PEMERINTAH PROVIN I UMATERA UTARA

01 A PENOIDIKA
umutprov.go.ld

M d n, 0,., April 2023

Nomor : 4200\18 I ubb UmumllV12023 K pad Yth,

Sit t . Bi K pala MAl MK N 9 rl di
L mpir n
Lingkun n Provin i umatera U1ara
HI : P n rtib n P mantaatan Bangunan
di -
Kantin SMNSMK N g ri
T mpat

Menindaklanjuti Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun

2016 tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah, Peraturan
Gubemur Sumatera Utara Nomor 9 Tahun 2018 tentang Tarif Retribusl
Daerah serta rapat dengan BKAD tanggal 16 Maret 2023 tentang Retribusi
Pemasukan Bangunan Kantin pad a SMAlSMK Negeri di lingkungan Provinsi
Sumatera Utara. Untuk itu diperintahkan kepada saudara :

1. Melaporkan bangunan kantin pad a SMAlSMK Negeri di lingkungan

Provinsi Sumatera Utara sesuai format terlampir

2. Membuat permohonan pengelolaan dan penggunaan bangunan

kantin pada SMAlSMK Negeri di lingkungan Provinsi Sumatera
Utara sesuai format tertampir

3. Penyampaian pengelolaan bangunan kantin sebagaimana poin 1

dan poin 2 melalui Cabang Dinas Pendidikan Wilayah dalam
bentuk Hard Copy hingga tangal 14 April 2023, informasi lebih
lanjut dapat melalui nomor: 08126594449/SMA dan nornor:
081370168386/SMK.

Demikian disampaikan untuk dipedomani sebagaimana mestinya, atas

perhatian diucapkan terima kasih.

~I~~ DINAS PENDIDIKAN

U'MATERA UTARA

";-."'~~ .......NASUTION. MA
AMAMADYA
Tembusan 510192011071001
I. Gubernur Sumatera Utara
2. Sekretaris Daerah Provin i Sumatera Utara
3. BKAD Provinsi Sumatera Utara
4. fnspektur Sumatera Utara
5. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara

Dipindai dengan CamScanner

 L
........... ..... ,
, April 2023

Kepada Yth.
Kepala Dmas Pendidikan Provin i
Sumatera Ulara
rmohon n nggunaan a et
di -
n un n d n I han ko cng ebagai
Tempat
ntln kor h

hubungan urat permohonan dan pelaku usaha yang ditujukan

K ml, p rihal p rmohonan penggunaan aset berupa bangunan dan
n ko ng' eb gal kantin kolah yang bertokasl di Ungkungan SMA
r , ;, Jalan ........• Kelurahan , Kecamatan Kab/Kota

B r m 'ni k mi meneru kan permohonan dimaksud. Sebagai

rt mb ng n B p k, turut dil mpirkan Sura1 Permehonan, Surat Pernyataan
B rm t r f 10000 dan fotokopi KTP dan pemohon.

o mikian di amp ikan. ta perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

KEPALA SMA NEGERI .

,NA 'A., .•..•••••••••••

NIP' .
T mbu n
I. K pte b ng Din Pendidlkan Wtlayah ... e.

Dipindai dengan CamScanner

 I Lampiran 2

.............. , April 2023

Hal : Permohonan Mendirikan Bangunan Kepada Yth,

Pada Lahan Kosong Sebagai Kantin Kepala SMA Negeri .
Sekolah di -
Tempat

Melalui perantaraan surat ini mohon kepada 8apak agar dapat

diberikan kesempatan untuk mendirikan bangunan pada lahan kosong yang
merupakan aset milik Pemerintah Provinsi Sumatera Utara yang berada di
lingkungan SMA Negeri , Jalan , Kelurahan , Kecamatan
... Kab/Kota yang akan digunakan sebagai kantin sekolah pada
saya.

Nama
Tempatrrgl. Lahir
Jenis kelamin
No.KTP
Pekerjaan
No HPIWA
Alamat

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuan 8apak diucapkan

terima kasih.

Hormat Saya Pemohon,

Matera! 10000

NAMA., ••.••••••••••••

Dipindai dengan CamScanner

 Lamplran 3

April 2023

Hal : Permohonan Penggunaan Aset Kepada Yth,

Bangunan dan Lahan Kosong Sebagai Kepala SMA Negeri , .
Kantin Sekolah di -
Tempat

Melalui perantaraan surat ini mohon kepada Bapak agar dapat

diberikan kesempatan untuk menggunakan aset berupa fasilitas milik
Pemerintah Provinsi Sumatera Utara yang berada di lingkungan SMA Negeri
.......... , Jalan , Kelurahan , Kecamatan Kab/Kota ..
yang akan digunakan sebagai kantin sekolah pada saya:

Nama
TempatfTgl. Lahir
Jenis kelamin
No.KTP
Pekerjaan
No HPIWA
Alamat

Dengan ini turut saya lampirkanl

1. Photo kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2. Photo kopi Kartu Keluarga (KK)

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuan Bapak

diucapkan terima kasih.

Hormat Saya Pemohon,

MateraJ 10000

NAMA., •••.•••••••••••

Dipindai dengan CamScanner

 I Lamplran 4

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah inl :

Nama
TempatfTgl. Lahir
Jenis kelamin
No.KTP
Pekerjaan
No HPIWA
Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa Saya menggunakan aset gedung milik Pemerintah
Provinsi Sumatera Utara di lingkungan SMA Negeri , Jalan , Kelurahan
........ , Kecamatan Kab/Kota yang digunakan sebagai kantin sekolah
dengan ukuran:
Panjang = meter
Lebar = meter

8ahwa Saya telah menggunakan aset gedung sebagai kantin sekolah sejak tanggal
........... sampai dengan sekarang. Saya bersedia dan sanggup mematuhi peraturan
yang berlaku, memelihara dan bertanggungjawab menjaga kebersihan, ketertiban,
bersedia membayar retribusi serta tidak menuntut ganti rugi jika Pemerintah menarik
kembali aset tersebut.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Hormat Saya Pemohon,

Materal 10000

NAMA., •••••••••••••••

Dipindai dengan CamScanner

 c
J!
J!
rG
U

~
..
.§.
t V
.G)a
c -J
I!
:J
~
::» E
~
~
.~
C
rG
Q.

rG
15
Q)
tft
C
G)
Q.

~
Q.
:c

tV
15
a;
g)
c
G)
D-
ca
E
tV
Z

.c
co
15
~
CD
U)
ca
E
rG
Z

Z
0 .... N ('t') ~ &I) CO
,..._ CO 0) 0 ....
.... ....

Dipindai dengan CamScanner