SURAT LAMARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

...................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………...
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………...
Usia : …………………………………………….
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………...
Alamat : ……………………………………………...

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu

Kabupaten/Kota ................................... berdasarkan Pengumuman
Pendaftaran Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
..................................., Nomor 002/TIMSEL/ZONA V-SU/V/2023 ,
tanggal 22 Mei 2023.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Dibuat di : ………………….
Pada tanggal : ………………….

Pendaftar,

(………………………………………….)

5
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA
...................................

1. Nama : ……………………………………………........

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………........

4. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........

5. Agama : ……………………………………………........

6. Alamat : ……………………………………………........
No. hp ………………………………………..

7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)

b. Nama istri/suami *) …………………..

...........................................

8. Riwayat Pendidikan : a. ...........................................

b. ..........................................

c. .........................................

d. ...........................................

e. Dst

9. Pengalaman Pekerjaan : a....................................................

b. ...............................................
c. ...............................................
d...................................................
e. Dst

10. Pengalaman Kepemiluan : a. .............................................

b. ...........................................
c. ..........................................
d. ............................................
e. Dst

11. Pengalaman Organisasi : 1. ..............................................

2. .............................................

7
 3. ............................................

4. ............................................

5. Dst

12. Penghargaan yang : a. .......................................

pernah diperoleh
terkait Kepemiluan
(jika ada & disertai
fotokopi bukti- bukti)
b. .....................................
c. ....................................
d. .....................................
e. Dst

13. Karya tulis terkait : a. ......................................

dengan kepemiluan (jika
ada & disertai fotokopi
bukti- bukti)
b. .....................................
c. ....................................
d. ......................................
e. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ...................................

………..., .........……………, 20….

Yang membuat pernyataan

…………………………………

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

7
 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI
DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA, BHINNEKA TUNGGAL IKA DAN CITA-
CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………......
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………......
Usia : ……………………………………………....
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………......
Alamat : ……………………………………………......

Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar

Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota.................................... Apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………
Pada tanggal : ………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

*) coret yang tidak perlu

8
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………….....
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………….....
Usia : ……………………………………………...
Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………….....
Alamat : …………………………………………….....

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi

anggota Partai Politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun
terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi calon
anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ………………. Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,……
Pada tanggal : ………………….....
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

9
 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK
BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK PERNAH MENJADI
ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA)
TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…….…**)

Partai…………. menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………………………......
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………......
Usia : ……………………………………………....
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………......
Alamat : ……………………………………………......

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ……….... yang

bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai ............ dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal …..….
Bulan……. Tahun…..….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota ...................................

Dibuat di : …………………………...
Pada tanggal : ……………………………

Yang Membuat Keterangan,

Tanda Tangan Dan Cap

( ....................................................... )
Nama Pimpinan Partai Politik

**) diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota, dan bagi peserta yang

pernah aktif sebagai anggota partai politik

10
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI
JABATAN POLITIK, JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD
BAGI CALON YANG SEDANG MENDUDUKI JABATAN POLITIK,
JABATAN PEMERINTAH, DAN BUMN/BUMD

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………....
Usia : ……………………………………………..
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………....
Alamat : ……………………………………………....

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan

diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan
usaha milik negara/badan usaha milik daerah bagi calon yang sedang
menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau Badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah apabila terpilih menjadi
anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota ........................................................ Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,……
Pada tanggal : ……………….......
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

11
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI
KEPENGURUSAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN YANG
BERBADAN HUKUM DAN TIDAK BERBADAN HUKUM APABILA
TELAH TERPILIH MENJADI ANGGOTA BAWASLU
KABUPATEN/KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………....
Jenis Kelamin :
Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………..
Usia : ……………………………………………....
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………......
Alamat : ……………………………………………......

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan

diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan
hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi
anggota Bawaslu Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota ........................................................ Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,……
Pada tanggal : ……………………..
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

12
1
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN
TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5
(LIMA) TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT
KETERANGAN DARI PENGADILAN NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………….....
Jenis Kelamin :
Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………….
Usia : …………………………………………….....
Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………….......
Alamat : …………………………………………….......

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana

penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan dibuktikan dengan
surat keterangan dari pengadilan negeri;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota ......................................................... Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,……
Pada tanggal : .......…………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri

13
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………...
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………….....
Usia : ……………………………………………...

Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………….....

Alamat : …………………………………………….....

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh

waktu apabila terpilih menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
………………
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota ................. Apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan
dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,………
Pada tanggal : ......................................
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

14
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI
JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN
USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA
MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………..
Usia : …………………………………………
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak

menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha
Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan
apabila terpilih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota .............. Apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,……
Pada tanggal : ……………………….
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

15
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU
IKATANPERKAWINAN DENGAN SESAMA PENYELENGGARA
PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………....
Usia : ……………………………………….......

Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………......

Alamat : ……………………………………………...

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu

ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu pada saat
mendaftar sebagai anggota Bawaslu Kabupaten/Kota……………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota ................. Apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,…
Pada tanggal : ……………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

16
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEMENTARA
SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) BAGI PEGAWAI NEGERI
SIPIL APABILA TERPILIH SEBAGAI ANGGOTA BAWASLU
KABUPATEN/KOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………...
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………....

Usia : ……………………………………………..

Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………....

Alamat : ……………………………………………....

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti

sementara dari PNS jika terpilih sebagai anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota .....................*.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota
Bawaslu Kabupaten/Kota ................. Apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………,,……
Pada tanggal : ....................................
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian

(PPK) atau Pejabat yang berwenang

17
 SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………......
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Rumah Sakit : ……………………………………………......

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : ……………………………………………......
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………….......

Usia : ……………………………………………......
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Sehat secara Jasmani dan Rohani untuk dapat menjalankan tugas-
tugas di Bawaslu. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan
sebenarnya.

……………. ,
…………………………

Stempel

Rumah Sakit

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

18
 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…………………………………………….....
Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………….......
Rumah Sakit :…………………………………………….....
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:
Nama :…………………………………………….....
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………......
Usia : ……………………………………………....

Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………......

Alamat : ……………………………………………......

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan

Bebas Narkoba. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan
sebenarnya.

……………. ,
…………………………

Stempel

Rumah Sakit

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba

19