PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEJAJAR 2
Jl. Dieng KM 26, Desa Dieng Kecamatan Kejajar
TELP (0286)3320199 Email: puskesmaskejajar2dieng@gmail.com
WONOSOBO -56354

SURAT PERNYATAN
TIDAK DALAM PROSES/SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT BERAT/SEDANG

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Maduri, S.Kep., Ners
NIP : 19670906 198903 1 005
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I / IV b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kejajar 2
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di bawah ini :
Nama : Galih Arum Palupi, S.Farm., Apt
NIP : 199402022020122014
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Apoteker
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Kejajar 2
Dalam satu tahun terakhir tidak dalam proses / sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan tidak benar yang mengakibatkan kerugian
bagi negara , maka saya menanggung kerugian tersebut.

Wonosobo, Desember 2021

Kepala Puskesmas Kejajar 2

Maduri., S.Kep., Ners

NIP. 19670906 198903 1 005