menurut : PP. no 34 tahun 2014 dengan gaji pokok Rp2.491.100,- mulai 01 Januari 2014
12.Alamat / tempat tinggal: Kranggan Dk VIII,Kranggan , Galur,Kulon Progo.

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
dengan mendapat pengahsilan sebesar : Rp. …………………………………… sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. …………………………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Keterangan
Tanggal
Nama istri / suami / anak Pekerjaan
N0
tanggungan Kelahiran / Sekolah AK.AT.AA Dapat tunj/
Perkawinan
( Umur ) Tidak
1 Nur Sasmito ST.MM 14 Agustus1978 10 Maret 2001 Swasta Dapat Tunj
2 Husna Aisyah Abida 21 Januari 2002 - Pelajar AK Dapat Tunj
3 Nabila Afifah Abida 11 April 2006 - Pelajar AK Dapat Tunj
4 Hafiz Haikal Muhammad 24 November 2010 - - AK Tidak

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 ( Tiga ) - (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembali -
kan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Galur , 05 Desember 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Galur I Yang menerangkan

dr.Susilo Pradyarto Ayuk Suprapta

NIP. 19680514 200212 1 003 NIP. 19771115 200604 2 021

CATATAN :
AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
* ) = coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. 1Nama lengkap : Ll. Eko Murniati. NIP. 19771115200604 2 021

2. 2.Tempat/ tgl. lahir : Bantul , 15 Nopember 1977
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural / : -
Fungsional : Bidan Pelaksana
7. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
8. Pada Instansi , Dep./ : Puskesmas Galur I
Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo
9. T.M.T Capek : 01 April 2006
10. Masa kerja golongan : 01 tahun 09 bulan
Masa kerja seluruhnya: 17 tahun 03 bulan
11.Digaji menurut : PP. no 34 tahun 2014 dengan gaji pokok Rp2.491.100,- mulai 01 Januari 2014
12.Alamat / tempat tinggal: Kranggan Dk VIII,Kranggan , Galur,Kulon Progo.

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

e. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
dengan mendapat pengahsilan sebesar : Rp. …………………………………… sebulan
f. mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. …………………………………… sebulan
g. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Keterangan
Tanggal
Nama istri / suami / anak Pekerjaan
N0
tanggungan Kelahiran / Sekolah AK.AT.AA Dapat tunj/
Perkawinan
( Umur ) Tidak
1 Nur Sasmito ST.MM 14 Agustus1978 10 Maret 2001 Swasta Dapat Tunj
2 Husna Aisyah Abida 21 Januari 2002 - Pelajar AK Dapat Tunj
3 Nabila Afifah Abida 11 April 2006 - Pelajar AK Dapat Tunj
4 Hafiz Haikal Muhammad 24 November 2010 - - AK Tidak

h. Jumlah anak seluruhnya : 3 ( Tiga ) - (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembali -
kan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Galur , 05 Desember 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Galur I Yang menerangkan

dr.Susilo Pradyarto Ayuk Suprapta

NIP. 19680514 200212 1 003 NIP. 19771115 200604 2 021

CATATAN :
AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
* ) = coret yang tidak perlu